Эффективный контракт: логика управленческих решений

23

Эффективный контракт: логика управленческих решений

Курс на управление системой здравоохранения РФ с помощью экономических инструментов полностью определился в середине 2010 г. с принятием Федерального закона от 08.05.2010 № 83-ФЗ1 . В пояснительной записке к проекту этого закона говорилось, что ситуация, когда «Органы публичной власти осуществляют содержание существующей системы бюджетных учреждений вне зависимости от объема и качества оказываемых ими услуг», должна быть изменена.

Слова Президента РФ «финансирование бесплатной помощи должно соответствовать ее бъему»воспринимаются не только как «необходимо, чтобы программа госгарантий была сбалансирована», но и как «количество получаемых медицинской организацией денег должно соответствовать количеству выполненной работы». Правда, эта логика имеет и обратную сторону: если каждое учреждение здравоохранения будет самостоятельно определять «выгодные» направления и объемы своей деятельности, учитывая только ее финансовые аспекты, то несоответствие между тем, что оно делает, и реальными потребностями пациентов наступит довольно скоро.

Это не теоретически возможная, а достаточно распространенная ситуация – например, когда больному повторяют в стационаре все исследования, ранее выполненные амбулаторно, или когда дорогостоящие услуги становятся доступны преимущественно на платной основе. Такие нежелательные (хотя и легко прогнозируемые) последствия экономической мотивации медицинских организаций корректируются органами управления здравоохранения вполне традиционно – административными рычагами. Важно Экономический подход к управлению декларируется и  в  отношении конкретных работников: тезис о том, что заработная плата должна соответствовать количеству и  качеству труда, неоднократно повторяется руководством страны  В Бюджетном послании Президента РФ в июне 2012 г.

1 впервые было сказано об «эффективном контракте», а Правительством РФ была установлена дата начала его введения во всех государственных и муниципальных учреждениях здравоохранения – с 2014 г.

2 . Были определены две задачи эффективного контракта: поставить оплату труда и социальный пакет работника в зависимость от количества и качества выполняемой им работы, а также повысить конкурентоспособность государства как работодателя. Поскольку термин «эффективный контакт» в Трудовом кодексе РФ не упоминается, требуется пояснить, что это такое (тем более что в бытовом понимании контракт в принципе не может быть неэффективным – иначе зачем его вообще заключать). В распоряжении Правительства РФ № 2599-р3 дано следующее определение: «под эффективным контрактом… понимается трудовой договор с работником, в котором конкретизированы его должностные обязанности, условия оплаты труда, показатели и критерии оценки эффективности деятельности для назначения стимулирующих выплат в зависимости от результатов труда и качества оказываемых государственных (муниципальных) услуг, а также меры социальной поддержки». На первый взгляд это определение не добавляет ничего нового к положениям Трудового кодекса РФ: там и так говорится, что выплата заработной платы производится в соответствии с квалификацией работника, сложностью, количеством и качеством выполненной работы. Работник обязан выполнять трудовую функцию, определенную соглашением с работодателем (трудовым договором). Работодатель имеет право вводить и пересматривать нормы труда, поощрять работников за добросовестный и эффективный труд.

При более внимательном прочтении документа становится понятно, что эффективный контракт должен учитывать не только результаты труда самого работника, но и  качество государственных (муниципальных) услуг, которые оказывает организация в целом. 

Поскольку оценка качества медицинских услуг проводится прежде всего с позиции «принятия их к оплате», то этот тезис выглядит как «учитывать качество услуг, достаточное для того, чтобы их оплатили». Реальный размер заработной платы работника зависит от доходов учреждения. Может ли государственное учреждение здравоохранения увеличить свой доход и получить прибыль? Источниками дохода медицинской организации могут быть средства ОМС, регионального или федерального бюджетов и выручка от деятельности, приносящей доходы. Прибыль может быть получена только за счет последнего источника – в других случаях речь идет только о возмещении затрат на оказание медицинской помощи. Обязательства страховой медицинской компании по оплате медицинской помощи по ОМС ограничиваются объемами, установленными для данной организации решением комиссии по разработке территориальной программы ОМС2 . То есть увеличение дохода за счет превышения плановых объемов оказания медицинской помощи по ОМС невозможно.

Вряд ли возможно и увеличение объемов помощи, оплачиваемой за счет бюджетов разных уровней. Во-первых, объем бюджетных средств жестко планируется, а во-вторых, резерва для увеличения финансирования может просто не быть. Основными направлениями бюджетной политики на 2014–2016 гг. предусмотрено снижение затрат на здравоохранение за счет федерального бюджета (с 515,0 млрд руб. в 2013 г. до 344,5 млрд руб. в 2016 г.) и увеличение финансирования за счет бюджетов субъектов РФ (с 1013,6 до 1223,2 млрд руб.) и средств ОМС (с 1040,3 до 1532,8 млрд руб.)3 . В то же время большинство субъектов РФ имеют долги перед федеральным бюджетом (по состоянию на 01.07.2013 – 1,293 трлн руб.4 ), т. е. испытывают недостаток собственных финансовых средств. Возможно некоторое увеличение объемов медицинских услуг за счет деятельности, приносящей доходы. Однако нужно учитывать критическое отношение руководства страны к наращиванию объема платных услуг и отсутствие четкого разграничения между бесплатной медицинской помощью и платными медицинскими услугами. Важно Президент РФ считает, что более 70% обращений за платными услугами происходит только из-за того, что люди практически ничего не знают ни о программе госгарантий, ни об условиях предоставления бесплатной медицинской помощи.

Таким образом, речь может идти не столько об увеличении доходов, сколько о снижении неоправданных финансовых потерь учреждения. Такие потери можно условно разделить на две группы: санкции за нарушения установленных требований (неоплата оказанных услуг, штрафы, возмещение причиненного ущерба) и необоснованные затраты при ведении деятельности. Первая группа включает в себя санкции за нарушение требований, контролируемых согласно:

• Закону № 323-ФЗ и постановлению Правительства РФ № 11521 (по обеспечению прав граждан в сфере охраны здоровья, по лицензированию медицинской деятельности, по соблюдению порядков и стандартов медицинской помощи, по соблюдению порядков проведения медицинских экспертиз, осмотров и освидетельствований, по обеспечению безопасных условий труда работников, по безопасному применению, эксплуатации и утилизации медицинских изделий, по соблюдению ограничений при осуществлении профессиональной деятельности медработников);

• Закону № 326 и приказу ФОМС от 01.12.2010 № 2302 (по обеспечению доступности медицинской помощи по ОМС, по информированию застрахованных, по отсутствию дефектов и нарушений при оказании медицинской помощи по ОМС, по ведению первичной медицинской документации, по оформлению счетов и реестров счетов);

• ГК РФ, Закону РФ № 2300-1 и постановлению Правительства РФ № 10063 (по соблюдению прав потребителей и правил оказания платных медицинских услуг); • Закону № 52-ФЗ4 и нормативным правовым актам, устанавливающим санитарно-эпидемиологические требования;

• НК РФ, БК РФ и нормативным правовым актам, регулирующим финансовый, бухгалтерский и налоговый учет и отчетность; • законодательству о закупках товаров, работ и услуг5 ;

• ТК РФ и иным нормативным правовым актам, регулирующим трудовые отношения.

Чтобы предотвратить необоснованные затраты, необходимо понять, какие расходы учреждения следует считать обоснованными. 

Медицинской организации рекомендуется выполнить следующие действия:

1. Определить основные направления деятельности и объем услуг по каждому из них. Для этого нужно знать объем медицинской помощи, заказанный государством (по ОМС и в рамках государственного задания), и оценить платежеспособный спрос на услуги (населения, страховых компаний, работающих в сфере ДМС, работодателей, заключающих договоры на оказание медицинских услуг своим работникам, и т.д.).

2. Оценить ресурсы (материальные, кадровые), необходимые для выполнения планируемого объема услуг. При этом нужно учесть нормативные ограничения, установленные в отношении медицинской помощи, заказанной государством (табели оснащения согласно порядкам оказания медицинской помощи, количество и кратность лечебно-диагностических мероприятий согласно стандартам медицинской помощи и т. д.), а также нормировать ресурсы, необходимые для ведения иной деятельности (в т. ч. установить нормативы труда).

3. Оптимизировать технологии работы (организационные и медицинские). При этом, возможно, потребуется пересмотреть организационную структуру учреждения, провести его техническое дооснащение, принять на работу необходимых специалистов или провести переподготовку части работников.

4. Провести корректировку нормативов затрат с учетом проведенной оптимизации технологий работы. Понятно, что оптимизация технологий работы может оказаться сложной задачей (например, из-за нехватки финансовых средств или из-за кадрового дефицита). Все перечисленное – общая схема действий, необходимых для установления нормативов затрат, которые будут считаться обоснованными в реальных условиях работы конкретного учреждения.

Эффективным способом мотивировать работников на достижение поставленных целей и  выполнение определенных требований считается применение сбалансированной системы показателей (Balanced Scorecard) и  установление ключевых показателей деятельности (KPI).

Общий принцип сбалансированной системы показателей довольно прост. Сначала определяется «зона ответственности» работника, т. е. все задачи, в решении которых он участвует. Для каждой задачи устанавливается «весовое значение» (сумма «весовых значений» всех задач принимается за 100%). Затем для каждой задачи определяются измеримые критерии оценки. При этом нужно учитывать несколько важных моментов:

• критерии должны быть понятны работнику и иметь однозначное толкование;

• критерии должны отражать результаты работы за период времени, который оценивается (месяц, квартал, год);

• критериев не должно быть много (нужно помнить, что оценка будет проводиться с высокой периодичностью и в отношении всех работников).

Проиллюстрируем на примере врача. Задачи, в решении которых он участвует: выполнение плановых объемов работы, достижение определенных клинических результатов лечения и уровня удовлетворенности пациентов, выполнение нормативных требований (в результате чего к организации не будут предъявлены санкции) и требований, установленных работодателем, внедрение новых лечебно-диагностических технологий.

При решении этих задач могут быть установлены критерии:

• объем выполняемой работы: количество оказанных услуг, количество пролеченных больных;

• качественные результаты лечения: количество существенных недостатков оказания медицинской помощи (по результатам внутреннего контроля качества);

• удовлетворенность пациентов: число обоснованных жалоб (по заключению врачебной комиссии), положительные оценки при опросах;

• выполнение нормативных требований: отсутствие претензий и штрафных санкций к организации, находящейся в причинно-следственной связи с действиями работника; • выполнение требований, установленных работодателем: отсутствие грубых нарушений правил трудового распорядка;

• внедрение новых технологий: применение новых технологий, освоение смежных специальностей.

Уже упоминалось, что с помощью эффективного контракта должна быть решена задача повысить конкурентоспособность государства как работодателя. Обычно это трактуется только как увеличение размеров заработной платы. На самом деле это один из главных, но далеко не единственный критерий выбора работодателя медицинскими работниками (рисунок). Рекомендуется пре дусмот реть в локальных нормативных актах более широкие обязательства работодателя перед добросовестными работниками, а также активно использовать в работе не только материальные методы мотивации. В соответствии с указом Президента РФ № 597 и постановлением Правительства РФ № 2190-р1 , к началу 2018 г. размер реальной заработной платы по стране в целом должен возрасти в  1,4–1,5 раза, зарплата врачей должна составить 200% от средней заработной платы в соответствующем регионе, зарплата среднего и младшего медперсонала – 100%.

установленный Указом, включает в  себя все выплаты, в  т. ч. за работу по совместительству, за совмещение профессий и  расширение зоны обслуживания, за оказание платных услуг  Указ начали выполнять еще до введения эффективного контракта: по официальным данным Росстата1 , за первое полугодие 2013 г. средняя зарплата работников с высшим образованием и предоставляющих медицинские услуги (или обеспечивающих их предоставление) увеличилась до 38 708 руб. (134,5% от средней заработной платы в РФ), среднего медицинского и фармацевтического персонала – до 22 410 руб. (77,8%), младшего медперсонала – до 12 840 руб. (44,6%). Означает ли это, что объем или качество труда конкретных работников, а также качество государственных (муниципальных) услуг по предоставлению медицинской помощи тоже возросли?

Вряд ли – на заседании Президиума Госсовета в конце июля 2013 г. Президент РФ сообщил, что уровнем медицинской помощи удовлетворены только 35,4% населения. В этой связи уместно вспомнить, что при исследовании мотивации врачей, проведенном по заказу Высшей школы экономики в 2008 г., был сделан неутешительный вывод: повышение оплаты труда медикам на 30–40% и даже в 2–3 раза может не сказаться прямым и быстрым образом на деятельности большинства из них. Врачи считают, что уже за сегодняшнюю работу им должны платить намного больше. Большинство опрошенных (58%) не будут работать лучше, если их зарплата будет повышена до уровня, соответствующего их трудовому вкладу. Таким образом, повышение заработной платы – мера, направленная на устранение сложившейся социальной несправедливости, и вряд ли приведет к повышению качества и объемов медицинской помощи.

Кроме того, повышение общего уровня зарплаты находится в некотором противоречии с задачей по дифференциации оплаты труда (когда плохо работающие не могут рассчитывать на увеличение зарплаты). Возможность увеличения доходов медработников за счет дополнительной работы вряд ли можно назвать новшеством, способствующим повышению привлекательности работы в государственных учреждениях, – врачи и сегодня могут подрабатывать в коммерческих организациях. Это не означает, что повышать зар платы не нужно – просто решение накопившихся проблем отечественного здравоохранения лежит не только в экономической плоскости.



Подписка на статьи

Чтобы не пропустить ни одной важной или интересной статьи, подпишитесь на рассылку. Это бесплатно.

Мероприятия

Мероприятия

Повышаем квалификацию

Посмотреть

Самое выгодное предложение

Самое выгодное предложение

Воспользуйтесь самым выгодным предложением на подписку и станьте читателем уже сейчас

Живое общение с редакцией

А еще...

Критерии качества 2017: готовимся к оценке по-новому

Интервью

Обновить руководящий состав медорганизаций

Есть задача – обновить руководящий состав медорганизаций

Федот ТУМУСОВ: журналу «Здравоохранение». «Есть задача – обновить руководящий состав медорганизаций»


Рассылка




Наши продукты




















© МЦФЭР, 2006 – 2017. Все права защищены.

Портал zdrav.ru - медицинский портал для медицинских работников. Новости и статьи для главных врачей, медицинских сестер, заместителей главного врача, специалистов по качеству медицинской помощи, заведующих КДЛ, медицинских юристов, экономистов ЛПУ, провизоров и руководителей аптек.

Информация на данном сайте предназначена только для медицинских работников. Ознакомьтесь с соглашением об использовании.
Свидетельство о регистрации средства массовой информации Эл № ФС77-38302 от 30.11.2009


  • Мы в соцсетях
Сайт предназначен для медицинских работников!

Чтобы продолжить чтение статей на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

— 9400 статей
— 4000 ответов на вопросы
— 80 видеосеминаров
— множество форм и образцов документов
— бесплатная правовая база
— полезные калькуляторы

Вы также получите подарок — журнал в формате pdf

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Я тут впервые
И получить доступ на сайт
Займет минуту!
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
Сайт предназначен для медицинских работников!

Чтобы продолжить чтение статей на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

— 9400 статей
— 4000 ответов на вопросы
— 80 видеосеминаров
— множество форм и образцов документов
— бесплатная правовая база
— полезные калькуляторы

Вы также получите подарок — pdf- журнал «Здравоохранение»

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Я тут впервые
И получить доступ на сайт
Займет минуту!
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
×
Сайт предназначен для медицинских работников!

Чтобы скачать файл на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

— 9400 статей
— 4000 ответов на вопросы
— 80 видеосеминаров
— множество форм и образцов документов
— бесплатная правовая база
— полезные калькуляторы

Вы также получите подарок — pdf- журнал «Здравоохранение»

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Я тут впервые
И получить доступ на сайт
Займет минуту!
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
×
Сайт предназначен для медицинских работников!

Чтобы скачать файл на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

— 9400 статей
— 4000 ответов на вопросы
— 80 видеосеминаров
— множество форм и образцов документов
— бесплатная правовая база
— полезные калькуляторы

Вы также получите подарок — pdf- журнал «Здравоохранение»

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Я тут впервые
И получить доступ на сайт
Займет минуту!
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль