Договора АМС при проспективной оплате стационарной медицинской помощи

120

Несмотря на то, что метод КСГ опирается на строго опреде­ленный порядок группировки и тарификации клинических слу­чаев, остаются достаточно широкие возможности его адапта­ции для применения в конкретном медицинском учреждении (далее - МУ).

Рассмотрим варианты применения метода КСГ при проспек­тивной и ретроспективной оплате медицинских услуг.

При ретроспективной оплате:

• производится фактическая оплата по тарифам КСГ;

• учитывается реальная структура услуги;

• учитываются различия в интенсивности лечения и стоимо­сти законченного случая в разрезе нозологических форм;

• тариф рассчитывается на основе нормативных показателей объема и стоимости лечения;

• стимулируется экономия средств за счет сокращения сроков лечения.

При проспективной оплате по тари­фам КСГ:

• формируется согласованный бюджет на основе заказа на согласованные объемы услуг;

• устанавливаются коридоры риска - допустимые отклонения фактических показателей от плановых;

• риски разделяются между СМО и МУ;

• стимулируется конкуренция между МУ;

• создаются противозатратные стимулы (адекватной загрузки мощностей МУ, поиска ресурсосберегающих техноло­гий).

Таким образом, основное преимуще­ство ретроспективной оплаты по КСГ - сокращение средней длительности пре­бывания больного в стационаре. При этом финансирующая сторона обязуется оплатить объем оказанной медицинской помощи, но конкретный размер этих обя­зательств договором между СМО и МУ не определяется.

При проспективной оплате появля­ется возможность формировать плано­вый бюджет МУ, доходная часть которо­го определяется как сумма произведений объемов помощи (коли­чества законченных случаев лечения) по каждой КСГ на соответствующий та­риф. Глобальный бюджет обеспечивает предсказуемость затрат, снижение чис­ла случаев необоснованных госпитали­заций и увеличения длительности лече­ния, повышение эффективности использования ресурсов и экономиче­скую мотивацию МУ.

Бюджет МУ рассчитывается не на за­траченные ресурсы, а на конечные ре­зультаты деятельности, выраженные в объемах услуг на законченный случай ле­чения больного по группе нозологий.

Под законченным случаем понимается соответствие достигнутого результата действующим нормативам КСГ, которые устанавливают требования к процессу оказания помощи и к результату лечения.

Объем финансовых средств, получае­мых МУ, не зависит от размера коечного фонда и других ресурсных показателей, а МУ не берет на себя никаких обяза­тельств по предоставлению своих мощ­ностей. Согласованные объемы помощи оказываются МУ с использованием толь­ко тех ресурсов, которые для этого необходимы.

Следует понимать, что фактические объемы помощи могут отличаться от пла­новых - в том числе и в силу низкого ка­чества планирования, поэтому в догово­ре определяются правила, согласно которым при невыполнении или перевы­полнении оговоренного объема помощи изменяется и размер финансирования. Таким образом, на практике проспектив­ный метод оплаты сочетается с гонорар­ным методом - за пределами коридора риска помощь оплачивается по объем­ным показателям с использованием пол­ного или частичного тарифа.

В случае, если МУ не устанавливает фильтры для предотвращения необоснован­ных госпитализаций и не формирует рацио­нальных маршрутов движения пациентов в амбулаторно-поликлиническом звене, оно будет вынуждено оказывать сверхплано­вые объемы стационарной помощи на не­выгодных для себя условиях (действия в случаях превышения объемов помощи, свя­занных с непредвиденными обстоятель­ствами, должны быть оговорены особо).

В то же время при использовании ме­тода проспективной оплаты на основе плановых объемов помощи создаются ус­ловия для сохранения в МУ экономии средств, возникающей за счет оптимиза­ции лечебно-диагностического процесса. Например, при снижении длительности пребывания больного в стационаре без потери качества лечения согласованное число случаев стационарного лечения оплачивается по оговоренному тарифу независимо от длительности госпитали­зации в каждом конкретном случае.

Переход от оплаты по факту к про­спективной оплате плановых объемов помощи базируется на ранее накоплен­ной медико-экономической информации. Сохраняется и порядок выставления сче­тов - без нее невозможен учет фактиче­ски выполненных объемов работ.

Процесс формирования бюджета МУ включает в себя этап согласования эко­номических интересов сторон - постав­щика медицинских услуг и страховщика. Понятно, что в интересах МУ - добиться от СМО заказа на максимально возмож­ные объемы помощи, обеспеченные фи­нансированием по тарифам КСГ, а также перенести на страховщика максимум фи­нансовых рисков, связанных со сверхпла­новыми объемами помощи. Напротив, СМО будет стараться минимизировать свои обязательства как по плановым, так и по сверхплановым объемам помощи.

В этом случае метод проспективной оплаты на основе плановых объемов по­мощи может стимулировать конкурен­цию между медицинскими организация­ми. Для СМО это возможность выбрать наилучшее предложение, для поставщи­ков медицинских услуг - сформировать свои предложения с учетом конкурентно­го окружения.

Предпочтение отдается тем МУ, кото­рые способны обеспечить необходимые объемы помощи и наиболее высокие по­казатели качества предоставляемых ме­дицинских услуг при адекватных ценах на них.

Для перехода на метод проспектив­ной оплаты медицинской помощи по КСГ необходимо взаимодействие субъектов ДМС при управлении объемами и струк­турой медицинской помощи.

Такое взаимодействие строится на следующих принципах:

1. Заключение договоров с отдельны­ми поставщиками услуг на конкурсной основе.

2. Взаимодействие страховщиков и поставщиков услуг для обеспечения ком­плексной страховой защиты на всех эта­пах оказания медицинской помощи.

3. Разделение финансовых рисков между страховщиком и поставщиком услуг.

Выбор метода проспективной оплаты не означает, что можно отказаться от принятия управленческих решений. Без управленческих воздействий могут не реализоваться даже, казалось бы, есте­ственные преимущества метода, кото­рый изначально направлен на обеспе­чение предсказуемости затрат, сбережение и эффективное использова­ние ресурсов.

Так, для того, чтобы все субъекты вза­имодействия были заинтересованы в до­стижении поставленных целей, необходи­мо обеспечить их мотивацию. Для МУ (поставщика медицинских услуг) такими целями являются оптимизация объемов стационарной помощи; снижение числа и длительности случаев необоснованной госпитализации; обеспечение качества медицинской помощи; эффективное ис­пользование ресурсов.

Метод проспективной оплаты подраз­умевает такое управление объемами и структурой потребления медицинской помощи, в котором СМО (покупатель ме­дицинских услуг) принимает активное участие.

При этом:

• СМО планирует структуру и объемы стационарной помощи исходя из ожи­даемых финансовых ресурсов;

• СМО согласовывает планируемые структуру и объемы медицинской по­мощи с поставщиком услуг - МУ;

• финансовые риски, связанные с от­клонениями плановых и фактических объемов стационарной помощи, де­лятся между финансирующей сторо­ной (СМО) и поставщиком услуг (МУ). СМО и МУ заранее оговаривают и со­гласовывают вопросы, которые становят­ся неотъемлемой частью договора:

• объемы и структура помощи (на осно­ве анализа имеющейся статистиче­ской информации, с учетом планируе­мых улучшений в организации оказания медицинской помощи);

• сумма договора (не только тарифы в расчете на единицу объема помощи);

• условия разделения финансовых ри­сков (при отклонении от плановых объемов и структуры помощи). Покупатель медицинской помощи

(СМО) принимает решения от имени за­страхованных граждан.

Эффективность взаимодействия меж­ду СМО и МУ напрямую зависит и от каче­ства предварительного планирования и согласования. Все это вносит существен­ные коррективы в договорные отношения между СМО и МУ. Ход выполнения договоров мониторируется по объемам, структуре и качеству предоставленной стационарной помощи, а единая база данных позволяет проследить маршруты пациентов и результаты оказанной помощи.

Переход на новые методы оплаты дол­жен быть постепенным, чтобы не поста­вить под угрозу сложившийся процесс оказания стационарной помощи.

Перед СМО стоит задача - разместить заказ в соответствии с программами ДМС. При этом необходимо, чтобы спрос на определенные виды медицинской по­мощи и возможности МУ по его удовлет­ворению были сбалансированы, а также чтобы был обеспечен контроль выполне­ния заказа в режиме мониторинга. Вот почему для внедрения метода проспек­тивной оплаты необходимо создать си­стему эффективного информационного взаимодействия между СМО и МУ.

По нашему мнению, наиболее эффек­тивным является использование едино­го расчетно-аналитического центра (ЕРАЦ), который может стать качествен­но новым инструментом для реализации договорных отношений между СМО и МУ на основе интеллектуальных инфор­мационных систем и инновационных ор­ганизационных технологий.

ЕРАЦ может в режиме реального вре­мени осуществлять сбор и анализ инфор­мации об оказании медицинской помощи застрахованным по ДМС, ее качестве, а также о правильности финансовых расче­тов. Наличие договорных отношений между ЕРАЦ и МУ, а также между ЕРАЦ и СМО позволяет оптимизировать процес­сы согласования (за счет использования фактической информации), избегая пря­мого противопоставления экономиче­ских интересов СМО и МУ.

Схема реализации договорных и фи­нансовых отношений субъектов ДМС с использованием ЕРАЦ представлена на рисунке.

Выгоды от использования ЕРАЦ в си­стеме ДМС:

1. Для страхователей:

• реализация застрахованными гражда­нами права выбирать поставщика ус­луг;

• оперативное получение статистиче­ских данных по обращениям за меди­цинской помощью;

• возможность контроля объемов, структуры и качества оказанной ме­дицинской помощи;

• оперативное получение информации о расходовании средств ДМС.

2. Для СМО:

• оперативный документооборот, по­лучение стандартизированной отчет­ности;

• оперативная проверка достоверности полисов, контроль расходования средств;

• автоматическая экспертиза счетов за оказанные медицинские услуги.

3. Для МУ:

• оперативная проверка полисов, про­грамм страхования и лимитов покры­тия;

• получение страховых выплат в тече­ние суток с момента оказания меди­цинских услуг;

• детализированный учет оказанных медицинских услуг, гарантия их вы­платы.

Использование ЕРАЦ увеличивает рентабельность программ ДМС: работа СМО со всеми МУ стандартизирована, вводится автоматический контроль сче­тов, минимизируются необоснованные выплаты. Технология обработки данных

позволяет проверять достоверность и корректность счетов за оказанные меди­цинские услуги сразу при получении сче­та, а автоматический контроль лимитов исключает перерасход средств. ЕРАЦ поз­воляет автоматизировать работу СМО с неограниченным числом МУ - использу­ются единые схемы взаимодействия, ти­повые договоры, формы отчетности, ре­естры медицинских услуг и диагнозов, нормативы медицинской помощи.

Для СМО это означает возможность обслуживания пациентов, имеющих стра­ховые полисы ДМС во всех МУ-партнерах, а для МУ - получение оплаты в течение суток.

Предусмотрена также функция кон­троля цен на медицинские услуги и ле­карственные препараты; можно устанав­ливать сумму возмещения по каждой отдельной услуге или наименованию ле­карственного препарата (например, если сумма медицинской услуги или лекарства превышает сумму покрытия по ДМС, то разницу в цене компенсирует пациент).

Преимущества работы с электронным полисом представлены в таблице.

Таким образом, основные подходы к совершенствованию сложившейся прак­тики оплаты медицинской помощи в си­стеме ДМС следующие:

• внедрение нормативного подхода к организации и оплате медицинской помощи по конечному результату;

• переход на преимущественно про­спективный принцип оплаты на основе планирования и согласования объе­мов, структуры и условий предостав­ления медицинской помощи;

• формирование активного и экономи­чески мотивированного взаимодей­ствия субъектов ДМС;

• развитие договорных отношений меж­ду финансирующей стороной (СМО) и производителями медицинских услуг (МУ), соответствующих целям внедре­ния новой системы оплаты;

• разработка и внедрение системы мо­ниторинга и оценки результативности способов оплаты как на уровне по­ставщика, так и для всех субъектов си­стемы ДМС.



Ваша персональная подборка

    Подписка на статьи

    Чтобы не пропустить ни одной важной или интересной статьи, подпишитесь на рассылку. Это бесплатно.

    Рекомендации по теме

    Мероприятия

    Мероприятия

    Повышаем квалификацию

    Посмотреть

    Самое выгодное предложение

    Самое выгодное предложение

    Воспользуйтесь самым выгодным предложением на подписку и станьте читателем уже сейчас

    Живое общение с редакцией

    А еще...








    Наши продукты






















    © МЦФЭР, 2006 – 2017. Все права защищены.

    Портал zdrav.ru - медицинский портал для медицинских работников. Новости и статьи для главных врачей, медицинских сестер, заместителей главного врача, специалистов по качеству медицинской помощи, заведующих КДЛ, медицинских юристов, экономистов ЛПУ, провизоров и руководителей аптек.

    Информация на данном сайте предназначена только для медицинских работников. Ознакомьтесь с соглашением об использовании.
    Свидетельство о регистрации средства массовой информации ПИ № ФС77-64203 от 31.12.2015.

    Политика обработки персональных данных

    
    • Мы в соцсетях
    Сайт использует файлы cookie. Они позволяют узнавать вас и получать информацию о вашем пользовательском опыте. Это нужно, чтобы улучшать сайт. Если согласны, продолжайте пользоваться сайтом. Если нет – установите специальные настройки в браузере или обратитесь в техподдержку.
    Сайт предназначен для медицинских работников!

    Чтобы продолжить чтение статей на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
    Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

    — 9400 статей
    — 4000 ответов на вопросы
    — 80 видеосеминаров
    — множество форм и образцов документов
    — бесплатная правовая база
    — полезные калькуляторы

    Вы также получите подарок — журнал в формате pdf

    У меня есть пароль
    напомнить
    Пароль отправлен на почту
    Ввести
    Я тут впервые
    И получить доступ на сайт Займет минуту!
    Введите эл. почту или логин
    Неверный логин или пароль
    Неверный пароль
    Введите пароль
    Сайт предназначен для медицинских работников!

    Чтобы продолжить чтение статей на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
    Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

    — 9400 статей
    — 4000 ответов на вопросы
    — 80 видеосеминаров
    — множество форм и образцов документов
    — бесплатная правовая база
    — полезные калькуляторы

    Вы также получите подарок — pdf- журнал «Здравоохранение»

    У меня есть пароль
    напомнить
    Пароль отправлен на почту
    Ввести
    Я тут впервые
    И получить доступ на сайт Займет минуту!
    Введите эл. почту или логин
    Неверный логин или пароль
    Неверный пароль
    Введите пароль
    ×
    Сайт предназначен для медицинских работников!

    Чтобы скачать файл на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
    Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

    — 9400 статей
    — 4000 ответов на вопросы
    — 80 видеосеминаров
    — множество форм и образцов документов
    — бесплатная правовая база
    — полезные калькуляторы

    Вы также получите подарок — pdf- журнал «Здравоохранение»

    У меня есть пароль
    напомнить
    Пароль отправлен на почту
    Ввести
    Я тут впервые
    И получить доступ на сайт Займет минуту!
    Введите эл. почту или логин
    Неверный логин или пароль
    Неверный пароль
    Введите пароль
    ×
    Сайт предназначен для медицинских работников!

    Чтобы скачать файл на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
    Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

    — 9400 статей
    — 4000 ответов на вопросы
    — 80 видеосеминаров
    — множество форм и образцов документов
    — бесплатная правовая база
    — полезные калькуляторы

    Вы также получите подарок — pdf- журнал «Здравоохранение»

    У меня есть пароль
    напомнить
    Пароль отправлен на почту
    Ввести
    Я тут впервые
    И получить доступ на сайт Займет минуту!
    Введите эл. почту или логин
    Неверный логин или пароль
    Неверный пароль
    Введите пароль
    ×