text

🎁 УЛЁТНЫЕ СКИДКИ 30%! Поймать »

Здравоохранение

Проспективная оплата стационарной медпомощи

  • 15 июля 2012
  • 46

Использование в ДМС системы проспективной оплаты ("гло­бального бюджета") направлено на рациональное использова­ние ресурсов субъектов ДМС - медицинского учреждения (да­лее - МУ) и страховой медицинской организации (далее - СМО), и создание дополнительных противозатратных стимулов.

Основные принципы этой системы: предварительная оплата услуг, наличие нормативов финансовых затрат, возмещение всех видов затрат по нормативам, совмещение единиц оплаты и планирования медицинской помощи. Используется способ оплаты "за пролеченного больного" по "полному" тарифу по нормативу клинико-статистической группы (далее - КСГ). КСГ является классификационной (укрупненной) единицей объема и стоимости медицинской помощи.

Внимание! Для скачивания доступны новые образцы: Приказ о внедрении ВКК, Алгоритм создания СОПа, Приказ о Внедрении профстандартов

В договоре между МУ и СМО должны быть конкретизирова­ны следующие условия:

• планирование и контроль объемов помо­щи производится по нормативу затрат;

• ресурсы используются в рамках согла­сованного бюджета;

• финансирование осуществляется по конечному результату лечения;

• должен быть определен порядок оплаты услуг, оказанных сверх плана;

• должно быть заключено тарифное со­глашение.

Для управления глобальным бюджетом применяются страховые тарифы (ставки оплаты за законченный случай лечения за­болевания по КСГ), порядок оплаты, прави­ла тарифного регулирования и соглашение о разделении рисков между МУ и СМО.

Ключевые элементы процесса бюджети­рования, ориентированного на результат, - установление нормативов финансовых за­трат и выбор стратегии планирования с определением границ плана и условий оплаты за пределами так называемого "ко­ридора риска" (по объемным показателям, по полному либо частичному тарифу).

Тогда механизм оплаты стационарной медицинской помощи становится "про­зрачным" и отражающим взаимовыгодную связь субъектов экономических отношений.

Основой тарифной политики в ДМС яв­ляются организационные принципы, приме­няющиеся при определении стоимостных параметров и ценообразовании:

• выбор и обоснование целей;

• использование единых подходов к учету и контролю затрат;

• рассмотрение затрат на уровне цен­тров доходов и расходов (структур­ных подразделений МУ);

• окупаемость затрат;

• обеспечение надежности оценки за­трат и цен на медицинские услуги. Автором были определены как кратко­срочные, так и долгосрочные цели органи­зации системы проспективной оплаты по законченному случаю лечения. К кратко­срочным целям относятся: определение нормативных затрат и установление фикси­рованной ставки оплаты с включением всех затрат на законченный случай лечения, в соответствии со спецификой случаев.

Был разработан ряд методик и реко­мендаций по организации системы про­спективной оплаты:

• методика сметной калькуляции себе­стоимости медицинских услуг на про­леченного больного с включением всех затрат (с последующим разделением затрат на переменные и постоянные);

• методика определения стандартных (нормативных) затрат по принципу от­несения затрат на КСГ, однородных по принадлежности к нозологии и уров­ню потребления ресурсов;

• методика формирования цен и диф­ференцированных страховых тари­фов по принципу определения пре­дельной (оптимальной) цены на медицинские услуги по всем теку­щим затратам, в зависимости от про­филя патологии, КСГ, клинического случая;

• рекомендации по стандартизации страховых программ в соответствии с уровнем страхового риска;

• рекомендации по контролю произ­водственных издержек при отклоне­ниях фактических затрат от установ­ленных нормативов;

• рекомендации по порядку корректи­ровки договорных цен на медицин­ские услуги в случаях их пересмотра.

Была также разработана система управленческого учета и анализа затрат при формировании регулируемых цен (тарифов по договорам ДМС). В функции системы управленческого учета и анали­за затрат входят: классификация и анализ затрат МУ и методики отнесения затрат по видам медицинской деятельности на страховой продукт. С ее помощью кон­кретизируются и анализируются затраты на пролеченного больного, обеспечива­ется расчет себестоимости услуг, осу­ществляется контроль за эффективно­стью использования ресурсов, выявляются резервы повышения эффек­тивности производства и роста экономи­ческого потенциала МУ.

С экономической позиции тарифы представляют собой цену МУ, с которой согласна СМО и в определении которой она участвует. Тарифы и их применение (тарифное регулирование) направлены на решение трех задач:

1. Они должны обеспечивать баланс доходов и расходов. Тарифы могут быть изменены только при наличии соответ­ствующих финансовых ресурсов или ис­точника покрытия дефицита.

2. Они должны обеспечивать МУ воз­можности по достижению адекватного клинического результата, приобретению необходимых для деятельности матери­ально-технических ресурсов, материаль­ному стимулированию работников, раз­витию учреждения.

3. Они должны способствовать реа­лизации управленческих решений, на­правленных на повышение эффективно­сти использования ресурсов и оптимизацию расходов.

В целом расчет тарифов строится на той же методологической основе, что и расчет стоимости медицинских услуг (хотя при формировании тарифов на медицинские услуги могут учитываться особенности, связанные с целями сба­лансированной тарифной политики).

Процесс формирования тарифов со­стоит из следующих этапов:

• определение тарифицируемой едини­цы объема помощи и способа оплаты (КС Г);

• расчеты тарифов по ресурсным затра­там (отнесение стоимости ресурсов на тарифицируемую единицу объема ме­дицинской помощи);

• оценка тарифов (с учетом баланса до­ходов и расходов, коэффициентов по­требления ресурсов и весовых коэф­фициентов стоимости);

• согласование тарифов и его структу­ры (с нормативными значениями рас­ходов) на тарифной комиссии.

Тариф на пролеченного больного рас­сматривается как договорная цена, ис­пользуемая для взаиморасчетов между МУ и СМО. Это предельно допустимая це­на, рассчитанная на нормативную функ­цию объема помощи по КСГ соответству­ющего профиля. Она устанавливается с учетом полной себестоимости пролечен­ного больного и нормы прибыли. Основ­ными требованиями при формировании тарифа на законченный случай (проле­ченного больного) являются расчет тех­нологических и расходных нормативов, их регулируемость (в связи с пересмо­тром финансового норматива и измене­нием цен на медицинские услуги), согла­сованность со СМО.

На начальном этапе, при решении краткосрочных задач финансирования, среднепрофильные затраты могут быть использованы в качестве основы для формирования тарифа за законченный случай лечения по нозологическому про­филю. Однако среднепрофильные тари­фы не предусматривают возможности от­клонений при проведении диагностических или лечебных меропри­ятий, стоимость которых выше, чем сред­няя для медицинских услуг по данному нозологическому профилю, или при пре­вышении среднестатистических показа­телей по длительности госпитализации. Это создает определенные трудности при согласовании договорной цены в отно­шениях между МУ и СМО.

Принципы стандартного исчисления затрат используются для целей определе­ния договорной цены, они ориентирова­ны на постепенное внедрение более сложных информационных систем управ­ления ресурсами, контроля издержек и отклонений. Определение стандартных (нормативных) затрат опирается на систе­му производственного учета расходов по местам их возникновения и видам меди­цинских услуг, отклонений расхода ре­сурсов от стандартных норм и смет, каль­куляцию себестоимости и оценки результата оказания медицинской помощи.

Решения, принимаемые при формиро­вании цен, определяются в первую оче­редь условиями договора ДМС. На прак­тике для оплаты стационарной медицинской помощи используются тари­фы на профильный койко-день или на за­конченный случай лечения больного с различной степенью агрегированно тарифицируемых единиц объема помощи (законченный случай лечения по профи-

ЛЮ нозологии или по группе нозологий - КСГ). При этом КСГ рассматривается как укрупненная тарифицированная единица объема помощи, что в известной степени упрощает планирование объемных и фи­нансовых показателей и контроль их исполнения.

Для расчета тарифа необходимо определить нормативные (средние) за­траты и отнести стоимость используе­мых ресурсов на единицу объема меди­цинской помощи. Расходы МУ на производство единицы объема меди­цинской помощи (пролеченный боль­ной по нормативу КСГ) не зависят от способа оплаты и связаны только с при­меняемыми медицинскими технология­ми и эффективностью использования ресурсов.

Практика согласования тарифов полу­чила название "тарифное соглашение". Этот документ является концептуальным описанием взаимодействия субъектов ДМС и содержит положения, касающиеся тарифов, их структуры и применения, по­рядка оказания стационарной медицин­ской помощи, оплаты услуг и финансиро­вания МУ. В виде приложения к тарифному соглашению оформляется та­блица тарифов (тарификатор услуг).

Тарифное регулирование (примене­ние тарифов в качестве инструмента оплаты за оказанные виды стационарной медицинской помощи) определяется ти­пом и условиями договора между МУ и СМО. Возможно применение одного из трех типов договоров:

• на оплату медицинских услуг по факту их оказания, за объем деятельности (профильный койко-день);

• на финансирование согласованного объема стационарной помощи, за за­конченный случай лечения по профи­лю нозологии;

• на оплату фактического числа проле­ченных больных по группе нозологий (КСГ).

При каждом типе договора существу­ют свои особенности ценообразования. Так, при первом типе договора цены от­ражают расходы МУ, которое несет всю полноту риска неадекватного ценообра­зования. При втором типе договора цены устанавливаются на согласованный объ-

ем стационарной помощи по средним те­кущим издержкам МУ; учитывается воз­можность расширения объема стационарной помощи за дополнитель­ную плату. При третьем типе договора устанавливаются дифференцированные цены и услуги на пролеченного больного по группе КСГ (с использованием весовых коэффициентов стоимости стационарной помощи). Устанавливаются дифференци­рованные ставки оплаты в отношении конкретных случаев пролеченных боль­ных по различным программам ДМС, учи­тывается возможность расширения объ­ема медицинской помощи, более продолжительной госпитализации или использования дорогостоящих ресурсов.

Существенным отличием классифика­ции всех клинических случаев по КСГ от других вариантов является то, что груп­пируются не диагнозы, а случаи заболе­ваний по признаку принадлежности к клинической и экономической группи­ровке, с учетом сведений, характеризую­щих и заболевание, и больного, и лечеб­но-диагностический процесс. Тем самым достигается однородность группировки, которая позволяет провести измерение и нормирование лечебного процесса и его результатов. Поэтому КСГ могут быть ис­пользованы при проспективной оплате за фактически пролеченного больного на основе норматива затрат и дифференци­рованных страховых тарифов.

Использование принципов стандартиза­ции объема помощи и нормирования затрат является оптимальным инструментом для согласования объемов, структуры, условий, результата и тарифного регулирования ме­дицинской помощи по программам ДМС.

Можно заметить, что определение со­гласованного объема стационарной по­мощи и тарифов по договорам ДМС пред­ставляют собой решение этапных задач.

При использовании системы КСГ воз­мещение затрат МУ производится на про­спективной основе в расчете на резуль­тат - пролеченного больного по клинико-экономическим нормативам (норматив является лимитированной це­ной, в которой учитываются интенсив­ность и длительность лечения, а также сложившиеся текущие издержки).

Заключаемые договора через систему ДМС предусматривают предоставление согласованного объема медицинских ус­луг по согласованным ценам. При этом устанавливаются допустимые отклонения фактических объемов от согласованных (как правило, до 5%), в пределах которых СМО оплачивает медицинские услуги по фиксированным ставкам.

Если МУ выходит за установленные лимиты отклонений, то ставки оплаты ме­няются. Перерасход средств против нор­мативного уровня подлежит возмещению по более низким ставкам, экономия не изымается (за исключением специально оговоренных случаев).

В состав цены за согласованные объ­емы работ входят все виды затрат - по­стоянные и переменные. Если МУ превы­шает объем работ сверх согласованного, то СМО оплачивает дополнительные за­траты только в части переменных затрат.

Отклонения от согласованных объе­мов помощи (выше и ниже установлен­ного лимита) меняют условия оплаты. Пе­ревыполнение согласованных объемов приведет к дефициту средств в МУ, зна­чит, МУ несет финансовый риск за такие отклонения. В случае недостижения со­гласованных объемов деятельности у МУ появится избыток средств: возврату в СМО подлежат переменные затраты,

а все постоянные затраты покрываются в расчете на согласованный объем помощи.

Преимущества и финансовые риски СМО и МУ при заключении различных типов договоров ДМС приведены в табл. 3.

Таким образом, финансовые риски субъектов ДМС напрямую связаны с усло­виями договора.

При оплате за объем помощи (про­фильный койко-день) у СМО отсутствуют рычаги воздействия на МУ к снижению за­трат, а МУ мотивировано на наращивание объема медицинских услуг. Всю полноту финансовых рисков несет МУ. Если сумма договора невелика, МУ и СМО могут прий­ти к соглашению о разделении риска, свя­занного с неправильным расчетом цен, однако для крупных договоров возможна

ситуация, когда МУ не смогут выполнить взятые на себя обязательства (этот риск возрастает прямо пропорционально про­должительности действия договора).

При заключении договора на оплату согласованного объема медицинских ус­луг (профильный больной), СМО устанав­ливает лимит на объем медицинских ус­луг в увязке с имеющимися ресурсами. Кроме того, СМО обеспечивает контроль

достижения согласованных объемов по­мощи и среднепрофильных затрат. У МУ появляется заинтересованность в выпол­нении согласованного объема услуг по согласованным ценам и появляются сти­мулы к снижению общих затрат. При уве­личении платежей и цен достигается при­емлемая форма разделения рисков между СМО и МУ за счет поправок к обя­зательствам сторон или использования сэкономленных средств.

Устанавливается лимит расходов и обязательства оплаты по нормативу КСГ с учетом полных затрат за каждый случай пролеченного больного. Таким образом, создаются условия для формирования за­каза, для проспективной оплаты согласо­ванного объема помощи по фиксирован­ным ставкам и для внесения поправок к взаимным обязательствам сторон. В этом случае цены на медицинские услуги ис­числяются по нормативам затрат, отража­ющих полные издержки, предусматрива­ется их корректировка и изменение тарифных ставок при отклонениях от со­гласованных объемов помощи, имеется финансовая заинтересованность обеих сторон. Проблемы изменения выплат и цен ложатся в равной степени как на СМО, так и МУ, а финансовые риски минимизируются.

При этом необходимо сформулиро­вать взаимные обязательства субъектов ДМС таким образом, чтобы достичь при­емлемой формы разделения риска между ними, и чтобы при этом не была утрачена заинтересованность МУ в качественном предоставлении услуг. Лишь в случаях двух последних типов договоров у СМО и МУ появляются стимулы к снижению рас­ценок в будущем, если текущий объем работы останется неизменным. Экономия и дефицит при всех типах договоров остается у МУ.

Рекомендации по теме

Мероприятия

Мероприятия

Повышаем квалификацию

Посмотреть

Самое выгодное предложение

Самое выгодное предложение

Воспользуйтесь самым выгодным предложением на подписку и станьте читателем уже сейчас

Мы в соцсетях
А еще:
Сайт предназначен для медицинских работников!


Материалы для zdrav.ru готовят лучшие эксперты в сфере здравоохранения. Чтобы защитить их авторские права, многие статьи на нашем сайте закрыты

Подтвердите ваш статус медработника - регистрация займет одну минуту.

Пакет готовых инструкций, чтобы пройти проверку Росздравнадзора в подарок!

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
Я тут впервые
И получить доступ на сайт Займет минуту!
Зарегистрироваться
Сайт предназначен для медицинских работников!


Материалы для zdrav.ru готовят лучшие эксперты в сфере здравоохранения. Чтобы защитить их авторские права, многие статьи на нашем сайте закрыты

Подтвердите ваш статус медработника - регистрация займет одну минуту.

Пакет готовых инструкций, чтобы пройти проверку Росздравнадзора в подарок!

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
Я тут впервые
И получить доступ на сайт Займет минуту!
Зарегистрироваться
×
Журнал
Гость, Ваш бесплатный доступ к журналу «Здравоохранение» сгорает через

Гость, вам предоставлен VIP-доступ к журналу «Здравоохранение»:
возможность скачивать шаблоны • доступ к видеотренингамкниги  для начмедов
Активировать доступ  
Сайт использует файлы cookie. Они позволяют узнавать вас и получать информацию о вашем пользовательском опыте. Это нужно, чтобы улучшать сайт. Посещая страницы сайта и предоставляя свои данные, вы позволяете нам предоставлять их сторонним партнерам. Если согласны, продолжайте пользоваться сайтом. Если нет – установите специальные настройки в браузере или обратитесь в техподдержку.