Организационно-экономическое обеспечение стандартизации Российского здравоохранения

81

Изменение организационно-экономических отношений в здравоохранении происходит во всем мире, и это связано с повышением социально-политического и экономического значения здоровья – личностной и общественной категории. во второй половине xx в. во всех экономически развитых странах начались и продолжаются реформы национальных систем здравоохранения. С принятием федерального закона от 29.11.2012 № 326- ФЗ «Об обязательном медицинском страховании граждан в Российской Федерации» был взят курс на движе- ние к «страховой» модели здравоохранения. это требует новых методологических подходов к планированию медицинской помощи и ее финансированию. в основе этой методологии должна лежать объективная потребность граждан в современных медицинских технологиях диагностики и лечения различных заболеваний.

В соответствии с законодательством РФ на федеральные органы государственной власти возлагается обязанность подготовки порядков и стандартов медицинской помощи. Органам государственной власти субъектов РФ переданы полномочия по установлению региональных медико-экономических стандартов в соответствии с федеральными стандартами медицинской помощи.

Медико-экономические стандарты – это стандарты оказания медицинской помощи (услуг), определяющие не только ее профилактические и клинические аспекты (виды клинического вмешательства, диагностических и лечебных процедур и т. п.), но и один или несколько экономических параметров этой помощи (объем, средняя продолжительность больничного или амбулаторного лечения, количественное выражение затрат материальных ресурсов и т. п.), которые служат основанием для определения стоимости (цены) медицинской помощи (услуги) и проведения других экономических расчетов. Один из основных факторов создания системы качественной и доступной медицинской помощи – наличие единых для всей территории Российской Федерации порядков и стандартов оказания медицинской помощи при наиболее распространенных и социально значимых заболеваниях и патологических состояниях.

Стандарты медицинской помощи используются при формировании территориальной программы государственных гарантий в сфере медицинских услуг и  их выполнение гарантируется гражданам на всей территории Российской Федерации.

В целом стандарт – это нормативно-технический документ, устанавливающий единицы величин, термины и их определения; требования к продукции (услугам) и производственным процессам, требования, обеспечивающие безопасность людей и  сохранность материальных ценностей. Стандарт – это документ, который устанавливает обязательные требования к качеству услуг.

Исходя из общего определения понятия, под «стандартами качества медицинской помощи» следует понимать нормативные документы, устанавливающие требования к качеству медицинской помощи при данном виде патологии (нозологической форме) с учетом современных представлений о необходимых методах диагностики, профилактики, лечения, реабилитации и возможностей конкретного медицинского учреждения.

Медицинская стандартизация является приоритетным направлением современного развития здравоохранения в  большинстве экономически развитых стран мир.

Необходимость стандартизации определяется рядом тенденций. Это, в первую очередь, растущая стоимость медицинской помощи, что обусловлено совершенствованием (и соответственно удорожанием) медицинских технологий, демографическим старением населения и повышением уровня требований пациентов.

При этом возможности государства удовлетворять потребности в медицинской помощи ограничены, пусть и в разной степени, во всех странах мира. Разработка и внедрение в медицинскую практику стандартных унифицированных алгоритмов, позволяющих делить пациентов по нуждаемости в различных видах медицинских услуг, должны способствовать более рациональному расходованию ресурсов.

Дискуссии о необходимости и возможности стандартизации в медицине сводятся к обсуждению степени жесткости стандартов и обязательности их выполнения. Стандарт медицинской помощи – это образец, модель, эталон. Стандарт устанавливает комплекс норм, требований и правил к лечебно-диагностическому процессу. В ст. 37 Федерального закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (далее – Закон № 323-ФЗ) определено, что стандарт медицинской помощи разрабатывается в соответствии с номенклатурой медицинских услуг и включает в себя усредненные показатели частоты предоставления и кратности применения:

• медицинских услуг;

• зарегистрированных на территории Российской Федерации лекарственных препаратов (с указанием средних доз) в соответствии с Инструкцией по применению лекарственного препарата и фармакотерапевтической группой по анатомо-терапевтическо-химической классификации, рекомендованной Всемирной организацией здравоохранения;

• медицинских изделий, имплантируемых в организм человека;

• компонентов крови;

• видов лечебного питания, включая специализированные продукты лечебного питания;

• иного исходя из особенностей заболевания (состояния).

Назначение и применение лекарственных препаратов, медицинских изделий и специализированных продуктов лечебного питания, не входящих в соответствующий стандарт медицинской помощи, допускаются в случае наличия медицинских показаний (индивидуальной непереносимости, по жизненным показаниям) по решению врачебной комиссии. Законодательная трактовка содержания стандарта медицинской помощи позволяет оценить объем, сроки и качество медицинской помощи.

Стандарты описывают медицинскую технологию, которая применима к «среднему» пациенту и не всегда учитывает особенности течения заболевания у  конкретного пациента, поэтому стандарт необходимо использовать в  комплексе с другими критериями оценок.

Оценивая реальный случай оказания медицинской помощи, следует ориентироваться на стандарты, однако в соответствии с принципом «лечи больного, а не болезнь» при оценке качества медицинской помощи конкретному пациенту должны учитываться его индивидуальные особенности, наличие сопутствующих заболеваний и возможных осложнений. В ряде случаев это может служить основанием для отступления от стандартов качества медицинской помощи при данной нозологической форме. Более того, по решению врачебной комиссии допускается изменение и расширение стандартов, если это требуется по медицинским показаниям.

С организационно-экономической позиции предложенная формулировка стандарта медицинской помощи позволяет использовать методологию формирования лечебной сети, структуры медицинских организаций и необходимый ресурсный потенциал здравоохранения с учетом применения конечного набора медицинских технологий, обеспечивающих адекватное воздействие на индивидуальное и общественное здоровье граждан России.

Ключевые задачи научных дисциплин «Организация здравоохранения и общественное здоровье» и «Экономика здравоохранения» – определение баланса между состоянием здоровья населения и совокупностью медицинских услуг и технологий, определение структуры и нормативов ресурсного обеспечения медицинской помощи и эффективное использование ограниченных финансовых средств.

Качество медицинской помощи должно быть обеспечено, с одной стороны, применением медицинских технологий, содержащихся в порядках и стандартах медицинской помощи, а с другой стороны  – мероприятиями по контролю качества конкретного случая обращения пациента в медицинскую организацию.  

В соответствии с Законом № 323-ФЗ основа стандартизации и формирования стандартов медицинской помощи – медицинские услуги, общероссийская номенклатура которых утверждена приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации.

Данная номенклатура (в текущей редакции вышеназванного приказа) содержит 6512 медицинских услуг, в том числе 5936 класса «А» («простых») и 576 класса «В» («сложных»). Медицинскую услугу класса «А» выполняют по схеме: «Пациент» + «специалист» = «один элемент профилактики, диагностики или лечения». Номенклатура простых медицинских услуг представляет собой построенный по иерархической системе свод кодов и наименований простых медицинских услуг, применяемых при оказании медицинской помощи. Номенклатура включает в себя класс, раздел и подраздел услуг и представляет собой открытую систему, элементы которой поддаются корректировке и дополнению, что особенно важно в условиях быстроразвивающихся медицинских технологий.

Медицинская услуга класса «В» определена как набор простых услуг, требующих для реализации определенного персонала, технического обеспечения, помещения и т. п., отвечающая схеме: «Пациент» + «комплекс простых услуг» = «этап профилактики, диагностики или лечения». Любая медицинская услуга – простая или сложная – является базовым элементом системы стандартизации.

Технология ее выполнения унифицирована и мало зависит от специфики заболевания у конкретного пациента. В свою очередь, любая медицинская услуга при реализации в условиях медицинской организации или за ее пределами содержит такие элементы медицинской технологии, как трудозатраты врачебного и среднего медицинского персонала, расходные материалы, перечень необходимого оборудования и инструментов, а также время работы с оборудованием и инструментами. Использование различного медицинского оборудования, предметов медицинского назначения и инструментов необходимо отражать в номенклатуре медицинских услуг как различные технологические вариации одной и той же услуги (по функциональному назначению), если это приводит к изменению технологии.

Требование соблюдать технологический процесс при выполнении конкретной медицинской услуги в любой медицинской организации является неотъемлемым элементом соблюдения порядков оказания медицинской помощи и выполнения стандартов медицинской помощи, условием достижения конечного результата лечебного процесса и обеспечения качества оказания медицинской помощи.

Простые и сложные услуги имеют класс, раздел, подраздел и порядковый номер группы, а также возможность «технологического расширения» в пределах одной группы услуг (т. н. код подгруппы). Для простых медицинских услуг раздел – это методы и способы лечения (исследования, операции и т. п.), подраздел – это органы и системы организма (мышечная система, суставы и т. п.); для сложных медицинских услуг раздел – это тип медицинской услуги (врачебные, сестринского ухода и т. п.), а подраздел – это врачебные специальности (терапевт, хирург и т. п.)

Для объективной (с позиции выбранной технологии лечения) оценки необходимого ресурсного обеспечения медицинской помощи обязательно наличие нормативных трудозатрат. Это позволяет оценить время, необходимое различным специалистам медицинских организаций, непосредственно оказывающим данные услуги; обосновать число требуемых штатных единиц; определить перечень медицинского оборудования и инструментов и их нормативную загрузку.

Федеральная номенклатура медицинских услуг не содержит данных по трудоемкости для врачебного и среднего медицинского персонала, поэтому нельзя использовать медицинские услуги как объективный элемент нормирования труда в здравоохранении. Кроме того, отсутствует состав сложных услуг, поэтому невозможно однозначно определить факт их выполнения и обеспечить контроль их качества.

Данные недостатки номенклатуры могут быть устранены на региональном уровне, но ввиду того что стандартизация в здравоохранении реализуется исключительно на федеральном уровне, легитимность данных региональных разработок может быть поставлена под сомнение, особенно при использовании совокупности стандартов для обоснования требуемых финансовых ресурсов и инвестиционных затрат здравоохранения.

Трудоемкость и  состав медицинских услуг должны быть едиными для всего национального здравоохранения; они должны являться базой для объективного определения ресурсов регионального здравоохранения, в  том числе финансовых. 

Одна из самых сложных проблем – определение стоимости труда в здравоохранении. Существует традиционный, используемый экономистами и организаторами здравоохранения способ определения структуры медицинских организаций, их штатной численности, а также размера фонда оплаты труда. Этот способ закреплен в нормативных документах, которые были сформированы в 1950– 1980 гг. Они имеют рекомендательный характер и не отражают реалии современного здравоохранения.

Анализ нормативных документов по труду, утвержденных Минздравсоцразвития России за последнее десятилетие, показывает значительное уменьшение их числа и отсутствие достаточно веских обоснований для того или иного норматива. В последние годы в практику здравоохранения широко внедряются стандарты объема медицинской помощи, протоколы обследования и лечения. Однако пожелания специалистов – разработчиков этих документов часто оказываются нереализованными из-за недостаточной ресурсной обеспеченности лечебных учреждений.

Экономическое обеспечение этих документов требует соответствующего методического обеспечения, связанного прежде всего с нормированием труда. Для корректного определения стоимости трудозатрат необходимо дополнить номенклатуру услуг показателем, который оценивал бы качественную характеристику трудозатрат для каждой медицинской услуги, связанную с интенсивностью и сложностью трудового процесса и наличием специальных знаний и навыков для ее успешного выполнения.

Данный групповой показатель может быть определен как «разряд» медицинской услуги – в зависимости от ее технологических особенностей при определении трудозатрат и требований к квалификации исполнителя. Этот показатель можно использовать при расчете стоимости трудозатрат как повышающий коэффициент. Критериями для определения разряда могут быть профессиональные умения специалиста, наличие сертификата специализации, ученая степень, практические навыки работы с современным диагностическим и лечебным оборудованием.

Трудоемкость и состав медицинских услуг должны быть едиными для всего национального здравоохранения; они должны являться базой для объективного определения ресурсов ре- гионального здравоохранения, в том числе финансовых.

Дополнительные требования, определяющие разряд услуги, – продолжительность непрерывного оказания услуги, сложные и вредные условия оказания и т. п.

Разрядность услуги формирует коэффициент, влияющий на функцию зависимости трудозатрат и стоимости труда по следующей формуле:

Sу = f (T, R, St ),

где Sу – стоимостное выражение трудозатрат медицинской услуги;

Т – время оказания услуги;

R – повышающий разрядный коэффициент;

St – стоимость единицы времени.

Таким образом, повышающий коэффициент разряда медицинской услуги – это показатель, учитывающий специфику оказываемой услуги и требования к квалификации исполнителя. Он позволяет определить стоимостную характеристику трудовых ресурсов здравоохранения с позиции обоснованной оценки трудозатрат.

В структуре затрат отечественного здравоохранения первое место занимает оплата труда , поэтому важно количественно оценить трудозатраты и определить их стоимостную характеристику.

Для решения данной задачи предложена следующая формула:

SТ = (Sу × V)i × (1 + Kp ),

где SТ  – стоимость трудозатрат в здравоохранении;

Sу  – стоимостное выражение трудозатрат i-й медицинской услуги;

V – количество i-х медицинских услуг, оказанных пациентам;

Kp  – коэффициент, учитывающий стоимость трудозатрат в здравоохранении, не связанных непосредственно с оказанием медицинских услуг.

Используя статистические данные по заболеваемости населения региона и выразив их в объемах необходимых (в соответствии со стандартами медицинской помощи) лечебных и диагностических услуг, можно определить суммарные трудозатраты, структурированные по врачебным и сестринским специальностям.

Эти данные позволят рассчитать необходимую численность штатных единиц, а также (с учетом «разряда») – общий фонд оплаты труда по региону и средний уровень заработной платы на врачебную и сестринскую ставки. Рассмотренный подход определения штатной численности и фонда оплаты труда позволяет изменить принципы построения отраслевой системы оплаты труда в здравоохранении. Объемы деятельности конкретных медицинских работников, «разряд» выполняемых медицинских услуг и качество их оказания станут нормирующей величиной заработной платы.



Подписка на статьи

Чтобы не пропустить ни одной важной или интересной статьи, подпишитесь на рассылку. Это бесплатно.

Мероприятия

Мероприятия

Повышаем квалификацию

Посмотреть

Самое выгодное предложение

Самое выгодное предложение

Воспользуйтесь самым выгодным предложением на подписку и станьте читателем уже сейчас

Живое общение с редакцией

А еще...

Критерии качества 2017: готовимся к оценке по-новому

Интервью

ФФОМС Наталья Стадченко

Председатель ФФОМС Наталья Стадченко в интервью журналу «Здравоохранение»:

Для медработника страховой представитель – это и контролер, и юридический консультант, и помощник одновременно


Рассылка




Наши продукты




















© МЦФЭР, 2006 – 2017. Все права защищены.

Портал zdrav.ru - медицинский портал для медицинских работников. Новости и статьи для главных врачей, медицинских сестер, заместителей главного врача, специалистов по качеству медицинской помощи, заведующих КДЛ, медицинских юристов, экономистов ЛПУ, провизоров и руководителей аптек.

Информация на данном сайте предназначена только для медицинских работников. Ознакомьтесь с соглашением об использовании.
Свидетельство о регистрации средства массовой информации Эл № ФС77-38302 от 30.11.2009


  • Мы в соцсетях
Сайт предназначен для медицинских работников!

Чтобы продолжить чтение статей на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

— 9400 статей
— 4000 ответов на вопросы
— 80 видеосеминаров
— множество форм и образцов документов
— бесплатная правовая база
— полезные калькуляторы

Вы также получите подарок — журнал в формате pdf

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Я тут впервые
И получить доступ на сайт
Займет минуту!
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
Сайт предназначен для медицинских работников!

Чтобы продолжить чтение статей на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

— 9400 статей
— 4000 ответов на вопросы
— 80 видеосеминаров
— множество форм и образцов документов
— бесплатная правовая база
— полезные калькуляторы

Вы также получите подарок — pdf- журнал «Здравоохранение»

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Я тут впервые
И получить доступ на сайт
Займет минуту!
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
×
Сайт предназначен для медицинских работников!

Чтобы скачать файл на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

— 9400 статей
— 4000 ответов на вопросы
— 80 видеосеминаров
— множество форм и образцов документов
— бесплатная правовая база
— полезные калькуляторы

Вы также получите подарок — pdf- журнал «Здравоохранение»

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Я тут впервые
И получить доступ на сайт
Займет минуту!
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
×
Сайт предназначен для медицинских работников!

Чтобы скачать файл на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

— 9400 статей
— 4000 ответов на вопросы
— 80 видеосеминаров
— множество форм и образцов документов
— бесплатная правовая база
— полезные калькуляторы

Вы также получите подарок — pdf- журнал «Здравоохранение»

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Я тут впервые
И получить доступ на сайт
Займет минуту!
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль