Новая классификация медицинской помощи - новый механизм реализации законодательства

41

Закон № 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" (далее - Основы), принятый в конце 2011 г., вводит новую классификацию медицинской помощи по видам, формам и условиям оказания, что предполагает разработку и нового механизма реализации норм законодательства.

К видам медицинской помощи отнесены:

1. первичная медико-санитарная помощь;

2. специализированная, в том числе высокотехнологичная, медицинская помощь;

3. скорая, в том числе скорая специализированная, медицинская помощь;

4. паллиативная медицинская помощь.

Первичная медико-санитарная помощь (далее - ПМСП) является основой системы оказания медицинской помощи и включает в себя мероприятия по профилактике, диагностике, лечению заболеваний и состояний, медицинской реабилитации, наблюдению за течением беременности, формированию здорового образа жизни и санитарно-гигиеническому просвещению населения. В целях приближения к месту жительства, месту работы или обучения граждан оказание ПСМП осуществляется по территориально-участковому принципу (предусматривающему формирование групп обслуживаемого населения в определенных ЛПУ), с учетом положений законодательства о праве пациента на выбор медицинской организации.

Согласно Основам ПМСП разделяется:

• на первичную доврачебную медико- санитарную помощь, которая оказывается фельдшерами, акушерами и другими медицинскими работниками со средним медицинским образованием;

• первичную врачебную медико-санитарную помощь, которая оказывается врачами-терапевтами, врачами- терапевтами участковыми, врачами- педиатрами, врачами-педиатрами участковыми и врачами общей практики (семейными врачами);

• первичную специализированную медико-санитарную помощь, которая оказывается врачами-специалистами,

включая врачей-специалистов медицинских организаций, оказывающих специализированную, в том числе высокотехнологичную, медицинскую помощь.

По сути, предлагается смешение понятий "первичная медико-санитарная помощь" и "специализированная медицинская помощь". На практике это может привести к неоднозначности толкования и затруднениям при отнесении медицинской помощи к тому или иному виду (граница между этими понятиями не была четко определена и раньше).

В соответствии с действовавшими ранее "Основами законодательства РФ об охране здоровья граждан" ПМСП определялась как основной, доступный и бесплатный для каждого гражданина вид медицинской помощи. Под такой помощью подразумевались лечение наиболее распространенных болезней, а также травм, отравлений и других неотложных состояний; медицинская профилактика важнейших заболеваний; санитарно-гигиеническое просвещение населения; проведение других мероприятий, связанных с оказанием медико-санитарной помощи гражданам по месту жительства. Специализированная, в том числе высокотехнологичная, медицинская помощь определялась как оказывающаяся гражданам при заболеваниях, требующих специальных методов диагностики, лечения и использования сложных, уникальных или ресурсоемких медицинских технологий. Специализированная медицинская помощь оказывалась врачами-специалистами лечебно-профилактических учреждений.

В соответствии с новыми Основами специализированная медицинская помощь оказывается врачами-специалистами и включает в себя профилактику, диагностику и лечение заболеваний и состояний (в том числе в период беременности, родов и послеродовой период), требующих использования специальных методов и сложных медицинских технологий, а также медицинскую реабилитацию. Высокотехнологичная медицинская помощь является частью специализированной медицинской помощи и включает в себя применение новых сложных и (или) уникальных методов лечения, а также ресурсоемких методов лечения с научно доказанной эффективностью, в

том числе клеточных технологий, роботизированной техники, информационных технологий и методов генной инженерии, разработанных на основе достижений медицинской науки и смежных отраслей науки и техники.

Ни в старом, ни в новом законе нет четких критериев только специализированной медицинской помощи и ее разграничения с первичной медико- санитарной помощью - поскольку нет понятия "специальных методов диагностики и лечения" и "сложных медицинских технологий". Методы и технологии, используемые при оказании ПСМП также могут быть специальными и сложными.

Не является разграничением и то, что специализированная медицинская помощь оказывается врачами- специалистами: в соответствии с новыми Основами первичная специализированная медико-санитарная помощь также оказывается врачами-специалистами (включая врачей-специалистов медицинских организаций, оказывающих специализированную, в том числе высокотехнологичную, медицинскую помощь)

Граница между ПМСП и специализированной медицинской помощью оказалась размытой. Основы не прояснили, а усугубили ситуацию, выделяя первичную специализированную медико-санитарную помощь, которая может предоставляться в ЛПУ, оказывающих высокотехнологичную помощь.

Нужно ли нормативно разделять первичную медико-санитарную и специализированную медицинскую помощь?

Федеральными законами от 28.08.2004 № 122-ФЗ, от 29.12.2006 № 258-ФЗ, от 18.10.2007 № 230-ФЗ, внесшими изменения в "Основы законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан" в целях разделения полномочий между органами власти различного уровня, было законодательно закреплено разделение ПМСП и специализированной медицинской помощи по источникам финансирования (финансовым обязательствам бюджетов различного уровня).

Полномочия по организации оказания ПМСП, скорой медицинской помощи (за исключением санитарно-авиационной), медицинской помощи женщинам в период беременности, во время и после родов, в том числе по формированию муниципального задания по оказанию этой помощи в медицинских организациях, были отнесены к полномочиям органов местного самоуправления.

Полномочия по организации оказания специализированной медицинской помощи в кожно-венерологических, противотуберкулезных, наркологических, онкологических диспансерах и других специализированных медицинских учреждениях относились к полномочиям органов государственной власти субъектов РФ.

Таким образом, именно разница в понятиях "первичная медико-санитарная помощь" и "специализированная медицинская помощь" являлась основанием для финансирования помощи из различных бюджетов - бюджета субъекта РФ или муниципального бюджета - при том, что в понятийном аппарате, используемом в законодательстве, граница между этими понятиями, как уже было отмечено, оказалась размытой.

В полномочия органов государственной власти субъектов РФ или местного самоуправления не были включены полномочия по организации и финансированию специализированной медицинской помощи в муниципальных организациях здравоохранения. С позиции законодательства, действовавшего в 2005-2011 гг., специализированной медицинской помощи на муниципальном уровне не было, а значит, не было и оснований для ее финансирования.

На самом деле определенный объем медицинской помощи, оказываемой в муниципальных ЛПУ, безусловно, относится к специализированной. Населению всегда необходима как первичная медико- санитарная, так и специализированная медицинская помощь, которую оказывают на муниципальном уровне. Разделение полномочий по уровням власти, исключение из полномочий органов местного самоуправления функции по организации специализированной медицинской помощи не соответствуют реальной практике оказания медицинской помощи.

На наш взгляд, первичная медико-санитарная помощь может и должна быть оказана медицинскими работниками любых специальностей и в любых медицинских организациях. К какому бы врачу не обратился пациент, врач проведет осмотр, назначит необходимые диагностические исследования и лечение.

ПМСП и специализированной медицинской помощи не может быть разделена на основе:

источников финансирования;

типа и формы собственности медицинской организации.

Для медицинских работников разделение этих двух видов медицинской помощи тоже не нужно. Медицинские работники оказывают медицинскую помощь конкретному больному и организуют единый процесс оказания медицинской помощи в зависимости от состояния здоровья этого больного.

Если и требуется с какой-то целью разделить ПМСП и специализированную медицинскую помощь, то, на наш взгляд, такое разделение можно отразить в стандартах медицинской помощи и в порядках оказания медицинской помощи.

В стандарте медицинской помощи можно привести перечень диагностических и лечебных медицинских услуг, перечислить, какие медицинские услуги относятся к ПМСП, а какие - к специализированной помощи. В порядках оказания медицинской помощи можно указать, какой этап оказания медицинской помощи в медицинской организации относится к ПМСП, а какой - к специализированной.

К полномочиям органов государственной власти субъектов РФ отнесена, в частности, организация оказания населению субъекта РФ первичной медико- санитарной помощи, специализированной, в том числе высокотехнологичной, медицинской помощи, скорой, в том числе скорой специализированной, медицинской помощи и паллиативной медицинской помощи в медицинских организациях субъекта РФ.

К полномочиям органов местного самоуправления относится создание условий для оказания медицинской помощи населению в соответствии с территориальной программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи и с законом субъекта РФ - в пределах полномочий, установленных Федеральным законом от 06.10.2003 № 131-Ф3"0б общих принципах организации местного самоуправления в Российской Федерации".

Таким образом, теперь организация оказания населению всех видов медицинской помощи, а не только специализированной (как это было ранее установлено), относится к полномочиям субъектов РФ. В условиях новых полномочий разделение медицинской помощи на ПМСП и специализированную помощь теряет экономическую основу, и это, на наш взгляд, абсолютно правильно.

Вместе с тем, если законодательно установлено разделение на первичную медико-санитарную и специализированную помощь (в рамках ПМСП выделены первичная доврачебная медико- санитарная помощь, первичная врачебная медико-санитарная помощь и первичная специализированная медико-санитарная помощь), то для четкого регулирования деятельности медицинских организаций при оказании всех видов медицинской помощи уполномоченному федеральному органу исполнительной власти необходимо разработать и принять подзаконные нормативно-правовые акты, регламентирующие оказание медицинской помощи по ее видам.

В целях соблюдения единых подходов в регламентации медицинской деятельности нормативно-правовые акты должны содержать те же требования к медицинским организациям при оказании конкретного вида медицинской помощи, что и установленные в ст. 37 Основ для порядков оказания медицинской помощи, а именно:

1. этапы оказания медицинской помощи;

2. правила организации деятельности медицинской организации (ее структурного подразделения, врача) - при оказании первичной доврачебной медико-санитарной помощи, первичной врачебной медико-санитарной помощи и первичной специализированной медико-санитарной помощи;

3. стандарт оснащения медицинской организации, ее структурных подразделений - при оказании первичной доврачебной медико-санитарной помощи, первичной врачебной медико-санитарной помощи и первичной специализированной медико-санитарной помощи;

4. рекомендуемые штатные нормативы медицинской организации, ее структурных подразделений - при оказании первичной доврачебной медико- санитарной помощи, первичной врачебной медико-санитарной помощи и первичной специализированной медико- санитарной помощи;

5. иные положения, исходя из особенностей оказания медицинской помощи.

Условия и формы оказания медицинской помощи

Новеллой законодательного регулирования является введение в ст. 32 Основ классификации медицинской помощи по условиям ее оказания (до этого подобная классификация использовалась только в подзаконных нормативно-правовых актах).

Медицинская помощь может оказываться в следующих условиях:

1. вне медицинской организации (по месту вызова бригады скорой, в том числе скорой специализированной, медицинской помощи, а также в транспортном средстве при медицинской эвакуации);

2. амбулаторно (в условиях, не предусматривающих круглосуточного медицинского наблюдения и лечения), в том числе на дому при вызове медицинского работника;

3. в дневном стационаре (в условиях, предусматривающих медицинское наблюдение и лечение в дневное время, но не требующих круглосуточного медицинского наблюдения и лечения);

4. стационарно (в условиях, обеспечивающих круглосуточное медицинское наблюдение и лечение).

В ст. 32 Основ введена также новая классификация медицинской помощи по форме ее оказания:

1. экстренная - медицинская помощь, оказываемая при внезапных острых заболеваниях, состояниях, обострении хронических заболеваний, представляющих угрозу жизни пациента;

2. неотложная - медицинская помощь, оказываемая при внезапных острых заболеваниях, состояниях, обострении хронических заболеваний без явных признаков угрозы жизни пациента;

3. плановая - медицинская помощь, которая оказывается при проведении профилактических мероприятий, при заболеваниях и состояниях, не сопровождающихся угрозой для жизни пациента, не требующих экстренной и неотложной медицинской помощи и отсрочка оказания которой на определенное время не

повлечет за собой ухудшение состояния пациента, угрозу его жизни и здоровью.

Взаимосвязь видов, условий и форм оказания медицинской помощи

В ст. 33-36 Основ для каждого вида медицинской помощи определены условия и формы оказания.

1. ПМСП оказывается в амбулаторных условиях и в условиях дневного стационара. В целях оказания гражданам ПМСП при внезапных острых заболеваниях, состояниях, обострении хронических заболеваний, не сопровождающихся угрозой жизни пациента и не требующих экстренной медицинской помощи, в структуре медицинских организаций могут создаваться подразделения медицинской помощи, оказывающие указанную помощь

в неотложной форме.

2. Специализированная медицинская помощь оказывается в стационарных условиях и в условиях дневного стационара. Высокотехнологичная медицинская помощь является частью специализированной медицинской помощи. Формы оказания специализированной, в том числе высокотехнологичной, медицинской помощи в Законе № 323-ФЗ не определены.

3. Скорая медицинская помощь (далее - СМП), в том числе скорая специализированная медицинская помощь, оказывается в экстренной или неотложной форме вне медицинской организации, а также в амбулаторных и стационарных условиях.

4. Паллиативная медицинская помощь может оказываться в амбулаторных и в стационарных условиях. Формы оказания паллиативной медицинской помощи в Законе № 323-ФЗ не определены.

Все виды, условия и формы оказания медицинской помощи схематично представлены на рисунке.

Если руководствоваться представленной в Основах взаимосвязью видов, условий и форм оказания медицинской помощи, можно сделать следующие выводы:

1. ПМСП может оказываться в неотложной форме.

2. ПМСП может оказываться только в амбулаторных условиях и в условиях дневного стационара и не может быть оказана в больнице.

3. Специализированная медицинская помощь не может оказываться амбулаторно. Вся стационарная помощь - это всегда специализированная медицинская помощь.

4. СМП оказывается вне медицинской организации, а также в амбулаторных и стационарных условиях. СМП оказывается в экстренной и неотложной форме.

При реализации новых Основ возникают вопросы, требующие детального регулирования в подзаконных нормативно-правовых актах.

1. Не вызывает сомнений, что ПМСП может оказываться при внезапных острых заболеваниях и состояниях, а также при обострении хронических заболеваний без явных признаков угрозы жизни пациента. Однако требуется разработка критериев неотложности состояний и соответствующих алгоритмов действия медицинских работников и медицинских организаций при неотложных состояниях.

2. ПМСП может оказываться только в амбулаторных условиях и в дневном стационаре, а специализированная медицинская помощь - только в стационарных условиях. Тогда что такое специализированная медицинская помощь, оказываемая в условиях дневного стационара, упоминаемая в ст. 34 Основ?

В соответствии с Программой государственных гарантий определены показатели объема медицинской помощи, предоставляемой в условиях дневных стационаров (выражается в количестве пациенто-дней в расчете на одного человека в год) и объема стационарной помощи (выражается в количестве койко-дней в расчете на одного человека в год). То есть, помощь в условиях стационара предоставляется гражданам в случаях, требующих круглосуточного медицинского наблюдения, применения интенсивных методов лечения и (или) изоляции, в том числе по эпидемическим показаниям. Поэтому дневных стационаров в стационарах быть не может.

Чем первичная специализированная медико-санитарная помощь отличается от специализированной медицинской помощи (которая, согласно Основам, не может быть оказана амбулаторно)?

Приведем пример. Инородный предмет из глаза может удалить офтальмолог поликлиники (при обращении пациента в поликлинику), а может - офтальмолог стационара (при обращении в стационар). На наш взгляд, это один вид медицинской помощи при одном заболевании: специализированная медицинская помощь, которая может быть оказана амбулаторно, стационарно и в условиях дневного стационара.

3. СМП может оказываться в амбулаторных и стационарных условиях.

Что такое СМП в амбулаторных условиях (в поликлинике)? Оказывается ли СМП в стационарных условиях только в больницах скорой медицинской помощи?

Необходимо разработать критерии (показания, перечень ситуаций или т. п.) и алгоритмы действий при оказании скорой медицинской помощи в амбулаторных и стационарных условиях.

Требуются особые разъяснения по разнице понятий "скорая медицинская помощь в неотложной форме" и "скорая медицинская помощь в экстренной форме". Притом, что в соответствии с Основами существует еще и ПСМП в неотложной форме, неясно, в чем разница между СМП в неотложной форме и ПСМП в неотложной форме?

Если разницы в состоянии больного нет (внезапные острые заболевания, состояния, обострение хронических заболеваний без явных признаков угрозы жизни) и нет разницы в содержании медицинской помощи, то такую помощь может оказать как поликлиника, так и бригада СМП. Казалось бы, это хорошо для больного - пациенту все равно, кто именно окажет помощь, лишь бы своевременно, в нужном объеме и качественно.

Опыт последних лет показывает, что с введением понятия "неотложная медицинская помощь" в "Программу государственных гарантий..."ситуации, когда бригада СМП не приезжает на вызов, а диспетчер направляет больного в поликлинику для оказания ему неотложной медицинской помощи, часто заканчиваются причинением вреда жизни и здоровью человека неоказанием или несвоевременным оказанием медицинской помощи. И, соответственно, судебными исками против причинителя вреда - медицинской организации.

Формируя таким образом законодательство, понимая, что экономически очень затратно, когда служба СМП подменяет амбулаторно-поликлиническую службу (которая должна оказывать помощь на дому) и занимается транспортировкой больных, мы должны помнить как о последствиях для больного, так и о правовых последствиях для медицинских организаций.

На практике ситуация может оказаться противоположной сегодняшней, когда уже амбулаторно-поликлиническая служба выполняет функции службы СМП по оказанию медицинской помощи при угрожающих жизни состояниях - поскольку ни диспетчер станции СМП, ни регистратур поликлиники по телефону не может определить наличие угрозы жизни пациента.

В условиях, когда в рамках оказания амбулаторно-поликлинической помощи (даже в форме неотложной) устранить угрозу жизни невозможно, врач поликлиники будет вынужден либо самостоятельно госпитализировать пациента, либо вызывать все ту же бригаду СМП. Однако время может быть потеряно, и могут наступить последствия несвоевременного

оказания медицинской помощи (как для пациента, так и для медицинской организации - в виде юридических последствий неоказания медицинской помощи).

Для ликвидации юридической и организационной неоднозначности необходимо в подзаконных нормативно-правовых актах Минздравсоцразвития России определить четкие, юридически и организационно однозначные критерии экстренной медицинской помощи с жесткой регламентацией функций по оказанию такой помощи. Также требуется разработка и принятие подзаконных нормативно-правовых актов с четкими алгоритмами действий медицинских работников и медицинских организаций (как амбулаторно-поликлинических, так и СМП) при неотложных состояниях. Такие юридические и организационные критерии и алгоритмы должны быть определены в целях исключения возможности причинения вреда жизни и здоровью гражданина неоказанием медицинской помощи.

В п. 5 ст. 32 Основ определено, что Положение об организации оказания медицинской помощи по видам, условиям и формам оказания такой помощи устанавливается уполномоченным федеральным органом исполнительной власти. Создать механизм реализации норм нового закона сложно, - вряд ли все вопросы организации оказания населению медицинской помощи по видам, условиям и формам оказания можно учесть в одном нормативно-правовом акте. Потребуется принять целый ряд подзаконных нормативно-правовых актов, которые в совокупности создадут необходимый организационно-правовой механизм.



Подписка на статьи

Чтобы не пропустить ни одной важной или интересной статьи, подпишитесь на рассылку. Это бесплатно.

Мероприятия

Мероприятия

Повышаем квалификацию

Посмотреть

Самое выгодное предложение

Самое выгодное предложение

Воспользуйтесь самым выгодным предложением на подписку и станьте читателем уже сейчас

Живое общение с редакцией

А еще...

Критерии качества 2017: готовимся к оценке по-новому

Интервью

ФФОМС Наталья Стадченко

Председатель ФФОМС Наталья Стадченко в интервью журналу «Здравоохранение»:

Для медработника страховой представитель – это и контролер, и юридический консультант, и помощник одновременно


Рассылка




Наши продукты




















© МЦФЭР, 2006 – 2017. Все права защищены.

Портал zdrav.ru - медицинский портал для медицинских работников. Новости и статьи для главных врачей, медицинских сестер, заместителей главного врача, специалистов по качеству медицинской помощи, заведующих КДЛ, медицинских юристов, экономистов ЛПУ, провизоров и руководителей аптек.

Информация на данном сайте предназначена только для медицинских работников. Ознакомьтесь с соглашением об использовании.
Свидетельство о регистрации средства массовой информации Эл № ФС77-38302 от 30.11.2009


  • Мы в соцсетях
Сайт предназначен для медицинских работников!

Чтобы продолжить чтение статей на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

— 9400 статей
— 4000 ответов на вопросы
— 80 видеосеминаров
— множество форм и образцов документов
— бесплатная правовая база
— полезные калькуляторы

Вы также получите подарок — журнал в формате pdf

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Я тут впервые
И получить доступ на сайт
Займет минуту!
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
Сайт предназначен для медицинских работников!

Чтобы продолжить чтение статей на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

— 9400 статей
— 4000 ответов на вопросы
— 80 видеосеминаров
— множество форм и образцов документов
— бесплатная правовая база
— полезные калькуляторы

Вы также получите подарок — pdf- журнал «Здравоохранение»

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Я тут впервые
И получить доступ на сайт
Займет минуту!
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
×
Сайт предназначен для медицинских работников!

Чтобы скачать файл на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

— 9400 статей
— 4000 ответов на вопросы
— 80 видеосеминаров
— множество форм и образцов документов
— бесплатная правовая база
— полезные калькуляторы

Вы также получите подарок — pdf- журнал «Здравоохранение»

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Я тут впервые
И получить доступ на сайт
Займет минуту!
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
×
Сайт предназначен для медицинских работников!

Чтобы скачать файл на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

— 9400 статей
— 4000 ответов на вопросы
— 80 видеосеминаров
— множество форм и образцов документов
— бесплатная правовая база
— полезные калькуляторы

Вы также получите подарок — pdf- журнал «Здравоохранение»

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Я тут впервые
И получить доступ на сайт
Займет минуту!
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль