Контрастные исследования при МСКТ в многопрофильной клинике: уровни принятия решений

29

В современной многопрофильной клинике мультиспиральная компьютерная томография (далее – МСКТ) – один из главных методов диагностики широкого спектра заболеваний различных органов и систем человека. На основании результатов мскт определяется тактика лечения пациента. На этом уровне принятия решений основная роль принадлежит клиницистам – лечащему врачу, его руководителю или (в более сложных ситуациях) междисциплинарному консилиуму.

Своевременность и правильность подчас судьбоносного для больного решения во многом зависит от компетенции лучевого диагноста – от корректности проведенного им обследования, полноценности трактовки ключевых особенностей заболевания и их адекватного отображения на пленках (электронных носителях), которые являются ориентирами при планировании вариантов оказания помощи. Для того чтобы обеспечить максимальную эффективность многокомпонентного процесса – от момента начала диагностики до выбора метода лечения, – необходимы полное взаимопонимание и координация работы клинических и диагностического подразделений на всех уровнях взаимодействия.

Многолетний опыт проведения МСКТ пациентам различного хирургического профиля, накопленный в рентгенологическом отделе ГБУЗ МО МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского (далее – МОНИКИ), и объективный анализ эффективности диагностики позволили нам оптимизировать результаты контрастных исследований по ряду позиций, в том числе организационных и методических.

Обследуя ежегодно до 2,5–3 тыс. больных, находящихся на стационарном лечении, мы отмечаем тенденцию увеличения доли контрастных исследований (до 70–80%). Среди клинических подразделений Института основными «заказчиками» контрастных исследований выступают специализированные хирургические клиники, в которых пациентам при постановке диагноза практически в 100% случаев требуется КТ-ангиография (далее – КТА) – болюсное контрастирование различных бассейнов сердечно-сосудистой системы. Основным условием ее проведения является максимальное обеспечение безопасности пациента. Безопасность гарантируется совокупностью действий и мероприятий, направленных на прогнозирование рисков, профилактику негативных последствий процедуры, на своевременное распознавание и предотвращение развития критической ситуации, а в случае ее возникновения – экстренным оказанием квалифицированной помощи с возможностью привлечения профильных специалистов.

Успешность процедур (и, соответственно, минимальные значения серьезных постконтрастных осложнений) обеспечивается профессионализмом коллектива кабинета (отделения) компьютерной томографии – врачей-рентгенологов и рентгенолаборантов. Работа диагностического подразделения базируется в первую очередь на использовании высококачественных гипо- и изоосмолярных рентгеноконтрастных средств; исследования проводятся в строгом соответствии с клиническими показаниями; персонал владеет навыками выполнения перечисленных выше мер безопасности. В условиях работы многопрофильного стационара, каким является МОНИКИ, когда заявки на КТ-исследования поступают из различных специализированных клиник, ответственность за безопасность пациента и эффективность проведенного исследования ложится на клинициста – лечащего врача, но при этом не снимается и с рентгенолога, проводящего исследование.

К сожалению – и это естественно – клиницисты, выполняя свою работу, не всегда имеют возможность уследить за современными диагностическими алгоритмами и стандартами бурно развивающейся специальности. Интерес и осведомленность возрастают вместе с пониманием диагностических изображений, их соответствия реальной хирургической анатомии и осознанием ценности при планировании вариантов лечения. Вспоминая недавнее прошлое, можно удивляться, что еще 10–15 лет назад клиницист не видел существенной разницы между назначением рентгенографии или КТ грудной полости, иногда отдавая предпочтение первой даже в диагностике аневризм грудной аорты.

Сейчас, наблюдая, как сосудистые хирурги анализируют варианты трехмерных реконструкций на своих рабочих станциях, врачрентгенолог, построивший эти изображения, ощущает свою причастность к лечебному процессу и, конечно, бóльшую ответственность за результат проведенного исследования. Для того чтобы в конкретных клинических ситуациях своеобразный тандем «клиницист – рентгенолог» работал с максимальной эффективностью, необходимы обоюдные усилия уже на первом уровне взаимодействия – принятия решения о проведении контрастного исследования.

Преодоление организационных проблем значительно облегчается, если администрация принимает нормативный документ, в котором устанавливается порядок проведения контрастных исследований. Важнейшая задача – оформить развернутое направление. Направление должно быть составлено таким образом, чтобы лечащий врач, заполняя его, понимал, с какой целью он назначает исследование, не опасно ли оно для пациента, какие конкретные задачи он ставит перед диагностом и является ли планируемое исследование оптимальным для их решения. В свою очередь, врач-рентгенолог, изучая оформленное направление, оценивает, достаточна ли информация, которую он получил, для того чтобы выбрать оптимальный протокол сканирования и контрастирования, целенаправленно про анализировать и представить результаты, сформулировать заключение и возможные рекомендации.

Пример 1

Больной 1944 г. рождения с болевым синдромом в области живота направлен на МСКТ с контрастированием. Диагноз – аневризма брюшной аорты с разрывом. Стабильная гемодинамика в определенной мере исключала массивное продолжающееся кровотечение. Задачами исследования являлись уточнение места разрыва, протяженности поражения и размеров забрюшинной гематомы, исключение кровотечения. МСКТ выполнено экстренно на 16-срезовом томографе (Philips, Brilliance) в нативную, артериальную и венозную фазы контрастного усиления с болюсным введением Ультрависта 370–100,0 со скоростью 4,3 мл/с. Заключение: разрыв левой подвздошной артерии с формированием ложной аневризмы и гигантской забрюшинной гематомы без признаков активного продолжающегося кровотечения. Илеофеморальный тромбоз слева. Больной прооперирован в срочном порядке, данные КТА полностью подтвердились.

Результаты проведенного исследования, изменившие предполагаемый диагноз аневризмы брюшной аорты, позволили применить адекватную хирургическую тактику и выполнить реконструктивную операцию. Очевидно, что в сложных клинических ситуациях (которые у наших пациентов встречаются в подавляющем большинстве случаев) часть вопросов при планировании и завершении диагностического процесса активно обсуждается его участниками – клиницистом и рентгенологом. В частности, решается вопрос обязательного присутствия лечащего врача во время исследования.

Это может понадобиться для мониторинга состояния тяжелобольного при сканировании с длительной задержкой дыхания, для экстренного реагирования на результаты диагностики и т. п. Другим крайне важным аспектом взаимодействия клинициста и рентгенолога является определение последовательности проведения сложных диагностических исследований. От корректности принятого решения зависят не только эффективность диагностики и адекватность дальнейшего лечения. Последствиями неправильно выбранного алгоритма могут стать неоправданные дублирования исследований, сопряженные с дополнительным облучением и увеличением объема вводимого РКС, а также возникновение неожиданных, порой рискованных для здоровья пациента ситуаций.

Пример 2

Примером может служить история болезни пациента, направленного на диагностическую коронарографию перед операцией протезирования аортального клапана. По данным трансторакальной ЭХО-КГ, у больного имелась аневризма восходящей аорты (ВАо). При отсутствии аневризмы аналогичная ситуация была бы типичной и не вызвала бы затруднений, однако во время коронарографии попытки катетеризации правой коронарной артерии (ПКА) не увенчались успехом. Для уточнения состояния коронарных артерий и оценки аневризмы ВАо была проведена КТА. Находки оказались поразительными.

Анализируя полученные результаты КТА с клинических позиций, можно констатировать следующее:

1) поиск атипично отходящей ПКА на фоне аневризмы ВАо без знания пространственной анатомии коронарных артерий с большой степенью вероятности был обречен на неудачу; 2)  риск развития жизнеугрожающего осложнения (разрыва стенки аорты) у пациента с расслое нием I типа (по DeBakey) достаточно велик, и даже при необходимости выполнения этого исследования по витальным показаниям надо быть готовым к оказанию экстренной хирургической помощи.

По счастливому стечению обстоятельств инвазивная коронарография не сопровож далась осложнениями ни во время процедуры, ни в ближайшем периоде. Приведенный пример является исключительным во всех отношениях. В подавляющем большинстве случаев обсуждение и определение алгоритма обследования и лечения каждого сложного больного ведут индивидуально, с жесткой установкой на достижение максимальной эффективности и минимального риска диагностических и лечебных мероприятий.

Пример 3

Примером оптимального решения сложной клинической проблемы может служить следующее наблюдение. История заболевания пациента 39 лет связана с развитием болевого синдрома в области живота после серьезного нарушения диеты. При УЗИ были выявлены признаки хронического панкреатита и кистозные образования головки поджелудочной железы сосудистой природы. Для уточнения пространственной анатомии сосудов и структур гепатопанкреатодуоденальной зоны проведена КТ-ангиография, при которой выявлен комплекс серьезных изменений: псевдо аневризма a. gastroduodenalis в области увеличенной головки поджелудочной железы в форме песочных часов, размерами 52×34×36 мм, а также синхронное с ней конт растирование воротной вены, ее ветвей и селезеночной вены – признаки артерио-венозного свища между полостью псевдоаневризмы и воротной веной. В связи с опасностью разрыва псевдоаневризмы больному было решено провести эндоваскулярное лечение. Выполнена операция: эмболизация a. gastroduоdenalis проксимальнее и дистальнее аневризмы с имплантацией в ее просвет выталкиваемых спиралей.

Для обеспечения безопасности пациента во время процедуры была использована технология КТ-навигации путем передачи КТА изображений на специализированную рабочую станцию ангиографа через сервер электронного архива системы IMPAX (AGFA). Приведенные выше примеры из реальной жизни многопрофильного диагностического отделения показывают, что «клинические судьбы» наших пациентов могут сложиться по-разному в зависимости от уровня и степени взаимодействия подразделений, участвующих в лечебно-диагностическом процессе. Конечно, вопросы, связанные с оптимизацией проведения компьютерной томографии с контрастированием, не являются единственной проблемой в деятельности крупного лечебного, научного и образовательного учреждения, каким считается МОНИКИ. Однако, учитывая тот факт, что в настоящее время КТ-ангиография становится ведущим методом плановой и экстренной диагностики большинства актуальных сердечно-сосудистых заболеваний, мы предлагаем несколько принципов, которые стараемся сделать стандартами нашей работы.

Это:

1. Коллегиальность принятия решений для достижения максимальной безопасности пациента на всех уровнях обследования и лечения.

2. Интеграция профессиональных знаний для обеспечения эффективной работы тандема «клиницист – рентгенолог».

3. Привлечение административного ресурса лечебного учреждения для решения ключевых организационных проблем.



Подписка на статьи

Чтобы не пропустить ни одной важной или интересной статьи, подпишитесь на рассылку. Это бесплатно.

Мероприятия

Мероприятия

Повышаем квалификацию

Посмотреть

Самое выгодное предложение

Самое выгодное предложение

Воспользуйтесь самым выгодным предложением на подписку и станьте читателем уже сейчас

Живое общение с редакцией

А еще...

Критерии качества 2017: готовимся к оценке по-новому

Интервью

ФФОМС Наталья Стадченко

Председатель ФФОМС Наталья Стадченко в интервью журналу «Здравоохранение»:

Для медработника страховой представитель – это и контролер, и юридический консультант, и помощник одновременно


Рассылка




Наши продукты




















© МЦФЭР, 2006 – 2017. Все права защищены.

Портал zdrav.ru - медицинский портал для медицинских работников. Новости и статьи для главных врачей, медицинских сестер, заместителей главного врача, специалистов по качеству медицинской помощи, заведующих КДЛ, медицинских юристов, экономистов ЛПУ, провизоров и руководителей аптек.

Информация на данном сайте предназначена только для медицинских работников. Ознакомьтесь с соглашением об использовании.
Свидетельство о регистрации средства массовой информации Эл № ФС77-38302 от 30.11.2009


  • Мы в соцсетях
Сайт предназначен для медицинских работников!

Чтобы продолжить чтение статей на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

— 9400 статей
— 4000 ответов на вопросы
— 80 видеосеминаров
— множество форм и образцов документов
— бесплатная правовая база
— полезные калькуляторы

Вы также получите подарок — журнал в формате pdf

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Я тут впервые
И получить доступ на сайт
Займет минуту!
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
Сайт предназначен для медицинских работников!

Чтобы продолжить чтение статей на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

— 9400 статей
— 4000 ответов на вопросы
— 80 видеосеминаров
— множество форм и образцов документов
— бесплатная правовая база
— полезные калькуляторы

Вы также получите подарок — pdf- журнал «Здравоохранение»

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Я тут впервые
И получить доступ на сайт
Займет минуту!
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
×
Сайт предназначен для медицинских работников!

Чтобы скачать файл на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

— 9400 статей
— 4000 ответов на вопросы
— 80 видеосеминаров
— множество форм и образцов документов
— бесплатная правовая база
— полезные калькуляторы

Вы также получите подарок — pdf- журнал «Здравоохранение»

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Я тут впервые
И получить доступ на сайт
Займет минуту!
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
×
Сайт предназначен для медицинских работников!

Чтобы скачать файл на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

— 9400 статей
— 4000 ответов на вопросы
— 80 видеосеминаров
— множество форм и образцов документов
— бесплатная правовая база
— полезные калькуляторы

Вы также получите подарок — pdf- журнал «Здравоохранение»

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Я тут впервые
И получить доступ на сайт
Займет минуту!
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль