text

🎁 УЛЁТНЫЕ СКИДКИ 30%! Поймать »

Здравоохранение

Организация нейрохирургической помощи больным с аневризматическими субарахноидальными кровоизлияниями

  • 15 сентября 2012
  • 60

Опыт хирургического лечения нетравматических субарахноидальных кровоизлияний

Среди всех форм острой сосудистой патологии мозга суб­арахноидальные кровоизлияния составляют около 5%, из них 85% обусловлены наличием аневризм сосудов головного мозга. После разрыва аневризмы сосудов головного мозга четверть больных умирают в первые двое суток, и помочь им невозмож­но. Из тех больных, которые выживают после первого эпизода субарахноидального кровоизлияния, 35% погибают в течение первого года.

Внимание! Для скачивания доступны новые образцы: Приказ о внедрении ВКК, Алгоритм создания СОПа, Приказ о Внедрении профстандартов

В 90% случаев подобная форма нару­шения мозгового кровообращения на­блюдается у пациентов в возрасте до 50 лет.

По данным патологоанатомических вскрытий, аневризмы обнаруживаются в 2-5% случаев. Это свидетельствует о том, что в популяции доминируют неразорвавшиеся аневризмы, их число превышает апоплексические во много раз.

Важнейшими мерами профилактики субарахноидальных кровоизлияний ста­новятся своевременные диагностика и оперативное лечение.

С февраля 2007 г. в Республике Татар­стан специалистами ГАУЗ "Межрегиональ­ный клинико-диагностический центр" г. Казани (далее - ГАУЗ"МКДЦ") проводит­ся хирургическое лечение больных с аневризмами головного мозга.

За пять лет хирургические пособия вы­полнены 429 пациентам. Количественное соотношение мужчин и женщин практи­чески одинаковое, возраст - от 1 б до 74 лет. Операции проводились в различ­ных периодах субарахноидального кро­воизлияния в сроке от одних суток до восьми лете момента разрыва аневриз­мы. В одном случае разрыв аневризмы произошел 20 лет назад; в 52 случаях аневризмы были неразорвавшимися.

В зависимости от показаний прини­малось решение о методе хирургическо­го вмешательства - прямом (открытом) или эндоваскулярном. За рассматривае­мый период открытое вмешательство по поводу аневризматической болезни го­ловного мозга выполнено 226 пациен­там, эндоваскулярное - 203 пациентам. В остром периоде субарахноидально­го кровоизлияния были оперированы 27% пациентов (до 3 недель от начала развития заболевания): 55 пациентам проведены открытые вмешательства, 61 - эндоваскулярные.

У пациентов, которым проводилось открытое оперативное вмешательство, наиболее часто - в 77 случаях - были аневризмы передней мозговой - перед­ ней соединительной артерии (ПМА-ПСА); в 70 случаях аневризма локализовалась в средней мозговой артерии (СМА), у 56 человек - во внутренней сонной ар­терии (ВСА), у 23 пациентов аневризмы были множественные (от 2 до 4).

Почти у половины пациентов (97 чел.), получивших эндоваскулярное лечение, была поражена внутренняя сонная арте­рия (ВСА), у 39 - передняя мозговая и пе­редняя соединительная артерии (ПМА- ПСА), у 34 - средняя мозговая артерия (СМА), у 17 чел. - основная артерия (ОА); у 16 пациентов аневризмы были множе­ственные (от 2 до 4).

Состояние пациентов при выписке оценивалось по шкале исходов Glasgow: 306 пациентов (83, 5%) были выписаны с уровнем от 5 до 4 баллов.

За 2007-2012 гг. после хирургическо­го лечения аневризм в клинике умерли десять пациентов (2, 3%), из них в группе открытых вмешательств - двое (после­операционная летальность - 0, 9%), остальные восемь - после эндоваскулярных вмешательств (послеоперацион­ная летальность - 3, 9%).

У одной пациентки из группы откры­тых вмешательств в послеоперационном периоде отмечалось нарастание невро­логического дефицита (появился левосто­ронний гемипарез). На следующий день наблюдалась отрицательная динамика: нарастание общемозговой симптоматики (от оглушения I до сопора). По данным транскраниальной допплерографии были выявлены признаки центрального вазо­спазма, после чего выполнена химиче­ская ангиопластика с положительным клиническим эффектом (от сопорозного состояния до оглушения 1-11). Ангиоспазм сохранялся и нарастал. Повторная попыт­ка химической ангиопластики оказалась безуспешной. Во время выполнения ме­ханической баллонной ангиопластики произошла диссекция СМА, что привело к гибели пациентки.

Еще одна пациентка погибла вслед­ствие развившегося тотального полушар­ного инфаркта после выполненного треп­пинга ВСА. Интраоперационно произошел разрыв аневризмы, и треп­пинг, учитывая анатомические особен­ности аневризмы и разрыв на уровне шейки, был единственным методом оста­новки кровотечения.

В пяти случаях возникло фатальное осложнение, связанное с интраоперационным разрывом аневризмы при уста­новке спирали. Два пациента погибли из- за развития распространенного вазоспазма; один - вследствие тромбоза СМА после удачной окклюзии аневризмы ПМА-ПСА.

Наиболее частое осложнение опера­ций на церебральных аневризмах - вто­ричная ишемия мозга вследствие сосуди­стого спазма с развитием тех или иных нарушений (афазия, гемипарез разной степени выраженности, поведенческие расстройства). Таких больных было 46 (17, 9%). Соотношение пациентов как при открытых, так и при эндоваскулярных вмешательствах практически одинаковое.

Возможности современной диагности­ки стали существенно шире после внед­рения в рутинную практику трехмерной компьютерной ангиографии и магнитно- резонансной ангиографии. Эти методы позволяют выявлять неразорвавшиеся артериальные аневризмы.

С позиций современной нейрохирур­гии считается, что неразорвавшиеся аневризмы необходимо оперировать.

При наличии у пациента факторов риска разрыва аневризмы становится очевид­ной целесообразность превентивной операции (до разрыва аневризмы). Надо подчеркнуть, что в Республике Татарстан количество таких операций растет, и в значительной степени благодаря ра­боте открытых первичных сосудистых от­делений. Также возросло количество аневризм, "выключенных" в остром периоде.

Для диагностики причин кровоиз­лияний при субарахноидальном кровоизлиянии необходимо комплексное обследование, включающее церебральную панангиографию, ультразву­ковую и транскраниальную допплерографию, магнитно-резонансную ангиографию, мультиспиральную компьютерную томографию. При проведе­нии комплексного обследования выяв ляемость артериальных аневризм при субарахноидальном кровоизлиянии увеличивается на 80%.

Как правило, хирургическое лечение артериальных аневризм у больных с тя­жестью состояния 1-11 степени по Hunt- Hess не сопровождается какими-либо трудностями. Хирургическая тактика мо­жет меняться у больных с тяжестью со­стояния III—V степени.

Для предотвращения гидроцефалии це­лесообразна вентрикулоцистерностомия или перфорация дна третьего желудочка. Тотальная и субтотальная эмболизация ра­зорвавшихся аневризм - эффективное средство профилактики ранних и отсро­ченных повторных внутричерепных крово­излияний. Радикальность микрохирургиче­ского лечения аневризм, согласно нашему начальному опыту, выше, чем внутрисосу­дистого. Применение ассистирующих тех­нологий при эмболизации аневризм позво­ляет нивелировать эту разницу, особенно при операциях в холодном периоде крово­излияния и при неразорвавшихся аневризмах.

Порядок организации медицинской помощи больным с острыми нарушениями мозгового кровообращения в Республике Татарстан

1. Доставка больных с острыми нару­шениями мозгового кровообращения (ОНМК) в первичные сосудистые отделе­ния осуществляется бригадами скорой медицинской помощи в круглосуточном режиме.

Транспортировке в первичные сосу­дистые отделения из закрепленных муниципальных образований подлежат больные с ОНМК по следующим показаниям:

• время от начала заболевания до по­ступления больного в первичное со­судистое отделение - не более б ч;

• возраст больного - 18 лет и старше;

• уровень расстройства сознания- не глубже сопора (12 баллов и более по шкале комы Глазго).

2. Врач скорой медицинской помощи:

• диагностирует ОНМК и определяет срок от начала заболевания;

• обеспечивает транспортировку боль­ного ОНМК в первичное сосудистое отделение;

• обеспечивает наблюдение за больным и оказание медицинской помощи на догоспитальном этапе в соответствии с приказом Минздравсоцразвития России от 05.09.2006 № 643 "Об ут­верждении стандарта медицинской помощи больным с инсультом, не уточненным как кровоизлияние или инфаркт".

3. Врач-невролог первичного сосуди­стого отделения проводит осмотр боль­ного в приемном отделении, определяет показания к госпитализации и проведе­нию лечебно-диагностических меропри­ятий, в том числе к тромболитической терапии.

4. По показаниям больному обеспечи­вается консультация врача-нейрохирурга.

5. Нейрохирургическая помощь ока­зывается больным с гипертензивными

и спонтанными внутричерепными гема­томами, разрывом аневризм и артерио­венозных мальформаций головного моз­га, стенозом артерий головного мозга на экстракраниальных и интракраниальных участках.

В плановом порядке в Республикан­ский головной сосудистый центр на базе ГАУЗ "МКДЦ" направляются больные:

• с нетравматическими субарахнои­дальными кровоизлияниями;

• с гемодинамически значимыми стено­зами интракраниальных и экстракра­ниальных артерий.

6. После завершения лечения в пер­вичном сосудистом отделении, регио­нальном или Республиканском головном сосудистом центре больных, перенесших ОНМК, направляют на долечивание или реабилитацию в установленном порядке.

7. После прохождения долечивания или реабилитации дальнейшая нейроре­абилитация осуществляется под динами­ческим наблюдением врача-невролога территориального амбулаторно-поли­клинического учреждения согласно тер­риториальному прикреплению.

В республике созданы и работают 3 региональных сосудистых центра и 15 первичных сосудистых отделений (в Казани - 5, в районах республики - 10). Региональные сосудистые центры представлены: ГАУЗ "МКДЦ" который яв­ляется одновременно Республиканским головным сосудистым центром, нейрохи­рургическим отделением № 1 ГАУЗ "Рес­публиканская клиническая больница" Министерства здравоохранения Респу­блики Татарстан (г. Казань) (далее - ГАУЗ "РКБ") и нейрохирургическим отделени­ем ГАУЗ Республики Татарстан "Больница скорой медицинской помощи" (г. Набе­режные Челны) (далее - ГАУЗ'ЪСМП").

Оснащение региональных сосудистых центров позволяет проводить самые современные открытые и нейроваску­лярные пособия. С 2011 г. операции по клипированию и окклюзии аневризм го­ловного мозга проводятся не только специалистами ГАУЗ"МКДЦ" но и врачами нейрохирургического отделения № 1 ГАУЗ "РКБ" В планах - внедрение этой техноло­гии в нейрохирургическом отделении ГАУЗ Республики Татарстан "БСМП".

В республике была проведена огром­ная работа по подготовке квалифициро­ванного персонала - нейрохирургов и рентгенангиохирургов. Только их ско­ординированная работа позволяет опре­делить оптимальную тактику лечения па­циентов с субарахноидальными кровоизлияниями. Метод вмешательства (микрохирургический или внутрисосуди­стый способ лечения) определяется ис­ходной тяжестью состояния больных, формой и тяжестью субарахноидального кровоизлияния, наличием осложнений острого периода кровоизлияния, анато­мическими особенностями аневризмы (строением и локализацией).

Специалисты (лидеры в своем направ­лении) прошли подготовку в ведущих фе­деральных медицинских центрах страны (НИИ нейрохирургии им. акад. Н.Н. Бур­денко РАМН, ФГБВОУ ВПО ВМА им. С.М. Ки­рова Минобороны России, ФГБУ"Россий­ский научно-исследовательский нейрохирургический институт им. проф. А.Л. Поленова "Минздравсоцразвития Рос­сии, ФБУ"3-й центральный военный кли­нический госпиталь им. А.А. Вишневского Минобороны России" Научно-исследова­тельский институт скорой помощи им. Н.В. Склифосовского департамента здравоохранения г. Москвы) и в ведущих зарубежных клиниках (США, Швейцарии, Германии, Финляндии).

Не менее важное условие для адекват­ной диагностики нейрохирургической со­судистой патологии - грамотность вра­чей скорой помощи, участковых больниц, поликлиник, стационаров в вопросах инсультологии.

Кафедра неврологии и нейрохирур­гии ФПК и ППС ГБОУ ВПО Казанский ГМУ Минздравсоцразвития России проводит следующие циклы усовершенствования врачей:

• "Неврология (с вопросами хирургиче­ской невропатологии и интенсивной терапии)";

• "Нейрохирургия";

• "Новые технологии диагностики, лече­ния и профилактики инсульта";

• "Диагностика и хирургическое лече­ние опухолей и сосудистых заболева­ний нервной системы";

• "Диагностика и неотложная помощь в клинике нервных болезней";

• "Клиническая нейровизуализация";

• "Медицинская реабилитация больных с заболеваниями нервной системы". Ежегодно проводятся республикан­ские школы инсульта с участием ведущих специалистов России.

Рекомендации по теме

Мероприятия

Мероприятия

Повышаем квалификацию

Посмотреть

Самое выгодное предложение

Самое выгодное предложение

Воспользуйтесь самым выгодным предложением на подписку и станьте читателем уже сейчас

Мы в соцсетях
А еще:
Сайт предназначен для медицинских работников!


Материалы для zdrav.ru готовят лучшие эксперты в сфере здравоохранения. Чтобы защитить их авторские права, многие статьи на нашем сайте закрыты

Подтвердите ваш статус медработника - регистрация займет одну минуту.

Пакет готовых инструкций, чтобы пройти проверку Росздравнадзора в подарок!

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
Я тут впервые
И получить доступ на сайт Займет минуту!
Зарегистрироваться
Сайт предназначен для медицинских работников!


Материалы для zdrav.ru готовят лучшие эксперты в сфере здравоохранения. Чтобы защитить их авторские права, многие статьи на нашем сайте закрыты

Подтвердите ваш статус медработника - регистрация займет одну минуту.

Пакет готовых инструкций, чтобы пройти проверку Росздравнадзора в подарок!

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
Я тут впервые
И получить доступ на сайт Займет минуту!
Зарегистрироваться
×
Журнал
Гость, Ваш бесплатный доступ к журналу «Здравоохранение» сгорает через

Гость, вам предоставлен VIP-доступ к журналу «Здравоохранение»:
возможность скачивать шаблоны • доступ к видеотренингамкниги  для начмедов
Активировать доступ  
Сайт использует файлы cookie. Они позволяют узнавать вас и получать информацию о вашем пользовательском опыте. Это нужно, чтобы улучшать сайт. Посещая страницы сайта и предоставляя свои данные, вы позволяете нам предоставлять их сторонним партнерам. Если согласны, продолжайте пользоваться сайтом. Если нет – установите специальные настройки в браузере или обратитесь в техподдержку.