text

🎁 УЛЁТНЫЕ СКИДКИ 30%! Поймать »

Здравоохранение

Особенности статистики службы сердечно-сосудистой и рентгенэндоваскулярной хирургии в РФ

  • 15 мая 2013
  • 230

Показатели распространенности болезней системы кровообращения у населения РФ свидетельствуют о стабильно повышающемся уровне общей заболеваемости взрослых (с 17 432,5 на 100 тыс. лиц этого возраста в 2000 г. до 27 275,3 в 2010 г. при незначительном снижении в 2011 г. по сравнению с 2010 г. в среднем на 10%). Показатели смертности от болезней систем кровообращения варьировали от 849,4 на 100 тыс. населения в 2000 г. до 753,0 в 2011 г., неизменно составляя 55,5% смертности населения от всех причин.

Хирургические и эндоваскулярные методы занимают все более важное место в лечении болезней сердца и сосудов, позволяя сохранить трудоспособность населения и уменьшить число умерших в связи с данной патологией. поэтому представляет интерес оценка обеспеченности населения соответствующим коечным фондом и специалистами в сопоставлении с показателями болезней системы кровообращения и врожденных пороков сердца.

Внимание! Для скачивания доступны новые образцы: Приказ о внедрении ВКК, Алгоритм создания СОПа, Приказ о Внедрении профстандартов

По данным Минздравсоцразвития России, в 2011 г. в подведомственных ему учреждениях функционировало 5 806 кардиохирургических коек (на 0,5% больше, чем в 2010 г.). В среднем по стране обеспеченность составила 0,4 койки на 10 тыс. населения. Максимальный показатель зарегистрирован в Новосибирской области (1,7), на втором месте Хабаровский край (1,5), на третьем Пензенская и Томская области (1,2); в Санкт-Петербурге он составил 1,0, а в Москве – 0,9 на 10 тыс. населения.

Однако надо учесть, что этот уровень обеспеченности имеет формальный характер, поскольку в перечисленных регионах функционируют федеральные центры кардиохирургии, оказывающие специализированную помощь пациентам всей страны. В 29 субъектах РФ из 83 кардиохирургические койки вообще отсутствовали (в 2005 г. таких регионов было 42). По данным того же отчета, в 2011 г. было проведено 181 515 операций на сердце (на 20,4% больше, чем в 2010 г.).

Более трети вмешательств (34,9%) составили операции эндоваскулярной ангиопластики коронарных артерий, что в значительной степени повлияло рост числа вмешательств на сердце. Так, только число транслюминальных ангиопластик коронарных артерий (далее – ТЛАП) увеличилось на 25,8%. Кроме того, в число операций на сердце вошли вмешательства по поводу перикардита, ранений и удаления инородных тел. Из приведенных цифр следует, что в расчете на одну кардиохирургическую койку в 2011 г. было произведено 31 вмешательство (в 2010 г. – 26,1, в 2005 г. – 15,8). Однако такая динамика обусловлена некоторыми обстоятельствами.

Необходимо учесть, что значительное число больных, которым была выполнена ТЛАП, были госпитализированы в кардиологические отделения, а не в отделения кардиохирургии. На кардиологических койках или на койках для сосудистой хирургии (реже) была проведена и часть вмешательств по поводу нарушений сердечного ритма и проводимости.

  Для подтверждения вышеизложенного сравним число кардиохирургических коек в некоторых субъектах РФ с числом проведенных операций на сердце. Согласно данным официальной статистики, в Брянской, Владимирской, Костромской, Курской, Липецкой, Орловской, Тамбовской и Тульской областях Центрального федерального округа кардиохирургические койки отсутствуют. В то же время в этих регионах было выполнено 2 984 операции на сердце (в т. ч. 1 248 ТЛАП и 1 533 имплантации электрокардиостимуляторов (ЭКС)). Такая же ситуация, например, в Кемеровской области: при отсутствии кардиохирургических коек там было произведено 422 операции на сердце (из них 392 ТЛАП).

Таким образом, оценивать оборот кардиохирургической койки в среднем по стране на основе приведенных показателей нецелесообразно.

Корректная оценка нагрузки на одну кардиохирургическую койку на уровне учреждения определяется числом пациентов в отделении, получивших кардиохирургическую помощь.

Представляется, что наиболее информативным показателем работы является количество операций в условиях искусственного кровообращения (далее – ИК): больные для такого метода лечения поступают в кардиохирургические отделения.

В 2011 г. ИК было использовано в 37 279 операциях (20,54% всех вмешательств на сердце). По сравнению с 2010 г. (24%) увеличение составило 3,1%. В среднем на одну койку в 2011 г. приходилось 6,5 операций с ИК (в 2010 г. – около 6,3). Несколько десятилетий назад считалось приемлемым выполнять от 10 до 15 таких вмешательств (в зависимости от вида патологии).

Возможно, внедрение в практику мини-инвазивных методов, операций off pump позволяет несколько уменьшить потребность в ИК при операциях на сердце.

Тем не менее, в развитых странах обеспеченность вмешательствами в условиях ИК достигла в среднем 1 тыс. случаев на 1 млн населения, а в России в 2011 г. этот показатель составил всего 261  Интенсификация работы койки при условии адекватного финансирования – один из факторов увеличения объема этого вида помощи. Например, в НИИ комплексных проблем сердечно-сосудистых заболеваний Сибирского отделения РАМН имеется 69 кардиохирургических коек; в 2011 г. там было выполнено около 2 тыс. операций на сердце (из них более 1 тыс. – в условиях ИК, или 14,5 операций с ИК на одну койку1 ). В учреждениях, подведомственных Минздравсоцразвития России, в 2011 г. было 7 070 коек для сосудистой хирургии (на 0,2% меньше, чем в 2010 г.); таких коек нет только в шести из 83 субъектов РФ (в среднем 0,5 на 10 тыс. населения).

Максимальный показатель обеспеченности отмечен в Магаданской области (1,4) – вероятно, вследствие немногочисленности населения (для сравнения в Москве – 1,1, в Карачаево-Черкесской Республике – 0,9, в Санкт-Петербурге, Пензенской и Самарской областях – по 0,8). В 2011 г. было проведено 246 354 операции на сосудах – на 10,0% больше, чем в 2010 г. (в т. ч. число операций на артериальной системе увеличилось на 15,9%, причем увеличение вмешательств на брахиоцефальных артериях достигло 23,8%). Таким образом, в расчете на одну ангиохирургическую койку было выполнено около 35 операций на сосудах (в 2010 г. – около 32).

Вероятно, этот показатель может быть несколько меньше, так как некоторое количество учтенных вмешательств (в основном на венах и значительно меньше – на периферических артериях) были проведены в хирургических отделениях общего профиля.

Если в 2007 г. в учреждениях Минздравсоцразвития России функционировало 4  417 кардиохирургических и 6 877 ангиохирургических коек, то к концу 2011 г. специализированный коечный фонд для пациентов, нуждающихся в оперативном лечении сердечно-сосудистых заболеваний, увеличился на 14,0%.

  Для кардиохирургических коек рост составил 31,4% (в основном, вследствие открытия новых центров), для ангиохирургических – 2,8%. Низкое значение последнего показателя вызывает вопросы, поскольку в связи с принятием постановления Правительства РФ от 29.12.2007 № 10121 были организованы и начали функционировать специализированные региональные сосудистые центры (далее – РСЦ). Основным контингентом РСЦ были пациенты с острыми расстройствами мозгового и коронарного кровообращения.

Пациентов с поражениями сосудов, питающих головной мозг (включая экстракраниальные), оперировали в нейрохирургических и нейрососудистых отделениях. Эти койки не были включены в  коечный фонд сосудистой хирургии, а проведенные вмешательства были учтены в рубриках «операции на сосудах», «на артериях» и «на артериях, питающих головной мозг». Особенно значимым результатом работы РСЦ стал рост объема этого вида помощи. 

В 2011 г. оперативное лечение болезней сердца и сосудов в учреждениях Минздравсоцразвития России обеспечивали, по данным ведомства, 2 969 врачей – сердечно-сосудистых хирургов, что на 9,7% больше, чем в 2010 г. (обеспеченность составила 0,2 на 10 тыс. населения). Максимальный показатель обеспеченности врачами отмечен в Москве и Санкт-Петербурге (по 0,7), в Новосибирской и Томской областях (по 0,4)2 .

Сердечно-сосудистые хирурги отсутствовали в восьми субъектах РФ. При этом в 2011 г. в этих регионах было проведено 1 133 операции (из них 1 035 – на венах); а в четырех учреждениях этих регионов зафиксировано наличие 87 ангиохирургических коек.

В ряде случаев вмешательства по поводу сосудистой патологии выполнялись при отсутствии ангиохирургических коек и врачей соответствующей специальности. 

Можно предположить, что сложившаяся ситуация обусловлена трудностями с переподготовкой врачей, с получением ими соответствующих сертификатов и сложностями организации отделений сосудистой хирургии. В середине 2009 г. в номенклатуру специальностей3 была внесена специальность «рентгенэндоваскулярные диагностика и лечение». По сведениям, поступавшим в Научный совет по сердечно-сосудистой хирургии РАМН, к этому времени этот вид помощи и в большом объеме оказывали минимум 430 врачей (в учреждениях Минздравсоцразвития России – около 350 врачей). Вероятно, официально они числились сердечно-сосудистыми хирургами или рентгенологами. В отчете Минздравсоцразвития России за 2011 г. было указано, что рентгенэндоваскулярные методы диагностики и лечения использовали только 174 врача.

По официальным данным, специалисты по рентгенэндоваскулярным методам диагностики и лечения отсутствуют в учреждениях Москвы, Краснодарского, Приморского и Хабаровского краев, Архангельской, Астраханской, Кемеровской, Нижегородской областей и ряда других регионов со значительным числом пациентов, получивших этот вид помощи  По информации, полученной непосредственно из учреждений, в них в 2011 г. рентгенэндоваскулярные процедуры фактически выполняли более 960 врачей.

По нашему мнению, причиной такого несоответствия стала недостаточно эффективная организация приведения ранее принятых норм к фактическому состоянию в этой области медицины: получения сертификатов и соответствующей квалификационной категории для практикующих специалистов. Кроме учреждений Минздравсоцразвития России оперативное лечение пациентов с болезнями системы кровообращения проводят медицинские центры другой ведомственной подчиненности, а также некоторые негосударственные клиники. Их кадровый и материально-технический потенциал, а также вклад в оказание медицинской помощи населению не отражены в годовых отчетах отраслевого министерства.

Полная информация обо всей службе сердечно-сосудистой хирургии страны очень важна для оценки перспектив решения проблемы доступности и повышения качества хирургического лечения пациентов с патологией сердца и сосудов, разработки и принятия адекватных мер на уровне федеральных и региональных органов власти. 

В данном сообщении представлены сведения, направленные в Научный совет по сердечно-сосудистой хирургии РАМН и Профильную комиссию при главном внештатном специалисте Минздравсоцразвития России из учреждений разной ведомственнной подчиненности. При этом была использована разработанная ведущими специалистами страны форма «Карта учета состояния хирургии сердца и сосудов». Как видно, число учреждений системы Минздравсоцразвития России, оказывающих хирургическую помощь при сердечно-сосудистых заболеваниях, составило почти 80% всех приведенных в таблице, а число кардиохирургических коек в них – 82,0%. Среднее количество кардиохирургических коек на одну федеральную клинику составило 51,5, а на одно учреждение регионального подчинения – 19. Однако, поскольку в перечне преобладают именно региональные и муниципальные медицинские организации, процентное соотношение числа кардиохирургических коек в этих группах учреждений составило 37,7 : 62,3. Доля ангиохирургических коек в федеральных клиниках была значительно меньше, чем в региональных, – всего 11,0%. В семи научно-исследовательских учреждениях РАМН сосредоточено 12,1% известного коечного фонда кардиохирургии (в среднем по 107 коек) и всего 1,6% – ангиохирургии (в среднем по 15 коек) В учреждениях других ведомств преобладали ангиохирургические койки.

В 23 учреждениях были выделены койки для рентгенэндоваскулярной хирургии (14 – в региональных учреждениях, 4 – РАМН, 3 – в федеральных). Число коек варьировало от 10 в ОКБ ст. Барнаул ОАО «РЖД» до 30 в федеральных клиниках Минздравсоцразвития России и РАМН.

Однако форма карты учета не позволяет определить, созданы ли специализированные отделения с соответствующим коечным фондом или выделены фиксированные койки в кардиологических, сосудистых или общехирургических отделениях. По сведениям из подавляющего большинства учреждений, имеющих кабинеты, лаборатории и отделения рентгенэндоваскулярных методов диагностики и лечения, такие койки отсутствовали. Несмотря на наличие в номенклатуре специальностей специальности «сердечно-сосудистый хирург», на практике превалирует более узкая специализация – кардиохирург и сосудистый хирург, особенно в научно-исследовательских центрах и клиниках высших учебных учреждений, оказывающих большие объемы помощи, включая высокотехнологичную.

Это объясняется большой сложностью и многочисленностью используемых хирургических методов, их различием при разных формах патологии, необходимостью длительного процесса обучения. Поэтому в картах учета предлагалось указать число врачей, в основном оперирующих на сердце и сосудах. В немногочисленных случаях было отмечено общее число сердечно-сосудистых хирургов, что не повлияло на результаты подсчета.

В среднем на одного кардиохирурга пришлось 6,2 профильные койки, максимальное число – в ведомственных клиниках ОАО «РЖД» (7,5), минимальное – в Минобороны России (4,1). На одного сосудистого хирурга в учреждениях ФМБА России и ОАО «РЖД» приходится 7,6 койки (максимальный показатель), меньше всего – в клиниках РАМН (4,2), по всем учреждениям в среднем – 6,4 койки. Большой интерес вызывают показатели интенсивности работы специалистов и использования коечного фонда сердечно-сосудистой хирургии в приведенных выше группах учреждений.

Представляется, что среднее число дней работы койки в году и продолжительность нахождения больного в отделении не позволяют адекватно оценить эффективность деятельности службы. В то же время число оперированных больных (выполненных в учреждении вмешательств) в расчете на одну койку и на одного хирурга, лучше характеризует функционирование службы.

При вычислении нагрузки на одну койку и одного хирурга не были учтены эндоваскулярные вмешательства на сердце и сосудах, что позволило избежать существенного завышения результатов за счет больных, госпитализированных в кардиологические отделения и пролеченных врачами – интервенционными кардиологами (рентгенэндоваскулярными хирургами). Безусловно, не являются абсолютно достоверными, но отражают различия в эффективности использования специализированного коечного фонда и кадров в учреждениях разного подчинения.

Следует учесть, что операционная нагрузка на одного хирурга определяется также числом участвующих в одной операции (от двух до четырех человек – в зависимости от технологии и сложности вмешательства), поэтому необходима корректировка приведенных показателей активности специалистов. Вероятно, основной причиной невысоких показателей ряда учреждений могло быть недофинансирование, но нельзя исключить значение разных алгоритмов функционирования службы в разных ведомствах, а также недостатков в организации хирургической помощи в конкретных учреждениях.

Особое значение для успешности хирургического вмешательства на сердце и сосудах имеет квалифицированное ведение пациента в реанимационном периоде. 

Организация реанимационной службы в определенной степени зависела от статуса учреждения. Как правило, в научных центрах, оказывающих этот вид помощи, существуют специализированные отделения кардиореанимации, отделения и палаты интенсивной терапии с соответствующим персоналом. Во многих многопрофильных больницах выделены специализированные койки, развернутые в составе реанимационных или, в ряде случаев, кардиохирургических отделений, и кадры кардиореаниматологов.

В значительном количестве учреждений, преимущественно имеющих в структуре только отделения сосудистой хирургии, реанимационная служба единая и не имеет профилизации – несмотря на то, что вмешательства на магистральных артериях нередко сопровождаются выраженными нарушениями гомеостаза и тяжелым течением послеоперационного периода. В плане профилизации реанимационной службы (среди направивших такую информацию учреждений) наиболее благополучна ситуация в клиниках РАМН и в частных клиниках. К сожалению во многих учреждениях не выделены койки для оперированных на сердце и магистральных сосудах, а реаниматологи не прошли специализацию по кардиореанимации.

Даже среди учреждений, в которых использовалось ИК, специализированные реанимационные койки выделяются не всегда: например, только в 60% учреждений Минобороны и МВД России. Отсутствие специализированных реанимационных коек отмечено преимущественно в многопрофильных региональных и федеральных клиник (при этом в некоторых случаях были указаны кадры кардиореаниматологов). Общее число профильных реанимационных коек в учреждениях, проводящих операции на сердце и сосудах, составило 1068, число специализированных реаниматологов – 1093.

Очевидна целесообразность выделения реанимационной службы в учреждениях со значительным количеством выполненных хирургических вмешательств по поводу болезней сердца и сосудов. 

Видно, что операции на сердце и сосудах в учреждениях системы Минздравсоцразвития России и РАМН составили 90,8% всех вмешательств, данные о которых поступили в Профильную комиссию по сердечно-сосудистой хирургии (на сердце – 93,7%, на сосудах – 86,2%, доля больных с рентгенэндоваскулярным лечением – 90,4%). В целом отмечена корреляция соотношений объема хирургической помощи и специализированного коечного фонда в соответствующих группах учреждений. Приведенные расчеты подтвердили ведущую роль учреждений системы Минздравсоцразвития России в оказании хирургической помощи пациентам с наиболее распространенными формами сердечной патологии. Это обусловлено существенным преобладанием объема коечного фонда ведомства.

В целях эффективного государ- ственного управления необходи- ма единая структура сердечно-со- судистой хирургии с адекватным уровнем финансирования, мате- риально-технического оснаще- ния, квалификации специалистов, с использованием современных методов диагностики и лечения.

В нескольких типах учреждений федерального подчинения, включая ОАО «РЖД», ФМБА и других ведомств, среди оперированных отмечено значительное преобладание (свыше 67%) больных ИБС (наибольшая доля этого контингента пациентов была в частных учреждениях). Суммарно эти учреждения обеспечили всего 8,3% объема всей оперативной помощи при ИБС.

Эти учреждения ориентированы на лечение взрослых пациентов, поэтому коррекция ВПС занимает незначительное место в общем объеме выполненных ими вмешательств (в двух из 12 больниц ОАО «РЖД» и в двух из девяти – ФМБА России). В учреждениях, входящих в другие группы, распределение пациентов с разной патологией значительно варьирует. Например, коррекцию врожденных и приобретенных клапанных пороков сердца выполняли только в трети региональных учреждений; а в федеральных клиниках Минздравсоцразвития России – 48,6 и 54% учреждений соответственно, оперативное лечение больных с ИБС проводили в 68,9% региональных и 81,1% федеральных учреждений Минздравсоцразвития России. Вмешательства на сосудах выполняли в большинстве учреждений всех групп (в 78% негосударственных, в 89% – подчинения Минздравсоцразвития России и ФМБА, в 100% – всех остальных).

Резюмируя полученные сведения, можно поставить вопрос об обоснованности и целесообразности ведомственного подхода к организации этого вида хирургической помощи в стране (за исключением разветвленной сети стационаров Минздравсоцразвития России ). При этом нужно учесть, что ведь большинство учреждений Минобороны России, ОАО «РЖД», ФМБА России и других ведомств, имеющих специализированные отделения, территориально совпадают с соответствующими структурами Мин здрава России. Различия в профиле и объемах оказываемой помощи определяются алгоритмом функционирования учреждений, целями создания службы конкретным ведомством. В результате возникла определенная разобщенность различных сегментов системы здравоохранения, что затронуло и информационное обеспечение.

В целях эффективного государственного управления необходима единая структура сердечно-сосудистой хирургии с адекватным уровнем финансирования, материально-технического оснащения, квалификации специалистов, с использованием современных методов диагностики и лечения. С точки зрения повышения информативности показателей официальной статистики в оценке работы специализированного коечного фонда сердечно-сосудистой хирургии, представляется обоснованным уточнить характер коек, на которых были госпитализированы пациенты с эндоваскулярными вмешательствами на коронарных артериях и имплантацией электрокардиостимуляторов. В результате можно будет верифицировать среднюю нагрузку на одну кардиохирургическую койку.

Рекомендации по теме

Мероприятия

Мероприятия

Повышаем квалификацию

Посмотреть

Самое выгодное предложение

Самое выгодное предложение

Воспользуйтесь самым выгодным предложением на подписку и станьте читателем уже сейчас

Мы в соцсетях
А еще:
Сайт предназначен для медицинских работников!


Материалы для zdrav.ru готовят лучшие эксперты в сфере здравоохранения. Чтобы защитить их авторские права, многие статьи на нашем сайте закрыты

Подтвердите ваш статус медработника - регистрация займет одну минуту.

Пакет готовых инструкций, чтобы пройти проверку Росздравнадзора в подарок!

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
Я тут впервые
И получить доступ на сайт Займет минуту!
Зарегистрироваться
Сайт предназначен для медицинских работников!


Материалы для zdrav.ru готовят лучшие эксперты в сфере здравоохранения. Чтобы защитить их авторские права, многие статьи на нашем сайте закрыты

Подтвердите ваш статус медработника - регистрация займет одну минуту.

Пакет готовых инструкций, чтобы пройти проверку Росздравнадзора в подарок!

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
Я тут впервые
И получить доступ на сайт Займет минуту!
Зарегистрироваться
×
Журнал
Гость, Ваш бесплатный доступ к журналу «Здравоохранение» сгорает через

Гость, вам предоставлен VIP-доступ к журналу «Здравоохранение»:
возможность скачивать шаблоны • доступ к видеотренингамкниги  для начмедов
Активировать доступ  
Сайт использует файлы cookie. Они позволяют узнавать вас и получать информацию о вашем пользовательском опыте. Это нужно, чтобы улучшать сайт. Посещая страницы сайта и предоставляя свои данные, вы позволяете нам предоставлять их сторонним партнерам. Если согласны, продолжайте пользоваться сайтом. Если нет – установите специальные настройки в браузере или обратитесь в техподдержку.