text

🍁 Осенний ценопад: скидка 20%! УСПЕТЬ ➤➤➤

Портал для медицинских работников

Лекарственное возмещение в рамках добровольного медицинского страхования

  • 15 июля 2012
  • 56

Начиная с 1996 г. страховщики, получившие соответствую­щие лицензии, начали обеспечивать застрахованных лиц, про­ходящих лечение на амбулаторно-поликлиническом этапе, не­обходимыми медикаментами посредством заключения договоров с аптечными организациями.

По данным Федеральной службы страхового надзора3, по со­стоянию на 30.09.2011 в Российской Федерации было зареги­стрировано 768 страховых компаний, 482 из которых имели ли­цензии на медицинское страхование. На текущий момент только шесть страховых медицинских организаций реализуют программы страхования с лекарственным обеспечением лечения.

Внимание! Для скачивания доступны новые образцы: Приказ о внедрении ВКК, Алгоритм создания СОПа, Приказ о Внедрении профстандартов

За указанный период были выявлены риски, с которыми в медицинских организациях могут столкнуться при внедрении системы лекарственного страхования в повседневную практику.

Прежде всего остановимся на терми­нологии системы медицинского страхо­вания, предусматривающей лекарствен­ное обеспечение лечебного процесса на амбулаторном этапе. Ее субъекты - стра­ховщик, страхователь, застрахованные лица, медицинские учреждения и аптеч­ные организации.

Страховщик - юридическое лицо, осу­ществляющее страхование в соответ­ствии с государственным разрешением (лицензией), т. е. страховая компания.

Страхователи - юридические и дее­способные физические лица, заключаю­щие со страховщиком договоры страхо­вания. При коллективном страховании страхователи - юридические лица заклю­чают договоры страхования в пользу сво­их работников, а также членов их семей. При индивидуальном страховании стра­хователи - физические лица вправе за­ключать со страховщиком договоры стра­хования как в свою пользу, так и в пользу третьих лиц.

Застрахованное лицо - гражданин, в чью пользу заключается договор страхования.

Объект лекарственного страхования - имущественные интересы застрахованно­го лица, связанные с затратами на орга­низацию и оплату лекарственного обеспечения при наступлении страхово­го случая.

Страховой случай - обращение за­страхованного лица в лечебно-профилак­тическое учреждение в связи с возникно­вением острого или обострением хронического заболевания, для лечения которого по оформленным рецептам вра­ча в аптечных организациях отпускаются лекарственные средства и предметы ме­дицинского назначения, предусмотрен­ные договором страхования.

К каждому договору ДМС должна при­лагаться программа, включающая переч­ни услуг, оплата которых гарантирована застрахованному лицу, и медицинских уч­реждений, предоставляющих эти услуги. При добровольном медицинском страхо­вании с лекарственным возмещением составляют отдельную программу, в кото­рую внесены перечень возмещаемых застрахованному лицу лекарств и список аптечных организаций, отпускающих эти лекарства.

Оплата лекарственных средств, необ­ходимых для лечения застрахованных лиц, производится из страховых фон­дов, сформированных из страховых пре­мий (платежей страхователя). Величина страховой премии, которую страхова­тель уплачивает при заключении договора страхования, зависит от та­рифной ставки, установленной для соот­ветствующей программы страхования; численности застрахованного контин­гента; страховой суммы (страхового по­крытия или лимита ответственности страховщика); срока страхования (как правило, при заключении договора ДМС он составляет один год) и возраста за­страхованного лица.

На рис. 1 представлена схема систе­мы добровольного медицинского стра­хования с лекарственным обеспечением, на которой можно выделить следующие звенья (соответствующие цифровым обозначениям на схеме):

1. Заключение договора ДМС между страхователем и страховой организаци­ей, аккумулирование финансовых средств в виде страховых резервов.

2. Получение застрахованным лицом медицинских услуг и назначений в ЛПУ при наступлении страхового случая.

3. Получение застрахованным лицом лекарственного обеспечения по рецеп­турному бланку ЛПУ, входящего в про­грамму ДМС.

4. Медико-экономическая экспертиза и оплата полученных застрахованным контингентом медицинских услуг и ле­карственного обеспечения.

В первом случае перед страховой ком­панией поставлены следующие задачи:

• формирование программ страхования;

• оценка страховых рисков и расчет та­рифов;

• сбор страховых премий и аккумули­рование страховых фондов;

• управление страховыми рисками, пе­рераспределение страховых фондов на финансирование медицинской по­мощи и лекарственного обеспечения;

• организация адресного учета меди­цинской помощи и лекарственного обеспечения;

• проведение медико-экономической экспертизы и оплата фактически по­требленных медицинских услуг

и лекарств.

Вторая форма страхования подразу­мевает использование механизма фи­нансирования медицинской помощи на основе фондодержания.

Этот механизм возможно реализо­вать только в отношении амбулаторно­поликлинического звена медицинской помощи, когда поликлиника становится фондодержателем.

В начале срока страхования часть средств из страховых фондов передается фондодержателю пропорционально чис­ленности прикрепленного к нему застра­хованного контингента. Из этих средств финансируется вся медицинская по­мощь, которая будет оказана застрахо­ванному контингенту в рамках амбула­торного лечения в течение срока страхования (включая лекарства) вне за­висимости от фактически потребленного объема услуг.

Структура и номенклатура классификационной системы АТХ (первый уровень)

Код А: Препараты, влияющие на пищеварительный тракт и обмен веществ

Код В: Препараты, влияющие на кроветворение и кровь

Код С: Препараты для лечения заболеваний сердечно-сосудистой системы

Код D: Препараты для лечения I заболеваний кожи

Код G: Препараты для лечения заболеваний урогенитальных органов и половые гормоны

Код Н: Гормональные препараты для системного использования (исключая половые гормоны)

Код I: Противомикробные препараты для системного использования

Код L: Противоопухолевые препараты и иммуномодуляторы

Код М: Препараты для лечения заболеваний костно-мышечной системы

Код N: Препараты для лечения заболеваний нервной системы

Код Р: Противопаразитарные препараты, инсектициды и репелленты

Код R: Препараты для лечения заболеваний респираторной системы

Код S: Препараты для лечения заболеваний органов чувств

Код У: Прочие лекарственные препараты

Было проведено сравнение цен на лекарства при обеспечении застрахо­ванного контингента (4623 чел., Москов­ская обл., январь - март 2010 г.) и дан­ных розничной стоимости лекарств в этом же регионе за аналогичный период в рамках ATX-групп первого уровня (рис. 2).

Полное возмещение завышенной стоимости лекарства может снижать рентабельность деятельности стра­ховщика, поэтому нередко одним из условий договора становится франши­за, что требует доплаты за лекарства со стороны пациента. Финансовое "со­участие" пациента в оплате лекарств (в большей или меньшей степени) предусматривается и в целом ряде су­ществующих систем лекарственного страхования.

В настоящий момент государство ограничивает рост цен на лекарства, вхо­дящие в Перечень жизненно необходи­мых и важнейших лекарственных препа­ратов4. В соответствии с "Дорожной картой совершенствования ценообразо­вания на лекарства на 2012-2014 гг. и дальнейшую перспективу" разработан­ной Минэкономразвития России, госу­дарство планирует отказаться от регули­рования цен на лекарства и к 2015 г.

перейти на систему лекарственного стра­хования или некий аналог системы возмещения.

Не менее интересно оценить, как вве­дение лекарственного страхования по­влияет на обращаемость (отношение чис­ла страховых случаев к общему количеству застрахованного контингента) граждан за амбулаторной и стационар­ной медицинской помощью. Не секрет, что ряд пациентов предпочитает стацио­нарное лечение именно из-за возможно­сти получать бесплатные лекарства. В то же время, известно, что эффективность медицинской помощи, оказываемой на амбулаторном этапе, невысока, так как пациенты не всегда соблюдают предпи­санные врачом назначения.

Рассматриваемый в качестве примера трудовой коллектив численностью 90 тыс. чел. в 78 субъектах РФ впервые был застрахован по программе ДМС в 2003 г. Договором предусматривалось оказание амбулаторной и стационарной медицинской помощи. С 2005 г. в договор была включена программа страхования с лекарственным обеспечением абулаторно-поликлинического лечения в соответ­ствии с фактически оказанным объемом услуг. В 2004 и 2009 гг. договор между орга­низацией и страховой компанией не заключался.

На рис. 3 видно, что с 2005 г. наблюда­ется рост обращаемости застрахованных граждан в амбулаторно-поликлиническое звено, а число госпитализаций снижается.

Снижение востребованности услуг стационарного звена обусловлено повы­шением качества медицинской помощи на амбулаторно-поликлиническом этапе и получением именно той фармакотера­пии, которую назначил врач.

В перспективе именно развитие амбу­латорно-поликлинического звена позво­лит добиться эффективного управления хроническими неинфекционными забо­леваниями и повысить качество меди­цинской помощи, оказываемой гражда­нам трудоспособного возраста.

Рекомендации по теме

Мероприятия

Мероприятия

Повышаем квалификацию

Посмотреть

Самое выгодное предложение

Самое выгодное предложение

Воспользуйтесь самым выгодным предложением на подписку и станьте читателем уже сейчас

Мы в соцсетях
А еще:
Сайт предназначен для медицинских работников!


Материалы для zdrav.ru готовят лучшие эксперты в сфере здравоохранения. Чтобы защитить их авторские права, многие статьи на нашем сайте закрыты

Подтвердите ваш статус медработника - регистрация займет одну минуту.

Пакет готовых инструкций, чтобы пройти проверку Росздравнадзора в подарок!

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
Я тут впервые
И получить доступ на сайт Займет минуту!
Сайт предназначен для медицинских работников!


Материалы для zdrav.ru готовят лучшие эксперты в сфере здравоохранения. Чтобы защитить их авторские права, многие статьи на нашем сайте закрыты

Подтвердите ваш статус медработника - регистрация займет одну минуту.

Пакет готовых инструкций, чтобы пройти проверку Росздравнадзора в подарок!

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
Я тут впервые
И получить доступ на сайт Займет минуту!
×

×

×

Гость, вам предоставлен VIP-доступ к журналу «Здравоохранение»:
возможность скачивать шаблоны • доступ к видеотренингамкниги  для главных врачей
Активировать доступ  
Сайт использует файлы cookie. Они позволяют узнавать вас и получать информацию о вашем пользовательском опыте. Это нужно, чтобы улучшать сайт. Посещая страницы сайта и предоставляя свои данные, вы позволяете нам предоставлять их сторонним партнерам. Если согласны, продолжайте пользоваться сайтом. Если нет – установите специальные настройки в браузере или обратитесь в техподдержку.