Успехи и проблемы кардиохирургии Российской Федерации

21

Сведения о заболеваемости населения РФ БСК приведены в табл. 1. Необходимо учесть, что общая и первичная заболеваемость определяются на основе регистрации обращаемости населения в ЛПУ государственной системы здравоохранения. На формирование показателей может оказывать влияние ряд таких факторов, как недостатки в организации учета, невозможность посещения ЛПУ в связи с его удаленностью от места жительства, отсутствием специалистов и т.д.

Так, например, в 2010 г. число зарегистрированных случаев острого инфаркта миокарда (далее - ОИМ), включая повторный, составило 185 041, а число госпитализированных с этим диагнозом пациентов - 253 040 (на 36, 7% больше).

Таким образом, в течение 2001-2010 гг. доля БСК среди всех причин смерти в РФ неизменно составляла более 55% (в т. ч. ИБС - более 26%).

Болезни сердца и сосудов внесли свой вклад в рассчитываемую ожидаемую продолжительность жизни. В 2009 г. она составила в среднем 68, 7 года (для женщин - 74, 7, для мужчин - 62, 8). В 2010 г. смертность от ИБС в возрастной группе 30 лет - 34 года возросла относительно 2009 г. на 8, 7%, среди 35-39-летних - на 2, 6%, 60-64-летних - на 7, 7%. В последней возрастной группе число умерших на 100 тыс. лиц этого возраста составило 721, 9, среди 55-59-лет- них - 411, 4 (в т. ч. от ОИМ - 112, 6 и 65, 1). Показатели смертности от ЦВБ в указанных группах составили 8, 6; 16, 3; 345, 9; 178, 8 на 100 тыс. населения.

Потребность в этом виде лечения обусловила увеличение числа выполняемых операций и соответствующих ЛПУ. Несмотря на высокую стоимость хирургия сердца и сосудов занимает все более значимое место в системе оказания медицинской помощи одному из самых больших контингентов больных.

За последнее десятилетие принципы организации и финансирования службы сердечно-сосудистой и эндоваскулярной хирургии в стране неоднократно изменялись. Это не всегда благоприятно отражалось на объемах оказания этого вида помощи (особенно в регионах). Высокий уровень научных разработок по данной проблеме в ведущих российских научно- исследовательских учреждениях, успешная апробация результатов в клинической практике позволили значительно повысить безопасность операций, создать новые, более эффективные способы вмешательств, существенно снизить летальность и расширить возможности кардиохирургии (увеличение количества операбельных форм патологии; снятие ограничений по возрасту и состоянию больного).

В то же время обеспеченность населения интервенционными методами лечения значительно отстает от среднеевропейских показателей практически при

всех видах БСК. Мировая практика показала, что средства, вложенные государством в здравоохранение, через несколько лет приводят к ощутимому экономическому эффекту в результате снижения заболеваемости и смертности населения благодаря сохранению человеческих и трудовых ресурсов.

Изменения объема хирургической помощи и количества учреждений, оказывающих такую помощь, варьировали в зависимости от нозологической формы БСК и ведомства. Наиболее динамично развивалось оперативное лечение больных ишемическими болезнями сердца. По данным Минздравсоцразвития России, число вмешательств при ИБС только с 2009 по 2010 г. увеличилось на 14, 5%, что составило 50% всех операций на сердце.

Методы прямой реваскуляризации способствуют восстановлению функций поврежденного миокарда, позволяют существенно повысить эффективность медицинской помощи.

В табл. 3 приведено распределение по Федеральным округам учреждений, применяющих коронарное шунтирование (КШ) и транслюминальную ангиопластику коронарных артерий (ТЛАП) - наиболее распространенные методы вмешательства при ИБС.

Таким образом, количество ЛПУ, выполняющих КШ и рентгенохирургические методы, увеличилось во всех федеральных округах, но в разной степени. При этом число таких учреждений, подведомственных ФМБА, Министерству обороны, МВД России, РАО "РЖД" и некоторым другим ведомствам, увеличилось с 2001 г. по сравнению с ЛПУ Минздравсоцразвития России и РАМН в 1, 8 и 2, 7 раза соответственно.

В ряде случаев внедрение в практику операций коронарного шунтирования, связанные с этим оснащение учреждения необходимым оборудованием и подготовка хирургов, не привели ни к стабильному применению этого вида кардиохирургической помощи, ни к увеличению объемов ее оказания. Главная причина неэффективного использования коечного фонда, материально-технического и кадрового потенциала - отсутствие адекватного финансирования закупок расходных материалов и принадлежностей.

В настоящее время показания к проведению хирургического лечения существенно расширились: практически сняты ограничения по возрасту, величине фракции выброса, наличию осложнений инфаркта миокарда и поражений других сосудистых бассейнов и структур сердца.

Число операций коронарного шунтирования (КШ) за 10 лет увеличилось почти в 4, 5 раза (при этом в 2010 г. более 13, 0% ЛПУ выполнили в течение года менее 50 КШ); доля больных с таким осложнением, как острый инфаркт миокарда (ОИМ) ишемического генеза (аневризма левого желудочка, несостоятельность клапанов сердца, преимущественно атриовентрикулярных), выросла с 0, 8 до 9, 8% (в абсолютных цифрах - в 52 раза).

В то же время доля операций КШ в сочетании с вмешательствами на других структурах сердечно-сосудистой системы изменилась мало (6, 8% в 2001 г.; 8, 1% - в 2010 г.). Возможно, такое соотношение определяется частотой сопутствующих поражений сердца и сосудов у больных ИБС, но за счет общего увеличения количества случаев КШ абсолютное число таких пациентов выросло в 5, 3 раза.

Частота выполнения таких вмешательств в отдельных клиниках была разной. Она определялась, вероятно, не только тяжестью состояния пациентов, необходимостью наложения нескольких шунтов и коррекции сопутствующей патологии сердца. Значительную роль в решении кардиохирурга имеет также уровень оснащения клиники - наличие технических приспособлений для стабилизации сердца и соответствующей хирургической техники (об этом указано в картах учета из ряда кардиохирургических центров).

В среднем удельный вес таких вмешательств варьировал от 14, 8% в 2008 г. до 20, 2% в 2006 г. Абсолютное количество таких случаев увеличилось в 4, 7 раза. Дальнейшее внедрение этой методики в клиническую практику может быть связано с расширением хирургической помощи больным старших возрастных групп, имеющим противопоказания к проведению искусственного кровообращения, а также с улучшением материально-технической обеспеченности учреждений.

Результаты выполненных в разных странах многоцентровых исследований по этой проблеме оказались неоднозначными. В настоящее время, согласно мнению Европейского общества кардиологов, нет достоверных критериев выбора для реваскуляризации миокарда методом коронарного шунтирования. Экстренное (в первые 3-4 ч развития ОКС с элевацией сегмента ST) КШ показано при невозможности использовать рентгенохирургические методики реваскуляризации и с целью реперфузировать большую зону пораженного миокарда. Проведение КШ через 3-7 дней ОКС целесообразно при высоком риске жизнеугрожающих осложнений (Обзор исследований и публикаций за 2010 г., Л.А. Бокерия, И.В. Самородская).

Первая информация о шунтировании коронарных артерий у пациентов с острыми расстройствами коронарного кровообращения поступила в Секцию по сердечно-сосудистой хирургии УС Минздравсоцразвития России в 1995 г. из двух учреждений (0, 5% всего представленного количества операций), в 1996 - из четырех клиник (2, 2%). В 2001 г. доля этих пациентов увеличилась вдвое - до 4, 4%.

В анализируемый период этот показатель варьировал от 4, 4 (сумма операций в 45 учреждениях) до 7, 0% в 2010 г. (сумма вмешательств в 61 учреждении). При этом с диагнозом ОИМ было в среднем менее 2% всех больных, которым было проведено КШ. По сравнению с 2001 г. число случаев КШ, выполненных у пациентов с ОКС, в 2010 г. выросло в 6, 8 раза. Следует отметить, что служба неотложной кардиохирургической помощи существует в весьма ограниченном числе учреждений.

Значительно чаще в данной ситуации применяются рентгенохирургические методы - эндоваскулярная баллонная ангиопластика и стентирование коронарных артерий. Еще в 2002 г. в обзоре М. Singhet all приведены данные, свидетельствующие о достоверно большей эффективности этой процедуры по сравнению с интракоронарным тромболизисом при ОИМ.

Проведение ТЛАП у пациентов с ОИМ целесообразно при соблюдении нескольких условий. Это, в том числе, наличие у специалиста опыта таких интервенций в хирургическом центре не менее 75 в год, обеспеченность лаборатории современным оборудованием, включая принадлежности для внутриаортального баллонирования, и т. д. Эти требования вошли в Рекомендации Американского колледжа кардиологии и Ассоциации американских кардиологов, поддержанные Европейскими рекомендациями. В 33 учреждениях в течение 2010 г. пациентам с ИБС было выполнено менее 50 эндоваскулярных операций.

Если использование ТЛАП у больных ИБС в целом увеличилось в 9, 8 раза, то при острых коронарных расстройствах- в 24 раза. Доля таких случаев в общем объеме этого вида помощи варьировала от 16, 4% в 2001 г. до 41, 7 % в 2009 г. Наличие ОИМ отмечено в 35, 1% всех ТЛАП при ОКС в 2001 г. и почти в 60% (59, 76%) - в 2010 г. (вмешательства проводились в 119 учреждениях из 150, проведших ТЛАП у пациентов с ОКС). В 2001 г. таких клиник было меньше соответственно в 5, 4 и 3, 8 раза.

Интенсивному внедрению в практическое здравоохранение рентгенохирургических вмешательств для лечения больных с острыми расстройствами коронарного кровообращения в значительной степени способствовало постановление Правительства РФ от 29.12.2007 № 1012 о совершенствовании оказания медицинской помощи при сосудистых заболеваниях. Было решено профинансировать из федерального бюджета оснащение сосудистых центров федерального, регионального и муниципального подчинения современной диагностической и лечебной аппаратурой, а также выделить средства на подготовку специалистов.

Даже в учреждениях, получающих определенное количество федеральных квот на оказание этого вида высокотехнологичной помощи (баллонная ангиопластика плюс стентирование коронарных артерий), имелись ограничения в проведении лечения. Это обусловлено стандартным денежным покрытием квоты, которое обеспечивало имплантацию не более двух стентов без лекарственного обеспечения независимо от потребности конкретного пациента. Нередко это приводило к необходимости госпитализировать одного больного несколько раз и использовать несколько квот для адекватной реваскуляризации миокарда в связи с протяженностью поражения одной артерии и (или) стенозированием нескольких.

В результате количество выполненных операций не соответствовало числу больных, пролеченных этими методами (по нашим данным, в среднем 100 пациентам со стентированием в 2009-2010 гг. было имплантировано 133-144 стента). Возможно, эта ситуация нашла отражение в значительном росте числа ТЛАП со стентированием в ежегодном статистическом отчете Минздравсоцразвития России. Между тем ориентирование на количество выполненных процедур, реканализированных артерий или имплантированных стентов искажает оценку уровня обеспеченности больных ИБС данным видом лечения, влияет на адекватность принятых органами управления здравоохранением решений.

По сведениям в картах учета, в 2001 г. имплантацию стентов выполняли только у 57, 3% больных. В последние годы частота использования этих устройств достигла 90%, в абсолютных цифрах число таких случаев выросло в 15 раз. Это обусловлено тем, что стентирование артерий существенно влияет на стабильность и продолжительность эффекта эндоваскулярного лечения. Однако клиники значительно различаются по этому показателю, который варьирует в широких пределах и определяется количеством средств, выделенных из разных источников (бюджеты различных уровней, страховые компании, деньги пациентов).

Важное условие результативности стентирования - качество имплантируемого устройства. Специалисты единодушно отдают предпочтение стентам с антипролиферативным покрытием, но стоимость двух таких стентов превышает денежное обеспечение квоты и даже операции на открытом сердце. Правда, их использование по своей эффективности оказывается экономически оправданным. Производимые отечественными фирмами стенты нуждаются в усовершенствовании.

Ограничение стоимости федеральных и региональных квот, существующие формы систем обязательного и добровольного медицинского страхования не способствовали развитию этого вида помощи. Стоимость принадлежностей для проведения этих процедур, в основном поступающих по импорту, не снижается.

В табл. 5 приведены данные по обеспеченности населения РФ интервенционными методами диагностики, эндоваскулярным и хирургическим лечением пациентов с ИБС.

Показатели в таблице свидетельствуют о значительном отставании отечественного здравоохранения от уровня экономически развитых стран в объемах этих видов помощи (более чем в 5 раз). Динамика соотношений методов Т/1АП/ КШ и КШ/СТ соответствует ситуации в мировой практике.

Разница в послеоперационной летальности при этих двух способах прямой реваскуляризации миокарда составила 3, 7 раза. Более 2% всех ТЛАП было выполнено у пациентов, перенесших КШ (одно вмешательство на 48 случаев), в то время как повторное шунтирование проведено в среднем лишь в одном из 164 случаев КШ.

Небольшое число реопераций при постоянно увеличивающемся контингенте лиц, перенесших КШ, позволяет предположить, что при стенозировании шунтов или нативных, ранее не шунтированных коронарных артерий пациенту вначале будет предложено эндоваскулярное вмешательство. Однако показания и критерии выбора того или иного метода реваскуляризации миокарда при ОКС и у всех пациентов с ИБС целесообразно определить на основе тщательного изучения эффективности операции и стабильности результата, сопоставления риска и пользы для пациента, экономического расчета для государства (если оно финансирует лечение).

Необходимо также учесть, что по сведениям в картах учета, в 2010 г. показатели летальности при плановых и неотложных вмешательствах составили в среднем соответственно 0, 17 и 1, 6% в случаях выполнения ТЛАП, при проведении КШ - 2, 16 (без учета сочетанных операций на других структурах - 1, 92) и 5, 9% соответственно.

Как правило, кабинеты, лаборатории и отделения, в которых выполняют диагностические и лечебные процедуры, функционируют в комплексе со структурами, оказывающими больным ИБС кардиологическую и хирургическую помощь, в т. ч. неотложную.

Вторая по масштабам хирургического лечения форма поражения сердца - нарушения сердечного ритма и проводимости. Вмешательства у этой группы больных составили 28, 5% всех операций на сердце в 2010 г. (данные отчета Минздравсоцразвития России). Основные методы лечения - имплантация различных типов электрокардиостимуляторов (ЭКС) и воздействие на дополнительные проводящие пути и очаги патологического возбуждения - аблации (радиочастотная аблация, РЧА).

Из таблицы видно, что число имплантаций ЭКС выросло в 2, 2 раза (в 41 учреждении проведено менее 50 имплантаций); при этом доля случаев замены аппарата (в основном в связи с истечением срока эксплуатации) варьировала от 13, 5% в 2001 г. до 19, 1% в 2007 г.

В то же время постоянно расширялось применение двух- и трехкамерных ЭКС - от 7, 4% в 2001 г. до 33, 7% - в 2010 г. Однако активность их использования значительно варьировала в отдельных учреждениях и определялась, вероятно (кроме наличия показаний), финансовыми возможностями территории и пациента; в основном она не зависела от суммы выполненных вмешательств. Частота последующих имплантаций ЭКС варьировала в небольшом диапазоне - от 3, 7 (2001, 2007 гг.) до 2, 0% (2010 г.).

Значительно выросло число имплантаций ЭКС с функцией кардиовертера-дефибриллятора (КВД) (такая имплантация позволяет предотвратить случаи внезапной смерти вследствие развития жизнеугрожающей аритмии) - в 17, 8 раза относительно 2001 г. Количество учреждений, применяющих этот метод, увеличилось более чем в 20 раз, однако в 47 из них было выполнено менее 10 вмешательств.

Несмотря на такую динамику этого вида помощи частота имплантации КВД достигла лишь 4, 0 на 1 млн жителей России (потребность - в десятки раз больше). Пока не ожидается значительного сокращения этого разрыва, - высокая стоимость аппарата делает его недоступным для большинства больных, нуждающихся в таком вмешательстве, существенно превосходит денежное обеспечение квоты на высокотехнологичную помощь.

Особое место занимает применение ЭКС для лечения хронической сердечной недостаточности у больных с тяжелым поражением сердца при атеросклерозе коронарных артерий и кардиомиопатиях. При этом синхронизацией сокращений камер сердца с помощью имплантации двух- и трехкамерных ЭКС (бивентрикулярная стимуляция - БВИ ЭКС) достигается увеличение фракции выброса. В 2005 г. в картах учета из восьми клиник было указано всего 53 случая имплантации синхронизирующих устройств - трех- и четырехкамерных электрокардиостимуляторов. К 2010 г. число таких случаев увеличилось в б раз, количество учреждений с этим видом помощи - в 5 раз, в большинстве которых (в 28) были единичные вмешательства.

Все чаще отмечается применение моделей ЭКС с двойной функцией - антитахикардической и ресинхронизирующей, что несколько затрудняет учет больных с бивентрикулярной имплантацией ЭКС. Всего в 2010 г. расчете на 1 млн населения было выполнено около 205 операций с использованием различных моделей электрокардиостимуляторов, что составило примерно 41% от среднеевропейского показателя.



Ваша персональная подборка

    Подписка на статьи

    Чтобы не пропустить ни одной важной или интересной статьи, подпишитесь на рассылку. Это бесплатно.

    Рекомендации по теме

    Мероприятия

    Мероприятия

    Повышаем квалификацию

    Посмотреть

    Самое выгодное предложение

    Самое выгодное предложение

    Воспользуйтесь самым выгодным предложением на подписку и станьте читателем уже сейчас

    Живое общение с редакцией

    А еще...








    Наши продукты






















    © МЦФЭР, 2006 – 2017. Все права защищены.

    Портал zdrav.ru - медицинский портал для медицинских работников. Новости и статьи для главных врачей, медицинских сестер, заместителей главного врача, специалистов по качеству медицинской помощи, заведующих КДЛ, медицинских юристов, экономистов ЛПУ, провизоров и руководителей аптек.

    Информация на данном сайте предназначена только для медицинских работников. Ознакомьтесь с соглашением об использовании.
    Свидетельство о регистрации средства массовой информации ПИ № ФС77-64203 от 31.12.2015.

    Политика обработки персональных данных

    
    • Мы в соцсетях
    Сайт использует файлы cookie. Они позволяют узнавать вас и получать информацию о вашем пользовательском опыте. Это нужно, чтобы улучшать сайт. Если согласны, продолжайте пользоваться сайтом. Если нет – установите специальные настройки в браузере или обратитесь в техподдержку.
    Сайт предназначен для медицинских работников!

    Чтобы продолжить чтение статей на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
    Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

    — 9400 статей
    — 4000 ответов на вопросы
    — 80 видеосеминаров
    — множество форм и образцов документов
    — бесплатная правовая база
    — полезные калькуляторы

    Вы также получите подарок — журнал в формате pdf

    У меня есть пароль
    напомнить
    Пароль отправлен на почту
    Ввести
    Я тут впервые
    И получить доступ на сайт Займет минуту!
    Введите эл. почту или логин
    Неверный логин или пароль
    Неверный пароль
    Введите пароль
    Сайт предназначен для медицинских работников!

    Чтобы продолжить чтение статей на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
    Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

    — 9400 статей
    — 4000 ответов на вопросы
    — 80 видеосеминаров
    — множество форм и образцов документов
    — бесплатная правовая база
    — полезные калькуляторы

    Вы также получите подарок — pdf- журнал «Здравоохранение»

    У меня есть пароль
    напомнить
    Пароль отправлен на почту
    Ввести
    Я тут впервые
    И получить доступ на сайт Займет минуту!
    Введите эл. почту или логин
    Неверный логин или пароль
    Неверный пароль
    Введите пароль
    ×
    Сайт предназначен для медицинских работников!

    Чтобы скачать файл на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
    Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

    — 9400 статей
    — 4000 ответов на вопросы
    — 80 видеосеминаров
    — множество форм и образцов документов
    — бесплатная правовая база
    — полезные калькуляторы

    Вы также получите подарок — pdf- журнал «Здравоохранение»

    У меня есть пароль
    напомнить
    Пароль отправлен на почту
    Ввести
    Я тут впервые
    И получить доступ на сайт Займет минуту!
    Введите эл. почту или логин
    Неверный логин или пароль
    Неверный пароль
    Введите пароль
    ×
    Сайт предназначен для медицинских работников!

    Чтобы скачать файл на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
    Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

    — 9400 статей
    — 4000 ответов на вопросы
    — 80 видеосеминаров
    — множество форм и образцов документов
    — бесплатная правовая база
    — полезные калькуляторы

    Вы также получите подарок — pdf- журнал «Здравоохранение»

    У меня есть пароль
    напомнить
    Пароль отправлен на почту
    Ввести
    Я тут впервые
    И получить доступ на сайт Займет минуту!
    Введите эл. почту или логин
    Неверный логин или пароль
    Неверный пароль
    Введите пароль
    ×