text

🎁 УЛЁТНЫЕ СКИДКИ 30%! Поймать »

Здравоохранение

Экспертиза качества медицинской помощи больным с острыми нарушениями мозгового кровообращения

  • 15 октября 2012
  • 95

В Республике Татарстан заболеваемость цереброваскуляр­ными болезнями имеет стойкую тенденцию к увеличению: если в 2008 г. ее уровень составлял 641, 0 на 100 тыс. чел., то в 2009 г. - 716, 9, а в 2010 г. - 701, 1. Отмечается рост количества больных, госпитализированных с инсультом: в 2008 г. их было 10 790, в 2009 г. - 11 426, в 2011 г. - 13 300 чел.

В целях выявления наиболее распространенных нарушений при диагностике и лечении цереброваскулярных заболеваний специалистами страховой компании "АК БАРС-Мед"был прове­ден сравнительный анализ качества медицинской помощи (далее - КМП), оказанной больным с ОНМК в 2007 и 2011 гг.

Внимание! Для скачивания доступны новые образцы: Приказ о внедрении ВКК, Алгоритм создания СОПа, Приказ о Внедрении профстандартов

Качество медицинской помощи, оказанной больным с ОНМК в 2007 г.

Были изучены данные экспертизы КМП, оказанной 406 пациентам с ОНМК, госпитализированным в 2007 г. по экс­тренным показаниям в неврологические отделения 10 крупных стационаров Ре­спублики Татарстан.

Стратификация выборки осуществля­лась по типу инсульта и по исходу лече­ния. Исследование проводилось с исполь­зованием метода автоматизированной технологии экспертизы качества меди­цинской помощи (далее - АТЭ КМП), раз­работанной кафедрой управления КМП Санкт-Петербургской государственной медицинской академии им. И.И. Мечнико­ва совместно с ООО "Центр качества и квалификации".

Технология включает комплекс стан­дартизированных процедур, алгоритмов и методических приемов, которые могут использоваться вне зависимости от диа­гноза заболевания, вида и места оказа­ния медицинской помощи.

Медицинская помощь ненадлежащего качества была оказана 36% больным ОНМК; в среднем регистрировались 8, 3 ошибки на 10 законченных случаев лечения.

В четверти случаев (24%) выявленные нарушения КМП оказали негативное вли­яние на состояние пациентов, в том чис­ле в 1% случаев имелись социально зна­чимые последствия дефектов КМП (в основном повышение риска преждев­ременной смерти пациента).

В целом преобладали дефекты КМП II и IV классов, связанные с нерациональ­ным использованием ресурсов здраво­

охранения (5, 5 ошибки на 10 закончен­ных случаев лечения)и с риском ухудшения состояния пациента (1, 3 ошибки на 10 законченных случаев лечения).

Две трети выявленных ошибок были связаны со сбором информации.

Наиболее часто замечания экспертов КМП были связаны с недостатками лабо­раторной диагностики (39, 2% ошибок сбора информации), а именно с отсут­ствием или с несвоевременным проведе­нием коагулограммы (время свертывания крови, АЧТВ1, ПТИ, фибриноген), с тем, что не были определены уровни общего холестерина и триглицеридов.

34, 6% ошибок сбора информации пришлось на отсутствие необходимых консультаций специалистов (чаще всего окулиста).

Недостаточное инструментальное об­следование обусловило 10, 4% случаев де­фектов сбора информации. Так, не были проведены ультразвуковая допплерогра­фия магистральных сосудов шеи и голо­вы, компьютерная и магнитно-резонанс­ная томография (необходимые для верификации типа инсульта и оценки эф­фективности профилактики повторных нарушений мозгового кровообращения), а также рентгенография черепа (необхо­димая для дифференциальной диагности­ки с черепно-мозговой травмой).

На этапе постановки диагноза в 38% случаев замечания экспертов были связаны с неполнотой формулировки ди­агноза заболевания (не были указаны сте­пень гемипареза, локализация инсульта и т. п.). В трети случаев (в 30, 6%) диагноз был сформулирован не в соответствии с существующими классификациями (МКБ-10).

На этапе лечения 91, 8% выявленных ошибок касались фармакотерапии.

Из них почти половина случаев - неназначение показанных больному лекар­ственных препаратов (46, 9%).

Так, не назначались:

• антикоагулянты и антиагреганты (вследствие этого не была обеспечена адекватная вторичная профилактика тромбоэмболических осложнений и повторных ОНМК);

• препараты метаболического действия и витамины;

• диуретики и антипаркинсонические средства, требовавшиеся для терапии сопутствующих заболеваний.

Больным с геморрагическим инсультом назначали гепарин и кавинтон (что могло оказать негативное влияние на состояние пациента за счет усиления геморрагическо­го компонента), а больному с ишемическим инсультом - аминокапроновую кислоту.

Что касается обеспечения преем­ственности лечебно-диагностического процесса, более половины замеча­ний (60%) - недостаточность рекоменда­ций при выписке больных из стационара. Например, не были рекомендованы амбу­латорное наблюдение у врача общей практики и невролога, контроль общих анализов крови и мочи, консультации по поводу сопутствующей патологии.

По результатам анализа выявленных ошибок лечебно-диагностического про­цесса специалистами страховой компа­нии "АК БАРС-Мед"были выделены те из них, которые приводят к наиболее значи­мым дефектам оказания медицинской по­мощи (таблица).

КМП больным с ОНМК в 2011 г.

На протяжении последних лет в Респу­блике Татарстан был принят ряд управ­ленческих решений, направленных на по­вышение качества диагностики и лечения больных с цереброваскулярной патоло­гией. Благодаря организации сосудистых центров и применению современных тех­нологий показатель смертности от ин­сульта снизился за 2008-2010 гг. на 15, 2%, а госпитальная летальность - с 17, 3% в 2007 г. до 12, 4% в 2010 г.

В структуре выявленных нарушений сохранялось преобладание дефектов сбора информации (49% случаев) - пре­имущественно за счет проведения в не­полном объеме инструментальных иссле­дований (отсутствие эхоэнцефалоскопии, компьютерной томографии, офтальмо­скопии) и необходимых консультаций врачей-специалистов (терапевта, реани­матолога, нейрохирурга, офтальмолога). Четверть дефектов сбора информации пришлась на недостатки при сборе жа­лоб и анамнеза заболевания.

Недостатки лечения (12% всех дефек­тов) чаще были связаны с несвоевремен­ным переводом больного на искусствен­ную вентиляцию легких, с недостаточны­ми мероприятиями по профилактике тромбоэмболии легочной артерии и не­проведением реабилитационных меро­приятий (физиотерапии и массажа).

В единичных случаях было выявлено из­лишнее применение антибактериальных препаратов, аминокапроновой кислоты.

Значительную долю нарушений (34%) составили дефекты ведения медицинской документации, затрудняющие оценку обоснованности диагноза, анализ дина­мики состояния пациента и эффективно­сти назначенной терапии. Это касалось как небрежного заполнения медицин­ской карты стационарного пациента (скудные и неразборчивые записи), так и

отсутствия указаний на тип, подтип и пе­риод инсульта. Кроме того, часто в меди­цинских картах не были указаны резуль­таты проведенных исследований (например, данные цитологического и биохимического анализа спинномозго­вой жидкости).

Согласно постановлению Кабинета Министров Республики Татарстан от 31.03.2011 № 245 «О мерах по реализа­ции мероприятий программы "Модерни­зация здравоохранения Республики Та­тарстан на 2011-2012 гг."» оказание медицинской помощи в рамках Програм­мы осуществляется в соответствии с фе­деральными стандартами, утвержденны­ми приказами Минздравсоцразвития России. Порядок оплаты медицинской помощи определен дополнительным со­глашением к Тарифному соглашению по оплате медицинских услуг в системе ОМС.

Медицинскими организациями фор­мировались три вида счетов на оплату медицинской помощи. Это оплата:

• в рамках территориальной програм­мы ОМС;

• за счет средств, предусмотренных в Территориальной программе ОМС на оплату медицинской помощи за про­леченного больного в рамках регио­нальной программы модернизации здравоохранения;

• за счет средств ФОМС, предусмотрен­ных на внедрение стандартов в рам­ках программы модернизации здра­воохранения.

Это позволило сравнить результаты экспертиз качества медицинской помо­щи, оплаченной одним из этих способов. Для оценки КМП применялась "Карта экс­пертной оценки выполнения стандарта" включающая все медицинские услуги с частотой предоставления"!".

Было проведено 4 353 экспертизы КМП больным с ОНМК, госпитализиро­ванным в стационар по экстренным пока­заниям (из них 90% с инфарктом мозга). Доля случаев неисполнения стандарта медицинской помощи составила 2, 4%.

В структуре выявленных нарушений по результатам экспертизы КМП в рамках программы модернизации здравоохране­ния преобладали дефекты сбора инфор­мации (70% случаев), что значительно вы­ше, чем при плановой экспертизе КМП (49% случаев). В то же время доля дефек­тов ведения медицинской документации составила соответственно 7 и 34%.

В структуре дефектов сбора информа­ции наиболее значительную долю (38%) составили нарушения, касающиеся лабо­раторной диагностики, в том числе:

• в 20% случаев - проведение биохими­ческого анализа крови в неполном объеме (нет данных об уровнях глю­козы, общего белка, альбумина, элек­тролитов и т. д.);

• в 13% - отсутствие показателей гемо­стаза (АЧТВ, протромбиновое время, количество тромбоцитов);

• в 3% - проведение анализа мочи в не­полном объеме (нет данных о pH, уровне белка, не проведена микро­скопия осадка);

• в 2% - проведение анализа крови в неполном объеме (нет данных о лейкоцитарной формуле, СОЭ, гематокрите).

Другие дефекты диагностики заключа­лись в неполном описании статуса боль­ного, отсутствии необходимых консульта­ций специалистов (офтальмолога, реаниматолога), непроведении офталь­москопии, мониторирования ЭКГ, гипер­вентиляционной пробы.

Дефекты лечения (14% в структуре всех выявленных нарушений) касались отсутствия расчета суточной энергетиче­ской ценности с учетом массы тела и фи­зических нагрузок (40%), эластической компрессии нижних конечностей (33%), недостатков реабилитационных меро­приятий - ЛФК и дыхательных упражне­ний (27%).

Дефекты ведения медицинской доку­ментации (7% от всех нарушений) были преимущественно связаны с отсутствием описания проведенных инструменталь­ных исследований (рентгенографии, ЭКГ).

Так как преобладающее количество дефектов касалось сбора информации, были проанализированы изменения в структуре этой группы ошибок. Выявле­но, что с 2007 до 2011 г. сохранялась вы­сокая доля нарушений, связанных с не­проведением коагулограммы и офтальмоскопии, и дефектов физикального осмотра пациента.

В 2011 г. увеличилось число замеча­ний экспертов КМП к проведению биохи­мического анализа крови и инструмен­тальных методов диагностики и умень­шилось - к проведению консультаций специалистов.

Таким образом, результаты эксперти­зы КМП свидетельствуют о положитель­ной динамике в качестве оказания меди­цинских услуг больным с ОНМК.

По нашему мнению, это связано с опти­мизацией организации амбулаторно-по­ликлинической и стационарной помощи таким больным, с открытием специализи­рованных сосудистых центров, с улучше­нием оснащения неврологических отде­лений в рамках региональной программы модернизации здравоохранения.

Вместе с тем по-прежнему часто реги­стрируются такие дефекты сбора инфор­мации, как отсутствие исследования АЧТВ и непроведение офтальмоскопии. Эти процедуры включены в стандарт ока­зания медицинской помощи больным ин­сультом с частотой "1". Предлагаем ис­пользовать данные об исследовании АЧТВ и о проведении офтальмоскопии в качестве индикаторов КМП больным с ОНМК при проведении контроля каче­ства медицинской помощи.

Рекомендации по теме

Мероприятия

Мероприятия

Повышаем квалификацию

Посмотреть

Самое выгодное предложение

Самое выгодное предложение

Воспользуйтесь самым выгодным предложением на подписку и станьте читателем уже сейчас

Мы в соцсетях
А еще:
Сайт предназначен для медицинских работников!


Материалы для zdrav.ru готовят лучшие эксперты в сфере здравоохранения. Чтобы защитить их авторские права, многие статьи на нашем сайте закрыты

Подтвердите ваш статус медработника - регистрация займет одну минуту.

Пакет готовых инструкций, чтобы пройти проверку Росздравнадзора в подарок!

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
Я тут впервые
И получить доступ на сайт Займет минуту!
Зарегистрироваться
Сайт предназначен для медицинских работников!


Материалы для zdrav.ru готовят лучшие эксперты в сфере здравоохранения. Чтобы защитить их авторские права, многие статьи на нашем сайте закрыты

Подтвердите ваш статус медработника - регистрация займет одну минуту.

Пакет готовых инструкций, чтобы пройти проверку Росздравнадзора в подарок!

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
Я тут впервые
И получить доступ на сайт Займет минуту!
Зарегистрироваться
×
Журнал
Гость, Ваш бесплатный доступ к журналу «Здравоохранение» сгорает через

Гость, вам предоставлен VIP-доступ к журналу «Здравоохранение»:
возможность скачивать шаблоны • доступ к видеотренингамкниги  для начмедов
Активировать доступ  
Сайт использует файлы cookie. Они позволяют узнавать вас и получать информацию о вашем пользовательском опыте. Это нужно, чтобы улучшать сайт. Посещая страницы сайта и предоставляя свои данные, вы позволяете нам предоставлять их сторонним партнерам. Если согласны, продолжайте пользоваться сайтом. Если нет – установите специальные настройки в браузере или обратитесь в техподдержку.