text
Портал для медицинских работников

Оказание противотуберкулезной помощи больным ВИЧ-инфекцией: единые подходы

  • 15 ноября 2012
  • 87

Для оценки ситуации и разработки мер по совершенство­ванию противотуберкулезной помощи больным ВИЧ-инфек­цией авторами был проведен подробный анализ официаль­ной статистической информации (отчеты по форме № 61 за последние 13 лет и учетные формы № 263/у-ТВ - за последние восемь лет).

Выяснилось, что уровень распространенности и заболевае­мости туберкулезом, сочетанным с ВИЧ-инфекцией, постоянно увеличивается - как в абсолютном выражении, так и в расчете на 100 тыс. населения.

Внимание! Для скачивания доступны новые образцы: Приказ о внедрении ВКК, Алгоритм создания СОПа, Приказ о Внедрении профстандартов

Темпы роста заболеваемости значительны: общее число больных активным туберкулезом, сочетанным с ВИЧ-инфек­цией, в 2011 г. возросло по сравнению с 2002 г. в 12, 4 раза, а число новых случаев сочетанной патологии - в 6, 2 раза (рис. 2, см. с. 70).

Прогноз дальнейшего распространения туберкулеза может быть сделан на основании анализа данных о ВИЧ-инфекции на поздних стадиях заболевания. Дело в том, что туберкулез - наи­более частое вторичное заболевание, развивающееся на этих стадиях, он же - основная причина смерти больных ВИЧ-инфекцией. Так, среди лиц, умерших на поздних стадиях ВИЧ-инфекции (по данным отчет­ной формы № 61 за 2011 г.), туберкулез стал причиной смерти в 71% случаев.

В целом доля лиц, имеющих поздние стадии ВИЧ-инфекции, невелика, но име­ется устойчивая тенденция к ее увеличе­нию (рис. 3, см. с. 71).

В этих условиях особую актуальность приобретает реализация единого ком­плекса мероприятий по оказанию проти­вотуберкулезной помощи больным ВИЧ- инфекцией, который был разработан в Первом МГМУ им. И.М. Сеченова по зада­нию Минздрава России и одобрен веду­щими российскими и международными экспертами.

В этот комплекс входят меры:

• по координации противотуберкулез­ной помощи больным ВИЧ-инфек­цией;

• по профилактике туберкулеза у боль­ных ВИЧ-инфекцией;

• по профилактике ВИЧ-инфекции у больных туберкулезом;

• по выявлению и лечению туберкулеза у больных ВИЧ-инфекцией;

• по диспансерному наблюдению боль­ных ВИЧ-инфекцией фтизиатром и по персонифицированному мониторингу туберкулеза, сочетанного с ВИЧ-ин­фекцией;

• по подготовке медицинских кадров. Необходимость разработки специаль­ного комплекса мероприятий была обу­словлена нетипичным течением туберку­леза в условиях глубокого иммунодефицита, приводящим к низкой информативности традиционных методов выявления ту­беркулеза (флюорография, рентгеногра­фия, бактериологические исследования, туберкулинодиагностика).

Координация противотуберкулезной помощи больным ВИЧ-инфекцией

Для координации работы по органи­зации противотуберкулезной помощи больным ВИЧ-инфекцией на федераль­ном уровне необходимо создать специ­альный Координационный совет Мин­здрава России по профилактике и лечению туберкулеза, сочетанного с ВИЧ-инфекцией. В его состав должны войти ведущие ученые и специалисты- практики в области борьбы с туберку­лезом и ВИЧ-инфекцией. Все норматив­ные и методические документы, касающиеся профилактики, диагности­ки и лечения туберкулеза, сочетанного с ВИЧ-инфекцией, должны быть согла­сованы членами Координационного совета.

Аналогичные советы целесообразно создавать и в субъектах Российской Фе­дерации. Отметим, что в ряде регионов они уже имеются и успешно решают во­просы организации адекватной медицин­ской помощи (связанные, например, с обеспечением противотуберкулезными препаратами ЛПУ, оказывающих помощь больным ВИЧ-инфекцией, и антиретрови­русными препаратами - противотуберку­лезных учреждений).

В то же время отсутствие взаимодей­ствия между различны­ми службами нередко приводит к тому, что больные не получают показанную им хи­миотерапию. Иногда больные, активно выделяющие микобактерии туберкулеза, вынуждены самостоятельно забирать ан­тиретровирусные препараты в учрежде­ниях для больных ВИЧ-инфекцией. Такие

пациенты служат источниками заражения для лиц с иммунодефицитом. Таким обра­зом создаются условия для дальнейшего распространения туберкулеза среди больных ВИЧ-инфекцией.

Общую организацию мероприятий по оказанию противотуберкулезной помо­щи больным ВИЧ-инфекцией (согласован­ных Координационным советом) на феде­ральном уровне осуществляет Центр противотуберкулезной помощи больным ВИЧ-инфекцией Минздрава России. В ре­гионах эту функцию выполняет врач- фтизиатр, ответственный за координацию противотуберкулезной помощи больным ВИЧ-инфекцией по субъекту РФ.

Пациенты с ВИЧ-инфекцией, не имею­щие признаков заболевания туберкуле­зом, подлежат наблюдению фтизиатром (в целях проведения периодического скрининга на туберкулез и профилактиче­ских мероприятий) на базе специализиро­ванных учреждений для больных ВИЧ-ин­фекцией. При этом должны быть созданы условия, минимизирующие возможность их заражения туберкулезом. Для этого создается кабинет профилактики туберку­леза у больных ВИЧ-инфекцией.

Кроме того, специализированные уч­реждения для больных ВИЧ-инфекцией обеспечивают проведение лабораторной диагностики состояния иммунной систе­мы и выявление возбудителей вторичных заболеваний, у больных с ВИЧ-инфекцией с диагностированным туберкулезом или с подозрением на него.

В противотуберкулезном учреждении создается кабинет диагностики и лечения туберкулеза у больных ВИЧ-инфекцией, а также стационарные отделения для ди­агностики туберкулеза у больных ВИЧ- инфекцией и для лечения туберкулеза (с койками интенсивной терапии).

Мероприятия по профилактике туберкулеза у больных ВИЧ-инфекцией

В регионе организацию работы по профилактике туберкулеза у больных ВИЧ-инфекцией обеспечивает фтизиатр специализированного учреждения для больных ВИЧ-инфекцией.

Основные мероприятия по профи­лактике:

• периодические плановые профилак­тические осмотры больных ВИЧ-ин­фекцией на туберкулез;

• информирование больных ВИЧ-инфек­цией, их родственников и близких, беременных женщин о туберкулезе, осо­бенностях его при иммунодефиците и о мерах профилактики;

• работа в очагах туберкулеза, если ли­ца, имевшие контакт по туберкулезу, больны ВИЧ-инфекцией;

• химиопрофилактика туберкулеза (с учетом стадии ВИЧ-инфекции);

• контроль противоэпидемических ме­роприятий.

В кабинете профилактики туберкуле­за у больных ВИЧ-инфекцией фтизиатр осматривает всех впервые выявленных больных ВИЧ-инфекцией. При этом он:

• выясняет анамнез пациента для опре­деления группы риска по туберкулезу, делает соответствующую отметку в амбулаторной карте, планирует дис­пансерное наблюдение;

• проводит туберкулиновую пробу (больным, не имеющим тяжелого им­мунодефицита), результаты пробы за­носит в амбулаторную карту;

• проводит скрининговое обследова­ние больных ВИЧ-инфекцией на ту­беркулез, анализирует результаты лу­чевого обследования органов грудной полости, формирует архив данных.

Химиопрофилактика туберкулеза в 2011 г. проводилась только 39, 1% боль­ных на поздних стадиях ВИЧ-инфекции (20 483 больным). В каждом третьем ре­гионе для проведения химиопрофилак­тики туберкулеза больных ВИЧ-инфек­цией посылали в противотуберкулезные учреждения - в очаги туберкулезной инфекции.

Выявление ВИЧ-инфекции у больных туберкулезом и туберкулеза у ВИЧ-больных

В соответствии с приказом Минз­драва России от 21.03.2003 № 109 "О совершенствовании противотубер­кулезных мероприятий в Российской Федерации" и постановлением Главно­го санитарного врача РФ от 22.04.2003 СП 3.1.1295-03 всех больных с впервые выявленным туберкулезом обследуют на ВИЧ-инфекцию.

В 2004-2010 гг. были проведены обу­чающие семинары по данной тематике для фтизиатров, ответственных за коор­динацию противотуберкулезной помощи больным ВИЧ-инфекцией в субъектах Российской Федерации. В 2006 г. были из­даны рекомендации по консультирова­нию больных туберкулезом о ВИЧ-инфекции.

Диагностику туберкулеза у больных ВИЧ-инфекцией проводят в противоту­беркулезном учреждении в кабинете диагностики и лечения туберкулеза у больных ВИЧ-инфекцией. Чтобы мини­мизировать возможность контакта па­циентов с иммунодефицитом и больны) туберкулезом, для больных ВИЧ-инфек­цией обеспечивают отдельный вход в учреждение. При необходимости углубленного обследования в стацио­нарных условиях больного направляют в специализированное диагностиче­ское отделение в противотуберкулез­ном учреждении, где одновременно с фтизиатром больного ведет врач-инфекционист.

Фтизиатр, отвечающий за координа­цию противотуберкулезной помощи

больным ВИЧ-инфекцией по субъекту РФ, обеспечивает организацию аналогичного принципа разделения этих потоков боль­ных на муниципальном уровне.

Лечение больных туберкулезом, сочетанным с ВИЧ-инфекцией

В основу организации лечения тубер­кулеза, сочетанного с ВИЧ-инфекцией, за­кладывают принцип разделения потоков больных.

Стационарное лечение проводится в противотуберкулезном учреждении в отделении для терапии туберкулеза у больных ВИЧ-инфекцией (при раз­дельной госпитализации пациентов, вы­деляющих МВТ, не резистентные и рези­стентные к противотуберкулезным препаратам). Амбулаторный этап лече­ния осуществляется в противотуберку­лезном учреждении в кабинете диагно­стики и лечения туберкулеза у больных ВИЧ-инфекцией.

Терапию туберкулеза у больных ВИЧ- инфекцией проводят по общепринятым во фтизиатрии принципам. Если больной не получал антиретровирусную терапию до заболевания туберкулезом, то лече­ние начинают с противотуберкулезных препаратов, а антиретровирусные назна­чают по показаниям.

В 2011 г. лечение от туберкулеза полу­чали 23 703 больных ВИЧ-инфекцией, из них одновременно с антиретровирусной терапией - 11 573. Принимая во внима­ние то, что поздние стадии ВИЧ-инфек­ции имели 66% больных туберкулезом, можно сделать вывод, что антиретрови­русную терапию получали далеко не все нуждавшиеся в ней.

Диспансерное наблюдение фтизиатром

В период проведения основного кур­са лечения туберкулеза диспансерное на­блюдение больных проводится на базе противотуберкулезного учреждения в специализированном кабинете для боль­ных ВИЧ-инфекцией.

После завершения курса лечения от туберкулеза пациент возвращается под наблюдение фтизиатра специализиро­ванного учреждения для больных ВИЧ- инфекцией, где пожизненно наблюдается по 3-й группе диспансерного учета по туберкулезу.

Персонифицированный мониторинг больных туберкулезом, сочетанным с ВИЧ-инфекцией

В 2003 г. в стране было начато созда­ние системы персонифицированного мо­ниторинга больных туберкулезом, соче­танным с ВИЧ-инфекцией. Это было обусловлено необходимостью единого учета больных в условиях обеспечения конфиденциальности информации, а так­же согласования действий при диспан­серном наблюдении больных сочетанной патологией и при работе в очагах тубер­кулезной инфекции.

Карту заводят на каждый новый слу­чай сочетанной инфекции, где бы он ни был выявлен (в специализированном уч­реждении для больных туберкулезом или ВИЧ-инфекцией, в учреждениях ФСИН, при аутопсии), и направляют фтизиатру, ответственному за координацию проти­вотуберкулезной помощи больным ВИЧ-инфекцией по субъекту Российской Фе­дерации. Фтизиатр проверяет и подписывает карту, делает ее дубликат, заменяет персональные данные больного на индивидуальный код и отправляет его дубликат в Центр противотуберкулезной помощи больным ВИЧ-инфекцией Мин­здрава России.

Сотрудники центра контролируют оказание медицинской помощи больным выявляют ошибки, решают, в каком реги­оне в первую очередь необходима пере­подготовка кадров, анализируют контин­гент больных по стране в целом, предоставляют по запросам справки об эпидемиологической ситуации и о состо­янии контингента больных ВИЧ-инфекцией.

Чтобы упростить работу с картами, разработана компьютерная программа для формирования базы данных. В ходе кустовых семинаров для специалистов, отвечающих за мониторинг туберкуле­за, сочетанного с ВИЧ-инфекцией, про­ведено обучение работе с этой программой.

Фтизиатр, отвечающий за координа­цию противотуберкулезной помощи больным ВИЧ-инфекцией в субъекте РФ, обеспечивает предоставление статисти­ческих данных о случаях сочетанной па­тологии специалистам, ответственным за составление годовых отчетов по ту­беркулезу и ВИЧ-инфекции (противоту­беркулезных диспансеров, центров СПИД, учреждений ФСИН России). Такие специалисты проводят анализ эпидемиологической ситуации по туберкулезу среди больных ВИЧ-инфекцией в субъек­те РФ.

Фтизиатр-координатор предоставля­ет сведения о числе больных туберкуле­зом, сочетанным с ВИЧ-инфекцией, каса­ющиеся всех граждан, находящихся на территории субъекта РФ, для заполнения отчетной формы федерального статисти­ческого наблюдения № 61 "Сведения о контингенте больных ВИЧ-инфекцией".

В частности, учитывается суммарное чис­ло больных активным и неактивным ту­беркулезом, только число больных ак­тивным туберкулезом, число впервые выявленных в отчетном году сочетанных случаев (ВИЧ-инфекции у больного ту­беркулезом или туберкулеза у больного ВИЧ-инфекцией). Отдельно учитываются больные, имеющие поздние стадии ВИЧ- инфекции (4Б, 4В, 5), умершие (в том чис­ле на стадиях ВИЧ-инфекции 4Б, 4В, 5) и получавшие противотуберкулезную и ан­тиретровирусную терапию.

Обращаем внимание: эти данные нельзя сопоставлять со сведениями из отчетной формы № 33 (что нередко дела­ют), так как последняя касается только граждан, зарегистрированных в регионе и получающих помощь в связи с туберку­лезом в учреждениях Минздрава России.

Обучение кадров

Систему подготовки кадров по вопро­сам туберкулеза, сочетанного с ВИЧ-ин­фекцией, в стране начали формировать с 2004 г. Именно тогда были изданы ре­комендации по организации противоту­беркулезной помощи больным ВИЧ-ин­фекцией, получившие положительные отзывы от ведущих в этой области рос­сийских и международных экспертов. Были проведены кустовые семинары для фтизиатров, отвечающих за координа­цию противотуберкулезной помощи больным ВИЧ-инфекцией в субъектах Российской Федерации (в Липецкой области, Республике Татарстан и Красно­дарском крае). В 2005 г. состоялась пер­вая Всероссийская научно-практическая конференция с международным учас­тием "Проблемы туберкулеза у больных ВИЧ-инфекцией".

Начиная с 2006 г. один раз в два года проводились кустовые семинары для фтизиатров, отвечающих за координацию противотуберкулезной помощи больным ВИЧ-инфекцией в субъектах РФ (на них приглашались и специалисты, отвечаю­щие за организацию лечебной помощи в специализированных учреждениях для больных ВИЧ-инфекцией). Кроме того, проводились семинары по заявкам от­дельных регионов.

В 2006-2010 гг. Центром противоту­беркулезной помощи больным ВИЧ-ин­фекцией Минздрава России было прове­дено 93 семинара на тему "Организация противотуберкулезной помощи больным ВИЧ-инфекцией", на которых было обуче­но 8812 врачей: фтизиатров, организато­ров здравоохранения, инфекционистов, патологоанатомов, педиатров, эпидемио­логов и других специалистов. Слушатели обеспечивались учебными материалами, разработанными Центром противотубер­кулезной помощи больным ВИЧ-инфек­цией Минздрава России и согласованны­ми рабочей группой Минздрава России и ВОЗ "Туберкулез у больных ВИЧ-инфекцией".

Центром противотуберкулезной по­мощи больным ВИЧ-инфекцией Минздра­ва России совместно с кафедрой фтизиа­трии и торакальной хирургии факультета последипломного образования Первого МГМУ им. И.М. Сеченова проводится обу­чение по вопросам оказания противоту­беркулезной помощи больным ВИЧ-инфекцией.

В заключение отметим, что серьезны­ми проблемами, влияющими на качество противотуберкулезной помощи больным ВИЧ-инфекцией, остаются:

ЕДИНЫЙ ПОРЯДОК ОКАЗАНИЯ ПРОТИ­ВОТУБЕРКУЛЕЗНОЙ ПОМОЩИ БОЛЬ­НЫМ ВИЧ-ИНФЕКЦИЕЙ ДОЛЖЕН СТАТЬ ОБЯЗАТЕЛЬНЫМ ДЛЯ ИСПОЛНЕНИЯ НА ТЕРРИТОРИИ ВСЕЙ СТРАНЫ.

• противоречия, имеющие место в нор­мативных документах, рекомендациях и учебных материалах, утвержденных Минздравом России, Роспотребнадзором, Учеными советами различных НИИ и вузов;

• некорректное использование в нор­мативных документах и учебно-мето­дических материалах терминов, име­ющих неоднозначное толкование. Считаем необходимым систематизи­ровать нормативные документы и мето­дические рекомендации и привести их в соответствие с современными научными знаниями. Единый порядок оказания противотуберкулезной помощи больным ВИЧ-инфекцией, внедренный во многих субъектах Российской Федерации, дол­жен стать обязательным для исполнения на территории всей страны.

Рекомендации по теме

Мероприятия

Мероприятия

Повышаем квалификацию

Посмотреть

Самое выгодное предложение

Самое выгодное предложение

Воспользуйтесь самым выгодным предложением на подписку и станьте читателем уже сейчас

Мы в соцсетях
А еще:
Сайт предназначен для медицинских работников!


Чтобы подтвердить ваш статус, зарегистрируйтесь, и:

Читайте экспертные
материалы

Скачивайте готовые
формы и СОПы

Смотрите
бесплатные вебинары

13 000 статей

1 500 инструкций

200 записей

Абонемент в электронную медицинскую библиотеку в подарок!

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
Я тут впервые
И получить доступ на сайт Займет минуту!
Сайт предназначен для медицинских работников!


Чтобы скачать файл на портале ZDRAV.RU, зарегистрируйтесь, и:

Читайте экспертные
материалы

Скачивайте готовые
формы и СОПы

Смотрите
бесплатные вебинары

13 000 статей

1 500 инструкций

200 записей

Абонемент в электронную медицинскую библиотеку в подарок!

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
Я тут впервые
И получить доступ на сайт Займет минуту!
×

×

Гость, вам предоставлен VIP-доступ к системе «Главный врач»:
возможность скачать СОПы • доступ к тренингамжурналы для главного врача
Активировать доступ  
Сайт использует файлы cookie. Они позволяют узнавать вас и получать информацию о вашем пользовательском опыте. Это нужно, чтобы улучшать сайт. Посещая страницы сайта и предоставляя свои данные, вы позволяете нам предоставлять их сторонним партнерам. Если согласны, продолжайте пользоваться сайтом. Если нет – установите специальные настройки в браузере или обратитесь в техподдержку.