Организация нейрохирургической помощи больным с аневризматическими субарахноидальными кровоизлияниями

48

Опыт хирургического лечения нетравматических субарахноидальных кровоизлияний

Среди всех форм острой сосудистой патологии мозга суб­арахноидальные кровоизлияния составляют около 5%, из них 85% обусловлены наличием аневризм сосудов головного мозга. После разрыва аневризмы сосудов головного мозга четверть больных умирают в первые двое суток, и помочь им невозмож­но. Из тех больных, которые выживают после первого эпизода субарахноидального кровоизлияния, 35% погибают в течение первого года.

В 90% случаев подобная форма нару­шения мозгового кровообращения на­блюдается у пациентов в возрасте до 50 лет.

По данным патологоанатомических вскрытий, аневризмы обнаруживаются в 2-5% случаев. Это свидетельствует о том, что в популяции доминируют неразорвавшиеся аневризмы, их число превышает апоплексические во много раз.

Важнейшими мерами профилактики субарахноидальных кровоизлияний ста­новятся своевременные диагностика и оперативное лечение.

С февраля 2007 г. в Республике Татар­стан специалистами ГАУЗ "Межрегиональ­ный клинико-диагностический центр" г. Казани (далее - ГАУЗ"МКДЦ") проводит­ся хирургическое лечение больных с аневризмами головного мозга.

За пять лет хирургические пособия вы­полнены 429 пациентам. Количественное соотношение мужчин и женщин практи­чески одинаковое, возраст - от 1 б до 74 лет. Операции проводились в различ­ных периодах субарахноидального кро­воизлияния в сроке от одних суток до восьми лете момента разрыва аневриз­мы. В одном случае разрыв аневризмы произошел 20 лет назад; в 52 случаях аневризмы были неразорвавшимися.

В зависимости от показаний прини­малось решение о методе хирургическо­го вмешательства - прямом (открытом) или эндоваскулярном. За рассматривае­мый период открытое вмешательство по поводу аневризматической болезни го­ловного мозга выполнено 226 пациен­там, эндоваскулярное - 203 пациентам. В остром периоде субарахноидально­го кровоизлияния были оперированы 27% пациентов (до 3 недель от начала развития заболевания): 55 пациентам проведены открытые вмешательства, 61 - эндоваскулярные.

У пациентов, которым проводилось открытое оперативное вмешательство, наиболее часто - в 77 случаях - были аневризмы передней мозговой - перед­ ней соединительной артерии (ПМА-ПСА); в 70 случаях аневризма локализовалась в средней мозговой артерии (СМА), у 56 человек - во внутренней сонной ар­терии (ВСА), у 23 пациентов аневризмы были множественные (от 2 до 4).

Почти у половины пациентов (97 чел.), получивших эндоваскулярное лечение, была поражена внутренняя сонная арте­рия (ВСА), у 39 - передняя мозговая и пе­редняя соединительная артерии (ПМА- ПСА), у 34 - средняя мозговая артерия (СМА), у 17 чел. - основная артерия (ОА); у 16 пациентов аневризмы были множе­ственные (от 2 до 4).

Состояние пациентов при выписке оценивалось по шкале исходов Glasgow: 306 пациентов (83, 5%) были выписаны с уровнем от 5 до 4 баллов.

За 2007-2012 гг. после хирургическо­го лечения аневризм в клинике умерли десять пациентов (2, 3%), из них в группе открытых вмешательств - двое (после­операционная летальность - 0, 9%), остальные восемь - после эндоваскулярных вмешательств (послеоперацион­ная летальность - 3, 9%).

У одной пациентки из группы откры­тых вмешательств в послеоперационном периоде отмечалось нарастание невро­логического дефицита (появился левосто­ронний гемипарез). На следующий день наблюдалась отрицательная динамика: нарастание общемозговой симптоматики (от оглушения I до сопора). По данным транскраниальной допплерографии были выявлены признаки центрального вазо­спазма, после чего выполнена химиче­ская ангиопластика с положительным клиническим эффектом (от сопорозного состояния до оглушения 1-11). Ангиоспазм сохранялся и нарастал. Повторная попыт­ка химической ангиопластики оказалась безуспешной. Во время выполнения ме­ханической баллонной ангиопластики произошла диссекция СМА, что привело к гибели пациентки.

Еще одна пациентка погибла вслед­ствие развившегося тотального полушар­ного инфаркта после выполненного треп­пинга ВСА. Интраоперационно произошел разрыв аневризмы, и треп­пинг, учитывая анатомические особен­ности аневризмы и разрыв на уровне шейки, был единственным методом оста­новки кровотечения.

В пяти случаях возникло фатальное осложнение, связанное с интраоперационным разрывом аневризмы при уста­новке спирали. Два пациента погибли из- за развития распространенного вазоспазма; один - вследствие тромбоза СМА после удачной окклюзии аневризмы ПМА-ПСА.

Наиболее частое осложнение опера­ций на церебральных аневризмах - вто­ричная ишемия мозга вследствие сосуди­стого спазма с развитием тех или иных нарушений (афазия, гемипарез разной степени выраженности, поведенческие расстройства). Таких больных было 46 (17, 9%). Соотношение пациентов как при открытых, так и при эндоваскулярных вмешательствах практически одинаковое.

Возможности современной диагности­ки стали существенно шире после внед­рения в рутинную практику трехмерной компьютерной ангиографии и магнитно- резонансной ангиографии. Эти методы позволяют выявлять неразорвавшиеся артериальные аневризмы.

С позиций современной нейрохирур­гии считается, что неразорвавшиеся аневризмы необходимо оперировать.

При наличии у пациента факторов риска разрыва аневризмы становится очевид­ной целесообразность превентивной операции (до разрыва аневризмы). Надо подчеркнуть, что в Республике Татарстан количество таких операций растет, и в значительной степени благодаря ра­боте открытых первичных сосудистых от­делений. Также возросло количество аневризм, "выключенных" в остром периоде.

Для диагностики причин кровоиз­лияний при субарахноидальном кровоизлиянии необходимо комплексное обследование, включающее церебральную панангиографию, ультразву­ковую и транскраниальную допплерографию, магнитно-резонансную ангиографию, мультиспиральную компьютерную томографию. При проведе­нии комплексного обследования выяв ляемость артериальных аневризм при субарахноидальном кровоизлиянии увеличивается на 80%.

Как правило, хирургическое лечение артериальных аневризм у больных с тя­жестью состояния 1-11 степени по Hunt- Hess не сопровождается какими-либо трудностями. Хирургическая тактика мо­жет меняться у больных с тяжестью со­стояния III—V степени.

Для предотвращения гидроцефалии це­лесообразна вентрикулоцистерностомия или перфорация дна третьего желудочка. Тотальная и субтотальная эмболизация ра­зорвавшихся аневризм - эффективное средство профилактики ранних и отсро­ченных повторных внутричерепных крово­излияний. Радикальность микрохирургиче­ского лечения аневризм, согласно нашему начальному опыту, выше, чем внутрисосу­дистого. Применение ассистирующих тех­нологий при эмболизации аневризм позво­ляет нивелировать эту разницу, особенно при операциях в холодном периоде крово­излияния и при неразорвавшихся аневризмах.

Порядок организации медицинской помощи больным с острыми нарушениями мозгового кровообращения в Республике Татарстан

1. Доставка больных с острыми нару­шениями мозгового кровообращения (ОНМК) в первичные сосудистые отделе­ния осуществляется бригадами скорой медицинской помощи в круглосуточном режиме.

Транспортировке в первичные сосу­дистые отделения из закрепленных муниципальных образований подлежат больные с ОНМК по следующим показаниям:

• время от начала заболевания до по­ступления больного в первичное со­судистое отделение - не более б ч;

• возраст больного - 18 лет и старше;

• уровень расстройства сознания- не глубже сопора (12 баллов и более по шкале комы Глазго).

2. Врач скорой медицинской помощи:

• диагностирует ОНМК и определяет срок от начала заболевания;

• обеспечивает транспортировку боль­ного ОНМК в первичное сосудистое отделение;

• обеспечивает наблюдение за больным и оказание медицинской помощи на догоспитальном этапе в соответствии с приказом Минздравсоцразвития России от 05.09.2006 № 643 "Об ут­верждении стандарта медицинской помощи больным с инсультом, не уточненным как кровоизлияние или инфаркт".

3. Врач-невролог первичного сосуди­стого отделения проводит осмотр боль­ного в приемном отделении, определяет показания к госпитализации и проведе­нию лечебно-диагностических меропри­ятий, в том числе к тромболитической терапии.

4. По показаниям больному обеспечи­вается консультация врача-нейрохирурга.

5. Нейрохирургическая помощь ока­зывается больным с гипертензивными

и спонтанными внутричерепными гема­томами, разрывом аневризм и артерио­венозных мальформаций головного моз­га, стенозом артерий головного мозга на экстракраниальных и интракраниальных участках.

В плановом порядке в Республикан­ский головной сосудистый центр на базе ГАУЗ "МКДЦ" направляются больные:

• с нетравматическими субарахнои­дальными кровоизлияниями;

• с гемодинамически значимыми стено­зами интракраниальных и экстракра­ниальных артерий.

6. После завершения лечения в пер­вичном сосудистом отделении, регио­нальном или Республиканском головном сосудистом центре больных, перенесших ОНМК, направляют на долечивание или реабилитацию в установленном порядке.

7. После прохождения долечивания или реабилитации дальнейшая нейроре­абилитация осуществляется под динами­ческим наблюдением врача-невролога территориального амбулаторно-поли­клинического учреждения согласно тер­риториальному прикреплению.

В республике созданы и работают 3 региональных сосудистых центра и 15 первичных сосудистых отделений (в Казани - 5, в районах республики - 10). Региональные сосудистые центры представлены: ГАУЗ "МКДЦ" который яв­ляется одновременно Республиканским головным сосудистым центром, нейрохи­рургическим отделением № 1 ГАУЗ "Рес­публиканская клиническая больница" Министерства здравоохранения Респу­блики Татарстан (г. Казань) (далее - ГАУЗ "РКБ") и нейрохирургическим отделени­ем ГАУЗ Республики Татарстан "Больница скорой медицинской помощи" (г. Набе­режные Челны) (далее - ГАУЗ'ЪСМП").

Оснащение региональных сосудистых центров позволяет проводить самые современные открытые и нейроваску­лярные пособия. С 2011 г. операции по клипированию и окклюзии аневризм го­ловного мозга проводятся не только специалистами ГАУЗ"МКДЦ" но и врачами нейрохирургического отделения № 1 ГАУЗ "РКБ" В планах - внедрение этой техноло­гии в нейрохирургическом отделении ГАУЗ Республики Татарстан "БСМП".

В республике была проведена огром­ная работа по подготовке квалифициро­ванного персонала - нейрохирургов и рентгенангиохирургов. Только их ско­ординированная работа позволяет опре­делить оптимальную тактику лечения па­циентов с субарахноидальными кровоизлияниями. Метод вмешательства (микрохирургический или внутрисосуди­стый способ лечения) определяется ис­ходной тяжестью состояния больных, формой и тяжестью субарахноидального кровоизлияния, наличием осложнений острого периода кровоизлияния, анато­мическими особенностями аневризмы (строением и локализацией).

Специалисты (лидеры в своем направ­лении) прошли подготовку в ведущих фе­деральных медицинских центрах страны (НИИ нейрохирургии им. акад. Н.Н. Бур­денко РАМН, ФГБВОУ ВПО ВМА им. С.М. Ки­рова Минобороны России, ФГБУ"Россий­ский научно-исследовательский нейрохирургический институт им. проф. А.Л. Поленова "Минздравсоцразвития Рос­сии, ФБУ"3-й центральный военный кли­нический госпиталь им. А.А. Вишневского Минобороны России" Научно-исследова­тельский институт скорой помощи им. Н.В. Склифосовского департамента здравоохранения г. Москвы) и в ведущих зарубежных клиниках (США, Швейцарии, Германии, Финляндии).

Не менее важное условие для адекват­ной диагностики нейрохирургической со­судистой патологии - грамотность вра­чей скорой помощи, участковых больниц, поликлиник, стационаров в вопросах инсультологии.

Кафедра неврологии и нейрохирур­гии ФПК и ППС ГБОУ ВПО Казанский ГМУ Минздравсоцразвития России проводит следующие циклы усовершенствования врачей:

• "Неврология (с вопросами хирургиче­ской невропатологии и интенсивной терапии)";

• "Нейрохирургия";

• "Новые технологии диагностики, лече­ния и профилактики инсульта";

• "Диагностика и хирургическое лече­ние опухолей и сосудистых заболева­ний нервной системы";

• "Диагностика и неотложная помощь в клинике нервных болезней";

• "Клиническая нейровизуализация";

• "Медицинская реабилитация больных с заболеваниями нервной системы". Ежегодно проводятся республикан­ские школы инсульта с участием ведущих специалистов России.



Подписка на статьи

Чтобы не пропустить ни одной важной или интересной статьи, подпишитесь на рассылку. Это бесплатно.

Мероприятия

Мероприятия

Повышаем квалификацию

Посмотреть

Самое выгодное предложение

Самое выгодное предложение

Воспользуйтесь самым выгодным предложением на подписку и станьте читателем уже сейчас

Живое общение с редакцией

А еще...

Критерии качества 2017: готовимся к оценке по-новому

Интервью

Обновить руководящий состав медорганизаций

Есть задача – обновить руководящий состав медорганизаций

Федот ТУМУСОВ: журналу «Здравоохранение». «Есть задача – обновить руководящий состав медорганизаций»


Рассылка




Наши продукты




















© МЦФЭР, 2006 – 2017. Все права защищены.

Портал zdrav.ru - медицинский портал для медицинских работников. Новости и статьи для главных врачей, медицинских сестер, заместителей главного врача, специалистов по качеству медицинской помощи, заведующих КДЛ, медицинских юристов, экономистов ЛПУ, провизоров и руководителей аптек.

Информация на данном сайте предназначена только для медицинских работников. Ознакомьтесь с соглашением об использовании.
Свидетельство о регистрации средства массовой информации Эл № ФС77-38302 от 30.11.2009


  • Мы в соцсетях
Сайт предназначен для медицинских работников!

Чтобы продолжить чтение статей на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

— 9400 статей
— 4000 ответов на вопросы
— 80 видеосеминаров
— множество форм и образцов документов
— бесплатная правовая база
— полезные калькуляторы

Вы также получите подарок — журнал в формате pdf

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Я тут впервые
И получить доступ на сайт
Займет минуту!
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
Сайт предназначен для медицинских работников!

Чтобы продолжить чтение статей на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

— 9400 статей
— 4000 ответов на вопросы
— 80 видеосеминаров
— множество форм и образцов документов
— бесплатная правовая база
— полезные калькуляторы

Вы также получите подарок — pdf- журнал «Здравоохранение»

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Я тут впервые
И получить доступ на сайт
Займет минуту!
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
×
Сайт предназначен для медицинских работников!

Чтобы скачать файл на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

— 9400 статей
— 4000 ответов на вопросы
— 80 видеосеминаров
— множество форм и образцов документов
— бесплатная правовая база
— полезные калькуляторы

Вы также получите подарок — pdf- журнал «Здравоохранение»

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Я тут впервые
И получить доступ на сайт
Займет минуту!
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
×
Сайт предназначен для медицинских работников!

Чтобы скачать файл на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

— 9400 статей
— 4000 ответов на вопросы
— 80 видеосеминаров
— множество форм и образцов документов
— бесплатная правовая база
— полезные калькуляторы

Вы также получите подарок — pdf- журнал «Здравоохранение»

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Я тут впервые
И получить доступ на сайт
Займет минуту!
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль