Проспективная оплата стационарной медпомощи

45

Использование в ДМС системы проспективной оплаты ("гло­бального бюджета") направлено на рациональное использова­ние ресурсов субъектов ДМС - медицинского учреждения (да­лее - МУ) и страховой медицинской организации (далее - СМО), и создание дополнительных противозатратных стимулов.

Основные принципы этой системы: предварительная оплата услуг, наличие нормативов финансовых затрат, возмещение всех видов затрат по нормативам, совмещение единиц оплаты и планирования медицинской помощи. Используется способ оплаты "за пролеченного больного" по "полному" тарифу по нормативу клинико-статистической группы (далее - КСГ). КСГ является классификационной (укрупненной) единицей объема и стоимости медицинской помощи.

В договоре между МУ и СМО должны быть конкретизирова­ны следующие условия:

• планирование и контроль объемов помо­щи производится по нормативу затрат;

• ресурсы используются в рамках согла­сованного бюджета;

• финансирование осуществляется по конечному результату лечения;

• должен быть определен порядок оплаты услуг, оказанных сверх плана;

• должно быть заключено тарифное со­глашение.

Для управления глобальным бюджетом применяются страховые тарифы (ставки оплаты за законченный случай лечения за­болевания по КСГ), порядок оплаты, прави­ла тарифного регулирования и соглашение о разделении рисков между МУ и СМО.

Ключевые элементы процесса бюджети­рования, ориентированного на результат, - установление нормативов финансовых за­трат и выбор стратегии планирования с определением границ плана и условий оплаты за пределами так называемого "ко­ридора риска" (по объемным показателям, по полному либо частичному тарифу).

Тогда механизм оплаты стационарной медицинской помощи становится "про­зрачным" и отражающим взаимовыгодную связь субъектов экономических отношений.

Основой тарифной политики в ДМС яв­ляются организационные принципы, приме­няющиеся при определении стоимостных параметров и ценообразовании:

• выбор и обоснование целей;

• использование единых подходов к учету и контролю затрат;

• рассмотрение затрат на уровне цен­тров доходов и расходов (структур­ных подразделений МУ);

• окупаемость затрат;

• обеспечение надежности оценки за­трат и цен на медицинские услуги. Автором были определены как кратко­срочные, так и долгосрочные цели органи­зации системы проспективной оплаты по законченному случаю лечения. К кратко­срочным целям относятся: определение нормативных затрат и установление фикси­рованной ставки оплаты с включением всех затрат на законченный случай лечения, в соответствии со спецификой случаев.

Был разработан ряд методик и реко­мендаций по организации системы про­спективной оплаты:

• методика сметной калькуляции себе­стоимости медицинских услуг на про­леченного больного с включением всех затрат (с последующим разделением затрат на переменные и постоянные);

• методика определения стандартных (нормативных) затрат по принципу от­несения затрат на КСГ, однородных по принадлежности к нозологии и уров­ню потребления ресурсов;

• методика формирования цен и диф­ференцированных страховых тари­фов по принципу определения пре­дельной (оптимальной) цены на медицинские услуги по всем теку­щим затратам, в зависимости от про­филя патологии, КСГ, клинического случая;

• рекомендации по стандартизации страховых программ в соответствии с уровнем страхового риска;

• рекомендации по контролю произ­водственных издержек при отклоне­ниях фактических затрат от установ­ленных нормативов;

• рекомендации по порядку корректи­ровки договорных цен на медицин­ские услуги в случаях их пересмотра.

Была также разработана система управленческого учета и анализа затрат при формировании регулируемых цен (тарифов по договорам ДМС). В функции системы управленческого учета и анали­за затрат входят: классификация и анализ затрат МУ и методики отнесения затрат по видам медицинской деятельности на страховой продукт. С ее помощью кон­кретизируются и анализируются затраты на пролеченного больного, обеспечива­ется расчет себестоимости услуг, осу­ществляется контроль за эффективно­стью использования ресурсов, выявляются резервы повышения эффек­тивности производства и роста экономи­ческого потенциала МУ.

С экономической позиции тарифы представляют собой цену МУ, с которой согласна СМО и в определении которой она участвует. Тарифы и их применение (тарифное регулирование) направлены на решение трех задач:

1. Они должны обеспечивать баланс доходов и расходов. Тарифы могут быть изменены только при наличии соответ­ствующих финансовых ресурсов или ис­точника покрытия дефицита.

2. Они должны обеспечивать МУ воз­можности по достижению адекватного клинического результата, приобретению необходимых для деятельности матери­ально-технических ресурсов, материаль­ному стимулированию работников, раз­витию учреждения.

3. Они должны способствовать реа­лизации управленческих решений, на­правленных на повышение эффективно­сти использования ресурсов и оптимизацию расходов.

В целом расчет тарифов строится на той же методологической основе, что и расчет стоимости медицинских услуг (хотя при формировании тарифов на медицинские услуги могут учитываться особенности, связанные с целями сба­лансированной тарифной политики).

Процесс формирования тарифов со­стоит из следующих этапов:

• определение тарифицируемой едини­цы объема помощи и способа оплаты (КС Г);

• расчеты тарифов по ресурсным затра­там (отнесение стоимости ресурсов на тарифицируемую единицу объема ме­дицинской помощи);

• оценка тарифов (с учетом баланса до­ходов и расходов, коэффициентов по­требления ресурсов и весовых коэф­фициентов стоимости);

• согласование тарифов и его структу­ры (с нормативными значениями рас­ходов) на тарифной комиссии.

Тариф на пролеченного больного рас­сматривается как договорная цена, ис­пользуемая для взаиморасчетов между МУ и СМО. Это предельно допустимая це­на, рассчитанная на нормативную функ­цию объема помощи по КСГ соответству­ющего профиля. Она устанавливается с учетом полной себестоимости пролечен­ного больного и нормы прибыли. Основ­ными требованиями при формировании тарифа на законченный случай (проле­ченного больного) являются расчет тех­нологических и расходных нормативов, их регулируемость (в связи с пересмо­тром финансового норматива и измене­нием цен на медицинские услуги), согла­сованность со СМО.

На начальном этапе, при решении краткосрочных задач финансирования, среднепрофильные затраты могут быть использованы в качестве основы для формирования тарифа за законченный случай лечения по нозологическому про­филю. Однако среднепрофильные тари­фы не предусматривают возможности от­клонений при проведении диагностических или лечебных меропри­ятий, стоимость которых выше, чем сред­няя для медицинских услуг по данному нозологическому профилю, или при пре­вышении среднестатистических показа­телей по длительности госпитализации. Это создает определенные трудности при согласовании договорной цены в отно­шениях между МУ и СМО.

Принципы стандартного исчисления затрат используются для целей определе­ния договорной цены, они ориентирова­ны на постепенное внедрение более сложных информационных систем управ­ления ресурсами, контроля издержек и отклонений. Определение стандартных (нормативных) затрат опирается на систе­му производственного учета расходов по местам их возникновения и видам меди­цинских услуг, отклонений расхода ре­сурсов от стандартных норм и смет, каль­куляцию себестоимости и оценки результата оказания медицинской помощи.

Решения, принимаемые при формиро­вании цен, определяются в первую оче­редь условиями договора ДМС. На прак­тике для оплаты стационарной медицинской помощи используются тари­фы на профильный койко-день или на за­конченный случай лечения больного с различной степенью агрегированно тарифицируемых единиц объема помощи (законченный случай лечения по профи-

ЛЮ нозологии или по группе нозологий - КСГ). При этом КСГ рассматривается как укрупненная тарифицированная единица объема помощи, что в известной степени упрощает планирование объемных и фи­нансовых показателей и контроль их исполнения.

Для расчета тарифа необходимо определить нормативные (средние) за­траты и отнести стоимость используе­мых ресурсов на единицу объема меди­цинской помощи. Расходы МУ на производство единицы объема меди­цинской помощи (пролеченный боль­ной по нормативу КСГ) не зависят от способа оплаты и связаны только с при­меняемыми медицинскими технология­ми и эффективностью использования ресурсов.

Практика согласования тарифов полу­чила название "тарифное соглашение". Этот документ является концептуальным описанием взаимодействия субъектов ДМС и содержит положения, касающиеся тарифов, их структуры и применения, по­рядка оказания стационарной медицин­ской помощи, оплаты услуг и финансиро­вания МУ. В виде приложения к тарифному соглашению оформляется та­блица тарифов (тарификатор услуг).

Тарифное регулирование (примене­ние тарифов в качестве инструмента оплаты за оказанные виды стационарной медицинской помощи) определяется ти­пом и условиями договора между МУ и СМО. Возможно применение одного из трех типов договоров:

• на оплату медицинских услуг по факту их оказания, за объем деятельности (профильный койко-день);

• на финансирование согласованного объема стационарной помощи, за за­конченный случай лечения по профи­лю нозологии;

• на оплату фактического числа проле­ченных больных по группе нозологий (КСГ).

При каждом типе договора существу­ют свои особенности ценообразования. Так, при первом типе договора цены от­ражают расходы МУ, которое несет всю полноту риска неадекватного ценообра­зования. При втором типе договора цены устанавливаются на согласованный объ-

ем стационарной помощи по средним те­кущим издержкам МУ; учитывается воз­можность расширения объема стационарной помощи за дополнитель­ную плату. При третьем типе договора устанавливаются дифференцированные цены и услуги на пролеченного больного по группе КСГ (с использованием весовых коэффициентов стоимости стационарной помощи). Устанавливаются дифференци­рованные ставки оплаты в отношении конкретных случаев пролеченных боль­ных по различным программам ДМС, учи­тывается возможность расширения объ­ема медицинской помощи, более продолжительной госпитализации или использования дорогостоящих ресурсов.

Существенным отличием классифика­ции всех клинических случаев по КСГ от других вариантов является то, что груп­пируются не диагнозы, а случаи заболе­ваний по признаку принадлежности к клинической и экономической группи­ровке, с учетом сведений, характеризую­щих и заболевание, и больного, и лечеб­но-диагностический процесс. Тем самым достигается однородность группировки, которая позволяет провести измерение и нормирование лечебного процесса и его результатов. Поэтому КСГ могут быть ис­пользованы при проспективной оплате за фактически пролеченного больного на основе норматива затрат и дифференци­рованных страховых тарифов.

Использование принципов стандартиза­ции объема помощи и нормирования затрат является оптимальным инструментом для согласования объемов, структуры, условий, результата и тарифного регулирования ме­дицинской помощи по программам ДМС.

Можно заметить, что определение со­гласованного объема стационарной по­мощи и тарифов по договорам ДМС пред­ставляют собой решение этапных задач.

При использовании системы КСГ воз­мещение затрат МУ производится на про­спективной основе в расчете на резуль­тат - пролеченного больного по клинико-экономическим нормативам (норматив является лимитированной це­ной, в которой учитываются интенсив­ность и длительность лечения, а также сложившиеся текущие издержки).

Заключаемые договора через систему ДМС предусматривают предоставление согласованного объема медицинских ус­луг по согласованным ценам. При этом устанавливаются допустимые отклонения фактических объемов от согласованных (как правило, до 5%), в пределах которых СМО оплачивает медицинские услуги по фиксированным ставкам.

Если МУ выходит за установленные лимиты отклонений, то ставки оплаты ме­няются. Перерасход средств против нор­мативного уровня подлежит возмещению по более низким ставкам, экономия не изымается (за исключением специально оговоренных случаев).

В состав цены за согласованные объ­емы работ входят все виды затрат - по­стоянные и переменные. Если МУ превы­шает объем работ сверх согласованного, то СМО оплачивает дополнительные за­траты только в части переменных затрат.

Отклонения от согласованных объе­мов помощи (выше и ниже установлен­ного лимита) меняют условия оплаты. Пе­ревыполнение согласованных объемов приведет к дефициту средств в МУ, зна­чит, МУ несет финансовый риск за такие отклонения. В случае недостижения со­гласованных объемов деятельности у МУ появится избыток средств: возврату в СМО подлежат переменные затраты,

а все постоянные затраты покрываются в расчете на согласованный объем помощи.

Преимущества и финансовые риски СМО и МУ при заключении различных типов договоров ДМС приведены в табл. 3.

Таким образом, финансовые риски субъектов ДМС напрямую связаны с усло­виями договора.

При оплате за объем помощи (про­фильный койко-день) у СМО отсутствуют рычаги воздействия на МУ к снижению за­трат, а МУ мотивировано на наращивание объема медицинских услуг. Всю полноту финансовых рисков несет МУ. Если сумма договора невелика, МУ и СМО могут прий­ти к соглашению о разделении риска, свя­занного с неправильным расчетом цен, однако для крупных договоров возможна

ситуация, когда МУ не смогут выполнить взятые на себя обязательства (этот риск возрастает прямо пропорционально про­должительности действия договора).

При заключении договора на оплату согласованного объема медицинских ус­луг (профильный больной), СМО устанав­ливает лимит на объем медицинских ус­луг в увязке с имеющимися ресурсами. Кроме того, СМО обеспечивает контроль

достижения согласованных объемов по­мощи и среднепрофильных затрат. У МУ появляется заинтересованность в выпол­нении согласованного объема услуг по согласованным ценам и появляются сти­мулы к снижению общих затрат. При уве­личении платежей и цен достигается при­емлемая форма разделения рисков между СМО и МУ за счет поправок к обя­зательствам сторон или использования сэкономленных средств.

Устанавливается лимит расходов и обязательства оплаты по нормативу КСГ с учетом полных затрат за каждый случай пролеченного больного. Таким образом, создаются условия для формирования за­каза, для проспективной оплаты согласо­ванного объема помощи по фиксирован­ным ставкам и для внесения поправок к взаимным обязательствам сторон. В этом случае цены на медицинские услуги ис­числяются по нормативам затрат, отража­ющих полные издержки, предусматрива­ется их корректировка и изменение тарифных ставок при отклонениях от со­гласованных объемов помощи, имеется финансовая заинтересованность обеих сторон. Проблемы изменения выплат и цен ложатся в равной степени как на СМО, так и МУ, а финансовые риски минимизируются.

При этом необходимо сформулиро­вать взаимные обязательства субъектов ДМС таким образом, чтобы достичь при­емлемой формы разделения риска между ними, и чтобы при этом не была утрачена заинтересованность МУ в качественном предоставлении услуг. Лишь в случаях двух последних типов договоров у СМО и МУ появляются стимулы к снижению рас­ценок в будущем, если текущий объем работы останется неизменным. Экономия и дефицит при всех типах договоров остается у МУ.



Ваша персональная подборка

    Подписка на статьи

    Чтобы не пропустить ни одной важной или интересной статьи, подпишитесь на рассылку. Это бесплатно.

    Рекомендации по теме

    Мероприятия

    Мероприятия

    Повышаем квалификацию

    Посмотреть

    Самое выгодное предложение

    Самое выгодное предложение

    Воспользуйтесь самым выгодным предложением на подписку и станьте читателем уже сейчас

    Живое общение с редакцией

    А еще...








    Наши продукты






















    © МЦФЭР, 2006 – 2017. Все права защищены.

    Портал zdrav.ru - медицинский портал для медицинских работников. Новости и статьи для главных врачей, медицинских сестер, заместителей главного врача, специалистов по качеству медицинской помощи, заведующих КДЛ, медицинских юристов, экономистов ЛПУ, провизоров и руководителей аптек.

    Информация на данном сайте предназначена только для медицинских работников. Ознакомьтесь с соглашением об использовании.
    Свидетельство о регистрации средства массовой информации ПИ № ФС77-64203 от 31.12.2015.

    Политика обработки персональных данных

    
    • Мы в соцсетях
    Сайт использует файлы cookie. Они позволяют узнавать вас и получать информацию о вашем пользовательском опыте. Это нужно, чтобы улучшать сайт. Если согласны, продолжайте пользоваться сайтом. Если нет – установите специальные настройки в браузере или обратитесь в техподдержку.
    Сайт предназначен для медицинских работников!

    Чтобы продолжить чтение статей на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
    Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

    — 9400 статей
    — 4000 ответов на вопросы
    — 80 видеосеминаров
    — множество форм и образцов документов
    — бесплатная правовая база
    — полезные калькуляторы

    Вы также получите подарок — журнал в формате pdf

    У меня есть пароль
    напомнить
    Пароль отправлен на почту
    Ввести
    Я тут впервые
    И получить доступ на сайт Займет минуту!
    Введите эл. почту или логин
    Неверный логин или пароль
    Неверный пароль
    Введите пароль
    Сайт предназначен для медицинских работников!

    Чтобы продолжить чтение статей на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
    Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

    — 9400 статей
    — 4000 ответов на вопросы
    — 80 видеосеминаров
    — множество форм и образцов документов
    — бесплатная правовая база
    — полезные калькуляторы

    Вы также получите подарок — pdf- журнал «Здравоохранение»

    У меня есть пароль
    напомнить
    Пароль отправлен на почту
    Ввести
    Я тут впервые
    И получить доступ на сайт Займет минуту!
    Введите эл. почту или логин
    Неверный логин или пароль
    Неверный пароль
    Введите пароль
    ×
    Сайт предназначен для медицинских работников!

    Чтобы скачать файл на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
    Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

    — 9400 статей
    — 4000 ответов на вопросы
    — 80 видеосеминаров
    — множество форм и образцов документов
    — бесплатная правовая база
    — полезные калькуляторы

    Вы также получите подарок — pdf- журнал «Здравоохранение»

    У меня есть пароль
    напомнить
    Пароль отправлен на почту
    Ввести
    Я тут впервые
    И получить доступ на сайт Займет минуту!
    Введите эл. почту или логин
    Неверный логин или пароль
    Неверный пароль
    Введите пароль
    ×
    Сайт предназначен для медицинских работников!

    Чтобы скачать файл на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
    Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

    — 9400 статей
    — 4000 ответов на вопросы
    — 80 видеосеминаров
    — множество форм и образцов документов
    — бесплатная правовая база
    — полезные калькуляторы

    Вы также получите подарок — pdf- журнал «Здравоохранение»

    У меня есть пароль
    напомнить
    Пароль отправлен на почту
    Ввести
    Я тут впервые
    И получить доступ на сайт Займет минуту!
    Введите эл. почту или логин
    Неверный логин или пароль
    Неверный пароль
    Введите пароль
    ×