Объемы медицинской помощи

3017

Медучреждению устанавливают объемы оказания медицинской помощи, которая оказывается пациентам в амбулаторных условиях. Давайте разберемся, можно ли и как при этом учитывать фактическую укомплектованность учреждения врачами.

А также рассмотрим порядок направления дополнительных средств, если в медицинской организации предоставлена медпомощь по ОМС сверх объемов, установленных нормативами и территориальной программой.

Объем бесплатной медицинской помощи

По территориальной программе ОМС (по базовой программе) производится расчет объема медпомощи определяется в расчете на одного застрахованного больного на год. При этом используются средние нормативные показатели, которые установлены программой госгарантий бесплатного оказания гражданам медпомощи.

На 2016 год программа госгарантий утверждена постановлением Правительства № 1382 от 19.12.2015 года. Нормативы корректируются с учетом особенностей определенного субъекта РФ, например, с учетом состава застрахованного населения по возрасту, полу, берутся во внимание климатические условия региона, структура заболеваемости и ее уровень, транспортная доступность населенных пунктов и медучреждений на территории страны.

В соответствии с положениями Разъяснений об экономическом обосновании и формировании территориальной программы госгарантий, которая утверждена Письмом Минздрава РФ № 11-9/10/2-7796 от 21.12.2015 года, объем медпомощи, оказанной в амбулаторных условиях, включает в себя:

  • посещения пациентами медучреждений с целью профилактики (рекомендуемое число этих посещений содержится в Приложении № 5 к Разъяснениям);
  • посещения пациентами медучреждений с другими целями. К примеру, застрахованные лица часто обращаются в медучреждения для получения справки (справка для водительского удостоверения), за получением специализированной медпомощи (паллиативной), посещают средних медработников, которые ведут самостоятельный прием;
  • разовое посещение пациентами больниц в связи с сезонным заболеванием.

Читайте бесплатно в системе Экономика ЛПУ:

Норматив объема (количество посещений)

Для амбулаторной неотложной помощи средний норматив за счет средств по страхованию составлял в 2015 году 0,56 посещений на одно застрахованное лицо.

В целом по региональной программе госгарантий по поводу одного заболевания или опасного состояния кратность посещения составляет 2,6-3,2 посещения.

При этом, при расчете объема медпомощи не учитывается фактическая укомплектованность медучреждения врачами соответствующих специальностей.

Распределение объемов медпомощи

Поэтому при расчете конкретные объемы медпомощи, оказанной в рамках территориальной программы ОМС, изучаются комиссией разрабатывающей территориальную программу, а затем распределяются между страховыми больницами и страховыми организациями.

Отметим, что при распределении конкретных объемов медпомощи, комиссия берет во внимание показатели, которые устанавливаются решением комиссии и подтверждают возможность медучреждения по выполнению объемов медпомощи в зависимости от количества коек, профилей отделения, врачебных специальностей и т.д .

Порядок внесения изменений в установленные объемы медицинской помощи

Секретарю комиссии по разработке территориальной программы ОМС поступают предложения о внесении изменений в установленные и распределенные объемы медпомощи, которые он выносит на обсуждение комиссии.

Инициаторами таких предложений могут выступать:

  • региональные государственные органы в области здравоохранения;
  • медицинские учреждения;
  • страховые медицинские учреждения;
  • территориальный фонд ОМС.

Они предлагают свои изменения в объемы медпомощи для рассмотрения на заседаниях Комиссии.

Предложения этих инициаторов должны отвечать критериям обоснованность, целесообразности и необходимости, которые установлены в п. 5 письма Минздрава РФ № 11-9/10/2-7796 от 21.12.2015 года.

Предложения по внесению изменений в объемы медпомощи должны быть основаны на установленных программами объемах медпомощи по определенным видам и условиями предоставления медпомощи, учитывать имеющиеся врачебные специальности, профили отделений (коек).

Кроме того, должны учитываться показатели потребления медпомощи по данным статистических сведений, количество прикрепленного к конкретному медучреждению застрахованных лиц, пол и возраст этих лиц.

Требования к предложениям установлены в Приложении № 1 к правилам ОМС, которые утверждены приказом Минздравсоцразвития РФ № 158 от 28.02.2011 года.

Как оплачивается медпомощь, оказанная сверх распределенных объемов

Медпомощь по ОМС, которая оказана сверх распределенных объемов, по общему правилу не подлежит оплате. Однако существуют исключения, которые связаны с увеличением тарифов на оплату медпомощи, с повышенной заболеваемостью, а также с увеличением объёма застрахованных лиц и с изменением их структуры по полу и возрасту.

Правило о том, что медпомощь, оказанная сверх объемов, не оплачивается, установлено следующими документами:

  • в п. 5.3.2  Приложения № 8 к приказу фонда ОМС № 230 от 01.12.2010 года;
  • в п. 2.17 Типового договора финансового обеспечения ОМС, который утвержден приказом Минздравсоцразвития № 1030-н от 09.09.2011 года.

Если установлено, что медицинская помощь оказана сверх установленных нормативов, территориальный фонд ОМС должен принять решение об отказе в предоставлении средств, которых не хватает страховой медицинской организации для оплаты медицинской помощи.

Если существуют исключения из правила и это будет установлено, решение будет положительным. В этом случае недостающие денежные средства будут направлены из нормированного страхового запасаю. Об этом сказано в ч. 6 ст. 38 ФЗ «Об обязательном медицинском страховании».

В ч. 7 этой статьи также сказано, что страховая медицинская организация подает заявление на предоставление целевых средств сверх установленных нормативов (объемов) в территориальный ФОМС только одновременно с отчетом страховой компании об использовании выделенных целевых средств.

После рассмотрения всех документов фонд проводит проверку, направленную на выявление причин, по которым допущен недостаток целевых средств, выделенных страховой компании.

После этого принимается решение по существу.

При этом срок проведения проверки составляет 10 рабочих дней с момента обращения страховой компании за предоставлением денежных средств.

В случае принятие положительного решения, необходимые средств должны быть перечислены в страховую медицинскую организацию не позднее 5 рабочих дней со дня окончания проверки, что закреплено ч. 8  ст. 38 ФЗ «Об обязательном медицинском страховании».

Сроки направления заявки на перераспределение объемов представления медпомощи по ОМС

Страховая компания должна успеть направить заявление на перераспределение объемов предоставления медпомощи в комиссию по разработке территориальной программы  в течение 5 рабочих дней после окончания отчетного месяца.

Своевременная и целевая поправка объемов предоставления медпомощи, которые были распределены между медучреждениями и страховыми организациями, а также между медучреждениями, осуществляют рабочие группы при комиссии по разработке территориальных программ.

Напомним, что права и обязанности медучреждения в сфере ОМС в полном объеме определены в Федеральном законе «Об обязательном медицинском страховании», а также должны прописываться в договоре на оплату и оказание медпомощи по ОМС.

Так, в п. 5.15.1 Типового договора, утвержденного Приказом Минздрава РФ № 1355-н от 24.12.2012 года, установлено, что в случае необходимости, медучреждение в течение 5 рабочих дней после окончания отчетного месяца, может направить в комиссию по разработке территориальной программы  заявление с просьбой о перераспределении объемов предоставления медпомощи.

Читайте в ближайших номерах журнала «Экономика ЛПУ в вопросах и ответах»
    Читать >>


    Ваша персональная подборка

      Подписка на статьи

      Чтобы не пропустить ни одной важной или интересной статьи, подпишитесь на рассылку. Это бесплатно.

      Рекомендации по теме

      Мероприятия

      Мероприятия

      Повышаем квалификацию

      Посмотреть

      Самое выгодное предложение

      Самое выгодное предложение

      Воспользуйтесь самым выгодным предложением на подписку и станьте читателем уже сейчас

      Живое общение с редакцией

      А еще...








      Наши продукты






















      © МЦФЭР, 2006 – 2017. Все права защищены.

      Портал zdrav.ru - медицинский портал для медицинских работников. Новости и статьи для главных врачей, медицинских сестер, заместителей главного врача, специалистов по качеству медицинской помощи, заведующих КДЛ, медицинских юристов, экономистов ЛПУ, провизоров и руководителей аптек.

      Информация на данном сайте предназначена только для медицинских работников. Ознакомьтесь с соглашением об использовании.
      Свидетельство о регистрации средства массовой информации ПИ № ФС77-64203 от 31.12.2015.

      Политика обработки персональных данных

      
      • Мы в соцсетях
      Сайт использует файлы cookie. Они позволяют узнавать вас и получать информацию о вашем пользовательском опыте. Это нужно, чтобы улучшать сайт. Если согласны, продолжайте пользоваться сайтом. Если нет – установите специальные настройки в браузере или обратитесь в техподдержку.
      Сайт предназначен для медицинских работников!

      Чтобы продолжить чтение статей на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
      Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

      — 9400 статей
      — 4000 ответов на вопросы
      — 80 видеосеминаров
      — множество форм и образцов документов
      — бесплатная правовая база
      — полезные калькуляторы

      Вы также получите подарок — журнал в формате pdf

      У меня есть пароль
      напомнить
      Пароль отправлен на почту
      Ввести
      Я тут впервые
      И получить доступ на сайт Займет минуту!
      Введите эл. почту или логин
      Неверный логин или пароль
      Неверный пароль
      Введите пароль
      Сайт предназначен для медицинских работников!

      Чтобы продолжить чтение статей на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
      Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

      — 9400 статей
      — 4000 ответов на вопросы
      — 80 видеосеминаров
      — множество форм и образцов документов
      — бесплатная правовая база
      — полезные калькуляторы

      Вы также получите подарок — pdf- журнал «Здравоохранение»

      У меня есть пароль
      напомнить
      Пароль отправлен на почту
      Ввести
      Я тут впервые
      И получить доступ на сайт Займет минуту!
      Введите эл. почту или логин
      Неверный логин или пароль
      Неверный пароль
      Введите пароль
      ×
      Сайт предназначен для медицинских работников!

      Чтобы скачать файл на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
      Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

      — 9400 статей
      — 4000 ответов на вопросы
      — 80 видеосеминаров
      — множество форм и образцов документов
      — бесплатная правовая база
      — полезные калькуляторы

      Вы также получите подарок — pdf- журнал «Здравоохранение»

      У меня есть пароль
      напомнить
      Пароль отправлен на почту
      Ввести
      Я тут впервые
      И получить доступ на сайт Займет минуту!
      Введите эл. почту или логин
      Неверный логин или пароль
      Неверный пароль
      Введите пароль
      ×
      Сайт предназначен для медицинских работников!

      Чтобы скачать файл на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
      Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

      — 9400 статей
      — 4000 ответов на вопросы
      — 80 видеосеминаров
      — множество форм и образцов документов
      — бесплатная правовая база
      — полезные калькуляторы

      Вы также получите подарок — pdf- журнал «Здравоохранение»

      У меня есть пароль
      напомнить
      Пароль отправлен на почту
      Ввести
      Я тут впервые
      И получить доступ на сайт Займет минуту!
      Введите эл. почту или логин
      Неверный логин или пароль
      Неверный пароль
      Введите пароль
      ×