Организация офтальмологической помощи недоношенным детям

33

Охрана здоровья матери и ребенка – одно из приоритетных направлений развития отечественного здравоохранения. Важные задачи этой работы – охрана зрения детей, профилактика слепоты и слабовидения, снижение уровня инвалидности вследствие заболевания глаз. Вследствие роста числа выживших недоношенных новорожденных повышается частота выявления патологических состояний у таких детей в различные возрастные периоды, что обусловлено перинатальными проблемами. Среди основных факторов, приводящих к последующей инвалидизации выживших детей, рожденных с низкой массой тела, выделяют поражения головного мозга, хронические заболевания легких, нарушение функции органов зрения, слуха той или иной степени тяжести.

Структура инвалидности детей вследствие офтальмопатологии такова: аномалии развития – 26,4%; врожденные катаракты – 17,3; ретинопатия недоношенных (РН) и другая патология сетчатки – 16,6; патология зрительного нерва – 12; травмы глаза – 10,5; синдромные нарушения, пороки развития – 5,3% и др. Среди причин слепоты и инвалидности с детства резко возросла роль тяжелых форм ретинопатии недоношенных.

Ее частота нарастает в последнее десятилетие во всех развитых странах, достигая 25% на 10 тыс. новорожденных. Заболевание развивается у 20–40% выживших недоношенных детей из группы риска и достигает 90% у детей с экстремально низкой массой тела (Л.А. Катаргина, 2011). Задачи современной неонатологии, детской офтальмологии и педиатрии в целом – исследование факторов риска развития патологии зрительно-нервного аппарата; разработка и внедрение в практику новых высокотехнологичных методов диагностики; организация скрининга у новорожденных с высоким риском развития офтальмопатологии; раннее выявление и своевременное лечение заболеваний органа зрения (Э.И. Сайдашева, 2010).

Диагностике, выделению детей в группу риска по развитию ретинопатии недоношенных, наблюдению за ними непосредственно в перинатальных центрах и отделениях выхаживания недоношенных. Своевременная диагностика и оказание специализированной офтальмологической помощи дают возможность сохранить зрение недоношенным детям. В группу риска по ретинопатии недоношенных входят дети, рожденные до 34 недель гестационного возраста с массой тела до 2000 г. «Золотой стандарт» в диагностике РН – использование ретинальной педиатрической широкоугольной камеры RET CAM II.

С ее помощью проводят верификацию диагноза и архивирование объективных данных об изменениях глазного дна у обследуемых детей; определяют показания к проведению лазеркоагуляции сетчатки. Лазеркоагуляция сетчатки должна быть выполнена не позднее 72 ч с момента установления диагноза из-за прогрессирующего течения заболевания. Если современная аппаратура для оказания данной помощи отсутствует, офтальмологи вынуждены отправлять детей в центральные институты, имеющие квоты на проведение высокотехнологичной медицинской помощи. Это приводит к потере времени и утяжелению состояния ребенка. C 2001 г. на базе Государственного бюджетного учреждения здравоохранения Свердловской области – детской клинической больницы восстановительного лечения «Научно-практический центр “Бонум”» функционирует Областной офтальмологический центр для детей с ретинопатией недоношенных.

На первом этапе формирования взаимоотношений между лечебными учреждениями, оказывающими помощь недоношенным детям, был отработан алгоритм диагностики, лечения пациентов и формирования диспансерной группы на базе многопрофильного лечебного учреждения НПЦ «Бонум». В центре была разработана и внедрена организационная модель оказания офтальмологической помощи детям, входящим в группу риска по ретинопатии недоношенных. В данной модели определены потоки пациентов, элементы управления, механизмы реализации и конечный результат. Недоношенные дети проходят длительный реабилитационный период в отделениях выхаживания, поэтому постоянный офтальмологический мониторинг должен осуществляться непосредственно в перинатальных центрах.

Тесная взаимосвязь врачей разных специальностей (реаниматологов, неонатологов, офтальмологов), внедрение в отделениях выхаживания недоношенных компьютерной программы «Система поддержки прогнозирования степени риска развития ретинопатии недоношенных Gim RN» (разработана специалистами центра «Бонум») позволили уже на доклиническом этапе распределить детей по группам риска развития РН. В Областном центре РН (далее – ОЦРН) был внедрен дифференцированный подход при наблюдении за пациентами из группы риска и за детьми с реализованной ретинопатией недоношенных. Наблюдение за детьми из группы риска (без развития ретинопатии недоношенных, с регрессом) проводится с момента обращения в центр до достижения возраста одного года. Дети проходят комплексное офтальмологическое обследование и получают консультации смежных специалистов.

Все данные пациента архивируют и анализируют с помощью специализированной базы данных. Дети с тяжелым течением РН (IV и V ст.) проходят хирургическое лечение. Из-за тяжести их состояния, высокой вероятности неблагоприятных исходов в комплексной реабилитации таких детей необходимо предусматривать социальнопедагогическую и психологическую поддержку. Социально-психологическое сопровождение позволяет снизить напряженность ситуации в семье, мобилизовать родителей на борьбу с болезнью. Мы информируем родителей о состоянии ребенка, о вариантах его лечения и реабилитации. Взаимодействуя с родителями, медики, психологи и социальные работники вовлекают их в процесс лечения. Проводится междисциплинарный консилиум для определения и коррекции индивидуальной реабилитационной программы, зависящей от возраста пациент.

При внедрении модели оказания офтальмологической помощи недоношенным детям были определены потоки детей; координирующая роль врача; отражены основные этапы диспансеризации; введен этап социальной адаптации и реабилитации. 

С 01.01.2012 в Российской Федерации перешли на международные стандарты выхаживания новорожденных детей (масса тела при рождении 500 г, срок гестации от 22 недель). В Свердловской области ежегодно увеличивается количество недоношенных детей с низкой и экстремально низкой массой тела, требующих пристального внимания всех специалистов. Так, в 2007 г. родилось 46 520 детей, из них недоношенных – 1 674 (3,6%), а в 2012 г. родилось 61 634 детей, из них 6,2% недоношенных.

Таким образом, количество детей из группы риска, угрожаемых по ретинопатии недоношенных, за последние пять лет увеличилось в два раза. Ежегодно в Областном центре ретинопатии недоношенных впервые осматриваются более 1500 детей. За последние два года на диспансерный учет было поставлено 600 детей с диагнозом РН той или иной степени и 1500 детей группы риска.

Частота выявления РН среди детей группы риска остается стабильной и  на протяжении последних пяти лет составляет 29%.  

Как уже было отмечено, ретинопатия недоношенных быстро прогрессирует, поэтому важны своевременная диагностика и лечение. Нами организован активный скрининг детей из группы риска по ретинопатии недоношенных. Ежегодно до 90% таких детей осматривают и ставят на учет в срок до 3 мес. Так, в 2011–2012 гг. была выявлена пороговая РН и проведена лазеркоагуляция сетчатки у 65–70% детей, находившихся в отделениях выхаживания недоношенных. Эффективность данного лечения составляет 100% при ретинопатии недоношенных с минимальной сосудистой активностью и 86% – при задних агрессивных формах РН. Особое внимание обращает на себя группа детей с экстремально низкой массой тела.

За 2008–2012 гг. была оказана помощь 64 детям, масса тела которых при рождении составляла от 400 до 750 г, гестационный возраст – от 23 до 30 недель. 

РН была выявлена у 59 пациентов (92%). В 26% случаев потребовалось проведение лазеркоагуляции сетчатки. Несмотря на своевременное лазерное лечение у четверых детей заболевание прогрессировало до IV ст. (было проведено витреоретинальное вмешательство). В последние пять лет сокращается доля детей, достигших пороговой стадии РН. Так, в 2008 г. 23% детей было проведено лазерное лечение; в 2012 г. лазеркоагуляцию провели у 49 детей из 321 (15%).

В то же время доля пациентов с тяжелыми вариантами течения РН увеличилась с 30% в 2005 г. до 80% в 2012 г. Несмотря на рост тяжелых форм заболевания, показатель инвалидности имеет стойкую тенденцию к снижению. С 2003 по 2012 г. уровень инвалидности снизился с 34,8 до 1,6. Это свидетельствует о правильной организации скрининга недоношенных, о своевременной диагностике и правильном лечении детей с прогрессирующими формами заболевания. Нами отработан алгоритм оказания неотложной помощи детям с ретинопатией недоношенных, с высокой эффективностью лечения, однако многочисленные исследования показали высокий риск поздних осложнений (в рубцовом периоде), таких как дистрофические изменения, спонтанные отслойки сетчатки и другая офтальмопатология.

Эти пациенты, перенесшие РН (различные стадии), должны находиться на диспансерном наблюдении до достижения 18 лет. В центре РН организован кабинет катамнеза, где осуществляют диспансеризацию и комплексную реабилитацию детей, перенесших лазеркоагуляцию и витреоретинальные операции. Разработан стандарт диспансерного наблюдения, включающий в себя углубленные осмотры врача-офтальмолога в декретированные сроки, курсы консервативного и хирургического лечения по показаниям.

На базе кабинета катамнеза был проведен анализ офтальмологического статуса детей, перенесших лазерное лечение (срок наблюдения – восемь лет, число детей – 325). Было выявлено, что среди детей в возрасте одного года, перенесших лазерное лечение с благоприятным исходом, только 17% не имеют сопутствующей офтальмопатологии (рис. 6); у остальных имеется различная офтальмопатология, причем сочетание различных ее видов встречается у 45% пациентов. Таким образом, подтвердилась необходимость комплексного подхода в наблюдении и дальнейшей реабилитации детей, перенесших РН.



Подписка на статьи

Чтобы не пропустить ни одной важной или интересной статьи, подпишитесь на рассылку. Это бесплатно.

Мероприятия

Мероприятия

Повышаем квалификацию

Посмотреть

Самое выгодное предложение

Самое выгодное предложение

Воспользуйтесь самым выгодным предложением на подписку и станьте читателем уже сейчас

Живое общение с редакцией

А еще...

Критерии качества 2017: готовимся к оценке по-новому

Интервью

Обновить руководящий состав медорганизаций

Есть задача – обновить руководящий состав медорганизаций

Федот ТУМУСОВ: журналу «Здравоохранение». «Есть задача – обновить руководящий состав медорганизаций»


Рассылка




Наши продукты




















© МЦФЭР, 2006 – 2017. Все права защищены.

Портал zdrav.ru - медицинский портал для медицинских работников. Новости и статьи для главных врачей, медицинских сестер, заместителей главного врача, специалистов по качеству медицинской помощи, заведующих КДЛ, медицинских юристов, экономистов ЛПУ, провизоров и руководителей аптек.

Информация на данном сайте предназначена только для медицинских работников. Ознакомьтесь с соглашением об использовании.
Свидетельство о регистрации средства массовой информации Эл № ФС77-38302 от 30.11.2009


  • Мы в соцсетях
Сайт предназначен для медицинских работников!

Чтобы продолжить чтение статей на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

— 9400 статей
— 4000 ответов на вопросы
— 80 видеосеминаров
— множество форм и образцов документов
— бесплатная правовая база
— полезные калькуляторы

Вы также получите подарок — журнал в формате pdf

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Я тут впервые
И получить доступ на сайт
Займет минуту!
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
Сайт предназначен для медицинских работников!

Чтобы продолжить чтение статей на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

— 9400 статей
— 4000 ответов на вопросы
— 80 видеосеминаров
— множество форм и образцов документов
— бесплатная правовая база
— полезные калькуляторы

Вы также получите подарок — pdf- журнал «Здравоохранение»

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Я тут впервые
И получить доступ на сайт
Займет минуту!
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
×
Сайт предназначен для медицинских работников!

Чтобы скачать файл на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

— 9400 статей
— 4000 ответов на вопросы
— 80 видеосеминаров
— множество форм и образцов документов
— бесплатная правовая база
— полезные калькуляторы

Вы также получите подарок — pdf- журнал «Здравоохранение»

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Я тут впервые
И получить доступ на сайт
Займет минуту!
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
×
Сайт предназначен для медицинских работников!

Чтобы скачать файл на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

— 9400 статей
— 4000 ответов на вопросы
— 80 видеосеминаров
— множество форм и образцов документов
— бесплатная правовая база
— полезные калькуляторы

Вы также получите подарок — pdf- журнал «Здравоохранение»

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Я тут впервые
И получить доступ на сайт
Займет минуту!
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль