Положение дел в управлении качеством в здравоохранении

15

О положении дел в управлении качеством в здравоохранении
 

И.Ф. Серегина,

канд. мед. наук, зам. руководителя Росздравнадзора, г. Москва

Постановлением Правительства РФ от 05.11.1997 № 1387 "О мерах по стабилизации и развитию здравоохранения и медицинской науки в Россий­ской Федерации" была одобрена Концепция развития здравоохранения и медицинской науки в Российской Федерации, рассчитанная на 8 лет.

Основными задачами, стоящими перед здравоохранением, были названы:

•       увеличение объема мероприятий по профилактике заболеваний;

•       сокращение сроков восстановления утраченного здоровья населения

•       путем внедрения в медицинскую практику современных методов про­филактики, диагностики и лечения;

•       повышение эффективности использования ресурсов в здравоохране­нии;

•       внедрение системы стандартизации в здравоохранении.

Одним из первых документов по стандартизации в здравоохранении стал приказ Минздравсоцразвития России от 22.01.2001 № 12 «О введении в действие отраслевого стандарта "Термины и определения системы стан­дартизации в здравоохранении"». Данным приказом дано следующее опре­деление стандарта: "стандарт - нормативный документ, утвержденный признанным органом, в котором устанавливаются для всеобщего и много­кратного использования правила, общие принципы или характеристики, касающиеся различных видов деятельности или их результатов и который направлен на достижение оптимальной степени упорядочения в опреде­ленной области".

В отличие от многих отраслей экономики, в которых установленные стандарты носят обязательный характер, стандарты медицинской помощи являются рекомендательными.

На заседании президиума Совета при Президенте Российской Федера­ции по реализации приоритетных национальных проектов и демографиче­ской политике (04.02.2008) Д.А. Медведев подчеркнул, что "оказывать меди­цинскую помощь в России следует по единым стандартам, в какое бы медицинское учреждение человек ни обратился. На основе такой стандар­тизации ... должна получить развитие система управления качеством меди­цинской помощи".

В настоящее время утверждено более 600 федеральных стандартов ме­дицинской помощи. На рис. 1 представлено использование стандартов в субъектах РФ.

Как видно из рисунка, большинство субъектов РФ применяет и феде­ральные, и региональные стандарты. Из субъектов РФ, использующих толь­ко федеральные стандарты, можно выделить Камчатский край, республики Адыгея, Кабардино-Балкарскую Коми, Мордовия, а также Архангельскую, Брянскую, Ивановскую, Новгородскую, Рязанскую и Сахалинскую области. Из субъектов РФ, использующих только региональные стандарты, - Ставро­польский край, Липецкую и Мурманскую области, Ханты-Мансийский и Ямало-Ненецкий автономные округи.

В субъектах РФ активизировалась работа по разработке региональных стандартов, что подтверждает соотношение общего числа применяемых в регионах федеральных стандартов медицинской помощи к региональным - 1 : 3,5. Значительное число региональных стандартов разработано и приме­няется в Курганской области (18 102 стандарта), Республике Башкортостан (13 274), Удмуртской Республике (12 653), Свердловской области (3500), Ниже­городской области (3016), Томской области (2495), Ханты-Мансийском и Ямало-Ненецком автономных округах (2133 стандарта) и др.

Наименьшее число внедренных стандартов медицинской помощи (фе­деральных и региональных) выявлено в Брянской области (соответственно 195 и 0), Калужской области (186 и 86), Кабардино-Балкарской Республике (130 и 2), Республике Адыгея (103 и 0), Пермском крае (113 и 57), Краснояр­ском крае (26 и 49) и Еврейской автономной области (20 и 26).

В 2009 г. Минздравсоцразвития России в соответствии с приказом от 11.08.2008 № 410н "Об организации в Министерстве здравоохранения и социального развития Российской Федерации работы по разработке по­рядков оказания отдельных видов (по профилям) медицинской помощи и стандартов медицинской помощи" была начата работа по реализации по­рядков оказания медицинской помощи. К настоящему времени утверждено более 10 порядков, в т. ч. по следующим профилям: кардиология; урология; хирургия при сердечно-сосудистых заболеваниях; сочетанные, множе­ственные и изолированные травмы, сопровождающиеся шоком; онкология; акушерство и гинекология.

Следующие порядки оказания медицинской помощи проходят стадию согласования / регистрации в Минюсте России:

•       детская стоматология;

•       спортивная медицина;

•       колопроктология;

•       аллергология;

•       офтальмология;

•       наркология.

Со времени своего основания в 2004 г. Росздравнадзором проводится анализ формирования и функционирования систем управления качеством медицинской помощи (далее - КМП) в субъектах РФ.

В 2004-2006 гг. были выявлены следующие основные недостатки:

•       отсутствие документов по порядку организации и технологии экспер­тизы КМП, осуществления анализа ее результатов;

•       формальный подход к контрольно-надзорным мероприятиям и отсут­ствие системного подхода в организации работы;

•       недостаточно эффективное применение результатов контроля КМП. Федеральный закон от 29.12.2006 № 258-ФЗ"О внесении изменений в отдельные законодательные акты Российской Федерации в связи с совершенствованием разграничения полномочий" (с изм. и доп.) четко распределил полномочия между органами исполнительной власти различных уровней (таблица).

Полномочия в сфере обеспечения и контроля качества медицинской помощи

Орган исполнительной власти

Полномочия

Минздравсоцразвития России

Установление федеральных стандартов и порядков оказания медицин­ской помощи (ст. 5 Основ законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан; далее - Основы)

Росздравнадзор

·    Контроль качества медицинской помощи: высокотехнологичной и оказанной в федеральных учреждениях (ст. 5 Основ)

·    Контроль и надзор за осуществлением органом государственной власти субъекта РФ переданных полномочий (ст. 5.1 Основ)

·   Участие в контроле за целевым расходованием органом государственной власти субъекта РФ субвенций на переданные полномочия (ст. 5.1 Основ)

Орган государственной власти субъекта РФ, осуществляющий переданные полномочия РФ

·   Установление региональных стандартов медицинской помощи (не ниже федеральных) (ст. 6 Основ)

·   Установление медико-экономических стандартов (ст. 6 Основ)

·    Контроль за соблюдением стандартов медицинской помощи (ст. 5.1 Основ)

С 1 января 2008 г. действуют следующие уровни системы контроля и надзора за КМП:

•       1-й уровень - медицинская организация (самоконтроль) (приказ Мин­здравсоцразвития России от 24.09.2008 № 513н "Об организации дея­тельности врачебной комиссии медицинской организации"; с изм. и доп.);

•       2-й уровень - орган государственной власти субъекта РФ (ст. 5.1 Основ)

•       3-й уровень - Росздравнадзор и его территориальные органы (ст. 5.1 Основ).

В 2008 г. Росздравнадзором был проведен детальный анализ действую­щих систем управления (контроля) КМП в субъектах РФ. По уровню право­вой обеспеченности (полноты отражения вопросов КМП в нормативных актах) все субъекты были разделены на 4 группы (рис. 2).

В первую группу вошли субъекты РФ с высокой правовой обеспеченно­стью. В данных субъектах разработано много документов по управлению качеством, существуют регистры экспертов, ведутся экспертные карты, проводится анкетирование, анализ путем мониторинга за КМП. Последнюю группу составляют субъекты РФ, не занимающиеся управлением качеством, либо те, в которых очень слабо развита система контроля КМП.

Полнота отражения вопросов КМП в региональных нормативных актах определяет частоту обращений граждан по вопросам организации и каче­ства медицинской и лекарственной помощи и выявляемых дефектов ее ока­зания. Как видно из рис. 3, в субъектах РФ с высокой правовой обеспечен­ностью отмечен невысокий уровень обращения граждан и выявляемых дефектов.

В 2008 г. Росздравнадзором проведено Всероссийское социологическое исследование, направленное на изучение мнения населения о качестве медицинской помощи во всех субъектах РФ. В опросе приняли участие 39 141 чел. В анкету были включены более 40 вопросов, ответы на которые оценивались в баллах, при этом вопросы группировались по трем разделам: доступность медицинской помощи для пациентов, удовлетворенность, ин­формированность о предоставляемых медицинских услугах. За целевое зна­чение было принято 45 баллов. Результаты исследования приведены на рис. 4.

Как видно из рисунка, уровень информированности пациентов в Рос­сийской Федерации - самый низкий из всех показателей. Росздравнадзор

рекомендовал во всех медицинских учреждениях разместить на стендах информацию для пациентов следующего характера: "Если вы не удовлетво­рены качеством оказываемой вам медицинской помощи или у вас есть во­просы, требующие разъяснения, просим обращаться к ... в ... кабинет". Таким образом, пациенты смогут решать все вопросы, возникающие в про­цессе лечения и обследования, непосредственно в медицинской организа­ции, изменится количество обращений граждан в исполнительные и судеб­ные органы государственной власти.

Наибольший уровень доступности медицинской помощи выявлен в рес­публиках Марий Эл, Мордовия и Чувашия, Тюменской и Волгоградской обла­стях. Наименьший - в Республике Дагестан, Рязанской и Тверской областях.

Наибольший уровень удовлетворенности качеством медицинских услуг отмечен в республиках Марий Эл, Мордовия и Татарстан, Волгоград­ской, Кемеровской и Тюменской областях. Наименьший - в Республике Да­гестан, Рязанской и Тверской областях, Еврейской автономной области.

Наибольший уровень информированности об условиях оказания ме­дицинской помощи имеет место в республиках Ингушетия, Марий Эл, Мор­довия, Тульской области. Наименьший - в Приморском крае, Магаданской и Псковской областях, Еврейской автономной области.

Число обращений граждан в Росздравнадзор по вопросам организа­ции и качества медицинской помощи в 2005-2009 гг. составило 14 820, или 30% всех обращений, связанных с оказанием медицинской помощи. Это свидетельствует о том, что обращения граждан не рассматриваются долж­ным образом непосредственно в медицинских организациях. Между тем в соответствии с приказом Минздравсоцразвития России № 513н "Об орга­низации деятельности врачебной комиссии медицинской организации" (с изм. и доп.) в медицинских организациях существует врачебная комис­сия, осуществляющая контроль качества и эффективности лечебно-диаг­ностических мероприятий, в т. ч. оценки обоснованности и эффективности назначения лекарственных средств, включая рассмотрение обращений граждан по вопросам качества лечебно-диагностических мероприятий. Внутриучрежденческий контроль (самоконтроль) - первый уровень систе­мы контроля КМП. От его результативности зависит результативность контроля КМП на уровне субъектов РФ и федеральном уровне.

Д.А. Медведев в статье "Россия, вперед!" (ноябрь 2009 г.) отмечал: "Демократические институты в целом сформированы и стабилизированы, но их качество весьма далеко от идеала. Гражданское общество слабо, уровень самоорганизации и самоуправления невысок".

Государственные рычаги управления КМП должны быть дополнены общественным управлением на основе принципов саморегулирования. В Рос­сии многочисленные медицинские ассоциации (лиги, палаты) выполняют ряд полезных функций, но они разобщены, не отвечают за качество оказа­ния медицинской помощи в стране и не обеспечивают должной защиты ме­дицинских работников и пациентов. Результаты социологического исследо­вания, проведенного Высшей школой экономики, показали, что из врачей не более 60% положительно ответили на вопрос о личном участии в дея­тельности профессиональных организаций.

В соответствии с п. 4 ст. 7 Федерального закона от 26.12.2008 № 294-ФЗ "О защите прав юридических лиц и индивидуальных предпринимателей при осуществлении государственного контроля (надзора) и муниципально­го контроля" органы государственного контроля (надзора) и органы муни­ципального контроля должны взаимодействовать с саморегулируемыми организациями по вопросам защиты прав их членов.

Федеральный закон от 01.12.2007 № 315-ФЗ "О саморегулируемых орга­низациях" регулирует отношения, возникающие в связи с приобретением и прекращением статуса саморегулируемой организации, деятельностью саморегулируемой организации, объединяющей субъектов предприни­мательской или профессиональной деятельности, осуществлением взаи­модействия саморегулируемых организаций и их членов, потребителей произведенных ими товаров (работ, услуг), федеральных органов исполни­тельной власти, органов исполнительной власти субъектов РФ, органов местного самоуправления. На рис. 5 показано, как на сегодняшний момент может осуществляться контроль за соблюдением стандартов при участии саморегулируемых организаций. Саморегулируемые организации могут устанавливать дополнительные основания для проведения проверок, чего по законодательству не могут делать органы контроля и надзора. Помимо этого данные проверки они могут проводить намного чаще, чем уполномо­ченные органы государственной власти.

Возможные результаты деятельности саморегулируемых организаций:

•       повышение ответственности медицинских работников;

•       формирование системы непрерывного улучшения КМП;

•       обеспечение законных прав потребителей медицинских услуг и инте­ресов медицинского сообщества.

В настоящее время в ряде субъектов РФ внедрены новые, подтвердив­шие свою эффективность методы обеспечения качества оказываемой насе­лению медицинской помощи (данные субъекты входят в группу высокой правовой обеспеченности по вопросам КМП). В Республике Татарстан с 2003 г. внедрена автоматизированная система мониторинга результатов контроля КМП. Уровень КМП учитывается при оплате труда медицинских работников. Правительством Республики Хакасия в 2006 г. принято поста­новление о создании системы по управлению КМП. Выработан алгоритм

Плановые проверки

Внеплановые проверки

Саморегулируемая

организация

Уполномоченный орган государственной власти

Саморегулируемая

организация

Уполномоченный орган государственной власти

Основание:

план

Частота:

1 раз в 1/3 года

Основание:

план

Частота:

1 раз в 3 года

г

Основание: Основания: жалоба - исполнение (в т.ч. неподтвер- предписания; жденный факт - угроза причинения нарушения) или причинение вреда жизни и здоровью;

- нарушение прав

Г

Учреждение здравоохранения / член саморегулируемой организации

разработки и внедрения региональных стандартов медицинской помощи с учетом уровней, этапов и видов медицинской помощи, требований к ква­лификации специалистов и оснащению ЛПУ, возрастных групп населения (более 6 тыс. стандартов). В Чувашской Республике с 2005 г. в соответствии с постановлением Кабинета Министров Чувашской Республики реализуется республиканская комплексная программа ускоренного внедрения (до 2010 г.) во все сферы экономики Чувашской Республики международных стандартов качества. В Курганской области разработано наибольшее число региональных стандартов медицинской помощи на уровне не ниже феде­ральных (более 18 тыс. стандартов). В Самарской области с 2003 г. при департаменте здравоохранения Самарской области функционирует Научно-методический совет по стандартизации, управлению качеством, стратегическому планированию и прогнозированию, целью которого явля­ется улучшение КМП; инициировано направление работы по непрерывно­му последипломному образованию медицинских работников учреждений здравоохранения Самарской области. В Оренбургской области внедрена автоматизированная информационно-аналитическая программа по контролю над выполнением стандартов медицинской помощи в ЛПУ области.

Прошло 2 года со времени передачи полномочий Российской Федера­ции в области охраны здоровья граждан в части осуществления контроля за соответствием качества оказываемой медицинской помощи установлен­ным федеральным стандартам органам государственной власти субъек­тов РФ. Безусловно, за этот период сделано немало. Вместе с тем проведен­ные в 2009 г. Росздравнадзором проверки и проведенный анализ их результатов свидетельствует о недостаточной полноте и ненадлежащем ка­честве осуществления большинством органов государственной власти субъектов РФ переданных полномочий, следствием чего явилось отсут­ствие непосредственно в медицинских организациях должного контроля за соответствием качества выполняемых медицинских работ (услуг) и боль­шое количество обращений граждан РФ в Росздравнадзор, иные федераль­ные органы и органы исполнительности власти субъектов РФ по вопросам организации и качества медицинской помощи.

Итоги рассмотрения Росздравнадзором обращений граждан, в т. ч. в форме выездных проверок, выявили следующие основные нарушения:

•       несоблюдение стандартов медицинской помощи и отсутствие долж­ного контроля за качеством медицинской помощи непосредственно в лечебно-профилактических учреждениях (72%);

•       недоведение до пациентов необходимой информации об организации и условиях оказания медицинской помощи (24%);

•       нарушение Правил предоставления платных медицинских услуг населению медицинскими учреждениями, утвержденных постановлением Правительства РФ от 13.01.1996 № 27 (12%).

Результаты мероприятий по контролю за соблюдением стандартов ме­дицинской помощи, проведенные Росздравнадзором в 2008 г. и в I полуго­дии 2009 г., также свидетельствуют о значительном числе дефектов оказания медицинской помощи. Так, в указанный период времени Росздравнадзором проведено 4593 мероприятия по контролю за соблюдением стандартов ме­дицинской помощи, при которых выявлено 3039 нарушений, или 6-7 нару­шений на каждые десять проверок. Пятая часть выявленных нарушений (549 случаев, или 18%) была устранена в ходе проведения контрольных ме­роприятий. В остальных случаях (2490 нарушений, или 82%) принимались меры по устранению нарушений и (или) привлечению должностных лиц ор­ганов управления здравоохранения, а также руководства и медицинского персонала лечебно-профилактических учреждений, среди которых:

•       выданы предписания об устранении выявленных нарушений - в 1011 случаях;

•       составлены протоколы об административных правонарушениях - в 278 случаях;

•       направлены материалы о выявленных нарушениях в органы прокурор­ского надзора, правоохранительные органы, органы государственной власти субъектов РФ - в 1090 случаях.

В отношении нарушений, выявленных в рамках мероприятий по кон­тролю, проведенных Росздравнадзором совместно с органами прокурор­ского надзора, меры принимались Прокуратурой РФ.

Среди причин такого большого количества нарушений следует выде­лить в первую очередь недостаточное законодательно-правовое обеспече­ние - правовое поле управления качеством в здравоохранении, а тем более экспертизы качества медицинской помощи слишком несовершенно. Вто­рым большим блоком причин, обуславливающих некачественное оказание медицинской помощи, которые зачастую при поверхностном анализе оши­бочно относят к врачебным ошибкам, является несовершенство ресурсного обеспечения. Среди других причин: недостаточная квалификация медицин­ских работников, несоблюдение ими ответственности за исполнение в долж­ной степени своих функциональных обязанностей; нарушение преемствен­ности между учреждениями, оказывающими медицинскую помощь, и т. д.

На заседании Совета при Президенте Российской Федерации по реали­зации приоритетных национальных проектов и демографической политике 28 февраля 2008 г. Президент РФ Дмитрий Медведев отметил, что наше здравоохранение должно стать открытым и гибко реагировать на запросы человека и общества в целом. В первую очередь необходимо создать эф­фективно работающие, независимые системы оценки качества предостав­ляемых услуг. Поэтому впереди у нас большая работа!



Подписка на статьи

Чтобы не пропустить ни одной важной или интересной статьи, подпишитесь на рассылку. Это бесплатно.

Мероприятия

Мероприятия

Повышаем квалификацию

Посмотреть

Самое выгодное предложение

Самое выгодное предложение

Воспользуйтесь самым выгодным предложением на подписку и станьте читателем уже сейчас

Живое общение с редакцией

А еще...

Критерии качества 2017: готовимся к оценке по-новому

Интервью

ФФОМС Наталья Стадченко

Председатель ФФОМС Наталья Стадченко в интервью журналу «Здравоохранение»:

Для медработника страховой представитель – это и контролер, и юридический консультант, и помощник одновременно





Наши продукты




















© МЦФЭР, 2006 – 2017. Все права защищены.

Портал zdrav.ru - медицинский портал для медицинских работников. Новости и статьи для главных врачей, медицинских сестер, заместителей главного врача, специалистов по качеству медицинской помощи, заведующих КДЛ, медицинских юристов, экономистов ЛПУ, провизоров и руководителей аптек.

Информация на данном сайте предназначена только для медицинских работников. Ознакомьтесь с соглашением об использовании.
Свидетельство о регистрации средства массовой информации Эл № ФС77-38302 от 30.11.2009


  • Мы в соцсетях
Сайт предназначен для медицинских работников!

Чтобы продолжить чтение статей на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

— 9400 статей
— 4000 ответов на вопросы
— 80 видеосеминаров
— множество форм и образцов документов
— бесплатная правовая база
— полезные калькуляторы

Вы также получите подарок — журнал в формате pdf

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Я тут впервые
И получить доступ на сайт
Займет минуту!
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
Сайт предназначен для медицинских работников!

Чтобы продолжить чтение статей на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

— 9400 статей
— 4000 ответов на вопросы
— 80 видеосеминаров
— множество форм и образцов документов
— бесплатная правовая база
— полезные калькуляторы

Вы также получите подарок — pdf- журнал «Здравоохранение»

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Я тут впервые
И получить доступ на сайт
Займет минуту!
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
×
Сайт предназначен для медицинских работников!

Чтобы скачать файл на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

— 9400 статей
— 4000 ответов на вопросы
— 80 видеосеминаров
— множество форм и образцов документов
— бесплатная правовая база
— полезные калькуляторы

Вы также получите подарок — pdf- журнал «Здравоохранение»

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Я тут впервые
И получить доступ на сайт
Займет минуту!
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
×
Сайт предназначен для медицинских работников!

Чтобы скачать файл на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

— 9400 статей
— 4000 ответов на вопросы
— 80 видеосеминаров
— множество форм и образцов документов
— бесплатная правовая база
— полезные калькуляторы

Вы также получите подарок — pdf- журнал «Здравоохранение»

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Я тут впервые
И получить доступ на сайт
Займет минуту!
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль