Реализация норм законодательства о бесплатности медицинской помощи

40

Законодательство РФ закрепляет права граждан на охрану здоровья и медицинскую помощь. В части 1 ст. 41 Конституции РФ указано, что в государственных и муниципальных ЛПУ медицинская помощь оказывается гражданам бесплатно, "за счет средств соответствующего бюджета, страховых взносов, других поступлений". В статье 19 Основ уточняется, что медицинская помощь оказывается гражданам без взимания платы в соответствии с Программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи (далее - ПГГ).

Федеральная ПГГ ежегодно утверждается Правительством РФ1 и является основным документом, в котором заложены правовые и финансовые механизмы реализации указанных выше прав граждан. На основании федеральной ПГГ субъекты РФ разрабатывают и утверждают территориальные ПГГ.

Территориальные ПГГ включают в себя в числе прочего:

• перечень заболеваний и видов медицинской помощи, предоставляемой гражданам бесплатно (за счет бюджетных ассигнований бюджета субъекта РФ, местных бюджетов и средств бюджета территориального фонда ОМС);

• условия оказания медицинской помощи;

• перечень медицинских учреждений, участвующих в реализации ПГГ;

• государственное (муниципальное) задание учреждениям, участвующим в реализации ПГГ.

Многие граждане РФ сталкиваются с тем, что бесплатно получить медицинскую помощь в необходимом объеме оказывается невозможно. Это связано прежде всего с несбалансированностью государственных гарантий и имеющихся финансовых ресурсов.

Перечень заболеваний, при которых оказывается бесплатная медицинская помощь, составлен на основе "Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем, X пересмотра"2. МКБ включает в себя все известные науке заболевания.

Основные проблемы при реализации норм законодательства о бесплатности медицинской помощи таковы:

1) невозможность бесплатного предоставления всего объема медицинской помощи из-за недостатка финансовых средств;

2) отсутствие конкретизации государственных гарантий оказания медицинской помощи (по объемам, порядку и условиям оказания), которая предоставляется всем гражданам РФ на бесплатной основе;

3) отсутствие в отраслевых нормативно-правовых актах четкой регламентации платных медицинских услуг, оказываемых государственными и муниципальными ЛПУ.

Таким образом, сбалансированность ПГГ в рамках имеющихся финансовых ресурсов должна быть достигнута за счет увеличения объемов финансирования отрасли, повышения эффективности существующих механизмов финансирования здравоохранения (в том числе модернизации системы ОМС) и конкретизации государственных гарантий бесплатного оказания медицинской помощи.

На наш взгляд, основным механизмом достижения сбалансированности ПГГ должна стать стандартизация медицинской помощи.

Стандарты как основа ПГГ

Требование обязательности исполнения любыми медицинскими организациями стандартов медицинской помощи (далее - стандарты) установлено в ст. 79 Основ. В статье 37 указано, что они "разрабатываются в соответствии с номенклатурой медицинских услуг и включают в себя усредненные показатели частоты предоставления и кратности применения:

1) медицинских услуг;

2) зарегистрированных на территории Российской Федерации лекарственных препаратов (с указанием средних доз) в соответствии с Инструкцией по применению лекарственного препарата и фармакотерапевтической группой по анатомо- терапевтическо-химической классификации, рекомендованной Всемирной организацией здравоохранения;

3) медицинских изделий, имплантируемых в организм человека;

4) компонентов крови;

5) видов лечебного питания, включая специализированные продукты лечебного питания;

6) иного, исходя из особенностей заболевания (состояния)".

Обязательность исполнения стандартов экономически обусловлена - на их основе предполагается формировать ПГГ (согласно ч. 7 ст. 80 Основ ПГГ формируется с учетом порядков оказания медицинской помощи и на основе стандартов медицинской помощи, а также с учетом

особенностей половозрастного состава населения, уровня и структуры заболеваемости населения РФ, основанных на данных медицинской статистики).

Вместе с тем в ч. 5 ст. 80 Основ определено, что в ПГГ устанавливаются средние нормативы объема медицинской помощи, средние нормативы финансовых затрат на единицу объема медицинской помощи, средние подушевые нормативы финансирования, а также порядок и структура формирования тарифов на медицинскую помощь и способы ее оплаты.

В статье 81 Основ говорится, что территориальная ПГГ устанавливает объем медицинской помощи в расчете на одного жителя, стоимость объема медицинской помощи с учетом условий ее оказания и подушевой норматив финансирования.

При этом учитываются:

♦ особенности половозрастного состава населения;

♦ уровень и структура заболеваемости населения субъекта РФ;

♦ климатические и географические особенности региона и транспортная доступность медицинских организаций;

♦ сбалансированность объема медицинской помощи и ее финансового обеспечения (в том числе - уплата страховых взносов на ОМС неработающего населения).

На наш взгляд, способы планирования и оплаты медицинской помощи в рамках ПГГ должны быть едиными (по законченному случаю лечения заболевания) и базироваться на федеральных стандартах, определяющих набор и кратность предоставления отдельных медицинских услуг, а также длительность лечения, которые могут быть оплачены государством.

Учитывая высокую стоимость существующих федеральных стандартов и недостаточность средств для финансирования ПГГ, объемные показатели стандартов (перечень услуг, лекарственных препаратов и т. д.) следует сбалансировать со стоимостью ПГГ. В то же время обязательным условием при планировании медицинской помощи в рамках ПГГ является безубыточность работы (т. е. окупаемость расходов) медицинской организации. Только при таком подходе и пациентам, и сотрудникам медицинских организаций станет понятно, какой объем медицинской помощи оплачивается государством и что не может быть предоставлено пациенту бесплатно.

Конкретизация государственных гарантий

Рассмотрим, каким образом должны быть конкретизированы государственные гарантии оказания медицинской помощи, бесплатной для пациента.

Возможна ли конкретизация гарантий по видам, формам и условиям оказания медицинской помощи? На наш взгляд - нет. Дело в том, что виды, формы и условия оказания медицинской помощи обеспечивают преемственность лечебно-диагностического процесса, без чего невозможно достижение конечного результата - излечения больного.

Нельзя исключить из ПГГ первичную медико-санитарную помощь, специализированную, скорую или паллиативную медицинскую помощь. Невозможно выбрать какую-то форму оказания медицинской помощи - плановую, экстренную, неотложную. Нельзя провести разграничение по условиям ее оказания вне медицинской организации, амбулаторно, стационарно, в условиях дневного стационара. Нельзя составить перечень заболеваний, на которые распространяются (или, наоборот, не распространяются) государственные гарантии - тот факт, что гражданин заболел какой-либо болезнью, не может быть основанием для ограничения его конституционного права на охрану здоровья и медицинскую помощь.

Казалось бы, сегодня медицинская помощь планируется по нормативам объемов, установленных в ПГГ (скорая, в т. ч. специализированная, - по вызовам, амбулаторная - по посещениям, амбулаторная в условиях дневных стационаров - по пациенто-дням, стационарная - по койко- дням), а финансовые показатели ПГГ определяются на основе нормативов финансовых затрат на единицу объема медицинской помощи. Однако такое планирование порождает наращивание объемов медицинской помощи; оно не связано с конечным результатом ее оказания. Кроме того, в каждом конкретном случае невозможно понять, какой объем медицинской помощи должен предоставляться пациенту бесплатно.

Эта проблема может быть решена, если государственные гарантии будут определены на основе объемов медицинской помощи, заложенных в стандарты (т. е. если пациенту будет бесплатно оказываться объем медицинской помощи, указанный в стандарте). Тогда и пациент, и контролирующие органы смогут сопоставить заложенные в стандарт процедуры (услуги, лекарства) и оказанную медицинскую помощь; ее оплата будет производиться исходя из стоимости стандарта.

Очевидной проблемой является дороговизна существующих федеральных стандартов, однако сегодня, на наш взгляд, нет другого пути конкретизации ПГГ, чем создание единых и финансово обеспеченных стандартов.

При недостаточности выделяемых государством финансовых ресурсов объемные показатели стандартов (перечень услуг, лекарственных препаратов и т. д.) должны быть скорректированы. Это означает, что оказание медицинской помощи не может ограничиваться стандартом. Лечение пациента подразумевает индивидуальный подход и возможность отклонения от нормативных требований с целью достижения положительного конечного результата.

Правовая оценка действий медицинского работника проводится не путем их сопоставления со стандартом, а в результате анализа того, насколько при оказании медицинской помощи были использованы все имеющиеся возможности для предотвращения вреда жизни и здоровью пациента.

Обоснование отклонений от стандарта (как превышения, так и неполного выполнения его требований) должно отражаться в первичной медицинской документации. Это позволит обеспечить контроль соблюдения прав граждан на бесплатную медицинскую помощь, а также должный финансовый контроль выполнения договоров по оказанию медицинской помощи по ОМС. Так, если неполное выполнение стандарта связано с отказом пациента от какого-либо назначения, должен быть оформлен отказ пациента от медицинского вмешательства.

Стандарты и Порядки оказания медицинской помоши

В целях реализации федеральных стандартов в медицинской организации необходимо правильно спланировать потребности в ресурсном обеспечении. Для этого должны быть разработаны стандарты медицинской организации (далее- стандарт ЛПУ).

В отличие от федеральных стандартов структура стандарта ЛПУ может содержать дополнительную информацию, позволяющую ответить на вопросы, что, когда и где именно нужно делать, чтобы обеспечить оказание необходимого объема медицинских услуг для пациента с определенной нозологической формой или в конкретной клинической ситуации.

В целях реализации права пациента на бесплатную медицинскую помощь (для случаев, когда часть медицинских вмешательств, входящих в федеральный стандарт, невозможно выполнить в конкретном ЛПУ) необходимо разработать договоры с другими медицинскими организациями. Эти правоотношения могут быть урегулированы приказом органа управления здравоохранением о закреплении за определенными медицинскими организациями, участвующими в реализации ПГГ, обязанностей по реализации диагностических, лечебных и иных мероприятий с соответствующей оплатой в рамках ПГГ.

Указанные подходы соответствуют логике работы, проводимой Минздравсоцразвития России по созданию порядков оказания медицинской помощи (далее - Порядок).

Согласно ст. 37 Основ Порядки разрабатываются по отдельным видам медицинской помощи, заболеваниям или состояниям (группам заболеваний или состояний) и включают в себя:

• этапы оказания медицинской помощи;

• правила организации деятельности медицинской организации (ее структурного подразделения, врача);

• стандарт оснащения медицинской организации, ее структурных подразделений;

• рекомендуемые штатные нормативы медицинской организации, ее структурных подразделений;

• иные положения (исходя из особенностей оказания медицинской помощи).

Порядки могут использоваться для определения требований к ЛПУ, осуществляющим медицинскую деятельность в соответствии со стандартами медицинской помощи на конкретных этапах оказания медицинской помощи.

Возникает вопрос, насколько целесообразно жестко выполнять стандарты оснащения и штатные нормативы - особенно для негосударственных медицинских организаций? На наш взгляд, это может негативно отразиться на экономической эффективности их деятельности. Считаем, что при лицензировании следует проводить предварительную оценку возможности ЛПУ выполнить все требования федерального стандарта.

Так, если лицензиат не может выполнить все требования, лицензирующий орган должен потребовать предоставления реально выполнимого стандарта ЛПУ, а также договора с другой организацией на оказание недостающих медицинских услуг (которые необходимы для оказания полного объема медицинской помощи, предусмотренного федеральным стандартом). Это позволит, с одной стороны, реализовать права граждан на бесплатную медицинскую помощь в

объемах ПГГ, а с другой - обоснованно планировать объемы оказываемой медицинской помощи на территории субъекта РФ.

Разграничение платных и бесплатных медицинских услуг

Стандарты могут являться базой для разграничения бесплатного и платного предоставления медицинских услуг.

Медицинская помощь, оказанная строго в рамках стандарта, оказывается пациенту бесплатно. Вмешательства, не входящие в стандарт, но повышающие эффективность лечения, могут оказываться на платной для пациента основе. Обоснование возможности применения таких вмешательств должно быть описано в медицинской документации.

При согласии пациента на такое вмешательство заключается договор о возмездном оказании услуг (в соответствии со ст. 779-783 Гражданского кодекса РФ). Об этом делается запись в первичной медицинской документации.

В статье 84 Основ установлено право граждан на платные медицинские услуги (оплачиваемые за счет личных средств, средств работодателей, на основании договоров добровольного медицинского страхования и т. д.) и платные немедицинские услуги (бытовые, сервисные, транспортные и т. д., предоставляемые при оказании медицинской помощи).

Платные медицинские услуги могут оказываться в полном объеме стандарта либо по просьбе пациента - в виде отдельных консультаций или медицинских вмешательств (в т. ч. в объеме, превышающем объем стандарта).

Понятно, что услуги в полном объеме стандарта медицинской помощи будут оказываться теми ЛПУ, которые не участвуют в реализации ПГГ и целевых программ, финансируемых за счет средств соответствующего бюджета.

Отдельные консультации и медицинские вмешательства могут оказываться в том числе и медицинскими организациями, участвующими в реализации ПГГ и целевых программ. При этом если состояние здоровья пациента требует проведения лечебно-диагностических мероприятий (например, назначения лекарств), не входящих в стандарт, то это не означает, что замена осуществляется на платной для пациента основе. Об этом прямо сказано в ст. 80 Основ: "не подлежат оплате за счет личных средств граждан: ...назначение и применение по медицинским показаниям лекарственных препаратов, не входящих в перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов, - в случаях их замены из-за индивидуальной непереносимости, по жизненным показаниям".

Для медицинских организаций, участвующих в реализации ПГГ, определено (ст. 84 Основ), что они имеют право оказывать пациентам платные медицинские услуги "на иных условиях, чем предусмотрено программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, территориальными программами государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи и (или) целевыми программами".

Территориальные ПГГ устанавливают "порядок и условия предоставления медицинской помощи, в том числе сроки ожидания медицинской помощи, оказываемой в плановом порядке" (ст. 81 Основ). На наш взгляд, такие формулировки могут иметь двоякое толкование.

Раздел II "Виды и условия оказания медицинской помощи" ПГГ на 2012 г., утвержденной Правительством РФ1, содержит достаточно общие формулировки. Предполагается, что конкретные условия и порядок предоставления медицинской помощи на территории субъектов РФ (в том числе порядок направления на плановую госпитализацию и сроки ее ожидания, продолжительность нахождения в очереди на отдельные диагностические исследования и т. д.) определяются в территориальных ПГГ.

Иногда, например, в территориальной ПГГ может быть указано, что в случае выбора амбулаторно-поликлинического учреждения, расположенного вне территории проживания пациента, медицинскую помощь на дому ему оказывают за его счет. При этом в территориальном фонде ОМС того же региона пациентам разъясняют, что полис ОМС действует на всей территории РФ.

Считаем, что поскольку права граждан являются едиными на территории РФ, то для того, чтобы они были реализованы во всех субъектах РФ в рамках территориальных ПГГ, необходимо на федеральном уровне (хотя бы в подзаконных нормативно-правовых актах) однозначно регламентировать, что значит "иные условия.

Еще одна норма Основ, позволяющая ЛПУ, участвующим в реализации ПГГ, оказывать платные услуги при самостоятельном обращении граждан за получением медицинских услуг, - за исключением случаев и порядка, предусмотренных ст. 21 Основ. Эта статья закрепляет определенный "маршрут движения" пациента в процессе диагностики и лечения, отклонение от которого подразумевает оплату медицинской помощи.

Такими отклонениями могут быть:

• выбор чаще, чем один раз в год, медицинской организации для получения первичной медико-санитарной помощи (кроме случаев изменения места жительства или места пребывания гражданина);

• выбор чаще, чем один раз в год, врача-терапевта, врача-терапевта участкового, врача-педиатра, врача-педиатра участкового, врача общей практики (семейного врача) или фельдшера (кроме случаев замены медицинской организации);

• выбор без направления врача медицинской организации для получения специализированной медицинской помощи в плановой форме.

Отметим, что на практике почти вся медицинская помощь, оказываемая в ЛПУ государственной системы здравоохранения, оказывается с соблюдением этого "маршрута" а случаи отклонений от него единичны. На наш взгляд, введение в Основы этих норм имеет формальный характер и не требует создания отдельного механизма реализации.

Законодатель установил, что отказ пациента от предлагаемых платных медицинских услуг не может быть причиной уменьшения видов и объема оказываемой медицинской помощи, предоставляемых такому пациенту без взимания платы в рамках ПГГ и территориальной ПГГ. Порядок и условия предоставления платных медицинских услуг пациентам устанавливаются Правительством РФ.

С принятием Основ разрешается многолетний спор сторонников и противников оказания платных медицинских услуг в государственных и муниципальных ЛПУ, однако необходимо принять подзаконные нормативно-правовые акты, в которых будут детально описаны механизмы реализации законодательства и контроля за оказанием платных медицинских услуг.



Ваша персональная подборка

    Подписка на статьи

    Чтобы не пропустить ни одной важной или интересной статьи, подпишитесь на рассылку. Это бесплатно.

    Рекомендации по теме

    Мероприятия

    Мероприятия

    Повышаем квалификацию

    Посмотреть

    Самое выгодное предложение

    Самое выгодное предложение

    Воспользуйтесь самым выгодным предложением на подписку и станьте читателем уже сейчас

    Живое общение с редакцией

    А еще...








    Наши продукты






















    © МЦФЭР, 2006 – 2017. Все права защищены.

    Портал zdrav.ru - медицинский портал для медицинских работников. Новости и статьи для главных врачей, медицинских сестер, заместителей главного врача, специалистов по качеству медицинской помощи, заведующих КДЛ, медицинских юристов, экономистов ЛПУ, провизоров и руководителей аптек.

    Информация на данном сайте предназначена только для медицинских работников. Ознакомьтесь с соглашением об использовании.
    Свидетельство о регистрации средства массовой информации ПИ № ФС77-64203 от 31.12.2015.

    Политика обработки персональных данных

    
    • Мы в соцсетях
    Сайт использует файлы cookie. Они позволяют узнавать вас и получать информацию о вашем пользовательском опыте. Это нужно, чтобы улучшать сайт. Если согласны, продолжайте пользоваться сайтом. Если нет – установите специальные настройки в браузере или обратитесь в техподдержку.
    Сайт предназначен для медицинских работников!

    Чтобы продолжить чтение статей на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
    Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

    — 9400 статей
    — 4000 ответов на вопросы
    — 80 видеосеминаров
    — множество форм и образцов документов
    — бесплатная правовая база
    — полезные калькуляторы

    Вы также получите подарок — журнал в формате pdf

    У меня есть пароль
    напомнить
    Пароль отправлен на почту
    Ввести
    Я тут впервые
    И получить доступ на сайт Займет минуту!
    Введите эл. почту или логин
    Неверный логин или пароль
    Неверный пароль
    Введите пароль
    Сайт предназначен для медицинских работников!

    Чтобы продолжить чтение статей на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
    Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

    — 9400 статей
    — 4000 ответов на вопросы
    — 80 видеосеминаров
    — множество форм и образцов документов
    — бесплатная правовая база
    — полезные калькуляторы

    Вы также получите подарок — pdf- журнал «Здравоохранение»

    У меня есть пароль
    напомнить
    Пароль отправлен на почту
    Ввести
    Я тут впервые
    И получить доступ на сайт Займет минуту!
    Введите эл. почту или логин
    Неверный логин или пароль
    Неверный пароль
    Введите пароль
    ×
    Сайт предназначен для медицинских работников!

    Чтобы скачать файл на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
    Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

    — 9400 статей
    — 4000 ответов на вопросы
    — 80 видеосеминаров
    — множество форм и образцов документов
    — бесплатная правовая база
    — полезные калькуляторы

    Вы также получите подарок — pdf- журнал «Здравоохранение»

    У меня есть пароль
    напомнить
    Пароль отправлен на почту
    Ввести
    Я тут впервые
    И получить доступ на сайт Займет минуту!
    Введите эл. почту или логин
    Неверный логин или пароль
    Неверный пароль
    Введите пароль
    ×
    Сайт предназначен для медицинских работников!

    Чтобы скачать файл на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
    Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

    — 9400 статей
    — 4000 ответов на вопросы
    — 80 видеосеминаров
    — множество форм и образцов документов
    — бесплатная правовая база
    — полезные калькуляторы

    Вы также получите подарок — pdf- журнал «Здравоохранение»

    У меня есть пароль
    напомнить
    Пароль отправлен на почту
    Ввести
    Я тут впервые
    И получить доступ на сайт Займет минуту!
    Введите эл. почту или логин
    Неверный логин или пароль
    Неверный пароль
    Введите пароль
    ×