text

🎁 УЛЁТНЫЕ СКИДКИ 30%! Поймать »

Здравоохранение

Профилактическая кардиология: надежды и реальность

  • 15 сентября 2012
  • 24

После Второй мировой войны распространение неинфекци­онных заболеваний начало быстро расти, приобретая характер эпидемии. В период до конца XX в. эта тенденция наблюдалась в основном в странах с высокоразвитой экономикой. Однако уже в 2010 г. Генеральный директор ВОЗ М. Чен констатировала, что эпидемия неинфекционных болезней развивается во всех регионах мира под действием таких сил, как глобализация не­здорового образа жизни, урбанизация и демографическое старение.

Особое значение имеет то, что эти заболевания напрямую связаны с поведенческими факторами риска, которые сопутствуют общим экономическим преобра­зованиям и образу жизни в XXI в. - не­здоровому режиму питания, недостаточ­ной физической активности и употре­блению табака и алкоголя.

Внимание! Для скачивания доступны новые образцы: Приказ о внедрении ВКК, Алгоритм создания СОПа, Приказ о Внедрении профстандартов

В полной мере это справедливо для болезней системы кровообращения, за­нимающих лидирующие позиции среди всех причин смерти. В России в 1995— 2010 гг. смертность от сердечно-сосуди­стых заболеваний (далее - ССЗ) выросла с 790, 1 до 805, 9 на 100 тыс. чел., а первич­ная заболеваемость - с 1, 33 тыс. до 2, 61 тыс. на 100 тыс. чел.2

Для течения ССЗ характерен ряд осо­бенностей. Так, многие фатальные состоя­ния - инфаркт миокарда или мозговой инсульт - развиваются внезапно, когда адекватная медицинская помощь недо­ступна либо отсрочена.

Атеросклероз, который обычно лежит в основе ССЗ, протекает многие годы скрытно, а когда появляется симптомати­ка заболевания, он уже значительно выражен.

Все это означает, что для снижения уровня смертности от ССЗ недостаточно заниматься только совершенствованием лечебных технологий - требуется целена­правленная профилактическая работа. Была сформулирована стратегия профи­лактики ССЗ, в рамках которой были по­ставлены следующие задачи:

• краткосрочная - ранняя диагностика и предупреждение прогрессирования ССЗ ("вторичная профилактика");

• среднесрочная - выявление и сниже­ние уровней факторов риска у людей с высоким риском развития ССЗ ("стратегия высокого риска");

• долгосрочная - воздействие на факто­ры образа жизни и окружающей сре­ды, которые увеличивают риск разви­тия ССЗ среди всего населения ("популяционная стратегия"). Эти ме­ры реализуются в основном вне си­стемы здравоохранения.

Основная роль в реализации страте­гий "высокого риска" и "вторичной про­филактики" принадлежит медицинским работникам первичного звена здравоох­ранения.

Стратегии не следует противопостав­лять: они взаимно дополняют друг друга, а наибольший социально-экономический и медицинский эффект достигается толь­ко при применении всех трех стратегий.

Научной основой и ключевым эле­ментом профилактических мероприятий ССЗ является концепция факторов ри­ска.

Для оценки вероятности кардиоваску­лярных осложнений и выработки страте­гии профилактических вмешательств при наличии у пациента нескольких факторов риска определяется "общий (суммарный) сердечно-сосудистый риск".

В настоящее время в Европе (в т. ч. и в России) для оценки общего риска у лиц, не имеющих сердечно-сосудистых за­болеваний, используется шкала SCORE (Systematic coronary risk estimation).

С целью уточнения степени риска так­же используются субклинические марке­ры атеросклероза, выявляемые неинва­зивными методами (ультразвуковое сканирование артерий, компьютерная то­мография и др.). Демонстрация пациенту патологических изменений, выявленных этими методами, повышает его привер­женность профилактическим мероприя­тиям и лечению.

Лица, имеющие клинические проявле­ния ССЗ, сахарный диабет или хрониче­ские заболевания почек, относятся к груп­пе высокого или очень высокого риска независимо от уровней их факторов риска.

В России в качестве ведущих факто­ров риска определены артериальная ги­пертония, гиперхолестеринемия, куре­ние, недостаток фруктов и овощей в питании, избыточная масса тела, чрез­мерное употребление алкоголя, гиподинамия.

Кроме того, значительное влияние на уровень здоровья населения России оказывают психосоциальные факторы.

Наиболее эффективным классом ле­карственных препаратов для первичной и вторичной профилактики ССЗ оказа­лись статины, снижающие в крови холе­стерин липопротеинов низкой плотности (ХС-ЛНП), а также обладающие другими кардиопротективными эффектами. Дока­зано, что лечение статинами больных ИБС и другими заболеваниями сосудов снижает риск развития осложнений на 25-42%.

Согласно актуальным международ­ным и российским рекомендациям, опти­мальный уровень ХС-ЛНП для лиц с низ­ким и умеренным риском по шкале SCORE рекомендуется поддерживать уро­вень ниже 3, 0 ммоль/л, для лице высо­ким риском - уровень ниже 2, 5 ммоль/л, для лиц очень высокого риска - уровень ниже 1, 8 ммоль/л.

Следует отметить, что основными причинами отказа от приема стати нов являются высокая стоимость ориги­нальных препаратов (28, 8% случаев) и отсутствие субъективного влияния на состояние пациента (22, 6%). Вероятно, выходом из этой ситуации должно

стать применение дженериков, фарма­кологически, биологически и терапев­тически эквивалентных оригинальным препаратам.

Парадоксы профилактики

Нельзя утверждать, что оценка влия­ния факторов риска на прогноз заболева­ния всегда однозначна.

Например, в ряде исследований было доказано, что у курящих больных, госпи­тализированных с сердечной недостаточ­ностью, инфарктом миокарда или ишеми­ческим инсультом, риск смерти в стацио­наре ниже, чем у некурящих.

Неоднозначным оказалось и влияние такого фактора, как избыточная масса те­ла. Выяснилось, что у больных с различ­ными формами ИБС риск смерти был ни­же при избыточной массе тела (и даже ожирении) по сравнению с теми больны­ми, у которых индекс массы тела был нормальным.

Наименьшая сердечно-сосудистая и общая смертность у больных ишеми­ческой болезнью оказалась при индексе массы тела (далее - ИМТ) 25-29, 9 кг/м2, а наибольшая - при ИМТ < 20, 0 кг/м2.

Среди больных с фибрилляцией пред­сердий наименьшая смертность была при ИМТ > 30, 0 кг/м2 (10, 5%), промежуточ­ная - при ИМТ 25-29 кг/м2 (11, 2%), а наи­большая - при ИМТ < 25 кг/м2 (16, 2%).

Причины этого пока неясны; необхо­димы дальнейшие исследования.

Неожиданными оказались и результа­ты анализа эффективности первичной профилактики путем коррекции факто­ров риска ССЗ.

Например, было показано, что прове­дение гормонозаместительной терапии у женщин повышает риск цереброваскуляр­ных заболеваний и тромбозов.

Более тщательный анализ выявил за­висимость показателя общей смертности в группе женщин, которым проводилась заместительная гормональная терапия, от возраста, в котором она была начата.

Так, при начале терапии в возрас­те 50-59 лет было отмечено снижение об­щей смертности на 29-31%, в возрасте 60-69 лет - ее повышение на 2-9%, а в возрасте 70-79 лет - повышение на 6-20%.

В то же время имеется доказательная база, что вклад оздоровления образа жизни в снижение уровня смертности сравним и даже превышает вклад фарма­котерапии как на популяционном уровне, так и среди больных ССЗ (таблица).

Многие годы в профилактике ССЗ большое значение придавалось просве­щению населения и обучению его соблю­дению принципов здорового образа жизни.

Так, например, информирование о вредных последствиях употребления ал­коголя и табака практически не дает результата - здесь приоритет должен быть отдан экономическим и законодательным мерам. Сегодня это начали осознавать при принятии решений на уровне зако­нодательной и исполнительной власти России.

Перспективы профилактики ССЗ

В марте 2012 г. на заседании Коллегии Минздравсоцразвития России был подве­ден итог работы ведомства за прошед­шие четыре года. Было сообщено, что работа шла по таким направлениям, как образование и информирование населе­ния о последствиях вредных привычек и возможностях оздоровления, социаль­ная реклама, мотивирующая на здоровый образ жизни, законодательное регулиро­вание и инфраструктурное обеспечение.

В рамках ратифицированной Россией в 2008 г. Конвенции ВОЗ по борьбе про­тив табака были введены предупреди­тельные надписи на сигаретных пачках, разработаны Концепция осуществления государственной политики противодей­ствия потреблению табака на 2010—2015 гг. и Концепция по снижению зло­употребления алкоголем и профилактике алкоголизма, подготовлен проект феде­рального закона "О защите здоровья на­селения от последствий потребления табака".

В 2009 г. началась реализация Про­граммы "Здоровая Россия", в рамках кото­рой была выстроена сеть центров здоро­вья (502 центра для взрослых и 193 для детей).

В медицинские учреждения были на­правлены методические рекомендации "Оказание медицинской помощи взросло­му населению в Центрах здоровья" "Ока­зание медицинской помощи взрослому населению по профилактике и отказу от курения" "Оказание медицинской помо­щи взрослому населению по оптимизации физической активности" "Оказание меди­цинской помощи взрослому населению по снижению избыточной массы тела".

Однако следует признать, что задачи, поставленные перед сегодняшними Цен­трами здоровья, во многом декларатив­ны и вряд ли могут повлиять на общую ситуацию в стране. Это такие задачи, как:

• формирование у граждан ответствен­ного отношения к своему здоровью

и здоровью своих близких;

• мотивирование их к отказу от вред­ных привычек, в т. ч. к отказу от по­требления алкоголя и табака;

• повышение информированности граж­дан о факторах риска неинфекционных заболеваний, а также знаний и навыков по ведению здорового образа жизни;

• выявление факторов риска сердечно­сосудистых и других неинфекционных заболеваний;

• выявление лиц с высоким риском раз­вития сердечно-сосудистых и других неинфекционных заболеваний и при необходимости направление их к со­ответствующим специалистам;

• консультирование граждан по вопро­сам сохранения и укрепления здоро­вья, включая рекомендации по кор­рекции питания, двигательной активности, занятиям физкультурой и спортом, режиму сна, условиям бы­та, труда (учебы) и отдыха;

• координация с медицинскими и неме­дицинскими учреждениями по органи­зации профилактических мероприятий.

Деятельность центров здоровья охва­тывает лишь незначительную часть насе­ления. Они могут использовать в своей работе лишь некоторые немедикаментоз­ные методы коррекции факторов риска и не способны оказать серьезное влия­ние на создание условий для формирова­ния здорового образа жизни.

Считаем, что развитие профилактиче­ской медицины по экстенсивному пути - создание специальных кабинетов, отде­лений и центров медицинской профилак­тики, центров здоровья - малоэффектив­но. Более того, это может сыграть негативную роль: у большинства врачей может сложиться мнение, что профилак­тика не входит в их обязанности, а зани­маться ею должны только специально созданные структуры.

Очевидно и то, что неэффективно про­сто включить санитарно-просветитель­ную работу в обязанности врачей.

Следует также учесть, что распростра­ненные тезисы "болезнь проще преду­предить, чем лечить" и "профилактика де­шевле, чем лечение" справедливы только в отношении инфекционных заболе­ваний.

Они "не работают" в отношении боль­шинства неинфекционных болезней: кар­динально вылечить ССЗ сегодня невозмож­но, а цена профилактических мероприятий, основанных на данных доказательной ме­дицины, совсем не маленькая.

Рекомендации по теме

Мероприятия

Мероприятия

Повышаем квалификацию

Посмотреть

Самое выгодное предложение

Самое выгодное предложение

Воспользуйтесь самым выгодным предложением на подписку и станьте читателем уже сейчас

Мы в соцсетях
А еще:
Сайт предназначен для медицинских работников!


Материалы для zdrav.ru готовят лучшие эксперты в сфере здравоохранения. Чтобы защитить их авторские права, многие статьи на нашем сайте закрыты

Подтвердите ваш статус медработника - регистрация займет одну минуту.

Пакет готовых инструкций, чтобы пройти проверку Росздравнадзора в подарок!

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
Я тут впервые
И получить доступ на сайт Займет минуту!
Сайт предназначен для медицинских работников!


Материалы для zdrav.ru готовят лучшие эксперты в сфере здравоохранения. Чтобы защитить их авторские права, многие статьи на нашем сайте закрыты

Подтвердите ваш статус медработника - регистрация займет одну минуту.

Пакет готовых инструкций, чтобы пройти проверку Росздравнадзора в подарок!

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
Я тут впервые
И получить доступ на сайт Займет минуту!
×
Справочная сиистема
Вы выиграли отличный подарок!
Получите доступ к Системе «Главный врач» на 3 дня!

Гость, вам предоставлен VIP-доступ к системе «Главный врач»:
возможность скачать СОПы • доступ к тренингамжурналы для главного врача
Активировать доступ  
Сайт использует файлы cookie. Они позволяют узнавать вас и получать информацию о вашем пользовательском опыте. Это нужно, чтобы улучшать сайт. Посещая страницы сайта и предоставляя свои данные, вы позволяете нам предоставлять их сторонним партнерам. Если согласны, продолжайте пользоваться сайтом. Если нет – установите специальные настройки в браузере или обратитесь в техподдержку.