Оценка качества медицинской помощи в свете нового законодательства

511

В связи с принятием новых Основ возникает вопрос об изменениях в подходах к оценке качества медицинской помощи. Можно ли оценить качество исключительно с позиций соответствия стандартам?

Проект основ, принятый государственной думой РФ в первом чтении, содержал достаточно четкое указание: "качество медицинской помощи - уровень соответствия оказываемой медицинской помощи стандартам медицинской помощи". Однако в окончательной редакции формулировка была изменена: "качество медицинской помощи - совокупность характеристик, отражающих своевременность оказания медицинской помощи, правильность выбора методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации при оказании медицинской помощи, степень достижения запланированного результата". Рассмотрим этот вопрос с общеправовых позиций.

Правомерность или противоправность действий медработников в случае причинения вреда жизни и здоровью при медицинском вмешательстве являются важнейшими факторами при принятии судебного решения. Вместе с тем термины "правомерность" и "противоправность" понятны юристам, но не совсем понятны медикам, которые привыкли оперировать другими понятиями: "некачественная медицинская помощь" "ненадлежащее качество медицинской помощи", "ненадлежащее оказание медицинской помощи", "ненадлежащее исполнение профессиональных обязанностей".

В процессе многолетней совместной работы медиков и юристов были выработаны некоторые общие подходы к терминологии. Для того чтобы говорить "на одном языке", можно использовать понятие "надлежащее (или ненадлежащее) исполнение профессиональных обязанностей". Для юристов это соответствует понятию "правомерное (или противоправное) поведение", а для медработников - понятию "надлежащее (или ненадлежащее) качество медицинской помощи".

Что это означает? При производстве судебно-медицинских экспертиз под" ненадлежащим исполнением лицом своих обязанностей понимается совершение деяний, не отвечающих полностью или частично официальным требованиям, предписаниям, правилам" (Ю.И. Скуратов, В.М. Лебедев, 1996).

Известно, что нормативно-правовые акты подразделяются на законы и подзаконные акты. Законы содержат императивные предписания, обязательные для соблюдения и исполнения. При проведении экспертизы оценка действий на соответствие законодательно установленным требованиям является первоочередной.

В законах в сфере охраны здоровья граждан закрепляются соответствующие права граждан и требование соблюдения данных прав (на бесплатную медицинскую помощь и др.). В случае нарушения закона действия медработника всегда квалифицируются как ненадлежащее исполнение профессиональных обязанностей. Однако законодательные акты не могут в полной мере осуществлять правовое регулирование всех вопросов организации медицинской помощи. Кроме того, в законах далеко не всегда указаны конкретные механизмы реализации заложенных в них норм. Все это обусловливает необходимость принятия подзаконных нормативно-правовых актов.

Подзаконные нормативно-правовые акты, регламентирующие организационные аспекты медицинской помощи, принимаются Минздравсоцразвития России. В этих документах содержатся требования к осуществлению различных мероприятий, которые необходимо соблюдать, прежде всего, в целях безопасности медицинской деятельности. Например, это правила асептики и антисептики, производства гемотрансфузий, реанимационных мероприятий, применения медицинского оборудования, являющегося источником повышенной опасности, и т. д. Нарушение таких требований следует расценивать как ненадлежащее исполнение профессиональных обязанностей и квалифицировать как противоправное.

Вместе с тем не все нормативно-правовые акты Минздравсоцразвития России можно однозначно расценивать как обязательные для исполнения в условиях практической медицинской деятельности. Например, это касается приказов, утверждающих стандарты медицинской помощи.

Существуют определенные ограничения в стандартизации лечебно-диагностического процесса. Во-первых, стандарты установлены в отношении весьма небольшого числа заболеваний (по сравнению с общим числом известных нозологических форм). Во-вторых, прогресс медицинской науки идет такими темпами, что уже через несколько лет утвержденные стандарты устаревают и требуют корректировки. В-третьих, стандарты постоянно подвергаются критике со стороны различных научных школ, практикующих иные лечебно-диагностические подходы.

Не решен вопрос о том, как трактовать действия врача, выполненные в полном соответствии со стандартом, однако приведшие к негативным последствиям для больного.

Наконец, имеются патологические состояния (комбинированные заболевания, атипичное течение болезни, нестандартные реакции организма), для которых разработка стандартных моделей лечения в принципе невозможна.

В случае наступления неблагоприятного исхода при полном соблюдении утвержденного протокола лечебно-диагностических мероприятий остаются открытыми вопросы оценки качества медицинской помощи, определения наличия недостатков оказанной услуги и ответственности медперсонала.

Ни один даже самый лучший стандарт не может неукоснительно диктовать врачу, как поступать в той или иной ситуации. Врач в силу особенностей врачебной деятельности должен принимать самостоятельное решение, исходя из проявлений заболевания, особенностей больного, своего опыта.

На практике соблюдение требований стандартов (скорее - протоколов лечения, содержащих алгоритм лечебно-диагностических мероприятий) возможно только в отношении небольшого числа неотложных состояний, поскольку любая задержка в принятии решений в этих случаях может быть губительна для больного.

В связи с вышесказанным новеллы об обязательности исполнения медицинскими организациями стандартов медицинской помощи и порядков оказания медицинской помощи выглядят с правовой точки сомнительно.

Идея ввести в законодательство требование об обязательности исполнения стандартов медицинской помощи объясняется тем, что на их основе предполагается формировать Программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи (далее - ПГГ). Для медицинских организаций любой формы собственности, которые участвуют в реализации ПГГ, медицинские услуги в рамках ПГГ будут оплачиваться в соответствии со стандартом.

Юридическая сила стандартов медицинской помощи, утверждаемых приказами отраслевого министерства, остается прежней - это рекомендательный нормативно-правовой акт.

В случае неосуществления вмешательства, не указанного в стандарте, но возможного для предотвращения вреда жизни и здоровью пациента, стандарт никогда не защитит ЛПУ.

Формальный подход к оценке правильности (правомерности) действий медработников на основании единственного критерия соблюдения стандарта может иметь самые негативные последствия. Например, контролирующие органы могут оценить, как неправомерные действия врача, которые соответствовали состоянию больного (например, исключение из плана лечения некоторых лечебно-диагностических мероприятий и лекарственных препаратов, входящих в стандарт).

Таким образом, при формальном подходе снижается роль врача в разрешении конкретных сложных ситуаций, нивелируется роль клинического мышления, что в конечном итоге негативно скажется на лечении пациента.

Несмотря на все вышесказанное и невозможность оценить медицинскую помощь исключительно по критерию исполнения стандартов их введение считается основой для юридической оценки медицинской помощи, ее качества и выявления дефектов при ее оказании, установления вида и степени ответственности как ЛПУ в целом, так и конкретных медработников - непосредственных исполнителей медицинских услуг.

Стандарт позволяет установить объем лечебно-диагностических мероприятий, основанный на общепризнанных подходах к диагностике и лечению, который врач обязан выполнить. Оценка соответствия объема медицинской помощи стандарту - существенный элемент оценки ее правильности и защиты пациента.

В то же время решение вопроса о правильности медицинской помощи (о надлежащем или ненадлежащем исполнении профессиональных обязанностей) не ограничивается только оценкой соответствия действий медработника стандартам, утвержденным приказами Минздравсоцразвития России.

Такие правила могут существовать в письменном виде (в учебниках, научных статьях и т. д.), а могут быть "неписаной традицией".

Как известно, алгоритмы диагностики и лечения заболеваний, методики проведения процедур и вмешательств, схемы назначения лекарственных препаратов применяются врачом с учетом индивидуального подхода к каждому пациенту. Даже при одном и том же диагнозе и сходном состоянии больных протоколы их лечения могут быть различными (с учетом возраста, сопутствующих заболеваний, аллергических реакций и т. д.).

Оценка правильности медицинской помощи, оказанной пациенту, - прерогатива экспертов, поэтому и оценка действий медработников при оказании медицинской помощи - дело экспертов.

Указанный критерий используется достаточно широко, поскольку нормативные требования относительно качества многих видов медицинских услуг попросту отсутствуют, а установить индивидуальные требования в каждом договоре, заключаемом между ЛПУ и пациентом, не представляется возможным.

Такая ситуация не отражает особенности именно медицинских услуг и является характерной для гражданско-правовых отношений в целом. В самом широком смысле речь идет о правовых обычаях, которые не только учитываются участниками гражданского оборота, но и являются источниками права - т. е. используются судами в гражданском процессе наряду с правовыми нормами. Так, в п. 4 постановления Пленумов Верховного Суда РФ и Высшего Арбитражного Суда РФ № 6/8 от 01.06.1996 в качестве примера обычая названы "традиции исполнения тех или иных обязательств".

В медицинской деятельности подобные традиции связаны с лечебно-диагностическими технологиями, которые признаны медицинским сообществом, широко применяются, соответствуют канонам медицинской науки и позволяют достичь максимального положительного результата исходя из реальных возможностей врачей и медицинских организаций. Другими словами, речь идет о том, что медицинские работники должны сделать все возможное в реальных условиях, использовать все свои знания и умения

для спасения жизни больного или оказания ему медицинской помощи - таковы исторически сложившиеся профессиональные медицинские обычаи.

При оценке действий медицинского работника как надлежащего (ненадлежащего) исполнения им профессиональных обязанностей следует основываться на оценке их соответствия:

1) закону;

2) подзаконным нормативно-правовым актам, регулирующим медицинскую деятельность (в т. ч. стандартам);

3) требованиям, обычно предъявляемым к услугам подобного рода - медицинским услугам (рисунок).

Статья 40 "Организация контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи "Федерального закона от 29.11.2010 № 326 "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" гласит: "экспертиза качества медицинской помощи - выявление нарушений в оказании медицинской помощи, в том числе оценка правильности выбора медицинской технологии, степени достижения запланированного результата и установление причинно-следственных связей выявленных дефектов в оказании медицинской помощи".

Общепринято, что главная характеристика качественно оказанной медицинской помощи - достижение запланированного результата - выздоровления, улучшения, достижения ремиссии заболевания.

Результата можно достичь, не выполнив требования стандарта в полном объеме, а можно не достичь, выполнив все требования стандарта. Так, реальны клинические ситуации, когда помимо основного заболевания у больного имеется несколько сопутствующих, и применение стандартов медицинской помощи по каждому из них приведет к избыточному количеству диагностических и лечебных мероприятий и полипрагмазии.

Не менее реальна ситуация, когда специфика заболевания пациента требует включения в план лечения дополнительных лечебно-диагностических мероприятий, не входящих в стандарт.

Итак, возможны следующие варианты:

1. Стандарт соблюден, достигнут положительный результат лечения (выздоровление, улучшение, ремиссия).

2. Стандарт не соблюден, положительный результат лечения (выздоровление, улучшение, ремиссия) не достигнут.

3. Стандарт не соблюден, но достигнут положительный результат лечения (выздоровление, улучшение, ремиссия).

4. Стандарт соблюден, но положительный результат лечения (выздоровление, улучшение, ремиссия) не достигнут.

В первом и втором вариантах анализ полноты и качества лечебно-диагностического процесса не представляет трудностей: в первом случае оказание медицинской помощи является однозначно полным, во втором - однозначно неполным.

Третий вариант, несмотря на несоблюдение требований стандарта по объему лечебно-диагностических мероприятий, следует считать полным, поскольку достигнут положительный результат.

Четвертый вариант требует дополнительного анализа:

• причин отсутствия эффективности лечения;

• максимально возможного (дополнительно к стандартному) объема медицинской помощи данному конкретному пациенту с учетом его состояния и заболевания.

Если не достигнут положительный результат, это еще не означает, что лечение неполное. Существуют ситуации, при которых наступление неблагоприятного исхода не зависит от действий медработников и полноты объема медицинской помощи (например, естественное прогрессирование тяжелого заболевания).

При экспертном анализе необходимо установить следующее.

1. Можно ли было достичь положительного результата (выздоровления, улучшения, ремиссии) в случае выполнения лечебно-диагностических мероприятий дополнительно к стандартным.

2. Какие именно дополнительные лечебно-диагностические мероприятия были необходимы для достижения заданного результата.

3. Какова вероятность достижения положительного результата при проведении данных дополнительных мероприятий.

Если при условии выполнения лечебно-диагностических мероприятий, дополнительных к стандарту, результат все равно не был бы достигнут (или вероятность его достижения была низка), оснований для вывода о неполноте лечебно-диагностического процесса нет.

Если вероятность достижения заданного результата в значительной степени увеличивалась при условии выполнения дополнительных к стандарту лечебно-диагностических мероприятий, необходимо выяснить причину непроведения таких мероприятий (в том числе - установить ограничения для проведения дополнительных мероприятий).

Если дополнительные мероприятия были возможны, но не были проведены, процесс оказания медицинской помощи следует считать неполным.

Если дополнительные мероприятия были невозможны, то процесс оказания медицинской помощи следует считать полным.

При этом необходимо исследовать причины невозможности провести дополнительные мероприятия. Это могут быть организационные причины (отсутствие материально-технических возможностей, недостаточная кадровая обеспеченность, квалификация специалистов), индивидуальные особенности состояния здоровья пациента (наличие противопоказаний к выполнению дополнительных лечебно-диагностических мероприятий), недостаточное количество времени для реализации мероприятий (при угрожающих жизни состояниях больного).

При наличии в ЛПУ широких возможностей для диагностики и лечения необходимо изучить степень использования этих возможностей при лечении пациента, у которого наступил неблагоприятный исход заболевания.

В некоторых случаях возможность реализации лечебно-диагностических мероприятий в полном объеме может быть ограничена самим пациентом (например, в случае отказа от вмешательства и т. п.). Если все возможности по оказанию помощи в пределах согласия пациента были исчерпаны, если ему в полной мере были разъяснены возможные последствия отказа от вмешательства, то объем оказанной помощи следует считать полным.

В случае причинения вреда жизни и здоровью неоказанием дополнительных лечебно-диагностических мероприятий, необходимых для предотвращения вреда (даже не оплачиваемых), для медицинской организации может наступить гражданско-правовая, а для медицинских работников - уголовная ответственность. Иными словами, для устранения угрозы жизни и здоровью пациента необходимо сделать все возможное.



Подписка на статьи

Чтобы не пропустить ни одной важной или интересной статьи, подпишитесь на рассылку. Это бесплатно.

Мероприятия

Мероприятия

Повышаем квалификацию

Посмотреть

Самое выгодное предложение

Самое выгодное предложение

Воспользуйтесь самым выгодным предложением на подписку и станьте читателем уже сейчас

Живое общение с редакцией

А еще...

Критерии качества 2017: готовимся к оценке по-новому

Интервью

ФФОМС Наталья Стадченко

Председатель ФФОМС Наталья Стадченко в интервью журналу «Здравоохранение»:

Для медработника страховой представитель – это и контролер, и юридический консультант, и помощник одновременно


Рассылка




Наши продукты




















© МЦФЭР, 2006 – 2017. Все права защищены.

Портал zdrav.ru - медицинский портал для медицинских работников. Новости и статьи для главных врачей, медицинских сестер, заместителей главного врача, специалистов по качеству медицинской помощи, заведующих КДЛ, медицинских юристов, экономистов ЛПУ, провизоров и руководителей аптек.

Информация на данном сайте предназначена только для медицинских работников. Ознакомьтесь с соглашением об использовании.
Свидетельство о регистрации средства массовой информации Эл № ФС77-38302 от 30.11.2009


  • Мы в соцсетях
Сайт предназначен для медицинских работников!

Чтобы продолжить чтение статей на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

— 9400 статей
— 4000 ответов на вопросы
— 80 видеосеминаров
— множество форм и образцов документов
— бесплатная правовая база
— полезные калькуляторы

Вы также получите подарок — журнал в формате pdf

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Я тут впервые
И получить доступ на сайт
Займет минуту!
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
Сайт предназначен для медицинских работников!

Чтобы продолжить чтение статей на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

— 9400 статей
— 4000 ответов на вопросы
— 80 видеосеминаров
— множество форм и образцов документов
— бесплатная правовая база
— полезные калькуляторы

Вы также получите подарок — pdf- журнал «Здравоохранение»

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Я тут впервые
И получить доступ на сайт
Займет минуту!
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
×
Сайт предназначен для медицинских работников!

Чтобы скачать файл на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

— 9400 статей
— 4000 ответов на вопросы
— 80 видеосеминаров
— множество форм и образцов документов
— бесплатная правовая база
— полезные калькуляторы

Вы также получите подарок — pdf- журнал «Здравоохранение»

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Я тут впервые
И получить доступ на сайт
Займет минуту!
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
×
Сайт предназначен для медицинских работников!

Чтобы скачать файл на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

— 9400 статей
— 4000 ответов на вопросы
— 80 видеосеминаров
— множество форм и образцов документов
— бесплатная правовая база
— полезные калькуляторы

Вы также получите подарок — pdf- журнал «Здравоохранение»

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Я тут впервые
И получить доступ на сайт
Займет минуту!
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль