text
Портал для медицинских работников

Применение законодательства о защите прав потребителей к отношениям в сфере ОМС: новые риски ЛПУ

  • 15 сентября 2012
  • 43

О необходимости распространения законодательства о за­щите прав потребителей на отношения в сфере ОМС многие эксперты говорили и ранее5, но высшие судебные органы согла­сились с этой точкой зрения только сейчас. Одной из наиболее вероятных причин изменения позиции Верховного Суда могло быть мнение о том, что реформирование системы здравоохра­нения будет сопровождаться повышением правовой активно­сти граждан.

Внимание! Для скачивания доступны новые образцы: Приказ о внедрении ВКК, Алгоритм создания СОПа, Приказ о Внедрении профстандартов

Действующее законодательство трактует понятие "потреби­тель" как гражданина, заказывающего, приобретающего или ис­пользующего товары, работы или услуги (либо имеющего такое намерение для личных, семейных, домашних и иных нужд, не связанных с осуществлением пред­принимательской деятельности.

Исполнитель - организация (незави­симо от ее организационно-правовой формы), индивидуальный предпринима­тель, выполняющие работы или оказыва­ющие услуги потребителям по возмезд­ному договору.

Медицинскую помощь в системе ОМС оказывают при наступлении страхового случая - при заболевании, травме, ином состоянии здоровья застрахованного ли­ца или при необходимости проведения профилактических мероприятий.

Федеральным законом от 29.11.2010 № 326-ФЗ"Об обязательном медицин­ском страховании в РФ" (далее - Закон № 326-ФЗ) определено: "право застрахо­ванного лица на бесплатное оказание ме­дицинской помощи по ОМС реализуется на основании заключенных в его пользу между участниками ОМС договора о фи­нансовом обеспечении ОМС и договора на оказание и оплату медицинской помо­щи по ОМС". Плательщиком за оказание медицинской помощи выступает не сам гражданин, а страховщик - Федеральный фонд ОМС, аккумулирующий все сред­ства ОМС (формирующиеся в т. ч. из стра­ховых взносов на ОМС за работающее и неработающее население).

Исходя из перечисленного, Пленум Верховного Суда РФ постановил, что "к отношениям по предоставлению граж­данам медицинских услуг, оказываемых медицинскими организациями в рамках добровольного и обязательного меди­цинского страхования, применяется законодательство о защите прав потребите­лей" (п. 9 постановления от 28.07.2012 №17).

Субъекты и участники ОМС - застра­хованные лица, страхователи, Феде­ральный фонд ОМС, территориальные фонды ОМС, страховые медицинские организации и медицинские организации.

Перечислим права потребителя, ука­занные в Законе РФ от 07.02.1992 № 2300-1 "О защите прав потребителей" (далее - Закон № 2300-1). Это права:

• на надлежащее качество работ (услуг);

• на безопасность работы (услуги);

• на информацию об исполнителе;

• на информацию о работах (услугах);

• на соблюдение сроков выполнения работ (оказания услуг);

• при обнаружении недостатков выпол­ненной работы (оказанной услуги) - на соблюдение сроков устранения не­достатков выполненной работы (оказанной услуги);

• на соблюдение сроков удовлетворе­ния отдельных требований потреби­теля.

Эти права потребителей напрямую связаны с обязанностями исполнителей обеспечить их выполнение, а нарушение прав потребителей может повлечь за со­бой соответствующие юридические санкции.

Все способы защиты гражданских прав могут быть разделены на общие, вытекающие из норм Гражданского ко­декса РФ1 (возмещение убытков, взы­скание неустойки, компенсация мо­рального вреда) и специальные, вытекающие из положений Закона № 2300-1.

Информационные услуги - получение от территориального фонда, страховой медицинской организации и медицин­ских организаций достоверной информа­ции о видах, качестве и об условиях пре­доставления медицинской помощи (п. 6). Правовые услуги - защита прав и закон­ных интересов в сфере обязательного ме­дицинского страхования (п. 10). Сопут­ствующие услуги - выбор страховой медицинской организации (п. 2), замена страховой медицинской организации (п. 3), выбор медицинской организации (п. 4), выбор врача (п. 5), защита персо­нальных данных (п. 7).

Существуют так называемые имуще­ственные права застрахованных лиц, в частности - право требовать возме­щения страховой медицинской органи­зацией ущерба, причиненного в связи с неисполнением или ненадлежащим исполнением ею обязанностей по орга­низации предоставления медицинской помощи (п. 8) или право требовать воз­мещения медицинской организацией ущерба, причиненного в связи с неис­полнением или ненадлежащим испол­нением ею обязанностей по организа­ции и оказанию медицинской помощи (п. 9).

Основные права граждан в сфере ОМС закреплены в Территориальных программах государственных гарантий оказания гражданам РФ бесплатной ме­дицинской помощи.

Рассмотрим некоторые наиболее ве­роятные ситуации.

Например, по результатам осмотра участковым врачом пациенту, имеющему полис ОМС, рекомендовано проведение ФГДС, однако в поликлинике по месту жительства все талоны на ФГДС на бли­жайший месяц уже выданы.

Допустим, что в Территориальной программе госгарантий установлен пре­дельный срок ожидания на диагностиче­ские обследования - 15 дней.

На 16-й день застрахованный может воспользоваться своими правами потре­бителя, а именно:

• назначить исполнителю новый срок;

• поручить выполнение работы (оказа­ние услуги) третьим лицам за разум­ную цену и потребовать от исполните­ля возмещения понесенных расходов;

• потребовать полного возмещения убытков, причиненных ему в связи с нарушением сроков выполнения ра­боты (оказания услуги).

Весьма сомнительно, что потребитель будет назначать медицинской организа­ции новый срок - скорее всего, он прой­дет обследование в частной медицин­ской организации (например, по цене 420 руб.). Затем он может предъявить требование к поликлинике по месту жи­тельства возместить понесенные расхо­ды. Это требование должно быть удовлет­ворено не позднее, чем в 10-дневный сроке момента предъявления претензии (ч. 1 ст.31 Закона № 2300-1).

Если требование не будет удовлетво­рено, то потребитель может обратиться с иском в суд, который взыщет с меди­цинской организации не только понесен­ные расходы, но и неустойку в размере 420 руб.1, а также компенсацию мораль­ного вреда. Ее размер может быть оценен судом в 1 тыс. руб.2 Кроме того, в пользу потребителя с поликлиники будет взы­скан штраф в размере 50% от присужден­ной суммы3. В силу требований процессу­ального законодательства4 с медицинской организации взыскивает­ся также государственная пошлина в раз­мере 4400 руб.

Таким образом, в описанной ситуации поликлиника может потерять 7130 руб.

Другой пример. После стационарного лечения пациент обратился в страховую компанию с заявлением о проведении экспертизы качества медицинской помо­щи. В результате эксперты выявили де­фект оказания медицинской помощи: ошибки в сборе информации ввиду недо­статочного проведения лабораторных и инструментальных исследований. Ме­дицинская организация согласилась с ак­том экспертизы качества медицинской помощи; застрахованный был извещен о наличии ошибок.

Защита нарушенного права на оказа­ние медицинской помощи надлежащего качества осуществляется посредством компенсации морального вреда.

Доказательством этого факта будет от­вет страховой компании пациенту.

Размер компенсации морального вре­да в каждом конкретном случае должен определяться судом с учетом характера причиненных потребителю нравственных и физических страданий исходя из прин­ципа разумности и справедливости. По­требитель даст пояснения в суде о том, что он очень переживал, когда узнал, что ему была оказана медицинская помощь ненадлежащего качества. Суд удовлетво­рит заявленные требования и взыщет с медицинской организации в пользу па­циента 5 тыс. руб., а также государствен­ную пошлину в размере 4 тыс. руб.

Еще один пример. Врач стационара предложил пациенту приобрести за свой счет лекарственные препараты, входя­щие в стандарт медицинской помощи. Пациент приобрел нужные лекарства, со­хранил кассовый и товарный чеки (с ука­занием названий лекарственных препа­ратов), а затем воспользовался законодательством о защите прав потре­бителя и взыскал с медицинской органи­зации не только фактически понесенные расходы, но и неустойку, компенсацию морального вреда и штраф.

Полагаем, что реальные ситуации с участием пациентов, застрахованных по ОМС и ссылающихся на законодательство о защите прав потребителей, будут даже более разнообразны, чем можно пред­ставить сейчас.

Уже сейчас можно прогнозировать, что изменение правоприменительной практики приведет к существенному возрастанию роли юридической службы медицинских учреждений и к повыше­нию требований к квалификации ее сотрудников.

Рекомендации по теме

Мероприятия

Мероприятия

Повышаем квалификацию

Посмотреть

Самое выгодное предложение

Самое выгодное предложение

Воспользуйтесь самым выгодным предложением на подписку и станьте читателем уже сейчас

Мы в соцсетях
А еще:
Сайт предназначен для медицинских работников!


Чтобы подтвердить ваш статус, зарегистрируйтесь, и:

Читайте экспертные
материалы

Скачивайте готовые
формы и СОПы

Смотрите
бесплатные вебинары

13 000 статей

1 500 инструкций

200 записей

Абонемент в электронную медицинскую библиотеку в подарок!

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Я тут впервые
И получить доступ на сайт Займет минуту!
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
Сайт предназначен для медицинских работников!


Чтобы скачать файл на портале ZDRAV.RU, зарегистрируйтесь, и:

Читайте экспертные
материалы

Скачивайте готовые
формы и СОПы

Смотрите
бесплатные вебинары

13 000 статей

1 500 инструкций

200 записей

Абонемент в электронную медицинскую библиотеку в подарок!

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Я тут впервые
И получить доступ на сайт Займет минуту!
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
×

Гость, вам предоставлен VIP-доступ к системе «Главный врач»:
возможность скачать СОПы • доступ к тренингамжурналы для главного врача
Активировать доступ  
Сайт использует файлы cookie. Они позволяют узнавать вас и получать информацию о вашем пользовательском опыте. Это нужно, чтобы улучшать сайт. Посещая страницы сайта и предоставляя свои данные, вы позволяете нам предоставлять их сторонним партнерам. Если согласны, продолжайте пользоваться сайтом. Если нет – установите специальные настройки в браузере или обратитесь в техподдержку.