text

🎁 УЛЁТНЫЕ СКИДКИ 30%! Поймать »

Здравоохранение

Эффективность системы ОМС: соблюдение баланса интересов

  • 15 ноября 2012
  • 82

Цели ОМС

Оценивая эффективность российской системы ОМС, стоит напомнить, для каких целей она создана.

Внимание! Для скачивания доступны новые образцы: Приказ о внедрении ВКК, Алгоритм создания СОПа, Приказ о Внедрении профстандартов

Согласно Федеральному закону от 29.11.2010 № 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в РФ" (далее - За­кон № 326-ФЗ), ОМС - "система создаваемых государством пра­вовых, экономических и организационных мер, направленных на обеспечение при наступлении страхового случая гарантий бесплатного оказания застрахованному лицу медицинской по­мощи за счет средств ОМС в пределах территориальной про­граммы ОМС и, в установленных настоящим Федеральным зако­ном случаях, в пределах базовой программы ОМС".

Программы ОМС являются составной частью программ госу­дарственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицин­ской помощи (далее - программы госгарантий), которые ежегод­но утверждаются правительством РФ (федеральная программа) и правительствами субъектов РФ (территориальные программы).

В свою очередь, программа госгарантий - один из основных меха­низмов реализации конституционных прав граждан на охрану здоровья и формирования человеческого капитала, необходимого для успешного социально-экономиче­ского развития страны.

В базовой программе ОМС определе­ны перечень страховых случаев, виды ме­дицинской помощи, критерии ее доступ­ности и качества, способы оплаты и структура тарифа ОМС. В территориаль­ных программах - перечень страховых случаев, виды и условия оказания меди­цинской помощи, нормативы объемов ее предоставления, финансовых затрат на единицу объема предоставления меди­цинской помощи, финансового обеспече­ния территориальной программы ОМС (в расчете на одно застрахованное лицо).

Однако, по данным Росстата, в период 2000-2010 гг. показатели здоровья насе­ления в целом ухудшились: общая забо­леваемость увеличилась с 131, 4 тыс. до 158, 2 тыс. на 100 тыс. чел., а первичная - с 73, 0 тыс. до 77, 9 тыс. на 100 тыс. чел.

В рейтинге стран по состоянию здоро­вья жителей2, подготовленным агент­ством Bloomberg в 2012 г. на основании данных ВОЗ, ООН и Всемирного банка, Россия занимает 97 место. Более высокие позиции имеют такие страны как Монго­лия (92), Таджикистан (84), Иран (76), Па­рагвай (64), Никарагуа (52), Эквадор (47), Албания (38), Куба (28).

Насколько велико влияние системы ОМС на здоровье населения? В 2011 г. до­ля средств ОМС в общем объеме финан­сирования программ госгарантий соста­вила более 39% (табл. 1, см. с. 22).

Несмотря на то, что согласно Закона "Об организации страхового дела в РФ" событие, рассматриваемое в качестве страхового риска, должно обладать признаками вероятности и случайности его наступления1, средства ОМС могут ис­пользоваться для оплаты практически любых мероприятий, связанных с охра­ной здоровья граждан.

Кроме того, за счет средств ОМС осу­ществляется целевое финансирование региональных программ модернизации здравоохранения - проводятся строи­тельство и ремонты, закупается оборудо­вание и программное обеспечение, про­водятся дополнительные выплаты медицинскому персоналу.

Учитывая, что с 01.01.2013 финансо­вое обеспечение первичной медико-са­нитарной, специализированной и скорой медицинской помощи (а с 01.01.2015- и высокотехнологичной медицинской помощи) планируется осуществлять по "полному" тарифу ОМС, средства ОМС становятся основным источником финан­сирования программ госгарантий.

Мероприятия в сфере ОМС реализуют­ся субъектами ОМС (Федеральным фондом ОМС, страхователями и застрахованными) и участниками ОМС (территориальными фондами ОМС, страховыми и медицински­ми организациями)3. Каждый из субъектов и участников ОМС имеет свои специфиче­ские интересы, далеко не всегда совпадаю­щие с интересами других.

Эффективность работы системы ОМС, зависит от того, насколько сбалансирова­ны интересы всех ее субъектов и участ­ников. Рассмотрим сегодняшнюю ситуа­цию в двух аспектах - клиническом и экономическом.

Интересы застрахованных

При любой системе здравоохранения пациенты несут самые высокие риски: за недостатки в организации и оказании ме­дицинской помощи они расплачиваются собственным здоровьем или жизнью. Ин­тересы пациентов вполне очевидны, это:

• своевременное получение необходи­мой медицинской помощи, в результа­те которой достигается положитель­ный результат лечения;

• приемлемый уровень сервиса;

• минимальные затраты личных финан­совых средств.

В 2010-2011 гг. из 45, 9 млн обращений застрахованных в территориальные фон­ды ОМС и страховые медицинские органи­зации жалобы составляли всего 0, 2-0, 3%’. Значит ли это, что интересы застрахован­ных в основном удовлетворены?

По данным Росздравнадзора, в 2009 г. 40% граждан сталкивались с отсутствием в ЛПУ специалистов нужного профиля, а 20% - с отказом в необходимых исследо­ваниях и лечении2. При опросе Левада- центра3, в 2011 г. 68% граждан отметили, что при необходимости не могут получить хорошее медицинское обслуживание.

Законом № 326-ФЗ пациенту предо­ставлено право на выбор медицинской организации (в порядке, установленном приказом Минздравсоцразвития России от 26.04.2012 № 406н) и врача (с учетом согласия врача). Однако очень часто это право не может быть реализовано - в си­лу отсутствия альтернативных ЛПУ или врачей нужной специальности, предель­ной загрузки выбранной медицинской организации или специалиста, отсутствия информации, необходимой для осущест­вления выбора.

Известно что процесс диагностики и лечения непрерывен - правило "отло­женного спроса" в медицине не работает, помощь должна быть оказана в тот мо­мент, когда она необходима. Однако се­годня пациенты часто вынуждены сами обеспечивать своевременность прохож­дения назначенных им исследований или консультаций (в том числе, в качестве платных услуг), плановую госпитализа­цию (подбирая профильное отделение с приемлемыми бытовыми условиями и до­говариваясь о дате госпитализации), вос­становительного и санаторно-курортного лечения (как правило, самостоятельно их оплачивая). При этом, преемственность оказания медицинской помощи соблюда­ется далеко не всегда.

Не лучше обстоят дела и с обеспече­нием качества диагно­стики и лечения. В упо­мянутом исследовании Левада-центра 37% респондентов указа­ли на то, что качество медицинских услуг за последний год ухудшилось, 42% - что оно не изменилось, а 8% затруднились с ответом.

Безусловно, пациенты не могут объ­ективно судить о качестве медицинской помощи (далее - КМП) - для этого необ­ходимы специальные знания. Но и про­фессиональные оценки КМП не позволя­ют сделать более оптимистичные выводы. Так, по мнению президента Рос­сийского общества патологоанатомов, директора НИИ морфологии человека РАМН Л.В. Кактурского4, процент расхож­дения клинического и патологоанатоми­ческого диагнозов при амбулаторном лечении составляет 50-70%, а при лече­нии в стационаре - 10-15%, что означа­ет, что многие умершие пациенты не по­лучали адекватного лечения.

Однако, на Всероссийском совещании по вопросам организации защиты прав застрахованных лиц в сфере ОМС в мае 2012 г. была отмечена нехватка врачей- экспертов, случаи отказа от проведения экспертизы КМП по причине занятости эксперта на основной работе, низкой оплаты экспертной работы или из-за уда­ленности ЛПУ. Были отмечены и такие проблемы, как невозможность проведе­ния экспертных действий в областных клинических центрах, федеральных ЛПУ, на базах кафедр медицинского вузов (из- за того, что все эксперты являются штат­ными врачами-специалистами таких цен­тров, ЛПУ или кафедр).

Пациенты тратят все больше личных средств на оплату медицинской помощи (рис. 1), а результаты многочисленных статистических исследований свидетельству­ют о постоянном росте рынка платных ме­дицинских услуг. При этом, в 2011 г. 27% граждан сообщили, что из-за нехватки де­нег вынуждены постоянно отказываться от лечения и восстановления здоровья, а еще 29% - время от времени.

Наконец, материальное возмещение по результатам разбора жалоб застрахо­ванных в территориальные фонды ОМС и страховые медицинские организации составило в среднем 3, 9 тыс. руб. в 2010 г. и 3, 6 тыс. руб. - в 2011 г. Для сравнения: средний размер материального возмеще­ния, взысканного пациентами в судебном порядке в 2010 г. составлял 68, 9 тыс. руб. и 93, 3 тыс. руб. - в 2011 г.

По данным компании РосБизнесКон­салтинг2 в 2010 г. 16, 1% респондентов за­явили том, что готовы полностью отка­заться (или уже отказались) от использования полиса ОМС.

Интересы медицинских организаций

Принято считать, что медицинские ор­ганизации априори заинтересованы в до­стижении наилучших клинических ре­зультатов, быстрейшем выздоровлении пациентов и хорошем здоровье населе­ния. Однако возведенный в абсолют принцип "доходы ЛПУ должны соответ­ствовать объему и качеству оказанных услуг" привел к совершенно парадок­сальной ситуации.

Результатом позиционирования меди­цинских организаций как подрядчиков, выполняющих государственный заказ, стала заинтересованность ЛПУ в увеличе­нии количества оплачиваемых услуг (же­лательно - максимально дорогих) и анта­гонизм со страховыми медицинскими организациями и территориальными фондами ОМС, имеющими право на при­менение финансовых санкций.

Не случайно в качестве главной проблемы здравоохранения главные врачи называют недостаток государ­ственного финансирования (рис. 2, см. с. 26), дефицит которого составил в 2011 г. 280 млрд руб.3

На наш взгляд, такая подмена ведет к разрушению единой системы оказания медицинской помощи и не отвечает инте­ресам государства и населения.

Использование рыночных экономиче­ских стимулов подразумевает децентра­лизацию принятия управленческих реше­ний в интересах конкретного ЛПУ, а не государства в целом.

Необходимо отказаться от "прейску­рантной" оплаты медицинской помощи (за посещение, за койко-день, за вызов бригады скорой медицинской помощи, за законченный случай лечения), также как и от системы расчетов между меди­цинскими организациями (фондодержания) и вернуться к сметному финансиро­ванию государственных Л ПУ. Отметим, что сметное финансирование не исклю­чает нормирования затрат и не означает заведомо неэффективного использова­ния ресурсов здравоохранения.

Эта позиция выражена, в частности, в Декларации независимости российских врачей1: финансовое давление на про­фессиональные решения врача недопустимо.

Управление качеством медицинской помощи должно происходить на основа­нии анализа динамики здоровья населе­ния (по результатам диспансеризации) и результатов лечения заболеваний, объ­единенных в клинико-статистические группы, - но не в виде финансовых санк­ций в отношении ЛПУ, а путем совместно­го устранения причин отклонений. В этих целях представляется полезным исполь­зование института экспертов КМП при их переориентации на выявление причин дефектов КМП и оказание методической помощи по их устранению.

Интересы страхователей работающего населения

Работодатели являются основным ис­точником финансового наполнения си­стемы ОМС, имеющие единственное пра­во - получать информацию от фондов ОМС, связанную со своей регистрацией и уплатой страховых взносов1.

Причиной такого решения было стремление обеспечить равные права плательщиков страховых взносов на ОМС за работающее и неработающее население.

На первый взгляд кажется, что при су­ществующей системе социального стра­хования финансовые затраты работодате­ля мало зависят от здоровья работников: тариф страховых взносов на ОМС одина­ков для всех; предприятие оплачивает только первые три дня временной нетру­доспособности работника. Однако это не так.

Большая часть экономических ри­сков работодателя связана с работой сотрудников, болеющих без оформле­ния больничного листка (с низкой про­изводительностью труда, повышением вероятности аварий и т.п.). В случае утраты трудоспособности или смерти работника работодатель несет затраты на обучение нового работника. Имеют­ся и социальные аспекты - высокая производительность труда базируется на лояльности работников работодате­лю, которая зависит, в том числе, от по­литики работодателя в отношении здо­ровья работников.

Поэтому представляется целесоо­бразным предоставление страхователям прав:

• контролировать эффективность ис­пользования страховых взносов пу­тем получения периодической отчет­ности об эффективности мероприятий, финансируемых из средств ОМС (в отношении лиц, за­страхованных страхователем);

• на возмещение расходов, связанных с ненадлежащим оказанием меди­цинской помощи в сфере ОМС

(на проведение экспертиз, оплату медицинской помощи, судебных из­держек и т.д.).

Не оспаривая солидарный принцип страхования, предлагается дифференцировать размер страхового взноса на ОМС работающего населения:

• в зависимости от результатов аттеста­ции рабочих мест по условиям труда;

• с учетом фактически произведенных страхователем расходов на цели, свя­занные с сохранением и укреплением здоровья работников (в том числе, мероприятий по охране труда, профи­лактических и оздоровительных ме­роприятий, оплату медицинской по­мощи в случае ненадлежащего оказания медицинской помощи в сфе­ре ОМС).

Страховщик

Согласно Закона № 326-ФЗ, единствен­ным страховщиком в ОМС является Феде­ральный фонд ОМС - некоммерческая организация, созданная для реализации государственной политики в сфере ОМС1. Отдельные полномочия страховщика в части реализации территориальных про­грамм ОМС передаются территориаль­ным фондам ОМС и страховым медицин­ским организациям.

В соответствии с Федеральным зако­ном от 24.07.20092, с 01.01.2012 тарифы страховых взносов в Федеральный фонд ОМС составляют 5, 1% (в территориаль­ные фонды ОМС - 0%). Бюджеты террито­риальных взносов формируются за счет субвенций и трансфертов из бюджета Фе­дерального фонда ОМС, а также за счет платежей субъектов РФ на дополнитель­ное финансовое обеспечение территори­альных программ ОМС, оплату дополни­тельных видов и условий оказания медицинской помощи, штрафов и пеней, некоторых иных источников, перечислен­ных в ст. 26 Закона № 326-ФЗ.

На наш взгляд, для этого необходимо:

• внедрить в практику методику адапта­ции федеральных нормативов меди­цинской помощи по программе госга­рантий к особенностям субъектов РФ3;

• разработать и внедрить в практику новый порядок комплексной оценки реализации территориальных про­грамм ОМС (на основании региональ­ных нормативов реализации базовой программы ОМС, рассчитанных с уче­том экономических, демографических и других особенностей регионов). Учитывая важность медицинской про­филактики и необходимость повышения ее эффективности, было бы целесообраз­но изменить подход к формированию про­грамм ОМС, разделив программу, включа­ющую в себя оказание медицинской помощи в связи с заболеванием, и терри­ториальные профилактические програм­мы с отдельным финансированием (сегод­ня объемы профилактической помощи учтены в нормативах объемов амбулатор­ной медицинской помощи). Было бы пра­вильным выделить популяционные профи­лактические мероприятия и мероприятия в группах риска, ранжировав их по прио­ритетности исполнения (первоочередные, важные и желательные).

Рекомендации по теме

Мероприятия

Мероприятия

Повышаем квалификацию

Посмотреть

Самое выгодное предложение

Самое выгодное предложение

Воспользуйтесь самым выгодным предложением на подписку и станьте читателем уже сейчас

Мы в соцсетях
А еще:
Сайт предназначен для медицинских работников!


Материалы для zdrav.ru готовят лучшие эксперты в сфере здравоохранения. Чтобы защитить их авторские права, многие статьи на нашем сайте закрыты

Подтвердите ваш статус медработника - регистрация займет одну минуту.

Пакет готовых инструкций, чтобы пройти проверку Росздравнадзора в подарок!

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
Я тут впервые
И получить доступ на сайт Займет минуту!
Зарегистрироваться
Сайт предназначен для медицинских работников!


Материалы для zdrav.ru готовят лучшие эксперты в сфере здравоохранения. Чтобы защитить их авторские права, многие статьи на нашем сайте закрыты

Подтвердите ваш статус медработника - регистрация займет одну минуту.

Пакет готовых инструкций, чтобы пройти проверку Росздравнадзора в подарок!

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
Я тут впервые
И получить доступ на сайт Займет минуту!
Зарегистрироваться
×
Журнал
Гость, Ваш бесплатный доступ к журналу «Здравоохранение» сгорает через

Гость, вам предоставлен VIP-доступ к журналу «Здравоохранение»:
возможность скачивать шаблоны • доступ к видеотренингамкниги  для начмедов
Активировать доступ  
Сайт использует файлы cookie. Они позволяют узнавать вас и получать информацию о вашем пользовательском опыте. Это нужно, чтобы улучшать сайт. Посещая страницы сайта и предоставляя свои данные, вы позволяете нам предоставлять их сторонним партнерам. Если согласны, продолжайте пользоваться сайтом. Если нет – установите специальные настройки в браузере или обратитесь в техподдержку.