text

🎁 УЛЁТНЫЕ СКИДКИ 30%! Поймать »

Здравоохранение

Договора АМС при проспективной оплате стационарной медицинской помощи

  • 15 августа 2012
  • 125

Несмотря на то, что метод КСГ опирается на строго опреде­ленный порядок группировки и тарификации клинических слу­чаев, остаются достаточно широкие возможности его адапта­ции для применения в конкретном медицинском учреждении (далее - МУ).

Рассмотрим варианты применения метода КСГ при проспек­тивной и ретроспективной оплате медицинских услуг.

Внимание! Для скачивания доступны новые образцы: Приказ о внедрении ВКК, Алгоритм создания СОПа, Приказ о Внедрении профстандартов

При ретроспективной оплате:

• производится фактическая оплата по тарифам КСГ;

• учитывается реальная структура услуги;

• учитываются различия в интенсивности лечения и стоимо­сти законченного случая в разрезе нозологических форм;

• тариф рассчитывается на основе нормативных показателей объема и стоимости лечения;

• стимулируется экономия средств за счет сокращения сроков лечения.

При проспективной оплате по тари­фам КСГ:

• формируется согласованный бюджет на основе заказа на согласованные объемы услуг;

• устанавливаются коридоры риска - допустимые отклонения фактических показателей от плановых;

• риски разделяются между СМО и МУ;

• стимулируется конкуренция между МУ;

• создаются противозатратные стимулы (адекватной загрузки мощностей МУ, поиска ресурсосберегающих техноло­гий).

Таким образом, основное преимуще­ство ретроспективной оплаты по КСГ - сокращение средней длительности пре­бывания больного в стационаре. При этом финансирующая сторона обязуется оплатить объем оказанной медицинской помощи, но конкретный размер этих обя­зательств договором между СМО и МУ не определяется.

При проспективной оплате появля­ется возможность формировать плано­вый бюджет МУ, доходная часть которо­го определяется как сумма произведений объемов помощи (коли­чества законченных случаев лечения) по каждой КСГ на соответствующий та­риф. Глобальный бюджет обеспечивает предсказуемость затрат, снижение чис­ла случаев необоснованных госпитали­заций и увеличения длительности лече­ния, повышение эффективности использования ресурсов и экономиче­скую мотивацию МУ.

Бюджет МУ рассчитывается не на за­траченные ресурсы, а на конечные ре­зультаты деятельности, выраженные в объемах услуг на законченный случай ле­чения больного по группе нозологий.

Под законченным случаем понимается соответствие достигнутого результата действующим нормативам КСГ, которые устанавливают требования к процессу оказания помощи и к результату лечения.

Объем финансовых средств, получае­мых МУ, не зависит от размера коечного фонда и других ресурсных показателей, а МУ не берет на себя никаких обяза­тельств по предоставлению своих мощ­ностей. Согласованные объемы помощи оказываются МУ с использованием толь­ко тех ресурсов, которые для этого необходимы.

Следует понимать, что фактические объемы помощи могут отличаться от пла­новых - в том числе и в силу низкого ка­чества планирования, поэтому в догово­ре определяются правила, согласно которым при невыполнении или перевы­полнении оговоренного объема помощи изменяется и размер финансирования. Таким образом, на практике проспектив­ный метод оплаты сочетается с гонорар­ным методом - за пределами коридора риска помощь оплачивается по объем­ным показателям с использованием пол­ного или частичного тарифа.

В случае, если МУ не устанавливает фильтры для предотвращения необоснован­ных госпитализаций и не формирует рацио­нальных маршрутов движения пациентов в амбулаторно-поликлиническом звене, оно будет вынуждено оказывать сверхплано­вые объемы стационарной помощи на не­выгодных для себя условиях (действия в случаях превышения объемов помощи, свя­занных с непредвиденными обстоятель­ствами, должны быть оговорены особо).

В то же время при использовании ме­тода проспективной оплаты на основе плановых объемов помощи создаются ус­ловия для сохранения в МУ экономии средств, возникающей за счет оптимиза­ции лечебно-диагностического процесса. Например, при снижении длительности пребывания больного в стационаре без потери качества лечения согласованное число случаев стационарного лечения оплачивается по оговоренному тарифу независимо от длительности госпитали­зации в каждом конкретном случае.

Переход от оплаты по факту к про­спективной оплате плановых объемов помощи базируется на ранее накоплен­ной медико-экономической информации. Сохраняется и порядок выставления сче­тов - без нее невозможен учет фактиче­ски выполненных объемов работ.

Процесс формирования бюджета МУ включает в себя этап согласования эко­номических интересов сторон - постав­щика медицинских услуг и страховщика. Понятно, что в интересах МУ - добиться от СМО заказа на максимально возмож­ные объемы помощи, обеспеченные фи­нансированием по тарифам КСГ, а также перенести на страховщика максимум фи­нансовых рисков, связанных со сверхпла­новыми объемами помощи. Напротив, СМО будет стараться минимизировать свои обязательства как по плановым, так и по сверхплановым объемам помощи.

В этом случае метод проспективной оплаты на основе плановых объемов по­мощи может стимулировать конкурен­цию между медицинскими организация­ми. Для СМО это возможность выбрать наилучшее предложение, для поставщи­ков медицинских услуг - сформировать свои предложения с учетом конкурентно­го окружения.

Предпочтение отдается тем МУ, кото­рые способны обеспечить необходимые объемы помощи и наиболее высокие по­казатели качества предоставляемых ме­дицинских услуг при адекватных ценах на них.

Для перехода на метод проспектив­ной оплаты медицинской помощи по КСГ необходимо взаимодействие субъектов ДМС при управлении объемами и струк­турой медицинской помощи.

Такое взаимодействие строится на следующих принципах:

1. Заключение договоров с отдельны­ми поставщиками услуг на конкурсной основе.

2. Взаимодействие страховщиков и поставщиков услуг для обеспечения ком­плексной страховой защиты на всех эта­пах оказания медицинской помощи.

3. Разделение финансовых рисков между страховщиком и поставщиком услуг.

Выбор метода проспективной оплаты не означает, что можно отказаться от принятия управленческих решений. Без управленческих воздействий могут не реализоваться даже, казалось бы, есте­ственные преимущества метода, кото­рый изначально направлен на обеспе­чение предсказуемости затрат, сбережение и эффективное использова­ние ресурсов.

Так, для того, чтобы все субъекты вза­имодействия были заинтересованы в до­стижении поставленных целей, необходи­мо обеспечить их мотивацию. Для МУ (поставщика медицинских услуг) такими целями являются оптимизация объемов стационарной помощи; снижение числа и длительности случаев необоснованной госпитализации; обеспечение качества медицинской помощи; эффективное ис­пользование ресурсов.

Метод проспективной оплаты подраз­умевает такое управление объемами и структурой потребления медицинской помощи, в котором СМО (покупатель ме­дицинских услуг) принимает активное участие.

При этом:

• СМО планирует структуру и объемы стационарной помощи исходя из ожи­даемых финансовых ресурсов;

• СМО согласовывает планируемые структуру и объемы медицинской по­мощи с поставщиком услуг - МУ;

• финансовые риски, связанные с от­клонениями плановых и фактических объемов стационарной помощи, де­лятся между финансирующей сторо­ной (СМО) и поставщиком услуг (МУ). СМО и МУ заранее оговаривают и со­гласовывают вопросы, которые становят­ся неотъемлемой частью договора:

• объемы и структура помощи (на осно­ве анализа имеющейся статистиче­ской информации, с учетом планируе­мых улучшений в организации оказания медицинской помощи);

• сумма договора (не только тарифы в расчете на единицу объема помощи);

• условия разделения финансовых ри­сков (при отклонении от плановых объемов и структуры помощи). Покупатель медицинской помощи

(СМО) принимает решения от имени за­страхованных граждан.

Эффективность взаимодействия меж­ду СМО и МУ напрямую зависит и от каче­ства предварительного планирования и согласования. Все это вносит существен­ные коррективы в договорные отношения между СМО и МУ. Ход выполнения договоров мониторируется по объемам, структуре и качеству предоставленной стационарной помощи, а единая база данных позволяет проследить маршруты пациентов и результаты оказанной помощи.

Переход на новые методы оплаты дол­жен быть постепенным, чтобы не поста­вить под угрозу сложившийся процесс оказания стационарной помощи.

Перед СМО стоит задача - разместить заказ в соответствии с программами ДМС. При этом необходимо, чтобы спрос на определенные виды медицинской по­мощи и возможности МУ по его удовлет­ворению были сбалансированы, а также чтобы был обеспечен контроль выполне­ния заказа в режиме мониторинга. Вот почему для внедрения метода проспек­тивной оплаты необходимо создать си­стему эффективного информационного взаимодействия между СМО и МУ.

По нашему мнению, наиболее эффек­тивным является использование едино­го расчетно-аналитического центра (ЕРАЦ), который может стать качествен­но новым инструментом для реализации договорных отношений между СМО и МУ на основе интеллектуальных инфор­мационных систем и инновационных ор­ганизационных технологий.

ЕРАЦ может в режиме реального вре­мени осуществлять сбор и анализ инфор­мации об оказании медицинской помощи застрахованным по ДМС, ее качестве, а также о правильности финансовых расче­тов. Наличие договорных отношений между ЕРАЦ и МУ, а также между ЕРАЦ и СМО позволяет оптимизировать процес­сы согласования (за счет использования фактической информации), избегая пря­мого противопоставления экономиче­ских интересов СМО и МУ.

Схема реализации договорных и фи­нансовых отношений субъектов ДМС с использованием ЕРАЦ представлена на рисунке.

Выгоды от использования ЕРАЦ в си­стеме ДМС:

1. Для страхователей:

• реализация застрахованными гражда­нами права выбирать поставщика ус­луг;

• оперативное получение статистиче­ских данных по обращениям за меди­цинской помощью;

• возможность контроля объемов, структуры и качества оказанной ме­дицинской помощи;

• оперативное получение информации о расходовании средств ДМС.

2. Для СМО:

• оперативный документооборот, по­лучение стандартизированной отчет­ности;

• оперативная проверка достоверности полисов, контроль расходования средств;

• автоматическая экспертиза счетов за оказанные медицинские услуги.

3. Для МУ:

• оперативная проверка полисов, про­грамм страхования и лимитов покры­тия;

• получение страховых выплат в тече­ние суток с момента оказания меди­цинских услуг;

• детализированный учет оказанных медицинских услуг, гарантия их вы­платы.

Использование ЕРАЦ увеличивает рентабельность программ ДМС: работа СМО со всеми МУ стандартизирована, вводится автоматический контроль сче­тов, минимизируются необоснованные выплаты. Технология обработки данных

позволяет проверять достоверность и корректность счетов за оказанные меди­цинские услуги сразу при получении сче­та, а автоматический контроль лимитов исключает перерасход средств. ЕРАЦ поз­воляет автоматизировать работу СМО с неограниченным числом МУ - использу­ются единые схемы взаимодействия, ти­повые договоры, формы отчетности, ре­естры медицинских услуг и диагнозов, нормативы медицинской помощи.

Для СМО это означает возможность обслуживания пациентов, имеющих стра­ховые полисы ДМС во всех МУ-партнерах, а для МУ - получение оплаты в течение суток.

Предусмотрена также функция кон­троля цен на медицинские услуги и ле­карственные препараты; можно устанав­ливать сумму возмещения по каждой отдельной услуге или наименованию ле­карственного препарата (например, если сумма медицинской услуги или лекарства превышает сумму покрытия по ДМС, то разницу в цене компенсирует пациент).

Преимущества работы с электронным полисом представлены в таблице.

Таким образом, основные подходы к совершенствованию сложившейся прак­тики оплаты медицинской помощи в си­стеме ДМС следующие:

• внедрение нормативного подхода к организации и оплате медицинской помощи по конечному результату;

• переход на преимущественно про­спективный принцип оплаты на основе планирования и согласования объе­мов, структуры и условий предостав­ления медицинской помощи;

• формирование активного и экономи­чески мотивированного взаимодей­ствия субъектов ДМС;

• развитие договорных отношений меж­ду финансирующей стороной (СМО) и производителями медицинских услуг (МУ), соответствующих целям внедре­ния новой системы оплаты;

• разработка и внедрение системы мо­ниторинга и оценки результативности способов оплаты как на уровне по­ставщика, так и для всех субъектов си­стемы ДМС.

Рекомендации по теме

Мероприятия

Мероприятия

Повышаем квалификацию

Посмотреть

Самое выгодное предложение

Самое выгодное предложение

Воспользуйтесь самым выгодным предложением на подписку и станьте читателем уже сейчас

Мы в соцсетях
А еще:
Сайт предназначен для медицинских работников!


Материалы для zdrav.ru готовят лучшие эксперты в сфере здравоохранения. Чтобы защитить их авторские права, многие статьи на нашем сайте закрыты

Подтвердите ваш статус медработника - регистрация займет одну минуту.

Пакет готовых инструкций, чтобы пройти проверку Росздравнадзора в подарок!

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
Я тут впервые
И получить доступ на сайт Займет минуту!
Зарегистрироваться
Сайт предназначен для медицинских работников!


Материалы для zdrav.ru готовят лучшие эксперты в сфере здравоохранения. Чтобы защитить их авторские права, многие статьи на нашем сайте закрыты

Подтвердите ваш статус медработника - регистрация займет одну минуту.

Пакет готовых инструкций, чтобы пройти проверку Росздравнадзора в подарок!

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
Я тут впервые
И получить доступ на сайт Займет минуту!
Зарегистрироваться
×
Журнал
Гость, Ваш бесплатный доступ к журналу «Здравоохранение» сгорает через

Гость, вам предоставлен VIP-доступ к журналу «Здравоохранение»:
возможность скачивать шаблоны • доступ к видеотренингамкниги  для начмедов
Активировать доступ  
Сайт использует файлы cookie. Они позволяют узнавать вас и получать информацию о вашем пользовательском опыте. Это нужно, чтобы улучшать сайт. Посещая страницы сайта и предоставляя свои данные, вы позволяете нам предоставлять их сторонним партнерам. Если согласны, продолжайте пользоваться сайтом. Если нет – установите специальные настройки в браузере или обратитесь в техподдержку.