text

🎁 УЛЁТНЫЕ СКИДКИ 30%! Поймать »

Здравоохранение

Взаимоотношения ЛПУ и страховых компаний в системе ОМС

  • 15 сентября 2012
  • 122

Форма типового договора на оказание и оплату медицин­ской помощи по ОМС утверждена приказом Минздравсоцразвития России от 24.12.2010 № 1184н.

Типовым договором предусмотрены, в частности, такие обя­занности СМО:

Внимание! Для скачивания доступны новые образцы: Приказ о внедрении ВКК, Алгоритм создания СОПа, Приказ о Внедрении профстандартов

• оплачивать медицинскую помощь, оказанную застрахован­ным, в пределах объемов, установленных по территориаль­ной программе ОМС, с учетом результатов контроля объе­мов, сроков, качества и условий ее предоставления (в том числе - авансировать ЛПУ в размере до 70% от среднеме­сячного размера такой оплаты);

• контролировать объемы, сроки, качество и условия предо­ставления медицинской помощи;

• обеспечивать ЛПУ информационными материалами о пра­вах граждан в сфере ОМС, предоставляемых видах, объемах и условиях получения медицинской помощи согласно территориальной программе ОМС;

осуществлять в установленном поряд­ке информационный обмен в сфере ОМС.

К обязанностям ЛПУ отнесены: обеспечение реализации прав граж­дан на выбор медицинской организа­ции и врача (в соответствии с законо­дательством РФ);

бесплатное оказание медицинской помощи, включенной в территориаль­ную программу ОМС; предоставление застрахованным све­дений о режиме работы, видах оказы­ваемой медицинской помощи, показа­телях доступности и качества медицинской помощи; ведение персонифицированного уче­та медицинской помощи; ведение раздельного учета по опера­циям со средствами ОМС и использо­вание этих средств в соответствии с территориальной программой ОМС;

• представление СМО информации и отчетной документации, указанных в договоре.

Положения ГК РФ имеют приоритет над подзаконными актами, в том числе - над отраслевыми приказами. Таким обра­зом, наличие в договоре условий, прямо не установленных законом, возможно только в том случае, если с ними соглас­ны обе стороны договора.

Обязательные нормы об ответствен­ности сторон договора на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС определены в ст. 39 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ"Об обязательном медицинском страховании в РФ" (далее - Закон № 326-ФЗ). В отношении СМО это штрафные санкции за неоплату или не­своевременную оплату оказанной меди­цинской помощи; в отношении ЛПУ - штрафные санкции за несвоевременное оказание медицинской помощи или за оказание медицинской помощи ненадле­жащего качества, а также за использова­ние не по целевому назначению средств ОМС.

Размеры штрафов за несвоевремен­ное оказание медицинской помощи или за оказание медицинской помощи ненад­лежащего качества в типовом договоре не указаны и устанавливаются сторонами в приложении к договору. Размер других вышеперечисленных штрафов прямо ука­зан в Законе № 326-ФЗ.

Превышение планового объема медицинских услуг

Наряду с дефектами оказания меди­цинской помощи, связанными с квалифи­кацией и исполнительской дисциплиной медицинского персонала, технической оснащенностью и ресурсным обеспече­нием ЛПУ, основными причинами приме­нения финансовых санкций со стороны СМО остается несоблюдение запланиро­ванных объемов медицинских услуг и сроков лечения.

Так, в 2009 г. средняя длительность пребывания больного на койке стациона­ра составляла 12, 8 дня (в больницах - 12, 2, в диспансерах - 25, 1), в стационарах подчинения субъекта Российской Феде­рации - 17, 9 дня (в больницах - 14, 9, в диспансерах - 25, 1), в стационарах му­ниципального подчинения - 10, 7 дня (в больницах - 10, 6, в диспансерах - 26, 1). Это выше, чем в большинстве эко­номически развитых стран. Количество амбулаторных посещений врача состав­ляет более 11 на каждого застрахованно­го в год.

Скорее всего, вопрос о сроках лече­ния еще долго будет оставаться предме­том дискуссий между представителями ЛПУ и экспертами СМО. В то же время нужно понимать, что начавшийся про­цесс внедрения единых стандартов ока­зания медицинской помощи призван сни­зить длительность стационарного лечения и кратность амбулаторных визи­тов к врачам. При этом, по мнению ряда экспертов, утвержденные стандарты ча­сто основаны на устаревающих техноло­гиях, что в перспективе сохранит акту­альность экспертных оценок качества лечения.

Согласно ст. 36 Закона № 326-ФЗ объ­емы предоставления медицинской помо­щи, установленные территориальной программой ОМС, распределяются меж­ду ЛПУ исходя из количества, пола и воз­раста застрахованных лиц, количества за­страхованных лиц, прикрепленных к медицинским организациям, оказываю­щим амбулаторно-поликлиническую по­мощь, а также из потребности застрахо­ванных лиц в медицинской помощи.

В приложении 1 к типовому договору на оказание и оплату медицинской помо­щи, утвержденному Минздравсоцразвития России, указано, что планирование объемов медицинской помощи осущест­вляется на предстоящий год с покварталь­ной разбивкой и в разрезе форм медицин­ской помощи (скорая, амбулаторная, стационарная). Суммарная стоимость территориальной программы ОМС не должна превышать имеющихся в субъекте РФ средств на ее финансирование. По сути это является отходом от страховых прин­ципов и напоминает бюджетную модель финансирования.

Такое планирование доходов и расхо­дов может быть выгодным для ЛПУ только при отсутствии ошибок, поскольку испра­вить их можно будет, только скорректиро­вав показатели следующего квартала.

Открытыми остаются вопросы оплаты "сверхплановых" объемов медицинской помощи. В ст. 38 Закона № 326-ФЗ преду­сматривается достаточно длительная процедура проверки обоснованности превышения запланированного объема средств, необходимых для оплаты меди­цинской помощи (например, в связи с повышенной заболеваемостью, изменение! количества застрахованных лиц или их структуры по полу и возрасту). В качестве причин для отказа указана и такая, как "отсутствие средств в нормированном страховом запасе территориального фон да ОМС".

Ошибки планирования объемов медицинской помощи могут приводить к де­фициту финансовых средств у ЛПУ, к воз­никновению задолженностей (в т. ч. по выплате заработной платы), к снижению качества медицинской помощи.

Предусмотренная Законом № 326-ФЗ централизация средств ОМС в Федеральном фонде ОМС, а также планируемый с 2014 г. перевод средств ОМС на казна­чейское обслуживание придают планам распределения объемов медицинской помощи особую значимость. Их коррек­тировка может оказаться достаточно сложным и длительным делом, связан­ным с процедурами внесения изменений в законодательные акты о бюджете РФ и о порядке распределения субвенций Минздрава России.

Стоит отметить и положительные мо­менты: например, опыт пилотных проек­тов по работе с казначейством показы­вает, что по итогам отчетного периода СМО обязаны перечислить в ЛПУ все за­планированные средства независимо от объемов оказанной помощи (хотя, ско­рее всего, эта практика будет изменена).

В этих условиях основной задачей СМО и фондов ОМС станет обеспечение сбалансированности расходов и дохо­дов в системе ОМС. Это будет достигать­ся в том числе за счет применения фи­нансовых санкций к ЛПУ. Очевидно, что противостоять этому можно, обеспечив должное качество медицинской помо­щи, снизив количество ошибок в учет­ной и отчетной документации. Необхо­димо также научиться убедительно обосновывать правильность своих дей­ствий, в том числе - в судебных инстанциях.

Нецелевое расходование средств ОМС

В случае нецелевого расходования средств ОМС ЛПУ уплачивает в бюджет территориального фонда ОМС штраф в размере 10% от суммы нецелевого ис­пользования средств и пени в размере 1/300 ставки рефинансирования Цен­трального банка РФ, действующей на день предъявления санкций, от суммы

нецелевого использования указанных средств за каждый день просрочки.

Что считается нецелевым расходова­нием средств?

Тариф на оплату медицинской помо­щи по ОМС включает в себя:

• в части базовой программы ОМС - расходы, определенные Программой государственных гарантий оказания гражданам РФ бесплатной медицин­ской помощи (далее - Программа гос­гарантий);

• в части территориальных программ ОМС может включать в себя часть рас­ходов на оплату труда, начисления на выплаты по оплате труда (в части про­чих выплат), расходы на оплату услуг связи, транспортных и коммунальных услуг, работ и услуг по содержанию имущества, расходы на арендную пла­ту за пользование имуществом, опла­ту программного обеспечения и про­чих услуг, социальное обеспечение работников медицинских организа­ций, прочие расходы, расходы на при­обретение оборудования стоимостью до 100 тыс. руб. за единицу.

Расходы, не соответствующие структу­ре тарифа на медицинскую помощь

в рамках территориальной программы ОМС, будут считаться нецелевыми.

Однако возможны и другие ситуации, где не все так однозначно.

В ходе проверок, связанных с взима­нием с пациентов платы за медицинскую помощь в соответствии с Программой госгарантий, довольно часто выявляются случаи, когда ЛПУ выставляет счет за эти же медицинские услуги и страховой ме­дицинской организации. В связи с тем что понятие "медицинская помощь в соответ­ствии с Программой госгарантий" и поло­жения ст. 84 "Оплата медицинских услуг" Федерального закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" могут толковаться по-разному, количество та­ких случаев возрастает.

Проверки проводятся в соответствии с "Порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и ус­ловий предоставления медицинской по­мощи по ОМС", утвержденным приказом ФФОМС от 01.12.2010 № 230.

Если признается, что права застрахо­ванного на бесплатное получение меди­цинской помощи не были нарушены (на­пример, медицинская помощь оказывалась на условиях, отличных от установленных в Программе госгаран­тий), возникают вопросы - является ли использование полученных средств ОМС нецелевым? Должно ли ЛПУ просто вер­нуть деньги в СМО, или к нему должны быть применены штрафные санкции?

Как правило, контролирующие органы принимают решение о нецелевом ис­пользовании средств ОМС. На наш взгляд, это может быть оспорено в суде.

В ст. 41 Закона № 326 установлено, что "сумма, не подлежащая оплате по ре­зультатам медико-экономического кон­троля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи, удерживается из объема средств, предусмотренных для оплаты медицинской помощи... или подлежит возврату в страховую медицинскую орга­низацию...". Штрафные санкции к ЛПУ предусмотрены только "за неоказание, несвоевременное оказание либо оказа­ние медицинской помощи ненадлежаще­го качества".

Повышение финансовых рисков АПУ

Действующее законодательство фи­нансово стимулирует С МО на проведение экспертиз оказанной медицинской помо­щи. Это выражается в том, что в собствен­ность СМО передается часть средств, удержанных по результатам экспертиз (п. 4 ст. 28 Закона № 326-ФЗ); устанавлива­ются плановые задания по объему экс­пертиз, невыполнение которых грозит им санкциями со стороны фондов ОМС (ст. 40 Закона № 326-ФЗ, разд. VI приказа ФФОМС от 01.12.2010 № 2301, приказ ФФОМС от 16.04.2012 № 732).

Наибольшее количество ошибок ЛПУ выявляется в процессе медико-экономи­ческого контроля (ошибки в персональ­ных данных застрахованных граждан), но такие ошибки приводят лишь к задерж­кам оплаты оказанной медицинской по­мощи. Прогнозируется, что по мере пере­хода ЛПУ на электронный документооборот доля "технических" ошибок резко сократится.

Финансовые потери ЛПУ вследствие финансовых санкций, примененных к ним со стороны СМО или ТФОМС, могут быть несколько компенсированы из других источников (табл. 1, см. с. 73). Однако в регионах с низким уровнем платежеспособного спроса населения даже временная задержка оплаты ока­занной медицинской помощи (не гово­ря уже о неоплате или о штрафных санкциях) является для ЛПУ серьезной проблемой.

С 01.01.2013 планируется переход большинства ЛПУ (за исключением оказа­ния высокотехнологичной медицинской помощи) на одноканальное финансиро­вание через систему ОМС. Основное фи­нансирование здравоохранения плани­руется проводить через систему ОМС (табл. 2, см. с. 73).

На наш взгляд, это приведет к даль­нейшему повышению финансовых ри­сков ЛПУ, связанных с оплатой медицин­ской помощи и применением штрафных санкций со стороны СМО и фондов ОМС.

Рекомендации по теме

Мероприятия

Мероприятия

Повышаем квалификацию

Посмотреть

Самое выгодное предложение

Самое выгодное предложение

Воспользуйтесь самым выгодным предложением на подписку и станьте читателем уже сейчас

Мы в соцсетях
А еще:
Сайт предназначен для медицинских работников!


Материалы для zdrav.ru готовят лучшие эксперты в сфере здравоохранения. Чтобы защитить их авторские права, многие статьи на нашем сайте закрыты

Подтвердите ваш статус медработника - регистрация займет одну минуту.

Пакет готовых инструкций, чтобы пройти проверку Росздравнадзора в подарок!

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
Я тут впервые
И получить доступ на сайт Займет минуту!
Сайт предназначен для медицинских работников!


Материалы для zdrav.ru готовят лучшие эксперты в сфере здравоохранения. Чтобы защитить их авторские права, многие статьи на нашем сайте закрыты

Подтвердите ваш статус медработника - регистрация займет одну минуту.

Пакет готовых инструкций, чтобы пройти проверку Росздравнадзора в подарок!

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
Я тут впервые
И получить доступ на сайт Займет минуту!
×
Справочная сиистема
Вы выиграли отличный подарок!
Получите доступ к Системе «Главный врач» на 3 дня!

Гость, вам предоставлен VIP-доступ к системе «Главный врач»:
возможность скачать СОПы • доступ к тренингамжурналы для главного врача
Активировать доступ  
Сайт использует файлы cookie. Они позволяют узнавать вас и получать информацию о вашем пользовательском опыте. Это нужно, чтобы улучшать сайт. Посещая страницы сайта и предоставляя свои данные, вы позволяете нам предоставлять их сторонним партнерам. Если согласны, продолжайте пользоваться сайтом. Если нет – установите специальные настройки в браузере или обратитесь в техподдержку.