Способы оплаты стационарной помощи кардиологического профиля в ГМУ по договорам АМС

53

Формы и методы оплаты стационарной медицинской помощи в практике государственного (муниципального) учреждения

В практике государственного (муниципального) учреждения (далее - ГМУ) наиболее широко используется ретроспективная форма оплаты стационарной помощи по договорам ДМС - по числу фактически проведенных пациентом койко-дней в про­фильном отделении стационара.

Достоинство посуточной оплаты (оплата проведенных койко- дней) в ее простоте. Сумма выплат в этом случае равна произведе­нию фактического числа койко-дней на фиксированную ставку за­трат по профильным отделениям. При организации сложившейся ретроспективной (по фактическим затратам) системы оплаты рас­чет со страховой медицинской организацией (далее - СМО) сводится к подсчету стоимости койко-дней, проведенных пациентом в стационаре. От­дельно оплачиваются медицинские услуги, не вошедшие в стоимость койко-дня.

Поскольку основная нагрузка в стаци­онаре приходится на первые дни пребы­вания больного, а последующие дни ле­чения обходятся намного дешевле, у больницы появляется заинтересован­ность в увеличении числа менее дорого­стоящих дней лечения.

Этот недостаток в какой-то степени компенсируется следующими мерами:

• определяются предельные сроки го­спитализации по каждой нозологии;

• оплата сверхнормативного срока пре­бывания больного в стационаре осу­ществляется только с согласия финан­сирующей стороны;

• вводится экспертиза обоснованности длительности госпитализации;

• число оплачиваемых койко-дней пла­нируется финансирующей стороной. Правда, и такой подход к оплате ста­ционарной помощи несовершенен: в тех случаях, когда курс стационарного лече­ния завершен и пациент может получать помощь в амбулаторных условиях, оста­ется стимул к увеличению сроков госпи­тализации (до нормативного срока). Экс­пертиза СМО обоснованности сроков госпитализации, проводимая по факту оказанной помощи, может выявить толь­ко наиболее очевидные проявления за­тратного механизма.

Метод посуточной оплаты стационар­ной медицинской помощи по договору ДМС на ретроспективной основе рассма­тривается как готовность ГМУ к оказанию стационарной помощи за фиксирован­ную сумму оплаты. В договоре определя­ются только виды медицинских услуг (но не их объем) и оговариваются стан­дарты качества.

Договор на оплату согласованного объема стационарной помощи по числу законченных случаев стационарного ле­чения по среднепрофильным тарифам предусматривает планирование объема заказываемой помощи, а также опреде­ление условий дополнительного финан­сирования в случае превышения согласованных объемов. Именно меры по планированию и согласованию объемов стационарной помощи способны нейтрализовать наиболее острые проявления затратного механизма, связанные с ис­пользованием метода оплаты на основе числа койко-дней и по факту оказания медицинских услуг.

В целях рационального использова­ния ресурсов, направляемых на оказание стационарной помощи при сердечно-со­судистых заболеваниях (далее - ССЗ), оп­тимизации расходов на оплату медицин­ских услуг по договорам ДМС рекомендуется шире применять проспек­тивные (предварительные)способы опла­ты, ориентированные на результаты дея­тельности ГМУ.

Для определения проспективной си­стемы оплаты стационарной помощи с ориентацией на результат выделены главные классификационные признаки:

• метод возмещения расходов - норма­тивный (по заранее рассчитанным та­рифам);

• способ оплаты, не зависящий от числа пролеченных больных;

• классификационная единица объема и стоимости помощи - законченный случай лечения.

При использовании проспективного метода оплаты стационарной медицин­ской помощи за единицу общего объема помощи, подлежащего оплате, принима­ется законченный случай лечения - пролеченный больной в профильном отделении стационара и/или клинико-ста­тистическая группа (далее - КСГ) заболе­ваний (пролеченный больной по набору нозологий с учетом специфики и состава случаев).

Наиболее эффективным считается способ оплаты законченного случая ле­чения больных по нормативу КСГ, по­скольку при этом максимально детализи­рована реальная структура работ и услуг и установлены дифференцированные ставки их оплаты.

В отдельную КСГ выделяются нозоло­гические единицы ССЗ с примерно оди­наковыми затратами на лечение.

Для каждой группы устанавливают еди­ный тариф, который рассчитывается на нормативную функцию объема помощи. Хотя и в этом случае требования к закон­ченному случаю лечения больного опре­деляются стандартом использования до­казательных технологий и качества.

Метод оплаты по нормативу, опреде­ленному по принципу КСГ, несет в себе противозатратный стимул, поскольку у ГМУ возникает заинтересованность в ин­тенсификации лечения и в сокращении срока госпитализации. Это в целом стимулирует рост технологической и затрат­ной эффективности: в ГМУ не заинтересо­ваны держать пациента до окончания нормативного срока госпитализации. Кроме того, к достоинствам метода опла­ты по КСГ следует отнести снижение транзакционных издержек ГМУ и СМО из- за сокращения объемов обрабатываемой медицинской и экономической информа­ции и расходов на ведение дела.

К недостаткам метода можно отнести появление мотивации отнести конкрет­ный случай к группе с более высокими ставками возмещения, провести повтор­ную госпитализацию, а также мотивации к стационарному лечению больных, кото­рые могли бы лечиться амбулаторно. Эти недостатки преодолимы, если метод КСГ используется не только для оплаты, но и для планирования объема стационарной медицинской помощи в рамках согласо­ванного бюджета (бюджетирования).

Стандартизация затрат на принципах КСГ для установления технологических и расходных нормативов

Ключевые элементы организации про­спективной системы оплаты по договорам ДМС - установление нормативов финан­совых затрат и выбор сбалансированной стратегии планирования стационарной кардиологической помощи (с определе­нием границ плана и оплаты по полному тарифу).

Оптимальный инструмент для реше­ния этой задачи - определение стандарт­ных (нормативных) затрат на принципах КСГ для установления технологических и расходных нормативов и формирования договорных цен на оказание стационар­ной помощи кардиологического профиля.

Развитие договорной системы отноше­ний между ГМУ и СМО требует использо­вания управленческих информационных систем как для целей ценообразования, так и для контроля за эффективностью использования ресурсов. Потребность в развитии управленческих информацион­ных систем увеличивается при переходе на принцип проспективной оплаты, кон­кретизации видов медицинских услуг и тарифного регулирования стоимости пролеченного больного по методу КСГ.

Автором выполнено исследование по разработке КСГ на основе данных СМО "Оранта" и "Солидарность для жизни", осуществляющих коммерческую деятель­ность по программам ДМС на базе веду­щих ГМУ кардиологического профиля г. Москвы.

Правила построения системы КСГ включают стандартные операции и про­цедуры установления технологических и расходных нормативов:

• определение единицы измерения объема стационарной помощи (про­леченный больной с учетом специфи­ки и состава случаев);

• типизацию больных по принадлежно­сти к клинической и экономической группировке;

• тарификацию медицинских услуг по степени использования ресурсов;

• отбор КСГ по критериям группи­ровки.

Типизация больных ССЗ по принад­лежности к КСГ осуществляется по набо­ру нозологических форм на основе за­ключительного диагноза (ф. № 14), кодируемых по МКБ-10.

На основе заключительного диагноза можно выделить основные группы ССЗ - ишемическая болезнь сердца (далее - ИБС) и цереброваскулярная болезнь (далее - ЦВБ), каждая из которых вклю­чает ряд нозологических форм, а именно:

• ИБС: стенокардия (СН, код МКБ 120), острый инфаркт миокарда (ОИМ, 121) и хронические формы ишемической бо­лезни сердца (ХИБС, 125);

• ЦВБ: мозговой инсульт (МИ, 161, 163) и последствия острого нарушения моз­гового кровообращения (ЦВБ, послед­ствия МИ, 167-169).

Как самостоятельная нозологиче­ская форма выделена гипертоническая (гипертензивная) болезнь (ГБ) с преи­мущественным поражением сердца (ГБ, 111).

В структуре патологии на долю боль­ных с острыми формами ССЗ (ОИМ и МИ) приходится около 19, 2%, с хроническими формами - 80, 8% (из них на долю боль­ных ГБ - 19, 8%, хроническими формами ИБС - 9, 4% и ЦВБ - 12, 4%).

В табл. 2 приведена сравнительная ха­рактеристика фактических и норматив­ных значений (95% - доверительный ин­тервал) длительности пребывания больных в стационаре при различных но­зологических формах ССЗ.

Как видно из табл. 2, достоверных раз­личий по средней длительности пребыва­ния больных ГБ, хроническими формами ИБС и ЦВБ в стационаре не выявлено. Дли­тельность пребывания больных с острыми проявлениями ИБС и ЦВБ (инфаркт мио­карда, мозговой инсульт) в стационаре до­стоверно выше (в 1, 6 раза) (р<0, 01).

Была оценена неадекватность госпи­тализаций (по степени отклонений от предельно допустимых значений дли­тельности лечения) в различных группах больных ССЗ (табл. 3). Долю неадекватной госпитализации (по отклонению от допу­стимой длительности госпитализации) рассчитывали как отношение суммы чис­ла досрочно выписанных пациентов и больных с длительной госпитализацией ко всем пролеченным больным кардио­логического профиля. Предельно допу­стимый показатель неадекватности ста­ционарной помощи кардиологического профиля установили на уровне не более 10%.

Случаи отклонений длительности го­спитализации больных кардиологическо­го профиля от рекомендуемых нормати­вов ниже или выше предельно допустимого уровня составляют 9, 7%, что в целом свидетельствует об адекватности оказываемой медицинской помощи.

Тарификация медицинских услуг по принадлежности к конкретной КСГ вы­полнена на основе оценки ресурсных и трудовых затрат, "весовых" коэффициен­тов, учитывающих степень использова­ния ресурсов.

Среднее число оказанных услуг на одно­го пролеченного больного составляет 22, 2. Наибольшее число услуг оказывается боль­ным ИМ (36, 3) и МИ (29, 8), минимальное - больным с ГБ (15, 4). В остальных группах больных с хроническими формами ИБС (стенокардия, другие формы ХИБС) и ЦВБ (последствия МИ) число оказываемых ме­дицинских услуг примерно одинаково и в среднем составляет около 18, 0 на одно­го пролеченного больного.

Среднее число условных единиц тру­доемкости (УЕТ) при оказании медицин­ских услуг в расчете на одного пролечен­ного больного кардиологического профиля составляет 109, 6. Наибольшее число трудозатрат в УЕТ характерно для пролеченного больного ОИМ (150, 1) и МИ (135, 0). Следующее место по числу УЕТ принадлежит больным ХИБС: в КСГ "Стенокардия"- 111, 1, в КСГ "Другие ХИБС" - 98, 7 и в КСГ"ЦВБ, последствия МИ" - 101, 6. Последнее место по числу трудозатрат приходится на ГБ - 63, 8; по сравнению с пациентами других групп кратность медицинских услуг в этой груп­пе в 1, 5 раза ниже.

Коэффициент затрат ресурсов1 на за­конченный случай лечения по профилю "кардиология" равен 1, 0. Наиболее высокие коэффициенты затрат ресурсов - на оплату медицинских услуг больному ОИМ (2, 26) и МИ (1, 28). Следующее место принадлежит больным с ХИБС: СН - 0, 89, другие формы ХИБС - 0, 67. Самый низкий коэффициент затрат на медицинские услуги - на одного пролеченного больного ГБ (0, 55).

Среди всех КСГ наблюдаются статисти­чески достоверные различия по числу оказанных услуг (р<0, 05), УЕТ (р<0, 05) и коэффициентам затрат (р<0, 05) на оказа­ние стационарной помощи кардиологи­ческого профиля.

Весовые коэффициенты стоимости ме­дицинской помощи рассчитаны на осно­ве ранжирования стоимости с примене­нием квартилей2 (табл. 5). Первый квартиль (затраты ниже среднего уровня) охватывает 25% всех случаев; средние за­траты на пролеченного больного состав­ляют 29, 7 тыс. руб. Второй квартиль (средние затраты) охватывает 50% всех случаев; средние затраты на пролеченно­го больного - 51, 9 тыс. руб. Третий квар­тиль (затраты выше среднего уровня) ох­ватывает 25% всех случаев; средние затраты на пролеченного больного - 123, 8 тыс. руб.

В каждый квартиль вошли по шесть КСГ (по рубрикам заключительных диа­гнозов, кодируемых по МКБ-10) с одина­ковыми весовыми коэффициентами и равноценными затратами.

Каждой КСГ кардиологического про­филя присвоен весовой коэффициент

стоимости1. Он выражает степень слож­ности применяемых технологий диагно­стики и лечения, а следовательно, сте­пень потребляемых ресурсов для каждой КСГ.

При среднем значении весового коэф­фициента стоимости 1, 0 (при стоимости ле­чения 64 735 руб. за пролеченного больно­го) его величина для различных КСГ колеблется. Так, весовой коэффициент стои­мости по КСГ с потреблением ресурсов ни­же среднего значения (29 732 руб. на про­леченного больного) составил 0, 46, а по КСГ с потреблением ресурсов выше среднего значения (123 768 руб. на пролеченного больного) - 1, 31. Для КСГ со средним потре­блением ресурсов (51 935 руб. на пролечен­ного больного) значение весового коэффи­циента стоимости соответствовало 0, 80.

Таким образом, с применением вышео­писанных процедур стандартизации за­трат отобраны 18 КСГ по набору нозологи­ческих форм кардиологического профиля, однородных по клинической картине и по уровню потребления ресурсов.

К критериям формирования КСГ кар­диологического профиля отнесены пока­затели качества деятельности ГМУ с уста­новлением границ предельно допустимых отклонений (возраст больных, коэффици­ент затрат ресурсов, предельно допусти­мые показатели длительности лечения и неадекватности помощи, госпитальная ле­тальность). Предельно допустимые уров­ни показателей определяли по порого­вым значениям двух стандартных отклонений от средних значений в КСГ.

Таким образом, в рамках разработан­ной системы КСГ кардиологического про­филя установлены определенные требо­вания к качественным и количественным показателям объема помощи и затрат на законченный случай лечения, дифферен­цированных по составу случаев проле­ченных больных, с указанием границ до­пустимых отклонений.



Подписка на статьи

Чтобы не пропустить ни одной важной или интересной статьи, подпишитесь на рассылку. Это бесплатно.

Мероприятия

Мероприятия

Повышаем квалификацию

Посмотреть

Самое выгодное предложение

Самое выгодное предложение

Воспользуйтесь самым выгодным предложением на подписку и станьте читателем уже сейчас

Живое общение с редакцией

А еще...

Критерии качества 2017: готовимся к оценке по-новому

Интервью

ФФОМС Наталья Стадченко

Председатель ФФОМС Наталья Стадченко в интервью журналу «Здравоохранение»:

Для медработника страховой представитель – это и контролер, и юридический консультант, и помощник одновременно


Рассылка




Наши продукты




















© МЦФЭР, 2006 – 2017. Все права защищены.

Портал zdrav.ru - медицинский портал для медицинских работников. Новости и статьи для главных врачей, медицинских сестер, заместителей главного врача, специалистов по качеству медицинской помощи, заведующих КДЛ, медицинских юристов, экономистов ЛПУ, провизоров и руководителей аптек.

Информация на данном сайте предназначена только для медицинских работников. Ознакомьтесь с соглашением об использовании.
Свидетельство о регистрации средства массовой информации Эл № ФС77-38302 от 30.11.2009


  • Мы в соцсетях
Сайт предназначен для медицинских работников!

Чтобы продолжить чтение статей на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

— 9400 статей
— 4000 ответов на вопросы
— 80 видеосеминаров
— множество форм и образцов документов
— бесплатная правовая база
— полезные калькуляторы

Вы также получите подарок — журнал в формате pdf

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Я тут впервые
И получить доступ на сайт
Займет минуту!
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
Сайт предназначен для медицинских работников!

Чтобы продолжить чтение статей на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

— 9400 статей
— 4000 ответов на вопросы
— 80 видеосеминаров
— множество форм и образцов документов
— бесплатная правовая база
— полезные калькуляторы

Вы также получите подарок — pdf- журнал «Здравоохранение»

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Я тут впервые
И получить доступ на сайт
Займет минуту!
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
×
Сайт предназначен для медицинских работников!

Чтобы скачать файл на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

— 9400 статей
— 4000 ответов на вопросы
— 80 видеосеминаров
— множество форм и образцов документов
— бесплатная правовая база
— полезные калькуляторы

Вы также получите подарок — pdf- журнал «Здравоохранение»

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Я тут впервые
И получить доступ на сайт
Займет минуту!
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
×
Сайт предназначен для медицинских работников!

Чтобы скачать файл на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

— 9400 статей
— 4000 ответов на вопросы
— 80 видеосеминаров
— множество форм и образцов документов
— бесплатная правовая база
— полезные калькуляторы

Вы также получите подарок — pdf- журнал «Здравоохранение»

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Я тут впервые
И получить доступ на сайт
Займет минуту!
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль