text

🎁 УЛЁТНЫЕ СКИДКИ 30%! Поймать »

Здравоохранение

Проблемы учета заболеваемости и смертности от хронического гепатита С в Российской Федерации

  • 15 декабря 2012
  • 30

Официальная регистрация случаев инфицирования HCV в Российской Федерации началась в 1994 г. К настоящему вре­мени выявлено более 500 тыс. случаев ХГС и более 1, 8 млн слу­чаев носительства HCV (лица с выявленными антителами к HCV без проведения дополнительного обследования для подтверж­дения или отклонения диагноза ХГС). В 2010 г. наиболее интен­сивное поражение гепатитом С наблюдалось среди лиц в воз­расте 20-39 лет: для заболевших ХГС в этой возрастной группе составила 61%3.

Все пациенты, инфицированные HCV, имеют повышенный в сравнении с общей популяцией риск развития ЦП и ГЦК.

Внимание! Для скачивания доступны новые образцы: Приказ о внедрении ВКК, Алгоритм создания СОПа, Приказ о Внедрении профстандартов

Указанная возрастная группа со­ставляет основное репродуктивное на­селение и трудовой потенциал страны, поэтому возрастает социально-эконо­мическое бремя гепатита С: во-первых, за счет роста непрямых расходов госу­дарства, связанных с социальными вы­платами, и, во-вторых - из-за недополучения валового внутреннего продукта вследствие преждевременной смерти и инвалидизации населения трудоспо­собного возраста.

Современные правила регистрации больных гепатитом С и отсутствие еди­ной для РФ системы учета результатив­ности противовирусной терапии ХГС не позволяют объективно оценить распро­страненность инфицированности HCV, заболеваемости ХГС и развитие его не­благоприятных исходов. Из-за этого не­возможно провести оценку социально- экономического бремени ХГС в части прямых медицинских затрат и непрямых издержек государства.

В РФ существует специальная система регистрации и учета впервые выявлен­ных отдельных инфекционных и парази­тарных заболеваний, классифицирован­ных в рубриках Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем, де­сятого пересмотра (МКБ-10) и имеющих эпидемиологическое значение. Система обеспечивает учет этих заболеваний в рамках федерального государственного статистического наблюдения по формам № 1 и № 2 "Сведения об инфекционных и паразитарных заболеваниях" и обеспе­чивает сверку достоверности сведений, содержащихся в них, с другими формами федеральной государственной статисти­ческой отчетности.

В соответствии с Рекомендациями Ев­ропейского общества по изучению пече­ни (EASL) и Американского общества по изучению болезней печени (AASLD) стро­гое показание к лечению ХГС - стадии фиброза печени 2, 3 и 4-я, однако в суще­ствующей учетной форме регистрируется только диагноз "хронический гепатит С" но не указывается стадия заболевания. Кроме того, у больного, который был за­регистрирован как инфицированное ли­цо, в течение нескольких лет могут раз­виться осложнения (в различной степени угрожающие жизни пациента); он может выздороветь в результате противовирус­ной терапии или умереть из-за других, не связанных с вирусным гепатитом причин.

Согласно МКБ-10 хронический гепа­тите имеет шифр В18.0, без уточнения стадии заболевания. В качестве примеров ниже приведены варианты формулиро­вок диагнозов в рамках нозологической формы "хронический гепатит С" и методы, которые необходимы для их уточнения:

• ХГС, стадия фиброза печени I2;

• ХГС, стадия фиброза печени 22;

• ХГС, стадия фиброза печени З2;

• ХГС с исходом в ЦП (классы А, В, С по Чайльд-Пью3);

• ХГС с исходом в ЦП и ГЦК4;

. ХГС и ГЦК4;

• ХГС - устойчивый вирусологический ответ (далее - УВО) в результате про­тивовирусной терапии5;

• ХГС - отсутствие УВО в результате противовирусной терапии стандарт­ным интерфероном и рибавирином6;

• ХГС - отсутствие УВО в результате про­тивовирусной терапии пегилированным интерфероном и рибавирином6.

Получение полного объема необходи­мых сведений о больных ХГС возможно только при ведении регистра. В ряде субъектов РФ уже используются регио­нальные регистры (Тюменская, Мурман­ская, Тульская области, Республика Яку­тия и ряд других), однако для получения информации в масштабе всей страны не­обходимо внедрение единого федераль­ного регистра. С его помощью возможно решить проблему с регистрацией и уче­том смертности от исходов ХГС.

Официальная регистрация случаев смерти от острых и хронических форм ге­патита С в РФ осуществляется в рамках формы федерального статистического наблюдения № 2 (годовая) "Сведения об инфекционных и паразитарных заболева­ниях" (далее - форма № 2). По всей види­мости, эти сведения неадекватно отража­ют реальную ситуацию.

Так, согласно указанной форме в 1997-2010 гг. в России от гепатита С (пре­имущественно от хронических форм) умерло всего 1003 чел., причем 72, 4% всех случаев приходится на четыре реги­она: Санкт-Петербург (35, 1%), Москву (25, 3%), Оренбургскую область (8, 6%) и Приморский край (3, 4%). В остальных 79 субъектах РФ зарегистрировано 274 случая смерти (27, 6%) от гепатита С1.

В форме № 2 ведется учет общего ко­личества хронических вирусных гепати­тов и отдельно учитываются только хроневерифицированный хронический вирусный гепатит, кото­рый устанавливают при отсутствии мар­керов вирусных гепатитов или когда по различным причинам не было примене­но углубленное обследование.

По данным Территориального органа Федеральной службы государственной статистики по г. Москве (Мосгорстата) за 2010 и 2011 гг., от хронических вирусных гепатитов умерло 92 и 81 чел. соответ­ственно. По данным А.Г. Рахмановой, главного инфекциониста г. Санкт- Петербурга, в 2010 и 2011 гг. от хрониче­ских гепатитов в городе умерло 167 и 144 больных соответственно. Приведен­ные данные только по этим двум городам показывают несоответствие их статистиче­ским данным, отраженным в форме № 2.

Для оценки социально-экономическо­го бремени ХГС необходим динамический учет лиц, умирающих от осложнений это­го заболевания. К сожалению, в настоя­щее время оценить масштаб летальности от последствий ХГС в РФ невозможно по ряду причин.

В частности, в посмертном диагнозе указываются первоначальная и непо­средственная причины смерти (основ­ное заболевание/комбинированное ос­новное заболевание и его/их смертельное осложнение), а не началь­ное звено патогенеза заболевания.

По решению ВОЗ в медицинском свиде­тельстве о причине смерти должны ре­гистрироваться только те патологиче­ские состояния, которые привели к смерти или способствовали ее наступ­лению. В медицинских свидетельствах о смерти на первой строке указывается осложнение, а на строках ниже - основ­ное состояние, приведшее к нему.

Например:

I. а) Кровотечение из варикозных вен пищевода.

б) Портальная гипертензия.

в) Цирроз печени в исходе хрониче­ского гепатита С.

Такое расположение патологических процессов необходимо для того, чтобы уточнить и впоследствии воздействовать на первоначальную причину, приводя­щую к смерти пациента, так как это наи­более эффективная мера, которая позво­лит прервать цепь болезненных процессов.

При наличии комбинированного ос­новного заболевания принципиальное значение имеет то, какая из нозологиче­ских форм поставлена на первое место,

так как в статистике учитывается именно эта нозологическая форма. Она же будет закодирована по МКБ-10 как первона­чальная причина смерти в графе I в меди­цинском свидетельстве о смерти.

Так, например, при формулировке по­смертного диагноза больного, умершего от ГЦК в исходе ХГС с формированием ЦП, диагноз "ГЦК" в соответствии с требо­ваниями МКБ-10 и действующих норма­тивных документов будет выставлен на первое место, "ХГС с исходом в ЦП" - на второе место (часто как фоновое заболе­вание). В результате летальный исход бу­дет отнесен к онкологическим заболева­ниям. При этом в графе II медицинского свидетельства о смерти, куда следует вписывать и кодировать прочие важные заболевания (вторые в комбинирован­ном диагнозе, важнейшие сопутствую­щие), они не всегда указываются и не учи­тываются в различных формах отчетности. Таким образом, в форме № 2 не будет учтена летальность от ГЦК в ис­ходе ХГС.

Трудности в учете летальных исходов от ЦП вирусной этиоло­гии и ГЦК, ассоцииро­ванной с HCV, связаны в первую очередь с тем, что в МКБ-10 от­сутствует шифровка данных нозологиче­ских форм по этиологической причине развития данных заболеваний. Не суще­ствует четкого подхода для формулиров­ки посмертного диагноза при летальном исходе от неблагоприятных исходов ХВГ, таких как ЦП и ГЦК.

Достаточно часто ХГС и ЦП вирусной этиологии встречаются в посмертных ди­агнозах не как основные, а как сопутству­ющие заболевания. Если летальный исход не является следствием ХГС, то "ХГС" ста­вят как сопутствующий диагноз, который не учитывается. Статистика сопутствующих заболеваний в настоящее время не ведется, несмотря на требование запол­нять графу II медицинского свидетельства о смерти. Следовательно, такие случаи не учитываются в динамике показателей смертности от ХГС.

Так, целесообразно расширить шиф­ровку рубрики В18"Хронический вирус­ный гепатит" по аналогии с рубриками "Болезни органов пищеварения"МКБ-10, где цирроз печени шифруется как одна из стадий основного заболевания (К70.3 - алкогольный цирроз печени, К71.7 - ток­сическое поражение печени с фиброзом и циррозом печени).

Возможные варианты шифровки цир­розов печени и ГЦК в исходе ХГС приве­дены ниже:

. В18.20 ХГС;

• В18.21 ХГС и ГЦК (ГЦК на фоне ХГС);

• В18.22 ХГС с исходом в ЦП;

• В18.23 ХГС с исходом в ЦП и ГЦК (ГЦК

на фоне ЦП в исходе ХГС);

• В18.24 ГЦК без уточнения фонового заболевания.

В соответствующих случаях необхо­димо указывать и кодировать эти забо­левания в графе II медицинского свиде­тельства о смерти и учитывать их в отчетных формах. Это позволит соста­вить представление об объемах необхо­димой дополнительной диагностиче­ской помощи каждой категории больных (лабораторной и инструментальной), спланировать затраты на противовирус­ную терапию и трансплантацию печени (в рамках государственной программы или региональных программ по лече­нию больных хроническими вирусными гепатитами).

Проведенный анализ статистического учета и выводы, сделанные на его осно­вании, в полной мере можно отнести и к данным, касающимся других хронических вирусных гепатитов (хронический гепа­тит В с дельта-агентом и без дельта-аген­та, хронические вирусные гепатиты сме­шанной этиологии).

С целью совершенствования адрес­ной медицинской помощи всем больным хроническими вирусными гепатитами в РФ целесообразно:

1. Разработать единую форму реги­стра по учету больных вирусными гепа­титами для всех субъектов РФ.

2. Изменить систему учета больных ви­русными гепатитами в амбулаторном звене инфекционной службы таким образом, что­бы в учетной форме был отражен исход за­болевания (летальный исход от основного заболевания и летальные исходы, где вирус­ные гепатиты фигурируют как сопутствую­щие заболевания). Это необходимо для оценки истинного количества пациентов, состоящих на учете и умерших в конкрет­ный год, а также для того, чтобы не допус­тить переоценки кумулятивно нарастающе­го количества больных хроническими вирусными гепатитами, состоящих на учете.

3. Для учета ХГС в случае регистра­ции этого диагноза как сопутствующего заболевания ввести графу в формах уче­та летальных исходов и передавать эти данные в регистр субъекта РФ.

4. Использовать разрешенное МКБ-10 расширение кодов за счет добавления 5-го и т. д. знаков в коде в соответствии с до­полнительно созданной классификацией.

5. Утвердить в Минздраве России из­менения в регистрационных формах уче­та заболеваемости и смертности от хро­нических вирусных гепатитов, а также расширение кодирования по МКБ-10 до пяти знаков.

Работа выполнена в рамках реализа­ции Федеральной целевой программы "Научные и научно-педагогические кадры инновационной России" на 2009-2013 гг.1 по соглашению № 8288 от 10.08.2012 для выполнения научно-исследователь­ской работы по теме "Определение бре­мени вирусного гепатита С, как социаль­но-значимого инфекционного заболевания для РФ, и разработка подхо­дов к его снижению на основе персони­фицированной медицины".

Рекомендации по теме

Мероприятия

Мероприятия

Повышаем квалификацию

Посмотреть

Самое выгодное предложение

Самое выгодное предложение

Воспользуйтесь самым выгодным предложением на подписку и станьте читателем уже сейчас

Мы в соцсетях
А еще:
Сайт предназначен для медицинских работников!


Материалы для zdrav.ru готовят лучшие эксперты в сфере здравоохранения. Чтобы защитить их авторские права, многие статьи на нашем сайте закрыты

Подтвердите ваш статус медработника - регистрация займет одну минуту.

Пакет готовых инструкций, чтобы пройти проверку Росздравнадзора в подарок!

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
Я тут впервые
И получить доступ на сайт Займет минуту!
Зарегистрироваться
Сайт предназначен для медицинских работников!


Материалы для zdrav.ru готовят лучшие эксперты в сфере здравоохранения. Чтобы защитить их авторские права, многие статьи на нашем сайте закрыты

Подтвердите ваш статус медработника - регистрация займет одну минуту.

Пакет готовых инструкций, чтобы пройти проверку Росздравнадзора в подарок!

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
Я тут впервые
И получить доступ на сайт Займет минуту!
Зарегистрироваться
×
Журнал
Гость, Ваш бесплатный доступ к журналу «Здравоохранение» сгорает через

Гость, вам предоставлен VIP-доступ к журналу «Здравоохранение»:
возможность скачивать шаблоны • доступ к видеотренингамкниги  для начмедов
Активировать доступ  
Сайт использует файлы cookie. Они позволяют узнавать вас и получать информацию о вашем пользовательском опыте. Это нужно, чтобы улучшать сайт. Посещая страницы сайта и предоставляя свои данные, вы позволяете нам предоставлять их сторонним партнерам. Если согласны, продолжайте пользоваться сайтом. Если нет – установите специальные настройки в браузере или обратитесь в техподдержку.