text

🎁 УЛЁТНЫЕ СКИДКИ 30%! Поймать »

Здравоохранение

Стандартизация диагностических исследований при диспансеризации

  • 15 апреля 2012
  • 204

Профилактическое направление всегда было приоритетным для российского здравоохранения. Еще в СССР была создана система диспансеризации всего населения страны; были изданы соответствующие регламентирующие документы (некоторые из них не отменены - например, приказ Минздрава СССР от 30.05.1986 № 770 "О порядке проведения всеобщей диспансеризации населения").

Под диспансеризацией подразумевались не только ежегодные медицинские осмотры с выполнением обязательного перечня лабораторных и инструментальных исследований, но и последующее дообследование всех нуждающихся с использованием любых методов диагностики, а также разработка и проведение комплекса необходимых медицинских и социальных мероприятий. Основным критерием оценки эффективности диспансеризации считали не "показатели охвата" или число выполненных исследований, а уровень здоровья населения, определявшийся по снижению заболеваемости и изменению групп диспансерного наблюдения, к которым были отнесены пациенты.

Внимание! Для скачивания доступны новые образцы: Приказ о внедрении ВКК, Алгоритм создания СОПа, Приказ о Внедрении профстандартов

Несмотря на претензии к качеству проведения диспансеризации в целом ее польза под сомнение не ставилась. В то же время "всеобщая диспансеризация" была возможна только при условии, что государство обеспечивает общее управление процессом диспансеризации и активное взаимодействие работодателей и медицинских учреждений (поликлинических, больничных и санаторных).

В постсоветский период возможности для такого сотрудничества значительно сузились: сегодня нельзя обязать работодателя или самого гражданина участвовать в диспансерном осмотре или в реализации мероприятий по его результатам.

В новом Федеральном законе от 21.11.2011 № 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" (далее - закон № 323-ФЗ) указано, что прохождение диспансеризации является обязательным в случаях, установленных законодательством РФ (п. 6 ст. 46). Указано также, что работодатели обязаны обеспечивать условия и беспрепятственно отпускать работников для прохождения медицинских осмотров и диспансеризации (п. 5 ст. 24). При этом понятно, что "беспрепятственно отпускать" можно только того, кто сам заинтересован в прохождении такого осмотра.

Фактически диспансеризация стала затрагивать строго определенные контингенты населения и финансироваться в рамках целевых программ.

Основные направления диспансеризации:

• дополнительная диспансеризация работающих граждан1;

• диспансеризация детей первого года жизни1;

• диспансеризации детей-сирот и детей, находящихся в трудной жизненной ситуации, пребывающих в стационарных учреждениях системы здравоохранения, образования и социальной защиты2;

• диспансерное наблюдение в рамках программы по предупреждению и борьбе с социально значимыми заболеваниями (сахарный диабет, туберкулез, ВИЧ-инфекция, онкологические заболевания, инфекции, передаваемые половым путем, вирусные гепатиты, психические расстройства, артериальная гипертония)3.

Кроме того, письмом Минздравсоцразвития России от 30.06.2011 №15- 2/10/2-6334 органам исполнительной власти субъектов РФ, осуществляющим управление в сфере здравоохранения, рекомендовано организовать углубленную диспансеризацию подростков.

Из изложенного следует, что значительное число граждан не относится к контингентам, подлежащим обязательной диспансеризации.

В ст. 46 Закона № 323-ФЗ разделены понятия диспансеризации и диспансерного наблюдения; они трактуются более узко, чем ранее:

"Диспансеризация представляет собой комплекс мероприятий, в том числе медицинский осмотр врачами нескольких специальностей и применение необходимых методов обследования, осуществляемых в отношении определенных групп населения в соответствии с законодательством РФ.

Диспансерное наблюдение представляет собой динамическое наблюдение, в том числе необходимое обследование, за состоянием здоровья лиц, страдающих хроническими заболеваниями, функциональными расстройствами, иными состояниями, в целях своевременного выявления, предупреждения осложнений, обострений заболеваний, иных патологических состояний, их профилактики и осуществления медицинской реабилитации указанных лиц, проводимое в порядке, установленном уполномоченным федеральным органом исполнительной власти".

В нынешней трактовке диспансеризация - это мониторинг состояния здоровья определенных групп населения.

Во многих экономически развитых странах распространены медицинские программы "check up": пациент проходит комплекс диагностических исследований за 3-4 ч и получает результаты в тот же день (или на следующий). В России некоторые частные медицинские компании, обслуживающие пациентов, которые сами заинтересованы в сохранении своего здоровья и ценят свое время, внедряют эту технологию.

Можно ли добиться того, чтобы мониторинг состояния здоровья проводился в отношении большинства населения, а его результаты были достоверными? На наш взгляд, это возможно, если создать алгоритм диспансерного осмотра любого пациента, обратившегося в медицинскую организацию.

Разумеется, при обращении пациента в ЛПУ по поводу заболевания или травмы врач в первую очередь назначит те

методы исследования, которые необходимы для постановки диагноза и выбора соответствующих методов лечения, однако что мешает провести дополнительные исследования на этапе выздоровления?

На первый взгляд, препятствием является ст. 79 Закона № 323-ФЗ, согласно которой все ЛПУ должны осуществлять медицинскую деятельность в соответствии с порядками оказания медицинской помощи и стандартами медицинской помощи. Это может трактоваться как существенное ограничение для проведения исследований, не входящих в стандарт медицинской помощи при конкретном заболевании или не предусмотренных порядком оказания медицинской помощи в ЛПУ данного уровня.

В то же время в ЛПУ, как правило, выполняется рекомендация по проведению один раз в году флюорографии всем пациентам, обратившимся в поликлинику. Считаем, что по аналогии можно разработать стандарт диспансерного лабораторно-инструментального обследования.

Такой стандарт должен быть обязательным (причиной его невыполнения может быть отказ пациента от медицинского вмешательства); он должен финансироваться в рамках обязательного медицинского страхования, а его исполнение должны контролировать страховые медицинские организации.

Авторами был подготовлен перечень исследований для включения в такой стандарт.

Инструментальные исследования:

1. Электрокардиография.

2. Флюорография органов грудной клетки.

3. Ультразвуковые исследования: щитовидной железы, брюшной полости, почек и мочевого пузыря, органов малого таза (женщины), предстательной железы (мужчины), молочных желез (женщины до 35 лет).

4. Рентгеновская маммография (женщины с 35 лет).

Лабораторные исследования:

1. Общий (клинический) анализ крови.

2. Общий (клинический) анализ мочи.

3. Биохимический анализ крови: общий холестерин, ЛПНП (липопротеиды низкой плотности), ЛПВП (липопротеиды высокой плотности, альфа-липопротеиды), триглицериды, общий белок, глюкоза, железо, мочевина, креатинин, калий, натрий, хлориды, общий кальций, общий билирубин, амилаза, АЛТ (аланинтрансаминаза), ACT (аспартаттрансаминаза).

4. Исследование функции щитовидной железы: уровень тироксина (Т4) в плазме крови, трийодтиронина (Т3) в плазме крови, тиреотропина (ТТГ) в плазме крови, наличие антител к тиреоидной пероксидазе (анти-ТПО).

5. Оценка эндокринной функции поджелудочной железы (С-пептид).

6. Исследование уровня половых гормонов в плазме крови: пролактина, прогестерона, тестостерона, фолликулостимулирующего и лютеинизирующего гормонов.

7. Оценка риска рака предстательной железы: ПСА (мужчины).

8. Исследование инфекционного статуса:

• анализ крови на сифилис,

• анализы крови на вирусные инфекции: ВИЧ-инфекцию, маркеры вирусных гепатитов (В и С), маркеры респираторного синтициального вируса, маркеры вируса простого герпеса 1-го и 2-го типов, маркеры вируса герпеса 4-го типа (вирус Эпштейна-Барра, инфекционный мононуклеоз);

• анализ крови на маркеры паразитарных инвазий: лямблиоз, токсоплазмоз, аскаридоз, описторхоз, трихинеллез;

• анализ урогенитального соскоба на инфекционные агенты: хламидиоз, уреаплазму.

Этот перечень требует серьезного обсуждения, дополнительного анализа с точки зрения информативности и возможной коррекции, однако авторы убеждены в необходимости увеличить существующие объемы обследования при профилактических осмотрах.

Для внедрения стандарта требуется решить следующие задачи:

1. Оснастить медицинские учреждения необходимым оборудованием.

2. Обеспечить наличие медицинских работников соответствующей квалификации в необходимом количестве.

3. Финансово обеспечить текущие расходы (включая заработную плату, приобретение расходных материалов и лабораторных реактивов, метрологический контроль, техническое обслуживание и ремонт оборудования и т. д.).

Первая задача может быть решена в рамках реализации региональных программ модернизации здравоохранения. Судя по отчетам, в ближайшие два-три года межрайонные медицинские центры, поликлиники и больницы будут оснащены практически всем необходимым для проведения обследований в рамках диспансерного лабораторно-инструментального обследования (кардиографами, аппаратами УЗИ, рентгеновскими установками, маммографами, лабораторным оборудованием, в т. ч. для проведения гормональных исследований, ИФА- диагностики, ПЦР-диагностики и т. п.).

Вторая задача сложна, поскольку предполагает увеличение потока пациентов и нагрузки на участковых терапевтов и педиатров, врачей общей практики, врачей-специалистов и средний медицинский персонал диагностических служб. При этом необходимо обеспечить четкое взаимодействие врачей первичного звена и врачей-специалистов, подготовить алгоритмы действий при выявлении тех или иных отклонений.

Для выполнения третьей задачи необходимо увеличить текущее финансирование учреждений здравоохранения (например, включив диспансеризацию в территориальные программы обязательного медицинского страхования или за счет средств бюджета).

Авторами были проведены расчеты необходимых объемов финансирования диагностических инструментальных и лабораторных исследований на базе консультативной поликлиники областной больницы Вологодской области.

На сегодняшний день для обследования одного пациента в соответствии с приведенным перечнем исследований требуется дополнительно 1486, 05 руб. При организации достаточного потока пациентов и обеспечении полной загрузки диагностического оборудования эти расходы могут быть оптимизированы.

Потребность в увеличении финансирования консультативной поликлиники в связи с выполнением полного перечня исследований составляет 171, 8 млн руб.

По нашим расчетам, в масштабах России для этих целей потребуется дополнительно 230 млрд руб. в год, что составляет около 1% ВВП РФ.

За последние годы государством были предприняты значительные усилия для улучшения ситуации в здравоохранении, для преодоления последствий недофинансирования отрасли в 1990-х гг. и финансового кризиса 2008- 2009 гг. Стратегически важно то, что профилактика была названа приоритетным направлением деятельности.

В дополнение к имеющимся стандартам медицинской помощи при различных заболеваниях в рамках модернизации здравоохранения следует разработать стандарт диспансерного обследования пациентов.

Рекомендации по теме

Мероприятия

Мероприятия

Повышаем квалификацию

Посмотреть

Самое выгодное предложение

Самое выгодное предложение

Воспользуйтесь самым выгодным предложением на подписку и станьте читателем уже сейчас

Мы в соцсетях
А еще:
Сайт предназначен для медицинских работников!


Материалы для zdrav.ru готовят лучшие эксперты в сфере здравоохранения. Чтобы защитить их авторские права, многие статьи на нашем сайте закрыты

Подтвердите ваш статус медработника - регистрация займет одну минуту.

Пакет готовых инструкций, чтобы пройти проверку Росздравнадзора в подарок!

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
Я тут впервые
И получить доступ на сайт Займет минуту!
Зарегистрироваться
Сайт предназначен для медицинских работников!


Материалы для zdrav.ru готовят лучшие эксперты в сфере здравоохранения. Чтобы защитить их авторские права, многие статьи на нашем сайте закрыты

Подтвердите ваш статус медработника - регистрация займет одну минуту.

Пакет готовых инструкций, чтобы пройти проверку Росздравнадзора в подарок!

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
Я тут впервые
И получить доступ на сайт Займет минуту!
Зарегистрироваться
×
Журнал
Гость, Ваш бесплатный доступ к журналу «Здравоохранение» сгорает через

Гость, вам предоставлен VIP-доступ к журналу «Здравоохранение»:
возможность скачивать шаблоны • доступ к видеотренингамкниги  для начмедов
Активировать доступ  
Сайт использует файлы cookie. Они позволяют узнавать вас и получать информацию о вашем пользовательском опыте. Это нужно, чтобы улучшать сайт. Посещая страницы сайта и предоставляя свои данные, вы позволяете нам предоставлять их сторонним партнерам. Если согласны, продолжайте пользоваться сайтом. Если нет – установите специальные настройки в браузере или обратитесь в техподдержку.