text

🎁 УЛЁТНЫЕ СКИДКИ 30%! Поймать »

Здравоохранение

Способы оплаты стационарной помощи кардиологического профиля в ГМУ по договорам АМС

  • 15 июня 2012
  • 69

Формы и методы оплаты стационарной медицинской помощи в практике государственного (муниципального) учреждения

В практике государственного (муниципального) учреждения (далее - ГМУ) наиболее широко используется ретроспективная форма оплаты стационарной помощи по договорам ДМС - по числу фактически проведенных пациентом койко-дней в про­фильном отделении стационара.

Внимание! Для скачивания доступны новые образцы: Приказ о внедрении ВКК, Алгоритм создания СОПа, Приказ о Внедрении профстандартов

Достоинство посуточной оплаты (оплата проведенных койко- дней) в ее простоте. Сумма выплат в этом случае равна произведе­нию фактического числа койко-дней на фиксированную ставку за­трат по профильным отделениям. При организации сложившейся ретроспективной (по фактическим затратам) системы оплаты рас­чет со страховой медицинской организацией (далее - СМО) сводится к подсчету стоимости койко-дней, проведенных пациентом в стационаре. От­дельно оплачиваются медицинские услуги, не вошедшие в стоимость койко-дня.

Поскольку основная нагрузка в стаци­онаре приходится на первые дни пребы­вания больного, а последующие дни ле­чения обходятся намного дешевле, у больницы появляется заинтересован­ность в увеличении числа менее дорого­стоящих дней лечения.

Этот недостаток в какой-то степени компенсируется следующими мерами:

• определяются предельные сроки го­спитализации по каждой нозологии;

• оплата сверхнормативного срока пре­бывания больного в стационаре осу­ществляется только с согласия финан­сирующей стороны;

• вводится экспертиза обоснованности длительности госпитализации;

• число оплачиваемых койко-дней пла­нируется финансирующей стороной. Правда, и такой подход к оплате ста­ционарной помощи несовершенен: в тех случаях, когда курс стационарного лече­ния завершен и пациент может получать помощь в амбулаторных условиях, оста­ется стимул к увеличению сроков госпи­тализации (до нормативного срока). Экс­пертиза СМО обоснованности сроков госпитализации, проводимая по факту оказанной помощи, может выявить толь­ко наиболее очевидные проявления за­тратного механизма.

Метод посуточной оплаты стационар­ной медицинской помощи по договору ДМС на ретроспективной основе рассма­тривается как готовность ГМУ к оказанию стационарной помощи за фиксирован­ную сумму оплаты. В договоре определя­ются только виды медицинских услуг (но не их объем) и оговариваются стан­дарты качества.

Договор на оплату согласованного объема стационарной помощи по числу законченных случаев стационарного ле­чения по среднепрофильным тарифам предусматривает планирование объема заказываемой помощи, а также опреде­ление условий дополнительного финан­сирования в случае превышения согласованных объемов. Именно меры по планированию и согласованию объемов стационарной помощи способны нейтрализовать наиболее острые проявления затратного механизма, связанные с ис­пользованием метода оплаты на основе числа койко-дней и по факту оказания медицинских услуг.

В целях рационального использова­ния ресурсов, направляемых на оказание стационарной помощи при сердечно-со­судистых заболеваниях (далее - ССЗ), оп­тимизации расходов на оплату медицин­ских услуг по договорам ДМС рекомендуется шире применять проспек­тивные (предварительные)способы опла­ты, ориентированные на результаты дея­тельности ГМУ.

Для определения проспективной си­стемы оплаты стационарной помощи с ориентацией на результат выделены главные классификационные признаки:

• метод возмещения расходов - норма­тивный (по заранее рассчитанным та­рифам);

• способ оплаты, не зависящий от числа пролеченных больных;

• классификационная единица объема и стоимости помощи - законченный случай лечения.

При использовании проспективного метода оплаты стационарной медицин­ской помощи за единицу общего объема помощи, подлежащего оплате, принима­ется законченный случай лечения - пролеченный больной в профильном отделении стационара и/или клинико-ста­тистическая группа (далее - КСГ) заболе­ваний (пролеченный больной по набору нозологий с учетом специфики и состава случаев).

Наиболее эффективным считается способ оплаты законченного случая ле­чения больных по нормативу КСГ, по­скольку при этом максимально детализи­рована реальная структура работ и услуг и установлены дифференцированные ставки их оплаты.

В отдельную КСГ выделяются нозоло­гические единицы ССЗ с примерно оди­наковыми затратами на лечение.

Для каждой группы устанавливают еди­ный тариф, который рассчитывается на нормативную функцию объема помощи. Хотя и в этом случае требования к закон­ченному случаю лечения больного опре­деляются стандартом использования до­казательных технологий и качества.

Метод оплаты по нормативу, опреде­ленному по принципу КСГ, несет в себе противозатратный стимул, поскольку у ГМУ возникает заинтересованность в ин­тенсификации лечения и в сокращении срока госпитализации. Это в целом стимулирует рост технологической и затрат­ной эффективности: в ГМУ не заинтересо­ваны держать пациента до окончания нормативного срока госпитализации. Кроме того, к достоинствам метода опла­ты по КСГ следует отнести снижение транзакционных издержек ГМУ и СМО из- за сокращения объемов обрабатываемой медицинской и экономической информа­ции и расходов на ведение дела.

К недостаткам метода можно отнести появление мотивации отнести конкрет­ный случай к группе с более высокими ставками возмещения, провести повтор­ную госпитализацию, а также мотивации к стационарному лечению больных, кото­рые могли бы лечиться амбулаторно. Эти недостатки преодолимы, если метод КСГ используется не только для оплаты, но и для планирования объема стационарной медицинской помощи в рамках согласо­ванного бюджета (бюджетирования).

Стандартизация затрат на принципах КСГ для установления технологических и расходных нормативов

Ключевые элементы организации про­спективной системы оплаты по договорам ДМС - установление нормативов финан­совых затрат и выбор сбалансированной стратегии планирования стационарной кардиологической помощи (с определе­нием границ плана и оплаты по полному тарифу).

Оптимальный инструмент для реше­ния этой задачи - определение стандарт­ных (нормативных) затрат на принципах КСГ для установления технологических и расходных нормативов и формирования договорных цен на оказание стационар­ной помощи кардиологического профиля.

Развитие договорной системы отноше­ний между ГМУ и СМО требует использо­вания управленческих информационных систем как для целей ценообразования, так и для контроля за эффективностью использования ресурсов. Потребность в развитии управленческих информацион­ных систем увеличивается при переходе на принцип проспективной оплаты, кон­кретизации видов медицинских услуг и тарифного регулирования стоимости пролеченного больного по методу КСГ.

Автором выполнено исследование по разработке КСГ на основе данных СМО "Оранта" и "Солидарность для жизни", осуществляющих коммерческую деятель­ность по программам ДМС на базе веду­щих ГМУ кардиологического профиля г. Москвы.

Правила построения системы КСГ включают стандартные операции и про­цедуры установления технологических и расходных нормативов:

• определение единицы измерения объема стационарной помощи (про­леченный больной с учетом специфи­ки и состава случаев);

• типизацию больных по принадлежно­сти к клинической и экономической группировке;

• тарификацию медицинских услуг по степени использования ресурсов;

• отбор КСГ по критериям группи­ровки.

Типизация больных ССЗ по принад­лежности к КСГ осуществляется по набо­ру нозологических форм на основе за­ключительного диагноза (ф. № 14), кодируемых по МКБ-10.

На основе заключительного диагноза можно выделить основные группы ССЗ - ишемическая болезнь сердца (далее - ИБС) и цереброваскулярная болезнь (далее - ЦВБ), каждая из которых вклю­чает ряд нозологических форм, а именно:

• ИБС: стенокардия (СН, код МКБ 120), острый инфаркт миокарда (ОИМ, 121) и хронические формы ишемической бо­лезни сердца (ХИБС, 125);

• ЦВБ: мозговой инсульт (МИ, 161, 163) и последствия острого нарушения моз­гового кровообращения (ЦВБ, послед­ствия МИ, 167-169).

Как самостоятельная нозологиче­ская форма выделена гипертоническая (гипертензивная) болезнь (ГБ) с преи­мущественным поражением сердца (ГБ, 111).

В структуре патологии на долю боль­ных с острыми формами ССЗ (ОИМ и МИ) приходится около 19, 2%, с хроническими формами - 80, 8% (из них на долю боль­ных ГБ - 19, 8%, хроническими формами ИБС - 9, 4% и ЦВБ - 12, 4%).

В табл. 2 приведена сравнительная ха­рактеристика фактических и норматив­ных значений (95% - доверительный ин­тервал) длительности пребывания больных в стационаре при различных но­зологических формах ССЗ.

Как видно из табл. 2, достоверных раз­личий по средней длительности пребыва­ния больных ГБ, хроническими формами ИБС и ЦВБ в стационаре не выявлено. Дли­тельность пребывания больных с острыми проявлениями ИБС и ЦВБ (инфаркт мио­карда, мозговой инсульт) в стационаре до­стоверно выше (в 1, 6 раза) (р<0, 01).

Была оценена неадекватность госпи­тализаций (по степени отклонений от предельно допустимых значений дли­тельности лечения) в различных группах больных ССЗ (табл. 3). Долю неадекватной госпитализации (по отклонению от допу­стимой длительности госпитализации) рассчитывали как отношение суммы чис­ла досрочно выписанных пациентов и больных с длительной госпитализацией ко всем пролеченным больным кардио­логического профиля. Предельно допу­стимый показатель неадекватности ста­ционарной помощи кардиологического профиля установили на уровне не более 10%.

Случаи отклонений длительности го­спитализации больных кардиологическо­го профиля от рекомендуемых нормати­вов ниже или выше предельно допустимого уровня составляют 9, 7%, что в целом свидетельствует об адекватности оказываемой медицинской помощи.

Тарификация медицинских услуг по принадлежности к конкретной КСГ вы­полнена на основе оценки ресурсных и трудовых затрат, "весовых" коэффициен­тов, учитывающих степень использова­ния ресурсов.

Среднее число оказанных услуг на одно­го пролеченного больного составляет 22, 2. Наибольшее число услуг оказывается боль­ным ИМ (36, 3) и МИ (29, 8), минимальное - больным с ГБ (15, 4). В остальных группах больных с хроническими формами ИБС (стенокардия, другие формы ХИБС) и ЦВБ (последствия МИ) число оказываемых ме­дицинских услуг примерно одинаково и в среднем составляет около 18, 0 на одно­го пролеченного больного.

Среднее число условных единиц тру­доемкости (УЕТ) при оказании медицин­ских услуг в расчете на одного пролечен­ного больного кардиологического профиля составляет 109, 6. Наибольшее число трудозатрат в УЕТ характерно для пролеченного больного ОИМ (150, 1) и МИ (135, 0). Следующее место по числу УЕТ принадлежит больным ХИБС: в КСГ "Стенокардия"- 111, 1, в КСГ "Другие ХИБС" - 98, 7 и в КСГ"ЦВБ, последствия МИ" - 101, 6. Последнее место по числу трудозатрат приходится на ГБ - 63, 8; по сравнению с пациентами других групп кратность медицинских услуг в этой груп­пе в 1, 5 раза ниже.

Коэффициент затрат ресурсов1 на за­конченный случай лечения по профилю "кардиология" равен 1, 0. Наиболее высокие коэффициенты затрат ресурсов - на оплату медицинских услуг больному ОИМ (2, 26) и МИ (1, 28). Следующее место принадлежит больным с ХИБС: СН - 0, 89, другие формы ХИБС - 0, 67. Самый низкий коэффициент затрат на медицинские услуги - на одного пролеченного больного ГБ (0, 55).

Среди всех КСГ наблюдаются статисти­чески достоверные различия по числу оказанных услуг (р<0, 05), УЕТ (р<0, 05) и коэффициентам затрат (р<0, 05) на оказа­ние стационарной помощи кардиологи­ческого профиля.

Весовые коэффициенты стоимости ме­дицинской помощи рассчитаны на осно­ве ранжирования стоимости с примене­нием квартилей2 (табл. 5). Первый квартиль (затраты ниже среднего уровня) охватывает 25% всех случаев; средние за­траты на пролеченного больного состав­ляют 29, 7 тыс. руб. Второй квартиль (средние затраты) охватывает 50% всех случаев; средние затраты на пролеченно­го больного - 51, 9 тыс. руб. Третий квар­тиль (затраты выше среднего уровня) ох­ватывает 25% всех случаев; средние затраты на пролеченного больного - 123, 8 тыс. руб.

В каждый квартиль вошли по шесть КСГ (по рубрикам заключительных диа­гнозов, кодируемых по МКБ-10) с одина­ковыми весовыми коэффициентами и равноценными затратами.

Каждой КСГ кардиологического про­филя присвоен весовой коэффициент

стоимости1. Он выражает степень слож­ности применяемых технологий диагно­стики и лечения, а следовательно, сте­пень потребляемых ресурсов для каждой КСГ.

При среднем значении весового коэф­фициента стоимости 1, 0 (при стоимости ле­чения 64 735 руб. за пролеченного больно­го) его величина для различных КСГ колеблется. Так, весовой коэффициент стои­мости по КСГ с потреблением ресурсов ни­же среднего значения (29 732 руб. на про­леченного больного) составил 0, 46, а по КСГ с потреблением ресурсов выше среднего значения (123 768 руб. на пролеченного больного) - 1, 31. Для КСГ со средним потре­блением ресурсов (51 935 руб. на пролечен­ного больного) значение весового коэффи­циента стоимости соответствовало 0, 80.

Таким образом, с применением вышео­писанных процедур стандартизации за­трат отобраны 18 КСГ по набору нозологи­ческих форм кардиологического профиля, однородных по клинической картине и по уровню потребления ресурсов.

К критериям формирования КСГ кар­диологического профиля отнесены пока­затели качества деятельности ГМУ с уста­новлением границ предельно допустимых отклонений (возраст больных, коэффици­ент затрат ресурсов, предельно допусти­мые показатели длительности лечения и неадекватности помощи, госпитальная ле­тальность). Предельно допустимые уров­ни показателей определяли по порого­вым значениям двух стандартных отклонений от средних значений в КСГ.

Таким образом, в рамках разработан­ной системы КСГ кардиологического про­филя установлены определенные требо­вания к качественным и количественным показателям объема помощи и затрат на законченный случай лечения, дифферен­цированных по составу случаев проле­ченных больных, с указанием границ до­пустимых отклонений.

Рекомендации по теме

Мероприятия

Мероприятия

Повышаем квалификацию

Посмотреть

Самое выгодное предложение

Самое выгодное предложение

Воспользуйтесь самым выгодным предложением на подписку и станьте читателем уже сейчас

Мы в соцсетях
А еще:
Сайт предназначен для медицинских работников!


Материалы для zdrav.ru готовят лучшие эксперты в сфере здравоохранения. Чтобы защитить их авторские права, многие статьи на нашем сайте закрыты

Подтвердите ваш статус медработника - регистрация займет одну минуту.

Пакет готовых инструкций, чтобы пройти проверку Росздравнадзора в подарок!

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
Я тут впервые
И получить доступ на сайт Займет минуту!
Сайт предназначен для медицинских работников!


Материалы для zdrav.ru готовят лучшие эксперты в сфере здравоохранения. Чтобы защитить их авторские права, многие статьи на нашем сайте закрыты

Подтвердите ваш статус медработника - регистрация займет одну минуту.

Пакет готовых инструкций, чтобы пройти проверку Росздравнадзора в подарок!

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
Я тут впервые
И получить доступ на сайт Займет минуту!
×
Справочная сиистема
Вы выиграли отличный подарок!
Получите доступ к Системе «Главный врач» на 3 дня!

Гость, вам предоставлен VIP-доступ к системе «Главный врач»:
возможность скачать СОПы • доступ к тренингамжурналы для главного врача
Активировать доступ  
Сайт использует файлы cookie. Они позволяют узнавать вас и получать информацию о вашем пользовательском опыте. Это нужно, чтобы улучшать сайт. Посещая страницы сайта и предоставляя свои данные, вы позволяете нам предоставлять их сторонним партнерам. Если согласны, продолжайте пользоваться сайтом. Если нет – установите специальные настройки в браузере или обратитесь в техподдержку.