Проблемы учета заболеваемости и смертности от хронического гепатита С в Российской Федерации

26

Официальная регистрация случаев инфицирования HCV в Российской Федерации началась в 1994 г. К настоящему вре­мени выявлено более 500 тыс. случаев ХГС и более 1, 8 млн слу­чаев носительства HCV (лица с выявленными антителами к HCV без проведения дополнительного обследования для подтверж­дения или отклонения диагноза ХГС). В 2010 г. наиболее интен­сивное поражение гепатитом С наблюдалось среди лиц в воз­расте 20-39 лет: для заболевших ХГС в этой возрастной группе составила 61%3.

Все пациенты, инфицированные HCV, имеют повышенный в сравнении с общей популяцией риск развития ЦП и ГЦК.

Указанная возрастная группа со­ставляет основное репродуктивное на­селение и трудовой потенциал страны, поэтому возрастает социально-эконо­мическое бремя гепатита С: во-первых, за счет роста непрямых расходов госу­дарства, связанных с социальными вы­платами, и, во-вторых - из-за недополучения валового внутреннего продукта вследствие преждевременной смерти и инвалидизации населения трудоспо­собного возраста.

Современные правила регистрации больных гепатитом С и отсутствие еди­ной для РФ системы учета результатив­ности противовирусной терапии ХГС не позволяют объективно оценить распро­страненность инфицированности HCV, заболеваемости ХГС и развитие его не­благоприятных исходов. Из-за этого не­возможно провести оценку социально- экономического бремени ХГС в части прямых медицинских затрат и непрямых издержек государства.

В РФ существует специальная система регистрации и учета впервые выявлен­ных отдельных инфекционных и парази­тарных заболеваний, классифицирован­ных в рубриках Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем, де­сятого пересмотра (МКБ-10) и имеющих эпидемиологическое значение. Система обеспечивает учет этих заболеваний в рамках федерального государственного статистического наблюдения по формам № 1 и № 2 "Сведения об инфекционных и паразитарных заболеваниях" и обеспе­чивает сверку достоверности сведений, содержащихся в них, с другими формами федеральной государственной статисти­ческой отчетности.

В соответствии с Рекомендациями Ев­ропейского общества по изучению пече­ни (EASL) и Американского общества по изучению болезней печени (AASLD) стро­гое показание к лечению ХГС - стадии фиброза печени 2, 3 и 4-я, однако в суще­ствующей учетной форме регистрируется только диагноз "хронический гепатит С" но не указывается стадия заболевания. Кроме того, у больного, который был за­регистрирован как инфицированное ли­цо, в течение нескольких лет могут раз­виться осложнения (в различной степени угрожающие жизни пациента); он может выздороветь в результате противовирус­ной терапии или умереть из-за других, не связанных с вирусным гепатитом причин.

Согласно МКБ-10 хронический гепа­тите имеет шифр В18.0, без уточнения стадии заболевания. В качестве примеров ниже приведены варианты формулиро­вок диагнозов в рамках нозологической формы "хронический гепатит С" и методы, которые необходимы для их уточнения:

• ХГС, стадия фиброза печени I2;

• ХГС, стадия фиброза печени 22;

• ХГС, стадия фиброза печени З2;

• ХГС с исходом в ЦП (классы А, В, С по Чайльд-Пью3);

• ХГС с исходом в ЦП и ГЦК4;

. ХГС и ГЦК4;

• ХГС - устойчивый вирусологический ответ (далее - УВО) в результате про­тивовирусной терапии5;

• ХГС - отсутствие УВО в результате противовирусной терапии стандарт­ным интерфероном и рибавирином6;

• ХГС - отсутствие УВО в результате про­тивовирусной терапии пегилированным интерфероном и рибавирином6.

Получение полного объема необходи­мых сведений о больных ХГС возможно только при ведении регистра. В ряде субъектов РФ уже используются регио­нальные регистры (Тюменская, Мурман­ская, Тульская области, Республика Яку­тия и ряд других), однако для получения информации в масштабе всей страны не­обходимо внедрение единого федераль­ного регистра. С его помощью возможно решить проблему с регистрацией и уче­том смертности от исходов ХГС.

Официальная регистрация случаев смерти от острых и хронических форм ге­патита С в РФ осуществляется в рамках формы федерального статистического наблюдения № 2 (годовая) "Сведения об инфекционных и паразитарных заболева­ниях" (далее - форма № 2). По всей види­мости, эти сведения неадекватно отража­ют реальную ситуацию.

Так, согласно указанной форме в 1997-2010 гг. в России от гепатита С (пре­имущественно от хронических форм) умерло всего 1003 чел., причем 72, 4% всех случаев приходится на четыре реги­она: Санкт-Петербург (35, 1%), Москву (25, 3%), Оренбургскую область (8, 6%) и Приморский край (3, 4%). В остальных 79 субъектах РФ зарегистрировано 274 случая смерти (27, 6%) от гепатита С1.

В форме № 2 ведется учет общего ко­личества хронических вирусных гепати­тов и отдельно учитываются только хроневерифицированный хронический вирусный гепатит, кото­рый устанавливают при отсутствии мар­керов вирусных гепатитов или когда по различным причинам не было примене­но углубленное обследование.

По данным Территориального органа Федеральной службы государственной статистики по г. Москве (Мосгорстата) за 2010 и 2011 гг., от хронических вирусных гепатитов умерло 92 и 81 чел. соответ­ственно. По данным А.Г. Рахмановой, главного инфекциониста г. Санкт- Петербурга, в 2010 и 2011 гг. от хрониче­ских гепатитов в городе умерло 167 и 144 больных соответственно. Приведен­ные данные только по этим двум городам показывают несоответствие их статистиче­ским данным, отраженным в форме № 2.

Для оценки социально-экономическо­го бремени ХГС необходим динамический учет лиц, умирающих от осложнений это­го заболевания. К сожалению, в настоя­щее время оценить масштаб летальности от последствий ХГС в РФ невозможно по ряду причин.

В частности, в посмертном диагнозе указываются первоначальная и непо­средственная причины смерти (основ­ное заболевание/комбинированное ос­новное заболевание и его/их смертельное осложнение), а не началь­ное звено патогенеза заболевания.

По решению ВОЗ в медицинском свиде­тельстве о причине смерти должны ре­гистрироваться только те патологиче­ские состояния, которые привели к смерти или способствовали ее наступ­лению. В медицинских свидетельствах о смерти на первой строке указывается осложнение, а на строках ниже - основ­ное состояние, приведшее к нему.

Например:

I. а) Кровотечение из варикозных вен пищевода.

б) Портальная гипертензия.

в) Цирроз печени в исходе хрониче­ского гепатита С.

Такое расположение патологических процессов необходимо для того, чтобы уточнить и впоследствии воздействовать на первоначальную причину, приводя­щую к смерти пациента, так как это наи­более эффективная мера, которая позво­лит прервать цепь болезненных процессов.

При наличии комбинированного ос­новного заболевания принципиальное значение имеет то, какая из нозологиче­ских форм поставлена на первое место,

так как в статистике учитывается именно эта нозологическая форма. Она же будет закодирована по МКБ-10 как первона­чальная причина смерти в графе I в меди­цинском свидетельстве о смерти.

Так, например, при формулировке по­смертного диагноза больного, умершего от ГЦК в исходе ХГС с формированием ЦП, диагноз "ГЦК" в соответствии с требо­ваниями МКБ-10 и действующих норма­тивных документов будет выставлен на первое место, "ХГС с исходом в ЦП" - на второе место (часто как фоновое заболе­вание). В результате летальный исход бу­дет отнесен к онкологическим заболева­ниям. При этом в графе II медицинского свидетельства о смерти, куда следует вписывать и кодировать прочие важные заболевания (вторые в комбинирован­ном диагнозе, важнейшие сопутствую­щие), они не всегда указываются и не учи­тываются в различных формах отчетности. Таким образом, в форме № 2 не будет учтена летальность от ГЦК в ис­ходе ХГС.

Трудности в учете летальных исходов от ЦП вирусной этиоло­гии и ГЦК, ассоцииро­ванной с HCV, связаны в первую очередь с тем, что в МКБ-10 от­сутствует шифровка данных нозологиче­ских форм по этиологической причине развития данных заболеваний. Не суще­ствует четкого подхода для формулиров­ки посмертного диагноза при летальном исходе от неблагоприятных исходов ХВГ, таких как ЦП и ГЦК.

Достаточно часто ХГС и ЦП вирусной этиологии встречаются в посмертных ди­агнозах не как основные, а как сопутству­ющие заболевания. Если летальный исход не является следствием ХГС, то "ХГС" ста­вят как сопутствующий диагноз, который не учитывается. Статистика сопутствующих заболеваний в настоящее время не ведется, несмотря на требование запол­нять графу II медицинского свидетельства о смерти. Следовательно, такие случаи не учитываются в динамике показателей смертности от ХГС.

Так, целесообразно расширить шиф­ровку рубрики В18"Хронический вирус­ный гепатит" по аналогии с рубриками "Болезни органов пищеварения"МКБ-10, где цирроз печени шифруется как одна из стадий основного заболевания (К70.3 - алкогольный цирроз печени, К71.7 - ток­сическое поражение печени с фиброзом и циррозом печени).

Возможные варианты шифровки цир­розов печени и ГЦК в исходе ХГС приве­дены ниже:

. В18.20 ХГС;

• В18.21 ХГС и ГЦК (ГЦК на фоне ХГС);

• В18.22 ХГС с исходом в ЦП;

• В18.23 ХГС с исходом в ЦП и ГЦК (ГЦК

на фоне ЦП в исходе ХГС);

• В18.24 ГЦК без уточнения фонового заболевания.

В соответствующих случаях необхо­димо указывать и кодировать эти забо­левания в графе II медицинского свиде­тельства о смерти и учитывать их в отчетных формах. Это позволит соста­вить представление об объемах необхо­димой дополнительной диагностиче­ской помощи каждой категории больных (лабораторной и инструментальной), спланировать затраты на противовирус­ную терапию и трансплантацию печени (в рамках государственной программы или региональных программ по лече­нию больных хроническими вирусными гепатитами).

Проведенный анализ статистического учета и выводы, сделанные на его осно­вании, в полной мере можно отнести и к данным, касающимся других хронических вирусных гепатитов (хронический гепа­тит В с дельта-агентом и без дельта-аген­та, хронические вирусные гепатиты сме­шанной этиологии).

С целью совершенствования адрес­ной медицинской помощи всем больным хроническими вирусными гепатитами в РФ целесообразно:

1. Разработать единую форму реги­стра по учету больных вирусными гепа­титами для всех субъектов РФ.

2. Изменить систему учета больных ви­русными гепатитами в амбулаторном звене инфекционной службы таким образом, что­бы в учетной форме был отражен исход за­болевания (летальный исход от основного заболевания и летальные исходы, где вирус­ные гепатиты фигурируют как сопутствую­щие заболевания). Это необходимо для оценки истинного количества пациентов, состоящих на учете и умерших в конкрет­ный год, а также для того, чтобы не допус­тить переоценки кумулятивно нарастающе­го количества больных хроническими вирусными гепатитами, состоящих на учете.

3. Для учета ХГС в случае регистра­ции этого диагноза как сопутствующего заболевания ввести графу в формах уче­та летальных исходов и передавать эти данные в регистр субъекта РФ.

4. Использовать разрешенное МКБ-10 расширение кодов за счет добавления 5-го и т. д. знаков в коде в соответствии с до­полнительно созданной классификацией.

5. Утвердить в Минздраве России из­менения в регистрационных формах уче­та заболеваемости и смертности от хро­нических вирусных гепатитов, а также расширение кодирования по МКБ-10 до пяти знаков.

Работа выполнена в рамках реализа­ции Федеральной целевой программы "Научные и научно-педагогические кадры инновационной России" на 2009-2013 гг.1 по соглашению № 8288 от 10.08.2012 для выполнения научно-исследователь­ской работы по теме "Определение бре­мени вирусного гепатита С, как социаль­но-значимого инфекционного заболевания для РФ, и разработка подхо­дов к его снижению на основе персони­фицированной медицины".



Подписка на статьи

Чтобы не пропустить ни одной важной или интересной статьи, подпишитесь на рассылку. Это бесплатно.

Мероприятия

Мероприятия

Повышаем квалификацию

Посмотреть

Самое выгодное предложение

Самое выгодное предложение

Воспользуйтесь самым выгодным предложением на подписку и станьте читателем уже сейчас

Живое общение с редакцией

А еще...

Критерии качества 2017: готовимся к оценке по-новому

Интервью

ФФОМС Наталья Стадченко

Председатель ФФОМС Наталья Стадченко в интервью журналу «Здравоохранение»:

Для медработника страховой представитель – это и контролер, и юридический консультант, и помощник одновременно


Рассылка




Наши продукты




















© МЦФЭР, 2006 – 2017. Все права защищены.

Портал zdrav.ru - медицинский портал для медицинских работников. Новости и статьи для главных врачей, медицинских сестер, заместителей главного врача, специалистов по качеству медицинской помощи, заведующих КДЛ, медицинских юристов, экономистов ЛПУ, провизоров и руководителей аптек.

Информация на данном сайте предназначена только для медицинских работников. Ознакомьтесь с соглашением об использовании.
Свидетельство о регистрации средства массовой информации Эл № ФС77-38302 от 30.11.2009


  • Мы в соцсетях
Сайт предназначен для медицинских работников!

Чтобы продолжить чтение статей на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

— 9400 статей
— 4000 ответов на вопросы
— 80 видеосеминаров
— множество форм и образцов документов
— бесплатная правовая база
— полезные калькуляторы

Вы также получите подарок — журнал в формате pdf

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Я тут впервые
И получить доступ на сайт
Займет минуту!
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
Сайт предназначен для медицинских работников!

Чтобы продолжить чтение статей на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

— 9400 статей
— 4000 ответов на вопросы
— 80 видеосеминаров
— множество форм и образцов документов
— бесплатная правовая база
— полезные калькуляторы

Вы также получите подарок — pdf- журнал «Здравоохранение»

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Я тут впервые
И получить доступ на сайт
Займет минуту!
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
×
Сайт предназначен для медицинских работников!

Чтобы скачать файл на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

— 9400 статей
— 4000 ответов на вопросы
— 80 видеосеминаров
— множество форм и образцов документов
— бесплатная правовая база
— полезные калькуляторы

Вы также получите подарок — pdf- журнал «Здравоохранение»

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Я тут впервые
И получить доступ на сайт
Займет минуту!
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
×
Сайт предназначен для медицинских работников!

Чтобы скачать файл на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

— 9400 статей
— 4000 ответов на вопросы
— 80 видеосеминаров
— множество форм и образцов документов
— бесплатная правовая база
— полезные калькуляторы

Вы также получите подарок — pdf- журнал «Здравоохранение»

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Я тут впервые
И получить доступ на сайт
Займет минуту!
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль