Взаимоотношения ЛПУ и страховых компаний в системе ОМС

99

Форма типового договора на оказание и оплату медицин­ской помощи по ОМС утверждена приказом Минздравсоцразвития России от 24.12.2010 № 1184н.

Типовым договором предусмотрены, в частности, такие обя­занности СМО:

• оплачивать медицинскую помощь, оказанную застрахован­ным, в пределах объемов, установленных по территориаль­ной программе ОМС, с учетом результатов контроля объе­мов, сроков, качества и условий ее предоставления (в том числе - авансировать ЛПУ в размере до 70% от среднеме­сячного размера такой оплаты);

• контролировать объемы, сроки, качество и условия предо­ставления медицинской помощи;

• обеспечивать ЛПУ информационными материалами о пра­вах граждан в сфере ОМС, предоставляемых видах, объемах и условиях получения медицинской помощи согласно территориальной программе ОМС;

осуществлять в установленном поряд­ке информационный обмен в сфере ОМС.

К обязанностям ЛПУ отнесены: обеспечение реализации прав граж­дан на выбор медицинской организа­ции и врача (в соответствии с законо­дательством РФ);

бесплатное оказание медицинской помощи, включенной в территориаль­ную программу ОМС; предоставление застрахованным све­дений о режиме работы, видах оказы­ваемой медицинской помощи, показа­телях доступности и качества медицинской помощи; ведение персонифицированного уче­та медицинской помощи; ведение раздельного учета по опера­циям со средствами ОМС и использо­вание этих средств в соответствии с территориальной программой ОМС;

• представление СМО информации и отчетной документации, указанных в договоре.

Положения ГК РФ имеют приоритет над подзаконными актами, в том числе - над отраслевыми приказами. Таким обра­зом, наличие в договоре условий, прямо не установленных законом, возможно только в том случае, если с ними соглас­ны обе стороны договора.

Обязательные нормы об ответствен­ности сторон договора на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС определены в ст. 39 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ"Об обязательном медицинском страховании в РФ" (далее - Закон № 326-ФЗ). В отношении СМО это штрафные санкции за неоплату или не­своевременную оплату оказанной меди­цинской помощи; в отношении ЛПУ - штрафные санкции за несвоевременное оказание медицинской помощи или за оказание медицинской помощи ненадле­жащего качества, а также за использова­ние не по целевому назначению средств ОМС.

Размеры штрафов за несвоевремен­ное оказание медицинской помощи или за оказание медицинской помощи ненад­лежащего качества в типовом договоре не указаны и устанавливаются сторонами в приложении к договору. Размер других вышеперечисленных штрафов прямо ука­зан в Законе № 326-ФЗ.

Превышение планового объема медицинских услуг

Наряду с дефектами оказания меди­цинской помощи, связанными с квалифи­кацией и исполнительской дисциплиной медицинского персонала, технической оснащенностью и ресурсным обеспече­нием ЛПУ, основными причинами приме­нения финансовых санкций со стороны СМО остается несоблюдение запланиро­ванных объемов медицинских услуг и сроков лечения.

Так, в 2009 г. средняя длительность пребывания больного на койке стациона­ра составляла 12, 8 дня (в больницах - 12, 2, в диспансерах - 25, 1), в стационарах подчинения субъекта Российской Феде­рации - 17, 9 дня (в больницах - 14, 9, в диспансерах - 25, 1), в стационарах му­ниципального подчинения - 10, 7 дня (в больницах - 10, 6, в диспансерах - 26, 1). Это выше, чем в большинстве эко­номически развитых стран. Количество амбулаторных посещений врача состав­ляет более 11 на каждого застрахованно­го в год.

Скорее всего, вопрос о сроках лече­ния еще долго будет оставаться предме­том дискуссий между представителями ЛПУ и экспертами СМО. В то же время нужно понимать, что начавшийся про­цесс внедрения единых стандартов ока­зания медицинской помощи призван сни­зить длительность стационарного лечения и кратность амбулаторных визи­тов к врачам. При этом, по мнению ряда экспертов, утвержденные стандарты ча­сто основаны на устаревающих техноло­гиях, что в перспективе сохранит акту­альность экспертных оценок качества лечения.

Согласно ст. 36 Закона № 326-ФЗ объ­емы предоставления медицинской помо­щи, установленные территориальной программой ОМС, распределяются меж­ду ЛПУ исходя из количества, пола и воз­раста застрахованных лиц, количества за­страхованных лиц, прикрепленных к медицинским организациям, оказываю­щим амбулаторно-поликлиническую по­мощь, а также из потребности застрахо­ванных лиц в медицинской помощи.

В приложении 1 к типовому договору на оказание и оплату медицинской помо­щи, утвержденному Минздравсоцразвития России, указано, что планирование объемов медицинской помощи осущест­вляется на предстоящий год с покварталь­ной разбивкой и в разрезе форм медицин­ской помощи (скорая, амбулаторная, стационарная). Суммарная стоимость территориальной программы ОМС не должна превышать имеющихся в субъекте РФ средств на ее финансирование. По сути это является отходом от страховых прин­ципов и напоминает бюджетную модель финансирования.

