text

🎁 УЛЁТНЫЕ СКИДКИ 30%! Поймать »

Здравоохранение

Обеспечение качества амбулаторно-­поликлинической помощи: лекарственное страхование

  • 15 мая 2012
  • 25

Эффективность российской системы здравоохранения не слишком велика: несмотря на существенное повышение в по­следние годы уровня финансирования отрасли, достигнутые интегральные показатели здоровья населения явно не соответ­ствуют этому уровню.

Так, в 2009 г. затраты на российское здравоохранение соста­вили $1036 на душу населения (в пересчете по паритету покупа­тельной способности), а показатель "потерянные из-за болезней годы жизни"- 13 277 на 100 тыс. населения (рис. 1). Такое же число "потерянных лет жизни" наблюдается в странах, тратящих на здравоохранение около $170 на душу населения.

Внимание! Для скачивания доступны новые образцы: Приказ о внедрении ВКК, Алгоритм создания СОПа, Приказ о Внедрении профстандартов

Кроме того, за последние 50 лет Россия не продемонстриро­вала увеличения ожидаемой продолжительности жизни населе­ния, в то время как во всех странах (в том числе в значительно более бедных) этот показатель вырос (рис. 2, см. с. 70).

Как отмечают разработчики "Стратегии-2020" в нашей стране особенно высока смертность населения в трудоспособном воз­расте: в 2009 г. она была почти в два раза выше, чем в среднем по Европе (269 против 146 на 1 тыс. населения) (рис. 3, см. с. 71).

По оценке экспертов Всемирной органи­зации здравоохранения1, в 2005 г. эконо­мические потери, связанные только со смертностью от кардиологических забо­леваний, инсульта и диабета, достигли в

России 1% валового внутреннего продук­та (ВВП). В других странах БРИК они со­ставили менее 0, 35% ВВП, а в Великобри­тании и Канаде - менее 0, 1% ВВП.

В отличие от других стран, в России не происходит снижения смертности среди трудоспособного населения.

На рис. 4 (см. с. 71) приведены данные о росте подушевых расходов на здраво­охранение в разных странах в 1995-2010 гг., а также продемонстрирована зависи­мость между изменением уровня поду­шевого финансирования и уровня смерт­ности в трудоспособном возрасте в этих странах.

Можно видеть, что снижения смертно­сти в Израиле на 23, 5% удалось достичь, повысив подушевые расходы здравоох­ранения на 65% к уровню 1995 г. В Поль­ше достигли аналогичного результата при увеличении подушевых расходов на 239%, на Кубе - на 159%. Изменения по­казателя смертности трудоспособного населения в России кардинально отлича­ются от таковых в мировой практике здравоохранения: при повышении поду­шевых расходов на здравоохранение на 189% уровень смертности не только не снизился, но, наоборот, вырос на 37, 6%. Очевидно, что повышение эффективно­сти системы здравоохранения значитель­но повлияет на обеспечение националь­ной безопасности.

Считаем, что главный вопрос, который необходимо решить незамедлительно, - повысить доступность эффективных и безопасных лекарственных средств для населения, в том числе трудоспособного возраста. Отметим, что все программы льготного лекарственного обеспечения в большей степени рассчитаны на иные ка­тегории населения; эти льготы доступны в общей сложности только 10% населе­ния. Этого слишком мало, чтобы амбула­торная медицинская помощь стала эффективной.

Еще в 2008 г. на совещании по вопро­сам развития производства медицинских препаратов председатель Правительства России В.В. Путин предложил подумать над адресным софинансированием рас­ходов граждан на приобретение лекарств в аптеках. Это означало бы "создание все­общей системы лекарственного страхова­ния, в рамках которой государство будет оплачивать часть стоимости лекарств, выписанных по рецепту"1. В марте 2012 г. министр здравоохранения и социального развития Т.А. Голикова также заявила, что без решения этой задачи невозможно пе­рейти к успешному развитию здравоох­ранения и оказанию медицинской помо­щи, и назвала возможную дату принятия решения - 2014-2015 гг.

Дискуссии о том, какую систему ле­карственного страхования целесообраз­но выбрать для нашей страны, идут на разных площадках. Если обратиться к ми­ровому опыту, то основная тенденция - расширение категорий населения, вклю­чаемых в состав застрахованных, при одновременной дифференциации дизай­на системы возмещения расходов на лекарства.

Отличия моделей лекарственного страхования в разных странах заключают­ся в том, при каких условиях и какие имен­но препараты государство оплачивает за счет общественных источников и в каком объеме это происходит для конкретного пациента и конкретного препарата.

Системы возмещения все более ус­ложняются. Задачи - предоставить воз­можность всем нуждающимся получать наиболее эффективные препараты (в том числе дорогостоящие), но при этом обес­печить рациональность расходования го­сударственных средств и стимулировать ответственность пациента за сохранение своего здоровья.

В дополнение к "позитивному" переч­ню следует обязательно создать пере­чень условий, при выполнении которых возможно возмещение, а также списки взаимозаменяемости препаратов. "Нега­тивный" перечень, как правило, содержит препараты, не являющиеся жизненно не­обходимыми или не подтвердившие свою эффективность.

Решение о том, возмещать ли стои­мость лекарства за счет государственных средств, принимается на основе сравни­тельной оценки социально-экономиче­ской эффективности альтернативных тех­нологий, которую проводят специализированные агентства (НТА- организации), которые не зависят от ми­нистерств здравоохранения.

Есть важный принцип, который вы­полняется во всех моделях: выписывание лекарств должно производиться обосно­ванно (по медицинским показаниям), но рационально (по экономическим сообра­жениям). Другими словами, пациент дол­жен получить адекватную терапию, но при этом общество не должно нести не­обоснованные затраты.

В разных странах используют различ­ные инструменты для достижения эффек­тивности лекарственного обеспечения. Во-первых, это продуманная ценовая по­литика: применение системы референт­ных цен (установленных для всего ряда однотипных препаратов). Если пациент хочет получить лекарство, которое стоит дороже референтной цены, но отличает­ся не медицинской эффективностью, а дополнительными потребительскими свойствами (например, растворимая ши­пучая форма таблетки вместо обычной), то разницу пациент доплатит сам.

Во-вторых, это включение в "позитив­ные" списки более дешевых воспроизве­денных препаратов с той же эффективно­стью (дженериков) вместо дорогих оригинальных лекарств. Это распростра­ненная практика не только в Европе и Се­верной Америке, но и в других странах мира.

На рис. 5 продемонстрирована доля стран Азии, Южной Америки и Северной Африки, в которых применяются юридиче­ские положения, разрешающие или стиму­лирующие замену патентованных препара­тов на дженерики. Кроме того, разрабатываются специальные механизмы стимулирования врачей к выписыванию дженериков (см. табл, на с. 74). Прибегают к ограничению бюджета врача общей прак­тики или врачей-специалистов; к ограниче­нию рекламных бюджетов компаний-производителей и т. д.

Конечно, отдельные элементы систе­мы лекарственного возмещения суще­ствуют и у нас. Это обеспечение меди­каментами отдельных категорий граждан (инвалидов, беременных, детей до трех лет и т. п.), больных социально значимы­ми болезнями (туберкулез, ВИЧ/СПИД, венерические заболевания и т. д.), а так­же тяжелыми хроническими недугами, требующими высокозатратного лечения. Тем не менее, основной груз затрат на медикаменты при амбулаторном лечении несут сами граждане.

Так, в 2011 г. суммарные затраты госу­дарства (бюджета и средств ОМС) на обе­спечение граждан лекарствами (включая госпитальный сектор) составили около 225, 5 млрд руб.1 Сами граждане для амбу­латорного лечения приобрели лекарства на сумму 462, 3 млрд руб., из которых 49, 7% приходилось на препараты рецеп­турного отпуска и около 35% - на входя­щие в перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов2.

Стоит отметить, что низкий уровень государственных затрат на лекарствен­ное обеспечение не связан с проблемами социально-экономического положения страны, поскольку в странах со схожим уровнем подушевого ВВП расходы на эти цели могут быть существенно выше.

На рис приведено сравнение вели­чины ВВП на душу населения и государ­ственных расходов на лекарства (по па­ритету покупательной способности) в России и в некоторых странах Европы. Можно видеть, что даже если подушевой ВВП отличается от российского в 2 раза (во Франции, Германии, Англии), то рас­ходы этих государств на лекарственное обеспечение своих граждан превышают российские в 11-16 раз. По сравнению с Польшей (имеющей уровень подушевого ВВП, близкий к российскому) разница со­ставляет почти 4 раза. Безусловно, это свидетельствует о разных социальных и политических приоритетах.

Отметим, что, несмотря на введение государственного ценового регулирова­ния лекарственного рынка, в ближайший период прирост его объемов в стоимост­ном выражении прогнозируется на уров­не 14-17%'. Это превысит рост реальных доходов населения, а значит - снизит фи­нансовую доступность лекарств, приоб­ретаемых за счет граждан. Уже сейчас расходы на медикаменты растут значи­тельно быстрее, чем расходы на платные услуги.

Отвечая на вопрос о самых насущных направлениях расходования средств в здравоохранении, население на первое место ставит проблему повышения до­ступности лекарств.

Мировой опыт свидетельствует о том, что оптимальный способ повышения до­ступности лекарств - страховое возмеще­ние стоимости рецептурных препаратов. Учитывая, что в России функционирует система обязательного медицинского страхования (ОМС), представляется есте­ственным включить систему лекарствен­ного возмещения при амбулаторном ле­чении в территориальные программы ОМС. Кроме прочего, введение такой си­стемы возмещения позволит снизить на­грузку на стационарное звено.

Это можно было быть сделать анало­гично тому, как оплачиваются меди­каменты при стационарном лечении - путем включения лекарственной состав­ляющей в подушевой норматив финанси­рования территориальной программы ОМС. Значит, необходимые расходы должны быть предусмотрены в составе тарифов на амбулаторно-поликлиниче­скую помощь.

Возможны четыре организационные схемы. Их различия в том, кто именно бу­дет осуществлять расчеты с аптечной ор­ганизацией: территориальный фонд ОМС, страховая компания, лечебное учрежде­ние или сам застрахованный (который обращается за возмещением в страховую компанию или в территориальный фонд ОМС). Эти схемы были детально разрабо­таны Институтом экономики здравоохра­нения НИУ "Высшая школа экономики" по заказу Федерального фонда ОМС.

Кроме того, разработаны алгоритмы расчетов объема финансирования, необ­ходимого для реализации лекарственного возмещения, и сделаны модельные расче­ты (в вариантах: на основании сложив­шейся структуры потребления лекарств; на основании утвержденных стандартов медицинской помощи; с учетом включе­ния в программу отдельных групп населе­ния или отдельных классов препаратов).

Расчеты сделаны несколькими спосо­бами: с учетом актуарных расчетов риска и без использования "страховой матема­тики"; с учетом включения программ

обеспечения необходимыми лекарствен­ными средствами (ОНЛС) и высокозатрат­ных нозологий (ВЗН) в общую систему возмещения и без него.

В качестве примера на рис. 9 а, б приведены организационные схемы ре­ализации двух моделей, учитывающих расчеты с аптекой страховой компании и поликлиники1. В схемах учтены поло­жения Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ"Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации".

На кого должна быть рассчитана мо­дель лекарственного возмещения? Опти­мально - на все население региона, по­скольку это более эффективно как с клинической точки зрения, так и с пози­ций управления рисками.

Кто в этих случаях должен стать ис­точником финансирования? Если в си­стему включаются (в том числе) суще­ствующие на сегодняшний день льготные категории граждан, то это должны быть средства и федерального, и региональ­ных бюджетов. Дополнительными источ­никами могут быть и личные средства граждан (рационально предусмотреть соплатежи граждан), а также доходы, по­лученные от повышения тарифов на ал­когольные и табачные изделия (возмож­но также повышение НДС на некоторые пищевые продукты, которые могут нега­тивно влиять на здоровье. Этот инст­румент активно используется в разных странах).

Наиболее оптимальной представляет­ся следующая схема:

• для жизненно необходимых лекарств - полное возмещение стоимости для всего населения;

• для существенных, но не жизненно необходимых лекарств - возмещение 100% референтной цены и доплата за счет самого пациента, если цена выше (или, например, 100% для отечествен­ных лекарств и 70% - для импортных). Очень важно тщательно подойти к со­ставлению списка взаимозаменяемости лекарственных препаратов.

Отдельная тема - формирование пе­речней лекарств, стоимость которых под­лежит возмещению. Считаем, что в нача­ле работы можно использовать существующий Перечень жизненно необ­ходимых и важнейших лекарственных препаратов (ПЖНВЛП), поскольку цены на включенные в него медикаменты чет­ко регулируются государством.

В то же время во всем мире для этих целей используется система более "спра­ведливых" референтных цен, что позво­ляет привести список лекарств в соответ­ствие с реальными потребностями населения. Кроме того, в 2010 г. ПЖНВЛП отнюдь не полностью покрывал потреб­ности граждан в лекарствах - особенно для населения, не относящегося к льгот­ным категориям (рис. 10).

Разумеется, для того, чтобы система заработала, потребуется создать единую информационную базу, организовать надзор и контроль со стороны регулиру­ющих органов.

Еще один важный вопрос - обязатель­ность наличия рецепта, что может соз­дать значительные проблемы для поли­клиник. Решением могла бы стать передача функций по выписыванию ре­цептов хроническим больным в центры здоровья. Это позволило бы освободить участковых терапевтов от рутинной рабо­ты. Тогда они смогут посвятить больше времени проведению профилактических мероприятий и лечению первично заболевших.

Результаты работы Института эконо­мики здравоохранения НИУ"Высшая школа экономики" уже сейчас могут ис­пользоваться при внедрении модели ле­карственного возмещения практически в любом регионе РФ. Безусловно, потребу­ются "тонкая настройка" с учетом специ­фических особенностей каждого региона, уточнение расчетных данных и формиро­вание региональной нормативной базы.

Однако многообразие разработанных мо­делей должно позволить провести эту ра­боту в кратчайшие сроки.

Внедрение лекарственного страхова­ния позволит повысить эффективность российского здравоохранения, причем в ближайшее время. Огромные плюсы - от­каз от самолечения и увеличение числа своевременных обращений за медицин­ской помощью.

Все это приведет к снижению числа хронических заболеваний и случаев ин­валидности, к улучшению показателей здоровья и продолжительности жизни, позволит государству реализовать его важнейшую социальную функцию. В ко­нечном итоге удастся достичь удовлет­воренности граждан обеспечением ус­ловий для сохранения здоровья здоровых и поддержания приемлемого качества жизни хронически больных россиян.

Рекомендации по теме

Мероприятия

Мероприятия

Повышаем квалификацию

Посмотреть

Самое выгодное предложение

Самое выгодное предложение

Воспользуйтесь самым выгодным предложением на подписку и станьте читателем уже сейчас

Мы в соцсетях
А еще:
Сайт предназначен для медицинских работников!


Материалы для zdrav.ru готовят лучшие эксперты в сфере здравоохранения. Чтобы защитить их авторские права, многие статьи на нашем сайте закрыты

Подтвердите ваш статус медработника - регистрация займет одну минуту.

Пакет готовых инструкций, чтобы пройти проверку Росздравнадзора в подарок!

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
Я тут впервые
И получить доступ на сайт Займет минуту!
Зарегистрироваться
Сайт предназначен для медицинских работников!


Материалы для zdrav.ru готовят лучшие эксперты в сфере здравоохранения. Чтобы защитить их авторские права, многие статьи на нашем сайте закрыты

Подтвердите ваш статус медработника - регистрация займет одну минуту.

Пакет готовых инструкций, чтобы пройти проверку Росздравнадзора в подарок!

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
Я тут впервые
И получить доступ на сайт Займет минуту!
Зарегистрироваться
×
Журнал
Гость, Ваш бесплатный доступ к журналу «Здравоохранение» сгорает через

Гость, вам предоставлен VIP-доступ к журналу «Здравоохранение»:
возможность скачивать шаблоны • доступ к видеотренингамкниги  для начмедов
Активировать доступ  
Сайт использует файлы cookie. Они позволяют узнавать вас и получать информацию о вашем пользовательском опыте. Это нужно, чтобы улучшать сайт. Посещая страницы сайта и предоставляя свои данные, вы позволяете нам предоставлять их сторонним партнерам. Если согласны, продолжайте пользоваться сайтом. Если нет – установите специальные настройки в браузере или обратитесь в техподдержку.