Порядок рассмотрения случаев скоропостижной смерти

46

Одно из направлений совершенствования медицинской помощи – выявление и устранение нарушений в деятельности учреждения здравоохранения и конкретных медработников, если такие нарушения привели к смерти пациента. Детальное изучение каждого случая смерти пациента является функцией врачебной комиссии, в т. ч. амбулаторно-поликлинического учреждения. Часто врачебные комиссии амбулаторно-поликлинических учреждений сталкиваются с затруднениями при рассмотрении случаев скоропостижной смерти, направленных на исследование в бюро судебно-медицинской экспертизы.

Порядок направления и проведения патолого-анатомического вскрытия трупа взрослого человека, умершего вне стационара, определен приказом Минздравмедпрома России от 29.04.1994 № 823 (далее – Приказ № 82)

. В частности, установлено, что при направлении трупа на вскрытие амбулаторно-поликлиническое учреждение обязано приложить следующую сопроводительную документацию:

• бланк-направление на патологоанатомическое вскрытие;

• медицинскую карту амбулаторного больного с записью о констатации смерти и заключительным клиническим диагнозом, посмертным эпикризом;

• протокол осмотра трупа сотрудником милиции или представителем следственных органов.

Если труп был доставлен бригадой скорой медицинской помощью, то к нему должен прилагаться сопроводительный лист, протокол осмотра трупа сотрудником милиции или представителем следственных органов. Врач-патологоанатом, проводивший вскрытие трупа, обязан внести в медицинскую карту амбулаторного больного патологоанатомический диагноз и клинико-анатомический эпикриз, которые должны быть в дальнейшем проанализированы в медицинской организации, направившей труп на исследование. Важно Амбулаторно-поликлиническое учреждение должно возвратить себе медицинскую карту умершего пациента по истечении месяца после направления трупа на патолого-анатомическое вскрытие  Приказ № 82 применим к случаям ненасильственной смерти вне лечебного учреждения.

Однако часто при наступлении смерти вне лечебного учреждения, в т. ч. на дому, имеются подозрения, что смерть вызвана насильственными причинами. В этих случаях труп подлежит судебно-медицинскому исследованию. Основаниями для проведения судебномедицинской экспертизы (далее – СМЭ) являются:

• определение суда;

• постановление судьи;

• постановление дознавателя или следователя.

В соответствии с Порядком организации и производства судебно-медицинских экспертиз в государственных судебно-экспертных учреждениях РФ1 (далее – Порядок № 346н) в бюро судебно-медицинской экспертизы поступают объекты исследования и материалы дела, которые прилагаются к постановлению или определению о назначении экспертизы. Решение о приобщении к делу медицинской документации, находившейся при умершем или у его родственников, запросе медицинской документации из медицинской организации и направлении ее в бюро судебно-медицинской экспертизы, принимается лицом, назначившим экспертизу.

Эксперт составляет акт (заключение) по результатам экспертизы и оформляет его в двух экземплярах. Первый экземпляр заключения эксперта, объекты исследований и материалы дела вместе с сопроводительным письмом, подписанным руководителем государственного судебно-экспертного учреждения выдают под роспись органу или лицу, назначившему экспертизу. Второй экземпляр заключения (включая иллюстративные материалы, и документы, фиксирующие ход, условия и результаты экспертизы) передается в архив государственных судебноэкспертных учреждений. Оформление иных экспертных документов запрещено.

Если в результате СМЭ установлена ненасильственная причина смерти, то материалы дела подлежат возврату тем лицам, у которых они были изъяты.

В случае подтверждения ненасильственной причины смерти медицинская карта умершего амбулаторного больного должна быть возвращена в  медицинскую организацию органами, назначавшими экспертизу, однако срок возвращения не установлен.

Сроки изучения в амбулаторно-поликлиническом учреждении случаев смерти, подлежащих судебно-медицинской экспертизе, могут быть определены только косвенно, на основании Раздела III Приказа № 82, исходя из информации, представляемой отделом учета станции скорой медицинской помощи. Важно Порядок проведения судебномедицинской экспертизы случаев скоропостижной смерти имеет ряд недостатков 

Во-первых, не во всех случаях скоропостижной смерти медицинская документация (в т. ч. медицинская карта амбулаторного больного) передается экспертам Бюро судебно-медицинской экспертизы.

Во-вторых, после проведения судебно-медицинской экспертизы заключение эксперта и материалы дела могут быть переданы только органам или лицу, назначившим экспертизу. Норма Приказа № 82, обязывающая медицинскую организацию возвратить себе медицинскую карту амбулаторного больного, не применима к судебно-медицинскому исследованию.

В-третьих, диагноз, установленный при судебно-медицинской экспертизе, не может быть внесен в медицинскую карту амбулаторного больного. Таким образом, врачебная комиссия амбулаторнополиклинического учреждения не будет располагать информацией о патологоанатомическом диагнозе.

В-четвертых, не установлены сроки рассмотрения врачебной комиссией случаев смерти, направляемых на исследование в бюро судебно-медицинской экспертизы. Это позволяет проводить заседания комиссии по изучению летальных исходов (далее – КИЛИ) до возвращения медицинской документации. А значит, в отсутствие информации о патолого-анатомическом диагнозе и без клинико-анатомического эпикриза. Органами управления здравоохранением ряда субъектов РФ были приняты собственные порядки рассмотрения случаев скоропостижной смерти.

Например, в г. Москве Порядок рассмотрения случаев скоропостижной смерти, направляемых на судебно-медицинскую экспертизу, установлен приказами Департамента здравоохранения города Москвы от 30.11.2011 № 1481 и от 28.04.2012 № 3541 (далее – Приказ № 1481 и Приказ № 354). Согласно Приказу № 354 при констатации смерти лиц, умерших на дому, врач поликлиники обязан иметь с собой медицинскую карту умершего лица. Кроме того, он обязан заполнить бланк констатации смерти с указанием клинического диагноза, предполагаемой непосредственной причины смерти, оформить медицинскую карту амбулаторного больного умершего лица и организовать ее передачу в танатологическое отделение бюро судебно-медицинской экспертизы Департамента здравоохранения г. Москвы. Инструкция о порядке направления тел умерших в бюро судебно-медицинской экспертизы предусматривает направление медицинских документов умершего лица в случаях, когда констатация смерти производится бригадами скорой медицинской помощи и когда медицинская карта амбулаторного больного не заполняется. В частности, указано, что медицинские документы умершего лица направляются в танатологическое отделение при их наличии либо в течение суток по запросу отдела учета анализа смертности и транспортировки тел умерших.

Ответственность за правильное оформление и  своевременную доставку амбулаторной карты в Бюро судебно-медицинской экспертизы по Приказу № 354 несет администрация поликлиники. 

В Ленинградской области вопросы рассмотрения случаев скоропостижной смерти, направляемых на судебно-медицинскую экспертизу, отражены в приказах Комитета по здравоохранению Ленинградской области от 06.06.2000 № 147, от 12.02.2008 № 36, от 24.12.2004 № 3731 (далее – Приказ № 147, Приказ № 36, Приказ № 373). Приказ № 147 утверждает порядок оформления медицинской документации при направлении на патолого-анатомическое исследование умерших больных в ЛПУ и на дому. Констатация факта наступления биологической смерти больного дома производится участковым терапевтом. В медицинской карте делается соответствующая запись с указанием времени наступления смерти в часах и минутах. Участковый врач составляет посмертный клинический эпикриз и формулирует заключительный клинический диагноз. История болезни умершего пациента подписывается лечащим врачом и заведующим лечебным отделением, визируется главным врачом или его заместителем по лечебным вопросам, которые определяют вид исследования умершего (патолого-анатомическое или судебно-медицинское). Комиссионное принятие решения о виде исследования связано с увеличением доли «непрофильных» судебно-медицинских вскрытий (трупов лиц пожилого возраста, умирающих дома от соматических заболеваний). Обязанность руководителей государственных медицинских организаций при судебно-медицинском исследовании случаев скоропостижной смерти – обеспечить своевременное предоставление медицинской карты амбулаторного больного по запросу судебно-медицинского эксперта. Эта норма обусловлена тем, что для исследований судебно-медицинским экспертам представлялись лишь 39% медицинских карт амбулаторных больных, скончавшихся скоропостижно, что снижало эффективность контроля качества лечебно-диагностического процесса. Кроме того, в Приказе № 36 сказано о необходимости рецензирования медицинской документации больных, умерших скоропостижно вне медицинских учреждений.

Руководителям бюро судебномедицинской экспертизы вменено в обязанность информировать главных врачей лечебно-профилактических учреждений о завершении рецензирования медицинской документации. 

Это положение расширяет круг обязанностей судебно-медицинского эксперта, установленных в Порядке организации и производства судебно-медицинских экспертиз в государственных судебноэкспертных учреждениях РФ, в отношении скоропостижных случаев смерти. Анализ дефектов амбулаторных карт больных, умерших скоропостижно, используется, в т. ч., для анализа и повышения качества диспансеризации больных. Приказы органов управления здравоохранением субъектов РФ частично устраняют дефекты взаимодействия служб и учреждений при судебно-медицинской экспертизе случаев скоропостижной смерти. Однако они не решают проблем с возвратом медицинских карт в амбулаторно-поликлиническое учреждение и передачи информации о патолого-анатомическом диагнозе, установленном в результате судебно-медицинского исследования.

Положение, обязывающее Бюро судебно-медицинской экспертизы и/или амбулаторно-поликлиническое учреждение передавать напрямую медицинскую документацию скончавшегося скоропостижно для проведения судебно-медицинской экспертизы и  после экспертизы, противоречит УПК РФ, в  соответствии с  которым медицинская документация, относящаяся к материалам дела, должна быть передана органам или лицам, назначившим судебно-медицинскую экспертизу. 

Медицинская документация относится к материалам дела и может быть запрошена только органом, назначившим экспертизу. Только орган или лицо, назначившие экспертизу, дополнительно представляют документы, содержащие сведения, относящиеся к предмету экспертизы (справки, выписки и т. п.). Доставка объектов и материалов осуществляется органом или лицом, назначившим экспертизу, в соответствующие структурные подразделения государственных судебно-медицинских учреждений. В случае недостаточности материалов, представленных для решения поставленных вопросов, эксперт вправе письменно уведомить об этом орган, назначивший экспертизу. Остановимся на вопросах работы комиссии по изучению летальных исходов (далее – КИЛИ) в амбулаторно-поликлинических учреждениях. Положения о КИЛИ содержат нормы об обязательном рассмотрении всех случаев смерти после проведенных патолого-анатомических или судебно-медицинских исследований и летальных исходов, где вскрытие не производилось.

Предметом анализа КИЛИ в амбулаторно-поликлинических учреждениях является соответствие непосредственной причины смерти, указанной врачами поликлиники во врачебном свидетельстве о смерти, и  диагноза, содержащегося в амбулаторной карте умершего больного. 

Считается, что данная функция КИЛИ преследует цель своевременно выявить нарушения и ошибки в организации медицинской помощи и принять меры по их предупреждению. Однако, на практике возможно преднамеренно изменить запи си в амбулаторной карте, чтобы привести их в соответствие с непосредственной причиной смерти. Исключить последствия заинтересованности врачей в совпадении диагноза и причины смерти можно путем введения электронной медицинской карты или созданием КИЛИ на уровне вышестоящего органа управления здравоохранением. Например, в г. Москве материалы по летальным исходам из амбулаторно-поликлинических учреждений ежемесячно направляются в дирекции административ ных округов с приложением медицинских карт амбулаторного больного и диагнозами вскрытий (патолого-анатомических или судебно-медицинских, если они проводились).

На КИЛИ отбираются все наблюдения, по поводу которых поступили жалобы граждан, независимо от результатов предыдущих рассмотрений, а также все случаи, при которых выявлены недостатки в  ведении пациентов на догоспитальном этапе. 

Предметом анализа КИЛИ является также определение дефектов лечебнодиагностического процесса, своевременности и достоверности прижизненной диагностики и адекватности лечения на основании заключения врача-эксперта, проводившего исследование трупа. В силу существующего порядка судебно-медицинской экспертизы, при скоропостижной смерти эксперт устанавливает только причину смерти и ее вид (насильственный или ненасильственный) – орган, назначивший экспертизу, не требует проведения анализа лечебно-диагностического процесса. Дать объективную оценку своевременности и адекватности прижизненной диагностики и лечения способны врачиэксперты по профилям.

Например, при ненасильственной смерти на дому, оценку оказанной первичной медико-санитарной помощи в амбулаторно-поликлинических учреждениях г. Москвы производят рецензенты по профилям, которых определяют главные внештатные специалисты. При необходимости для участия в КИЛИ привлекаются представители из лечебных учреждений других административных округов г. Москвы (что позволяет предупредить аналогичные дефекты лечебно-диагностического процесса в других амбулаторно-поликлинических учреждениях). Большинство положений о КИЛИ устанавливают, что комиссия должна быть проведена в течение двух недель после смерти пациента. Однако для проведения КИЛИ по случаям скоропостижной смерти при судебно-медицинской экспертизе необходим более длительный срок.

Так, Департамент здравоохранения г. Москвы устанавливает двухмесячный срок рассмотрения на КИЛИ случаев летального исхода. Это дает возможность амбулаторно-поликлиническому учреждению затребовать и получить у органов правопорядка, назначивших судебно-медицинскую экспертизу, медицинскую документацию скоропостижно умершего и направить ее на рецензирование. Предметом анализа КИЛИ является также соответствие оформления врачебного свидетельства о смерти действующим положениям и требованиям МКБ-10, оценка качества оформления бланка направления на патолого-анатомическое (судебно-медицинское) исследование.

Эта деятельность КИЛИ направлена:

• на предупреждение ошибок в статистической отчетности;

• контроль обоснованности выбора одного из видов исследований;

• предотвращение непрофильной нагрузки, в т. ч. на службу судебно-медицинской экспертизы.

К сожалению, в большинстве положений о КИЛИ изучение соответствия заключительного клинического диагноза диагнозу, установленному в ходе патологоанатомического (судебно-медицинского) исследования, отнесено исключительно к компетенции КИЛИ стационара, что отрицательно сказывается на экспертизе качества медицинской помощи, оказанной в амбулаторно-поликлиническом учреждении.



Подписка на статьи

Чтобы не пропустить ни одной важной или интересной статьи, подпишитесь на рассылку. Это бесплатно.

Мероприятия

Мероприятия

Повышаем квалификацию

Посмотреть

Самое выгодное предложение

Самое выгодное предложение

Воспользуйтесь самым выгодным предложением на подписку и станьте читателем уже сейчас

Живое общение с редакцией

А еще...

Критерии качества 2017: готовимся к оценке по-новому

Интервью

Обновить руководящий состав медорганизаций

Есть задача – обновить руководящий состав медорганизаций

Федот ТУМУСОВ: журналу «Здравоохранение». «Есть задача – обновить руководящий состав медорганизаций»


Рассылка




Наши продукты




















© МЦФЭР, 2006 – 2017. Все права защищены.

Портал zdrav.ru - медицинский портал для медицинских работников. Новости и статьи для главных врачей, медицинских сестер, заместителей главного врача, специалистов по качеству медицинской помощи, заведующих КДЛ, медицинских юристов, экономистов ЛПУ, провизоров и руководителей аптек.

Информация на данном сайте предназначена только для медицинских работников. Ознакомьтесь с соглашением об использовании.
Свидетельство о регистрации средства массовой информации Эл № ФС77-38302 от 30.11.2009


  • Мы в соцсетях
Сайт предназначен для медицинских работников!

Чтобы продолжить чтение статей на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

— 9400 статей
— 4000 ответов на вопросы
— 80 видеосеминаров
— множество форм и образцов документов
— бесплатная правовая база
— полезные калькуляторы

Вы также получите подарок — журнал в формате pdf

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Я тут впервые
И получить доступ на сайт
Займет минуту!
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
Сайт предназначен для медицинских работников!

Чтобы продолжить чтение статей на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

— 9400 статей
— 4000 ответов на вопросы
— 80 видеосеминаров
— множество форм и образцов документов
— бесплатная правовая база
— полезные калькуляторы

Вы также получите подарок — pdf- журнал «Здравоохранение»

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Я тут впервые
И получить доступ на сайт
Займет минуту!
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
×
Сайт предназначен для медицинских работников!

Чтобы скачать файл на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

— 9400 статей
— 4000 ответов на вопросы
— 80 видеосеминаров
— множество форм и образцов документов
— бесплатная правовая база
— полезные калькуляторы

Вы также получите подарок — pdf- журнал «Здравоохранение»

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Я тут впервые
И получить доступ на сайт
Займет минуту!
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
×
Сайт предназначен для медицинских работников!

Чтобы скачать файл на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

— 9400 статей
— 4000 ответов на вопросы
— 80 видеосеминаров
— множество форм и образцов документов
— бесплатная правовая база
— полезные калькуляторы

Вы также получите подарок — pdf- журнал «Здравоохранение»

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Я тут впервые
И получить доступ на сайт
Займет минуту!
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль