text

🎁 УЛЁТНЫЕ СКИДКИ 30%! Поймать »

Здравоохранение

Диагностика острого аппендицита в многопрофильном педиатрическом стационаре

  • 15 июля 2013
  • 37

Боли в животе – одна из наиболее частых жалоб, предъявляемых детьми, и одна из ведущих причин экстренных госпитализаций больных в педиатрические стационары. свыше четверти поступающих в крупный многопрофильный педиатрический стационар составляют дети с болями в животе. Боли в животе могут носить функциональный характер, могут являться проявлением органического соматического или инфекционного заболевания, а также хирургической патологии, требующей безотлагательного оперативного лечения. Порядок диагностики ОА регламентируется приказом Минздрава СССР от 1984 г. , согласно которому всех детей до трех лет с болями в животе обязательно госпитализируют в хирургические стационары.

Острый аппендицит – весьма распространенное заболевание в неотложной детской хирургии. Сложность диагностики ОА объясняется большим числом заболеваний, протекающих с псевдоабдоминальным синдромом, трудностью обследования и выявления местных симптомов, особенно у маленьких детей, которые не способны выразить словами свои ощущения или указать место боли.

Внимание! Для скачивания доступны новые образцы: Приказ о внедрении ВКК, Алгоритм создания СОПа, Приказ о Внедрении профстандартов

Быстрое развитие перфорации и неспособность слаборазвитого большого сальника уменьшить риск перфорации приводят к развитию перитонита у детей. Так, у детей младше пяти лет число перфораций достигает 45%2 . Следует учесть и тот фактор, что на догоспитальном этапе ребенка с АБС впервые осматривают медики разных специальностей: врачи и фельдшеры скорой медицинской помощи (СМП), педиатры поликлиник и детских учреждений, врачи общей практики и спортивные врачи.

Представлены результаты работы многопрофильного педиатрического стационара (Детская городская клиническая больница № 9 им. Г.Н. Сперанского г. Москвы) по диагностике ОА за 2011 г. Число госпитализированных больных составило соответственно 10 405 и 12 394. Детей с абдоминальным болевым синдромом доставляли как в хирургическое, так и в педиатрическое приемные отделения.

В приемном отделении комплекс диагностических исследований (наряду с общепринятыми клиническими) ограничивался взятием крови с подсчетом числа лейкоцитов и определением общего анализа мочи (по показаниям). Из приемного покоя пациенты с АБС направлялись на госпитализацию в хирургические, гастроэнтерологическое, нефрологическое или инфекционные отделения (кишечное и респираторное).

В хирургических отделениях в дневное время, а в будние дни и в вечернее, выполнялась эхография; как окончательный метод диагностики после 10–12 ч наблюдения назначалась лапароскопия. Аппендэктомии во время дежурства выполнялись как лапаротомическим доступом, так и эндохирургическим (в зависимости от состава бригады), в дневное время – преимущественно лапароскопически.

Распределение и движение детей с АБС по отделениям стационара представлено на рисунке. Из основного потока больных с абдоминальным синдромом в хирургическом кабинете приемного покоя с подозрением на ОА был госпитализирован 1 651 (26,6%) ребенок, у остальных 4 543 (73,3%) диагноз ОА исключен. Из этой группы 842 (13,6%) были отпущены домой (под наблюдение врача поликлиники), 2 763 (44,6%) направлены в педиатрическое приемное отделение и 938 (15,2%) – гос питализированы в инфекционные и гастроэнтерологическое отделения.

В педиатрический приемный покой поступило 3 440 (18,5%) детей с АБС, из которых 393 (11,4%) были отправлены под амбулаторное наблюдение, 64 (1,9%) с подозрением на ОА направлены к хирургу, а остальные 2 983 (86,7%) госпитализированы в следующие отделения: инфекционные – 1 552 (45,1%), кишечной инфекции – 798 (23,2%), гастроэнтерологии – 453 (13,1%), нефрологии – 244 (7,1%).

Наиболее важными симптомами, выявленными в процессе обследования и динамического наблюдения больных с ОА (в порядке убывания по частоте), были: боли в животе – 100%, субфебрильная температура – 67–80%, боли в правом нижнем квадранте живота и напряжение мышц – 60–65%, тошнота – 52–60%, перемещение болей из эпи(мезо)гастрии в правую подвздошную область (симптом Волковича-Кохера) – 40–50%, рвота – 30–45%. До установки или снятия диагноза острого аппендицита эхографию выполняли 20% больных.

Следует подчеркнуть, что отсутствие ультразвуковой картины острого аппендицита не исключает острый аппендицит.

Эхография очень важна для проведения дифференциальной диагностики заболеваний органов брюшной полости и малого таза, органов, расположенных в плевральной полости и в забрюшинном пространстве с клинической картиной абдоминального синдрома.

После исключения ОА в инфекционные отделения из хирургических были переведены 108 детей; в гастроэнтерологическое – 40. В табл. 2 приведены данные о заболеваниях, выявленных у детей с АБС, находившихся на лечении в одном из хирургических отделений, после исключения ОА. Из данных табл. 2 следует, что основные заболевания, вызывающие АБС, относятся к группе заболеваний ЖКТ (92,4%), на втором месте – патология со стороны верхних дыхательных путей. Из госпитализированных в хирургические отделения диагноз ОА был установлен у 334 (20,2%); среди больных, госпитализированных в инфекционные отделения, 19 детей с абдоминальным синдромом были переведены в хирургическое отделение; 9 (0,6%) из них в дальнейшем были прооперированы по поводу деструктивного аппендицита.

Для окончательной диагностики ОА в клинике применялась лапароскопия, которая позволяла установить истинный характер внутрибрюшной патологии. В ряде случаев при клинически поставленном диагнозе ОА назначалась лапароскопическая аппендэктомия. Если на диагностическом этапе не обнаруживали воспаления червеобразного отростка  – операцию прекращали. 

Распределение случаев по формам ОА таково: катаральный – 0,6%, флегмонозный – 62,6%, гангренозный – 20,6%, гангренозно-перфоративный с перитонитом – 14,8%; аппендикулярный инфильтрат – 1,4%. Среди оперированных пациентов у 50 были диагностированы различные формы перитонита; четверо больных лечились консервативно по поводу аппендикулярного инфильтрата. Все больные с перитонитом поступили в сроки свыше 24 ч, половина – свыше 48 ч, а каждый четвертый пациент – свыше 48 ч. В послеоперационном периоде было зафиксировано пять осложнений (1,5%).

Летальности от ОА не было; случаев повторного поступления не зафиксировано. Средний койко-день при деструктивных неосложненных формах ОА составил 7±0,5; этот же показатель у больных с перитонитом в отделении реанимации варьировал от 1,7 до 3,2. Таким образом, из всех больных с АБС (9634) диагноз ОА был исключен у 73,3% на уровне приемного отделения. Лишь 10,9% больных, поступавших в педиатрическое приемное отделение с АБС, не были осмотрены хирургом. С подозрением на ОА в хирургические отделения был госпитализирован 1651 больной; из них у 79,8% диагноз ОА в процессе обследования был исключен.

Всего было прооперировано 5,9% больных от числа поступивших с АБС и 24,7% – от числа госпитализированных в хирургические отделения. Порядок диагностики ОА регламентируется приказом Минздрава СССР от 1984 г., согласно которому всех детей до трех лет с болями в животе обязательно госпитализируют в хирургические стационары. В Порядке оказания медицинской помощи по профилю «Детская хирургия» вопросы диагностики ОА подробно не рассматриваются. Отсутствуют стандарт медицинской помощи и клинические рекомендации по диагностике и лечению ОА у детей.

Ни настороженность в отношении острого аппендицита со стороны врачей амбулаторного звена и скорой медицинской помощи, ни расширение показаний для госпитализации в приемных отделениях педиатрических стационаров не защищают от диагностических ошибок.

Наилучшие условия для диагностики ОА созданы в многопрофильных педиатрических стационарах, но доля детей, оперированных по экстренным показаниям во взрослых хирургических стационарах составляет 32,8%. Повышение качества диагностики ОА у детей, несомненно, зависит от наличия опыта в данной области у врачей первичного звена. Для приобретения этого опыта необходимы теоретическая подготовка и стажировка на рабочих местах в крупных многопрофильных стационарах. Персонал приемных и хирургических отделений также нуждается в постоянном обучении и контроле со стороны администрации ЛПУ.

Другой важный фактор – внедрение объективных методов диагностики, в первую очередь эхографии. Речь идет не только о приобретении соответствующей аппаратуры, но и об организации круглосуточной службы, о подготовке специалистов. Диагностика острого аппендицита у детей – не только медицинская, но и (из-за многочисленности больных) экономическая проблема современного здравоохранения.

Очевидна необходимость провести исследования и выработать алгоритм диагностических мероприятий у больных с АБС. Этот алгоритм будет включать в себя как математически обоснованные способы исключения ОА, так и объективные методы определения характера патологических процессов. Результаты данных исследований станут основой для клинических рекомендаций по диагностике и лечению острого аппендицита у детей.

Рекомендации по теме

Мероприятия

Мероприятия

Повышаем квалификацию

Посмотреть

Самое выгодное предложение

Самое выгодное предложение

Воспользуйтесь самым выгодным предложением на подписку и станьте читателем уже сейчас

Мы в соцсетях
А еще:
Сайт предназначен для медицинских работников!


Материалы для zdrav.ru готовят лучшие эксперты в сфере здравоохранения. Чтобы защитить их авторские права, многие статьи на нашем сайте закрыты

Подтвердите ваш статус медработника - регистрация займет одну минуту.

Пакет готовых инструкций, чтобы пройти проверку Росздравнадзора в подарок!

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
Я тут впервые
И получить доступ на сайт Займет минуту!
Зарегистрироваться
Сайт предназначен для медицинских работников!


Материалы для zdrav.ru готовят лучшие эксперты в сфере здравоохранения. Чтобы защитить их авторские права, многие статьи на нашем сайте закрыты

Подтвердите ваш статус медработника - регистрация займет одну минуту.

Пакет готовых инструкций, чтобы пройти проверку Росздравнадзора в подарок!

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
Я тут впервые
И получить доступ на сайт Займет минуту!
Зарегистрироваться
×
Журнал
Гость, Ваш бесплатный доступ к журналу «Здравоохранение» сгорает через

Гость, вам предоставлен VIP-доступ к журналу «Здравоохранение»:
возможность скачивать шаблоны • доступ к видеотренингамкниги  для начмедов
Активировать доступ  
Сайт использует файлы cookie. Они позволяют узнавать вас и получать информацию о вашем пользовательском опыте. Это нужно, чтобы улучшать сайт. Посещая страницы сайта и предоставляя свои данные, вы позволяете нам предоставлять их сторонним партнерам. Если согласны, продолжайте пользоваться сайтом. Если нет – установите специальные настройки в браузере или обратитесь в техподдержку.