Такое планирование доходов и расхо­дов может быть выгодным для ЛПУ только при отсутствии ошибок, поскольку испра­вить их можно будет, только скорректиро­вав показатели следующего квартала.

Открытыми остаются вопросы оплаты "сверхплановых" объемов медицинской помощи. В ст. 38 Закона № 326-ФЗ преду­сматривается достаточно длительная процедура проверки обоснованности превышения запланированного объема средств, необходимых для оплаты меди­цинской помощи (например, в связи с повышенной заболеваемостью, изменение! количества застрахованных лиц или их структуры по полу и возрасту). В качестве причин для отказа указана и такая, как "отсутствие средств в нормированном страховом запасе территориального фон да ОМС".

Ошибки планирования объемов медицинской помощи могут приводить к де­фициту финансовых средств у ЛПУ, к воз­никновению задолженностей (в т. ч. по выплате заработной платы), к снижению качества медицинской помощи.

Предусмотренная Законом № 326-ФЗ централизация средств ОМС в Федеральном фонде ОМС, а также планируемый с 2014 г. перевод средств ОМС на казна­чейское обслуживание придают планам распределения объемов медицинской помощи особую значимость. Их коррек­тировка может оказаться достаточно сложным и длительным делом, связан­ным с процедурами внесения изменений в законодательные акты о бюджете РФ и о порядке распределения субвенций Минздрава России.

Стоит отметить и положительные мо­менты: например, опыт пилотных проек­тов по работе с казначейством показы­вает, что по итогам отчетного периода СМО обязаны перечислить в ЛПУ все за­планированные средства независимо от объемов оказанной помощи (хотя, ско­рее всего, эта практика будет изменена).

В этих условиях основной задачей СМО и фондов ОМС станет обеспечение сбалансированности расходов и дохо­дов в системе ОМС. Это будет достигать­ся в том числе за счет применения фи­нансовых санкций к ЛПУ. Очевидно, что противостоять этому можно, обеспечив должное качество медицинской помо­щи, снизив количество ошибок в учет­ной и отчетной документации. Необхо­димо также научиться убедительно обосновывать правильность своих дей­ствий, в том числе - в судебных инстанциях.

Нецелевое расходование средств ОМС

В случае нецелевого расходования средств ОМС ЛПУ уплачивает в бюджет территориального фонда ОМС штраф в размере 10% от суммы нецелевого ис­пользования средств и пени в размере 1/300 ставки рефинансирования Цен­трального банка РФ, действующей на день предъявления санкций, от суммы

нецелевого использования указанных средств за каждый день просрочки.

Что считается нецелевым расходова­нием средств?

Тариф на оплату медицинской помо­щи по ОМС включает в себя:

• в части базовой программы ОМС - расходы, определенные Программой государственных гарантий оказания гражданам РФ бесплатной медицин­ской помощи (далее - Программа гос­гарантий);

• в части территориальных программ ОМС может включать в себя часть рас­ходов на оплату труда, начисления на выплаты по оплате труда (в части про­чих выплат), расходы на оплату услуг связи, транспортных и коммунальных услуг, работ и услуг по содержанию имущества, расходы на арендную пла­ту за пользование имуществом, опла­ту программного обеспечения и про­чих услуг, социальное обеспечение работников медицинских организа­ций, прочие расходы, расходы на при­обретение оборудования стоимостью до 100 тыс. руб. за единицу.

Расходы, не соответствующие структу­ре тарифа на медицинскую помощь

в рамках территориальной программы ОМС, будут считаться нецелевыми.

Однако возможны и другие ситуации, где не все так однозначно.

В ходе проверок, связанных с взима­нием с пациентов платы за медицинскую помощь в соответствии с Программой госгарантий, довольно часто выявляются случаи, когда ЛПУ выставляет счет за эти же медицинские услуги и страховой ме­дицинской организации. В связи с тем что понятие "медицинская помощь в соответ­ствии с Программой госгарантий" и поло­жения ст. 84 "Оплата медицинских услуг" Федерального закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" могут толковаться по-разному, количество та­ких случаев возрастает.

Проверки проводятся в соответствии с "Порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и ус­ловий предоставления медицинской по­мощи по ОМС", утвержденным приказом ФФОМС от 01.12.2010 № 230.

Если признается, что права застрахо­ванного на бесплатное получение меди­цинской помощи не были нарушены (на­пример, медицинская помощь оказывалась на условиях, отличных от установленных в Программе госгаран­тий), возникают вопросы - является ли использование полученных средств ОМС нецелевым? Должно ли ЛПУ просто вер­нуть деньги в СМО, или к нему должны быть применены штрафные санкции?

Как правило, контролирующие органы принимают решение о нецелевом ис­пользовании средств ОМС. На наш взгляд, это может быть оспорено в суде.

В ст. 41 Закона № 326 установлено, что "сумма, не подлежащая оплате по ре­зультатам медико-экономического кон­троля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи, удерживается из объема средств, предусмотренных для оплаты медицинской помощи... или подлежит возврату в страховую медицинскую орга­низацию...". Штрафные санкции к ЛПУ предусмотрены только "за неоказание, несвоевременное оказание либо оказа­ние медицинской помощи ненадлежаще­го качества".

Повышение финансовых рисков АПУ

Действующее законодательство фи­нансово стимулирует С МО на проведение экспертиз оказанной медицинской помо­щи. Это выражается в том, что в собствен­ность СМО передается часть средств, удержанных по результатам экспертиз (п. 4 ст. 28 Закона № 326-ФЗ); устанавлива­ются плановые задания по объему экс­пертиз, невыполнение которых грозит им санкциями со стороны фондов ОМС (ст. 40 Закона № 326-ФЗ, разд. VI приказа ФФОМС от 01.12.2010 № 2301, приказ ФФОМС от 16.04.2012 № 732).

Наибольшее количество ошибок ЛПУ выявляется в процессе медико-экономи­ческого контроля (ошибки в персональ­ных данных застрахованных граждан), но такие ошибки приводят лишь к задерж­кам оплаты оказанной медицинской по­мощи. Прогнозируется, что по мере пере­хода ЛПУ на электронный документооборот доля "технических" ошибок резко сократится.

Финансовые потери ЛПУ вследствие финансовых санкций, примененных к ним со стороны СМО или ТФОМС, могут быть несколько компенсированы из других источников (табл. 1, см. с. 73). Однако в регионах с низким уровнем платежеспособного спроса населения даже временная задержка оплаты ока­занной медицинской помощи (не гово­ря уже о неоплате или о штрафных санкциях) является для ЛПУ серьезной проблемой.

С 01.01.2013 планируется переход большинства ЛПУ (за исключением оказа­ния высокотехнологичной медицинской помощи) на одноканальное финансиро­вание через систему ОМС. Основное фи­нансирование здравоохранения плани­руется проводить через систему ОМС (табл. 2, см. с. 73).

На наш взгляд, это приведет к даль­нейшему повышению финансовых ри­сков ЛПУ, связанных с оплатой медицин­ской помощи и применением штрафных санкций со стороны СМО и фондов ОМС.



Подписка на статьи

Чтобы не пропустить ни одной важной или интересной статьи, подпишитесь на рассылку. Это бесплатно.

Мероприятия

Мероприятия

Повышаем квалификацию

Посмотреть

Самое выгодное предложение

Самое выгодное предложение

Воспользуйтесь самым выгодным предложением на подписку и станьте читателем уже сейчас

Живое общение с редакцией

А еще...

Критерии качества 2017: готовимся к оценке по-новому

Интервью

ФФОМС Наталья Стадченко

Председатель ФФОМС Наталья Стадченко в интервью журналу «Здравоохранение»:

Для медработника страховой представитель – это и контролер, и юридический консультант, и помощник одновременно


Рассылка




Наши продукты




















© МЦФЭР, 2006 – 2017. Все права защищены.

Портал zdrav.ru - медицинский портал для медицинских работников. Новости и статьи для главных врачей, медицинских сестер, заместителей главного врача, специалистов по качеству медицинской помощи, заведующих КДЛ, медицинских юристов, экономистов ЛПУ, провизоров и руководителей аптек.

Информация на данном сайте предназначена только для медицинских работников. Ознакомьтесь с соглашением об использовании.
Свидетельство о регистрации средства массовой информации Эл № ФС77-38302 от 30.11.2009


  • Мы в соцсетях
Сайт предназначен для медицинских работников!

Чтобы продолжить чтение статей на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

— 9400 статей
— 4000 ответов на вопросы
— 80 видеосеминаров
— множество форм и образцов документов
— бесплатная правовая база
— полезные калькуляторы

Вы также получите подарок — журнал в формате pdf

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Я тут впервые
И получить доступ на сайт
Займет минуту!
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
Сайт предназначен для медицинских работников!

Чтобы продолжить чтение статей на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

— 9400 статей
— 4000 ответов на вопросы
— 80 видеосеминаров
— множество форм и образцов документов
— бесплатная правовая база
— полезные калькуляторы

Вы также получите подарок — pdf- журнал «Здравоохранение»

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Я тут впервые
И получить доступ на сайт
Займет минуту!
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
×
Сайт предназначен для медицинских работников!

Чтобы скачать файл на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

— 9400 статей
— 4000 ответов на вопросы
— 80 видеосеминаров
— множество форм и образцов документов
— бесплатная правовая база
— полезные калькуляторы

Вы также получите подарок — pdf- журнал «Здравоохранение»

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Я тут впервые
И получить доступ на сайт
Займет минуту!
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
×
Сайт предназначен для медицинских работников!

Чтобы скачать файл на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

— 9400 статей
— 4000 ответов на вопросы
— 80 видеосеминаров
— множество форм и образцов документов
— бесплатная правовая база
— полезные калькуляторы

Вы также получите подарок — pdf- журнал «Здравоохранение»

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Я тут впервые
И получить доступ на сайт
Займет минуту!
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль