Доказательная медицина: информационные инструменты

35

Доказательная медицина: информационные инструменты

В.В. Власов,

д-р мед. наук, проф., вице-президент Общества специалистов доказательной

медицины,

О.Ю. Реброва,

д-р мед. наук, председатель Московского отделения Общества специалистов

доказательной медицины

г. Москва
 

Доказательная медицина стремится оптимизировать поиск достовер­ной информации. Быстрое развитие медицины начиная со второй полови­ны ХХ в. сделало традиционные справочники бессмысленными: цикл их подготовки и издания составляет 3-5 лет, поэтому справочник устаревает уже к моменту выхода из печати. У журнальных статей есть важное досто­инство - они детально отвечают на поставленный вопрос с описанием ме­тода, которым был получен ответ, поэтому легко понять, насколько пред­лагаемый исследованием ответ доказателен. Тем не менее у них имеется обычно ограниченный спектр рассматриваемых исходов и вмешательств, по каждому более или менее значимому вопросу проведено множество исследований. Их результаты часто не совпадают, и читателю трудно по­нять, чему следует верить, чем объясняются расхождения и не являются ли расхождения признаком отсутствия надежных доказательств.

Для обобщения результатов, полученных в сходных исследованиях, разработана технология систематического обзора.

Систематический обзор

Обычно предметом систематического обзора является рассмотрение какого-либо вида медицинского вмешательства (лечебного, профилактиче­ского, диагностического) у определенной категории пациентов. Пример ти­пичного названия такого систематического обзора - "Антиагрегантная тера­пия для профилактики инсульта и других сосудистых заболеваний после каротидной эндартерэктомии".

Со многими важными препаратами, предназначенными для лечения особенно распространенных патологий, например, гриппа или инсульта, проводится большое количество исследований. Их результаты варьируют­ся не только по измеренной величине эффекта препарата, но и по направ­лению эффекта. Врач оказывается перед следующими проблемами: во- первых, как успеть найти и прочитать все статьи по интересующей его проблеме (например, "эффективен ли римантадин для профилактики грип­па"); во-вторых, какому из исследований доверять в большей степени. Боль­шинство врачей-практиков останавливаются уже перед первой проблемой. С учетом этого и был разработан метод подготовки вторичной информа­ции - систематического (синоним - систематизированного) обзора резуль­татов оригинальных исследований. В таком обзоре часто применяют осо­бый статистический метод - мета-анализ, т. е. вычисляют величину эффекта лечения по результатам всех имеющихся и отвечающих установленным стандартам качества исследований (применительно к испытаниям лечеб­ных вмешательств необходимым условием является наличие контрольной группы и использование метода рандомизации). Материалом для система­тического обзора служат как опубликованные, так и неопубликованные (по­лученные от исследователей лично) результаты исследований.

Систематический обзор отличается от традиционных описательных об­зоров следующими характеристиками:

•       отвечает на четко сформулированный, имеющий клинический смысл вопрос;

•       базируется на результатах поиска всех источников информации, суще­ствующих на различных языках;

•       нетенденциозен в вопросах отбора материала;

•       анализирует достоверность результатов исследований путем оценки надежности методов сбора и обработки клинической информации;

•       обобщает только доброкачественные данные;

•       регулярно обновляется по мере получения новых результатов испыта­ний.

Наиболее активно систематические обзоры подготавливаются Кокра- новским сотрудничеством (cochrane.org), созданным в 1995 г. Число кокра- новских обзоров по состоянию на январь 2010 г. равно 4027 по всем обла­стям медицины. Пока эти обзоры касаются не всех медицинских вмешательств, но их число быстро растет. Конечно, информативные обзоры могут быть подготовлены лишь по тем проблемам, где имеется достаточное количество убедительных по качеству исследований. Однако если врач ви­дит в систематическом обзоре, что доказательных сведений об эффектив­ности вмешательства нет, то это тоже важно для принятия решений. Напри­мер, важно, что нет или крайне ограничены данные рандомизированных слепых испытаний эффективности и безопасности противогриппозных вак­цин у детей до 2 лет и старых людей.

Подробнее систематические обзоры будут рассмотрены в последую­щих статьях цикла.

Современный справочник для врача

Доказательная медицина подсказала новую технологию подготовки "идеального" справочника для врача. Идеальный справочник пишется не как рассказ о болезни и возможных способах ее лечения, а как систематиче­ский анализ того, что о заболевании достоверно установлено, у каких вме­шательств установлен эффект и в изменении каких исходов болезни этот эффект заключается, каков размер данного эффекта и насколько точно это известно.

Эта технология представления доказательных данных была впервые разработана и реализована в справочнике Clinical Evidence (www. clinicalevidence.com), русский перевод которого - ежегодный справочник "Доказательная медицина". Этот справочник принципиально отличается от существовавших ранее. Применительно к самым распространенным забо­леваниям рассматриваются основные лечебные и профилактические вме­шательства, приводятся сведения об их эффективности, при этом вмеша­тельства не просто перечисляются, как это практиковалось в старых учебниках; для каждого вмешательства сообщается, насколько оно полезно и насколько надежны имеющиеся сведения.

Пример

В справочнике рассматриваются методы лекарственной терапии гриппа А и В и как "вероятно полезные"называются препараты оселтамивир и занамивир, а как "вероятно неэффективные или вредные" - амантадин и ремантадин. Далее информация уточняет­ся: пациентами являются только те, кто начинает лечение в течение 48 ч от момента появления симптомов и у кого выявлено заболевание именно гриппом. Затем в таблицах описывается влияние каждого препарата на клинические исходы, например, на срок воз­врата к обычной трудовой активности - он сокращается примерно на 30% (от 7 до 50% - это так называемый доверительный интервал). И так для каждого вмешательства. Из приведенного описания врачу и пациенту становится ясно, что к лечению большей части случаев респираторной инфекции эти данные не относятся и для большинства больных каждый из препаратов будет бесполезен, поскольку они обращаются к врачу позднее 48 ч с момента появления симптомов и поскольку размер эффекта невелик, а по­бочные эффекты лечения существенны. По мере появления новых данных о чувствитель­ности вирусов к этим препаратам или результатов новых клинических испытаний часть содержания статьи изменится.

Печатное издание Clinical Evidence выходит каждые полгода, его разде­лы обновляются в соответствии с новыми научными данными. Существует также электронная версия, доступная по подписке. Русская версия спра­вочника выходит один раз в год.

 

Критически оцененные темы

Яснее всего практика доказательной медицины предстает в виде critically apprised topics (CATs), которые по-русски мы обозначаем как "крити­чески оцененные темы" (КОТ). КОТ - короткий документ, в котором дается обоснованный ответ на актуальный вопрос. КОТ начинается вопросом, а за­канчивается ответом и его обоснованием. Этот способ работы над доказа­тельствами рекомендуется в первую очередь при обучении ординаторов. КОТ вырастает из проблемы, которая возникает у ординаторов или у их ру­ководителя, например, на утренней конференции. Руководитель помогает сформулировать вопрос, на который он и учащиеся не знают ответа, и одно­му из ординаторов дается задание подготовить к следующей встрече КОТ. Преподаватель должен демонстрировать обучающимся способность от­крыто признать незнание ответа на вопрос и стремление к активному по­лучению знания.

Структура и содержание КОТ

Заглавие

Утверждение, сформулированное по результатам поиска

Вопрос

Актуальный вопрос, на который искали ответ

Доказательства

Краткое описание доказательств:

·    как искали доказательства;

·   дизайн найденных исследований, их качество, количество;

·    комментарий к доказательствам (по необходимости, например, ограниче­ния на применимость в конкретных условиях);

·   ссылки

Вывод

Краткий ответ на вопрос, полученный по лучшим доступным доказатель­ствам

Составитель КОТа, дата

Пример КОТ

Заглавие

Утверждение, сформулированное по результатам поиска

Вопрос

Имеет ли лазерное трансуретральное вмешательство при доброкаче­ственной гипертрофии простаты преимущества по сравнению с транс­уретральной резекцией (ТУРП)?

Доказательства

Краткое описание доказательств:

·    поиск в MEDLINE (Prostatic Hyperplasia[mh] AND Transurethral Resection of Prostate[mh] AND laser AND systematic);

·   4 систематических обзора с 2007 по 2009 г., из них два высокого качества и один с экономическим анализом. В 45+ малых РКИ низкого качества новые технологии не дают преимуществ перед ТУРП на 12 мес., при тенденции к лучшим исходам при энуклеации простаты гольмиевым лазером и худшим - при испарении лазером. При ТУРП чаще переливается кровь, а при лазерном вмешательстве чаще возникает задержка мочи. Госпитализация короче на 1 день при лазерных вмешательствах. Эконо­мическое моделирование не выявляет преимуществ у новых вмеша­тельств перед ТУРП.

·   PMID:17143106, 18595932, 19372131, 19032882

Вывод

Лазерное вмешательство не имеет преимуществ перед ТУРП. ТУРП остается стандартом помощи при нарушениях, устойчивых к терапии

Составитель КОТа, дата

А.Б. Викторов, январь 2010

Получаемый при создании КОТ ответ на вопрос - не самый исчерпыва­ющий, но может быть вполне удовлетворительным, если удастся найти си­стематический обзор, отвечающий на поставленный вопрос. В любом слу­чае такой способ получения информации заведомо лучше и надежнее, чем действия врача "как принято", по старинке или поиск данных по устаревше­му справочнику.

В Интернете можно найти множество источников КОТ, основными из ко­торых являются следующие:

•       программное обеспечение для создания КОТ - CATmaker - www.cebm.net/index.aspx?o=1216;

•       способ схематического представления методологии и результатов от­дельного исследования или совокупности исследований GATE - www.epiq.co.nz.

Некоторые профессиональные медицинские организации, инициатив­ные преподаватели доказательной медицины создают в Интернете коллек­ции КОТ:

•       www.mihsr.monash.org/cce/res/evidr-date.html

•       www.medicine.ox.ac.uk/bandolier

•       www.bestbets.org

•       www.shef.ac.uk/scharr/ir/netting/appraising.htm

•       www.med.unc.edu/medicine/edursrc/%21catlist.htm

•       www.med.umich.edu/pediatrics/ebm/Cat.htm (педиатрия)

•       http://library.umassmed.edu/ebpph (общественное здоровье)

•       http://cebmh.warne.ox.ac.uk/cebmh (психиатрия)

•       www.eboncall.org (неотложная помощь)

Важные для пациента релевантные доказательства

Журнальные статьи занимают в литературе особое место: они детально и по стандартной схеме описывают новые научные данные. Но именно де­тальность описания, его технический характер затрудняют для врача пони­мание практического приложения результатов исследования. Из этого про­истекает необходимость обучения врачей критическому чтению научной медицинской литературы. Это сердцевина доказательной медицины.

Как правило, статья в журнале сопровождается рефератом (англ. abstract). За последние 20 лет качество рефератов значительно улучшилось, они стали структурированными и стандартизованными по содержанию. Тем не менее из-за краткости реферата и преобладания в нем "технической" ин­формации его трудно читать. Поэтому привлекательной оказалась идея го­товить для врачей понятные выводы из статьи. Такие выводы назвали "рае oriented evidences that matter" (POEM), т. е. "важные для пациента релевант­ные доказательства" (далее - ВПРД). "Важные для пациента" означает, что до­казательства исследования прямо говорят врачу и пациенту о способности изученного вмешательства продлить или улучшить жизнь пациента. "Реле­вантные" означает, что эти доказательства влияют на действия врача. ВПРД

противоположны доказательствам, которые называют суррогатными и кото­рые вытекают из понимания развития болезни, но напрямую не связаны с важ­ными для пациента исходами (концентрация сахара в крови, масса тела). Не­редко лечение, основанное на таких доказательствах, т. е. нацеленное на "улучшение" отдельных признаков, оказывается бесполезным и даже вред­ным для пациентов.

Идея извлекать из каждого научного сообщения только то, что важно для пациента и релевантно, очень привлекательна. ВПРД стали печатать не­которые журналы, их начали разрабатывать и коллекционировать многие центры доказательной медицины и рабочие группы. Поскольку на такие ре­зюме появился спрос, их стали готовить даже на коммерческой основе (на­пример, www.essentialevidenceplus.com).

Большинство статей, в т. ч. о клинических исследованиях, не содержат ВПРД. Однако важно удерживаться от преждевременного скепсиса, нахо­дить в исследованиях полезную информацию и одновременно видеть огра­ничения исследования: ВПРД - это резюме одной статьи. В очень редких случаях отдельная статья дает исчерпывающий и вполне надежный ответ на актуальный вопрос - только если удается найти систематический обзор, дающий ответ на такой вопрос. В других случаях, а их большинство, доказа­тельство, почерпнутое из одной статьи, нельзя рассматривать как исчерпы­вающее. Поэтому ВПРД не дают обычно удовлетворительного ответа на ак­туальный вопрос. Они хороши как результат критического чтения, как подсобное средство для быстрого поиска доказательств. Подписка на по­лучение по электронной почте ВПРД может быть полезным способом сле­дить за текущей литературой.

Пример

ВПРД для статьи Gatta L., Vakil N., Leandro G. et al. "Sequential therapy or triple therapy for Helicobacter pylori infection: systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials in adults and children" (Am J Gastroenterol. 2009 Dec; 104(12): 3069-79; PMID: 19844205):

"Успешность эрадикации утраивается при последовательной терапии по сравнению с трехкомпонентной терапией, но данные из РКИ ограничены"

Синопсы доказательств
 

Чтобы компенсировать краткость реферата статьи и его оторванность от остальных доказательств, некоторые организации, продвигающие дока­зательную медицину, стали готовить более детальные рефераты с оценкой качества доказательств.

Синопс - это реферат статьи, дополненный и исправленный професси­ональным редактором, имеющим подготовку по доказательной медицине, сопровождающийся комментарием специалиста в данной медицинской специальности. В таком комментарии, во-первых, вкратце приводятся дан­ные, ранее известные из подобных исследований, и, во-вторых, описывают­ся иные особенности клинической ситуации, в которой эти новые сведения могут быть применимы.

Впервые синопсы стали готовить в английском Центре подготовки обзоров и распространения доказательств (The Centre for Reviews and Dissemination (CRD), Йорк). В данном Центре синопсы создаются только для

опубликованных систематических обзоров и экономических анализов. Ре­фераты собраны в единую базу данных DARE (the Database of Abstracts of Reviews of Effects), доступную бесплатно на сайте центра (www.crd.york.ac.uk).

Более удобные для врача синопсы разрабатывают создатели журналов издательства Британской медицинской ассоциации - BMJ Publishing Group: "Доказательная медицина" (Evidence based medicine), "Доказательное се­стринское дело" (Evidence based nursing), "Доказательная психиатрия" (Evidence based mental health). Подобные материалы разрабатывают и дру­гие группы, например врачи неотложной помощи из Манчестера (Emergency Department of Manchester Royal Infirmary, www.bestbets.org).

По-видимому, синопсы - наиболее легкая для освоения и информатив­ная форма подачи доказательств из новых исследований. Но для создания хороших синопсов нужна специальная дорогостоящая программа дей­ствий. Например, участники канадской программы под руководством Брай­ана Хэйнса (R.B. Haynes, McMaster University) просматривают лучшие меди­цинские журналы, из которых оперативно выбирают все статьи, отвечающие требованию доказательности, а затем предлагают их многим сотням вра­чей разных специальностей для того, чтобы они оценили новизну и ре­левантность этих статей. Результаты такой оценки бесплатно доступны в виде обновлений доказательств (EvidenceUpdates, http://plus.mcmaster.ca/ EvidenceUpdates). Вы можете не только подписаться на получение рефера­тов избранных статей по своей специальности - самых качественных, новых и релевантных, но и включиться в работу по оценке статей.

Практическое знакомство с описанными в статье информационными инструментами позволяет, с одной стороны, хорошо освоить методологию доказательной медицины, а с другой - эффективно применять ее в повсед­невной лечебно-диагностической работе. Самым доступным и полезным из описанных инструментов представляется КОТ, создаваемый применитель­но к конкретным проблемам, возникающим в медицинской практике.



Подписка на статьи

Чтобы не пропустить ни одной важной или интересной статьи, подпишитесь на рассылку. Это бесплатно.

Мероприятия

Мероприятия

Повышаем квалификацию

Посмотреть

Самое выгодное предложение

Самое выгодное предложение

Воспользуйтесь самым выгодным предложением на подписку и станьте читателем уже сейчас

Живое общение с редакцией

А еще...

Критерии качества 2017: готовимся к оценке по-новому

Интервью

ФФОМС Наталья Стадченко

Председатель ФФОМС Наталья Стадченко в интервью журналу «Здравоохранение»:

Для медработника страховой представитель – это и контролер, и юридический консультант, и помощник одновременно





Наши продукты




















© МЦФЭР, 2006 – 2017. Все права защищены.

Портал zdrav.ru - медицинский портал для медицинских работников. Новости и статьи для главных врачей, медицинских сестер, заместителей главного врача, специалистов по качеству медицинской помощи, заведующих КДЛ, медицинских юристов, экономистов ЛПУ, провизоров и руководителей аптек.

Информация на данном сайте предназначена только для медицинских работников. Ознакомьтесь с соглашением об использовании.
Свидетельство о регистрации средства массовой информации Эл № ФС77-38302 от 30.11.2009


  • Мы в соцсетях
Сайт предназначен для медицинских работников!

Чтобы продолжить чтение статей на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

— 9400 статей
— 4000 ответов на вопросы
— 80 видеосеминаров
— множество форм и образцов документов
— бесплатная правовая база
— полезные калькуляторы

Вы также получите подарок — журнал в формате pdf

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Я тут впервые
И получить доступ на сайт
Займет минуту!
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
Сайт предназначен для медицинских работников!

Чтобы продолжить чтение статей на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

— 9400 статей
— 4000 ответов на вопросы
— 80 видеосеминаров
— множество форм и образцов документов
— бесплатная правовая база
— полезные калькуляторы

Вы также получите подарок — pdf- журнал «Здравоохранение»

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Я тут впервые
И получить доступ на сайт
Займет минуту!
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
×
Сайт предназначен для медицинских работников!

Чтобы скачать файл на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

— 9400 статей
— 4000 ответов на вопросы
— 80 видеосеминаров
— множество форм и образцов документов
— бесплатная правовая база
— полезные калькуляторы

Вы также получите подарок — pdf- журнал «Здравоохранение»

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Я тут впервые
И получить доступ на сайт
Займет минуту!
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
×
Сайт предназначен для медицинских работников!

Чтобы скачать файл на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

— 9400 статей
— 4000 ответов на вопросы
— 80 видеосеминаров
— множество форм и образцов документов
— бесплатная правовая база
— полезные калькуляторы

Вы также получите подарок — pdf- журнал «Здравоохранение»

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Я тут впервые
И получить доступ на сайт
Займет минуту!
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль