Профилактическая кардиология: надежды и реальность

19

После Второй мировой войны распространение неинфекци­онных заболеваний начало быстро расти, приобретая характер эпидемии. В период до конца XX в. эта тенденция наблюдалась в основном в странах с высокоразвитой экономикой. Однако уже в 2010 г. Генеральный директор ВОЗ М. Чен констатировала, что эпидемия неинфекционных болезней развивается во всех регионах мира под действием таких сил, как глобализация не­здорового образа жизни, урбанизация и демографическое старение.

Особое значение имеет то, что эти заболевания напрямую связаны с поведенческими факторами риска, которые сопутствуют общим экономическим преобра­зованиям и образу жизни в XXI в. - не­здоровому режиму питания, недостаточ­ной физической активности и употре­блению табака и алкоголя.

В полной мере это справедливо для болезней системы кровообращения, за­нимающих лидирующие позиции среди всех причин смерти. В России в 1995— 2010 гг. смертность от сердечно-сосуди­стых заболеваний (далее - ССЗ) выросла с 790, 1 до 805, 9 на 100 тыс. чел., а первич­ная заболеваемость - с 1, 33 тыс. до 2, 61 тыс. на 100 тыс. чел.2

Для течения ССЗ характерен ряд осо­бенностей. Так, многие фатальные состоя­ния - инфаркт миокарда или мозговой инсульт - развиваются внезапно, когда адекватная медицинская помощь недо­ступна либо отсрочена.

Атеросклероз, который обычно лежит в основе ССЗ, протекает многие годы скрытно, а когда появляется симптомати­ка заболевания, он уже значительно выражен.

Все это означает, что для снижения уровня смертности от ССЗ недостаточно заниматься только совершенствованием лечебных технологий - требуется целена­правленная профилактическая работа. Была сформулирована стратегия профи­лактики ССЗ, в рамках которой были по­ставлены следующие задачи:

• краткосрочная - ранняя диагностика и предупреждение прогрессирования ССЗ ("вторичная профилактика");

• среднесрочная - выявление и сниже­ние уровней факторов риска у людей с высоким риском развития ССЗ ("стратегия высокого риска");

• долгосрочная - воздействие на факто­ры образа жизни и окружающей сре­ды, которые увеличивают риск разви­тия ССЗ среди всего населения ("популяционная стратегия"). Эти ме­ры реализуются в основном вне си­стемы здравоохранения.

Основная роль в реализации страте­гий "высокого риска" и "вторичной про­филактики" принадлежит медицинским работникам первичного звена здравоох­ранения.

Стратегии не следует противопостав­лять: они взаимно дополняют друг друга, а наибольший социально-экономический и медицинский эффект достигается толь­ко при применении всех трех стратегий.

Научной основой и ключевым эле­ментом профилактических мероприятий ССЗ является концепция факторов ри­ска.

Для оценки вероятности кардиоваску­лярных осложнений и выработки страте­гии профилактических вмешательств при наличии у пациента нескольких факторов риска определяется "общий (суммарный) сердечно-сосудистый риск".

В настоящее время в Европе (в т. ч. и в России) для оценки общего риска у лиц, не имеющих сердечно-сосудистых за­болеваний, используется шкала SCORE (Systematic coronary risk estimation).

С целью уточнения степени риска так­же используются субклинические марке­ры атеросклероза, выявляемые неинва­зивными методами (ультразвуковое сканирование артерий, компьютерная то­мография и др.). Демонстрация пациенту патологических изменений, выявленных этими методами, повышает его привер­женность профилактическим мероприя­тиям и лечению.

Лица, имеющие клинические проявле­ния ССЗ, сахарный диабет или хрониче­ские заболевания почек, относятся к груп­пе высокого или очень высокого риска независимо от уровней их факторов риска.

В России в качестве ведущих факто­ров риска определены артериальная ги­пертония, гиперхолестеринемия, куре­ние, недостаток фруктов и овощей в питании, избыточная масса тела, чрез­мерное употребление алкоголя, гиподинамия.

Кроме того, значительное влияние на уровень здоровья населения России оказывают психосоциальные факторы.

Наиболее эффективным классом ле­карственных препаратов для первичной и вторичной профилактики ССЗ оказа­лись статины, снижающие в крови холе­стерин липопротеинов низкой плотности (ХС-ЛНП), а также обладающие другими кардиопротективными эффектами. Дока­зано, что лечение статинами больных ИБС и другими заболеваниями сосудов снижает риск развития осложнений на 25-42%.

Согласно актуальным международ­ным и российским рекомендациям, опти­мальный уровень ХС-ЛНП для лиц с низ­ким и умеренным риском по шкале SCORE рекомендуется поддерживать уро­вень ниже 3, 0 ммоль/л, для лице высо­ким риском - уровень ниже 2, 5 ммоль/л, для лиц очень высокого риска - уровень ниже 1, 8 ммоль/л.

Следует отметить, что основными причинами отказа от приема стати нов являются высокая стоимость ориги­нальных препаратов (28, 8% случаев) и отсутствие субъективного влияния на состояние пациента (22, 6%). Вероятно, выходом из этой ситуации должно

стать применение дженериков, фарма­кологически, биологически и терапев­тически эквивалентных оригинальным препаратам.

Парадоксы профилактики

Нельзя утверждать, что оценка влия­ния факторов риска на прогноз заболева­ния всегда однозначна.

Например, в ряде исследований было доказано, что у курящих больных, госпи­тализированных с сердечной недостаточ­ностью, инфарктом миокарда или ишеми­ческим инсультом, риск смерти в стацио­наре ниже, чем у некурящих.

Неоднозначным оказалось и влияние такого фактора, как избыточная масса те­ла. Выяснилось, что у больных с различ­ными формами ИБС риск смерти был ни­же при избыточной массе тела (и даже ожирении) по сравнению с теми больны­ми, у которых индекс массы тела был нормальным.

Наименьшая сердечно-сосудистая и общая смертность у больных ишеми­ческой болезнью оказалась при индексе массы тела (далее - ИМТ) 25-29, 9 кг/м2, а наибольшая - при ИМТ < 20, 0 кг/м2.

Среди больных с фибрилляцией пред­сердий наименьшая смертность была при ИМТ > 30, 0 кг/м2 (10, 5%), промежуточ­ная - при ИМТ 25-29 кг/м2 (11, 2%), а наи­большая - при ИМТ < 25 кг/м2 (16, 2%).

Причины этого пока неясны; необхо­димы дальнейшие исследования.

Неожиданными оказались и результа­ты анализа эффективности первичной профилактики путем коррекции факто­ров риска ССЗ.

Например, было показано, что прове­дение гормонозаместительной терапии у женщин повышает риск цереброваскуляр­ных заболеваний и тромбозов.

Более тщательный анализ выявил за­висимость показателя общей смертности в группе женщин, которым проводилась заместительная гормональная терапия, от возраста, в котором она была начата.

Так, при начале терапии в возрас­те 50-59 лет было отмечено снижение об­щей смертности на 29-31%, в возрасте 60-69 лет - ее повышение на 2-9%, а в возрасте 70-79 лет - повышение на 6-20%.

В то же время имеется доказательная база, что вклад оздоровления образа жизни в снижение уровня смертности сравним и даже превышает вклад фарма­котерапии как на популяционном уровне, так и среди больных ССЗ (таблица).

Многие годы в профилактике ССЗ большое значение придавалось просве­щению населения и обучению его соблю­дению принципов здорового образа жизни.

Так, например, информирование о вредных последствиях употребления ал­коголя и табака практически не дает результата - здесь приоритет должен быть отдан экономическим и законодательным мерам. Сегодня это начали осознавать при принятии решений на уровне зако­нодательной и исполнительной власти России.

Перспективы профилактики ССЗ

В марте 2012 г. на заседании Коллегии Минздравсоцразвития России был подве­ден итог работы ведомства за прошед­шие четыре года. Было сообщено, что работа шла по таким направлениям, как образование и информирование населе­ния о последствиях вредных привычек и возможностях оздоровления, социаль­ная реклама, мотивирующая на здоровый образ жизни, законодательное регулиро­вание и инфраструктурное обеспечение.

В рамках ратифицированной Россией в 2008 г. Конвенции ВОЗ по борьбе про­тив табака были введены предупреди­тельные надписи на сигаретных пачках, разработаны Концепция осуществления государственной политики противодей­ствия потреблению табака на 2010—2015 гг. и Концепция по снижению зло­употребления алкоголем и профилактике алкоголизма, подготовлен проект феде­рального закона "О защите здоровья на­селения от последствий потребления табака".

В 2009 г. началась реализация Про­граммы "Здоровая Россия", в рамках кото­рой была выстроена сеть центров здоро­вья (502 центра для взрослых и 193 для детей).

В медицинские учреждения были на­правлены методические рекомендации "Оказание медицинской помощи взросло­му населению в Центрах здоровья" "Ока­зание медицинской помощи взрослому населению по профилактике и отказу от курения" "Оказание медицинской помо­щи взрослому населению по оптимизации физической активности" "Оказание меди­цинской помощи взрослому населению по снижению избыточной массы тела".

Однако следует признать, что задачи, поставленные перед сегодняшними Цен­трами здоровья, во многом декларатив­ны и вряд ли могут повлиять на общую ситуацию в стране. Это такие задачи, как:

• формирование у граждан ответствен­ного отношения к своему здоровью

и здоровью своих близких;

• мотивирование их к отказу от вред­ных привычек, в т. ч. к отказу от по­требления алкоголя и табака;

• повышение информированности граж­дан о факторах риска неинфекционных заболеваний, а также знаний и навыков по ведению здорового образа жизни;

• выявление факторов риска сердечно­сосудистых и других неинфекционных заболеваний;

• выявление лиц с высоким риском раз­вития сердечно-сосудистых и других неинфекционных заболеваний и при необходимости направление их к со­ответствующим специалистам;

• консультирование граждан по вопро­сам сохранения и укрепления здоро­вья, включая рекомендации по кор­рекции питания, двигательной активности, занятиям физкультурой и спортом, режиму сна, условиям бы­та, труда (учебы) и отдыха;

• координация с медицинскими и неме­дицинскими учреждениями по органи­зации профилактических мероприятий.

Деятельность центров здоровья охва­тывает лишь незначительную часть насе­ления. Они могут использовать в своей работе лишь некоторые немедикаментоз­ные методы коррекции факторов риска и не способны оказать серьезное влия­ние на создание условий для формирова­ния здорового образа жизни.

Считаем, что развитие профилактиче­ской медицины по экстенсивному пути - создание специальных кабинетов, отде­лений и центров медицинской профилак­тики, центров здоровья - малоэффектив­но. Более того, это может сыграть негативную роль: у большинства врачей может сложиться мнение, что профилак­тика не входит в их обязанности, а зани­маться ею должны только специально созданные структуры.

Очевидно и то, что неэффективно про­сто включить санитарно-просветитель­ную работу в обязанности врачей.

Следует также учесть, что распростра­ненные тезисы "болезнь проще преду­предить, чем лечить" и "профилактика де­шевле, чем лечение" справедливы только в отношении инфекционных заболе­ваний.

Они "не работают" в отношении боль­шинства неинфекционных болезней: кар­динально вылечить ССЗ сегодня невозмож­но, а цена профилактических мероприятий, основанных на данных доказательной ме­дицины, совсем не маленькая.



Ваша персональная подборка

    Подписка на статьи

    Чтобы не пропустить ни одной важной или интересной статьи, подпишитесь на рассылку. Это бесплатно.

    Рекомендации по теме

    Мероприятия

    Мероприятия

    Повышаем квалификацию

    Посмотреть

    Самое выгодное предложение

    Самое выгодное предложение

    Воспользуйтесь самым выгодным предложением на подписку и станьте читателем уже сейчас

    Живое общение с редакцией

    А еще...








    Наши продукты






















    © МЦФЭР, 2006 – 2017. Все права защищены.

    Портал zdrav.ru - медицинский портал для медицинских работников. Новости и статьи для главных врачей, медицинских сестер, заместителей главного врача, специалистов по качеству медицинской помощи, заведующих КДЛ, медицинских юристов, экономистов ЛПУ, провизоров и руководителей аптек.

    Информация на данном сайте предназначена только для медицинских работников. Ознакомьтесь с соглашением об использовании.
    Свидетельство о регистрации средства массовой информации ПИ № ФС77-64203 от 31.12.2015.

    Политика обработки персональных данных

    
    • Мы в соцсетях
    Сайт использует файлы cookie. Они позволяют узнавать вас и получать информацию о вашем пользовательском опыте. Это нужно, чтобы улучшать сайт. Если согласны, продолжайте пользоваться сайтом. Если нет – установите специальные настройки в браузере или обратитесь в техподдержку.
    Сайт предназначен для медицинских работников!

    Чтобы продолжить чтение статей на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
    Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

    — 9400 статей
    — 4000 ответов на вопросы
    — 80 видеосеминаров
    — множество форм и образцов документов
    — бесплатная правовая база
    — полезные калькуляторы

    Вы также получите подарок — журнал в формате pdf

    У меня есть пароль
    напомнить
    Пароль отправлен на почту
    Ввести
    Я тут впервые
    И получить доступ на сайт Займет минуту!
    Введите эл. почту или логин
    Неверный логин или пароль
    Неверный пароль
    Введите пароль
    Сайт предназначен для медицинских работников!

    Чтобы продолжить чтение статей на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
    Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

    — 9400 статей
    — 4000 ответов на вопросы
    — 80 видеосеминаров
    — множество форм и образцов документов
    — бесплатная правовая база
    — полезные калькуляторы

    Вы также получите подарок — pdf- журнал «Здравоохранение»

    У меня есть пароль
    напомнить
    Пароль отправлен на почту
    Ввести
    Я тут впервые
    И получить доступ на сайт Займет минуту!
    Введите эл. почту или логин
    Неверный логин или пароль
    Неверный пароль
    Введите пароль
    ×
    Сайт предназначен для медицинских работников!

    Чтобы скачать файл на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
    Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

    — 9400 статей
    — 4000 ответов на вопросы
    — 80 видеосеминаров
    — множество форм и образцов документов
    — бесплатная правовая база
    — полезные калькуляторы

    Вы также получите подарок — pdf- журнал «Здравоохранение»

    У меня есть пароль
    напомнить
    Пароль отправлен на почту
    Ввести
    Я тут впервые
    И получить доступ на сайт Займет минуту!
    Введите эл. почту или логин
    Неверный логин или пароль
    Неверный пароль
    Введите пароль
    ×
    Сайт предназначен для медицинских работников!

    Чтобы скачать файл на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
    Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

    — 9400 статей
    — 4000 ответов на вопросы
    — 80 видеосеминаров
    — множество форм и образцов документов
    — бесплатная правовая база
    — полезные калькуляторы

    Вы также получите подарок — pdf- журнал «Здравоохранение»

    У меня есть пароль
    напомнить
    Пароль отправлен на почту
    Ввести
    Я тут впервые
    И получить доступ на сайт Займет минуту!
    Введите эл. почту или логин
    Неверный логин или пароль
    Неверный пароль
    Введите пароль
    ×