Действия врача в отношении бесперспективного больного: проблемы законодательного регулирования

84

Вопросы смерти человека и связанных с ней профессиональных действий медицинских работников всегда вызывают повышенный интерес у населения и занимают важнейшее место среди проблем медицинской этики. С одной стороны, помимо экзистенциального страха перед смертью на отношение граждан к этой теме влияет то, что термином «эвтаназия» обозначалось уничтожение нежелательных граждан в нацистской Германии. С другой – независимо от уровня доверия к врачам от них обычно ожидают действий, направленных исключительно на излечение болезни и продление жизни пациента. Явно недостаточный уровень законодательного регулирования этих вопросов в России создает высокие риски для медицинских работников, ведет к увеличению страданий безнадежных больных и бесполезному расходованию имеющихся ресурсов здравоохранения.

Эвтаназия

Вероятно, именно публичный интерес стал причиной, по которой российские законодатели обратили свое внимание на проблему эвтаназии. Еще в 1993 г. была введена специальная норма закона – эвтаназия была прямо запрещена1 . Вместе с тем отсутствие четкого определения этого термина делало запрет неэффективным и внесло путаницу в понятия, необходимые для всесторонней оценки действий медицинских работников. Разработка новых «Основ охраны здоровья граждан в РФ»2 (далее – Закон № 323-ФЗ) не имела своей целью уточнить нормативные положения о курации умирающих пациентов. Однако в законе появилась более конкретная, чем ранее, формулировка: «Медицинским работникам запрещается осуществление эвтаназии, то есть ускорение по просьбе пациента его смерти какими-либо действиями (бездействием) или средствами, в том числе, прекращение искусственных мероприятий по поддержанию жизни пациента».

Закон № 323-ФЗ расширительно трактует эвтаназию не только как активное умерщвление человека, но и как бездействие медицинского персонала или как прекращение искусственных мероприятий по поддержанию жизни пациента. Это представляет немалую опасность для медицинских работников  Попробуем разобраться в вопросе более детально.

Пассивная эвтаназия

Сторонниками эвтаназии широко продвигается идея «пассивной эвтаназии», которая трактуется как неприменение лечения у бесперспективных больных. На самом деле очевидно, что неприменение лечебных или диагностических вмешательств возможно в нескольких вариантах.

1. Неоказание помощи – когда вмешательство было показано больному (в т. ч. в ситуациях, не угрожающих жизни), но не было выполнено. Причин может быть множество: нелегальность вмешательства, его экономическая или техническая недоступность, отказ врача его выполнять и т. д. Ясно, что неоказание помощи не имеет отношения к эвтаназии (поскольку больной ищет помощи).

2. Научно обоснованное неприменение непоказанного вмешательства. Очевидно, что врач должен применять не любое вмешательство, а только то, которое показано такому пациенту.

3. Отказ от бесперспективного вмешательства – например, отказ от сердечно-легочной ресусцитации у пациента, умирающего от хронической печеночной недостаточности. Этот вариант прямо предусмотрен в ст. 66 Закона № 323-ФЗ. Неприменение медицинского вмешательства имеет мало общего с активным умерщвлением больного по его просьбе.

Вместе с тем расширительное толкование эвтаназии приводит к тому, что врачи избегают ограничений в объеме лечения и применяют все доступные средства, лишь бы не быть обвиненными в ее проведении. Это, в свою очередь, становится причиной излишних страданий больных и избыточной нагрузки на систему здравоохранения. Важно Ключевым признаком эвтаназии (в том виде, в каком она обсуждается в последние 50 лет в отношении пациентов, которым нельзя эффективно помочь средствами медицины), является действие второго человека (обычно, врача) по просьбе больного  Если же речь идет о бездействии, то такая трактовка эвтаназии вступает в противоречие с конституционными принципами и с положениями самого Закона № 323-ФЗ.

Закон утверждает право гражданина на отказ от медицинского вмешательства – и в этом случае врач не имеет права проводить такое вмешательство. В ситуации нетяжелого заболевания, отказ от определенного вмешательства является всего лишь формой выбора способа лечения. Однако законодатель и органы исполнительной власти уделяют отказу от лечения избыточное внимание. Объяснение этому лежит в представлении о медицинских вмешательствах как «жизнеспасающих», «гарантирующих результат». Соответственно считается, что пациент, отказывающийся от переливания крови, отказывается от спасения жизни. В действительности же переливание крови не только снижает вероятность одних рисков, но и повышает вероятность других. В большинстве развитых стран принято, что пациент, основываясь на достаточной и понятной ему информации, взвешивает пользу и вред от вмешательства, и дает или не дает на него свое согласие.

В России к принципу информированного добровольного согласия добавляется предположение о спасительности вмешательств, гарантировании ими исхода лечения. Этим и объясняется, что «прекращение искусственных мероприятий по поддержанию жизни пациента» приравнивается к эвтаназии. А также то, что трансплантация применяется в случае, «если другие методы лечения не могут обеспечить сохранение жизни пациента (реципиента) либо восстановление его здоровья» (ранее в законопроекте фигурировала даже фраза «если другие методы лечения не могут гарантировать»). Не лучшим образом выглядит и положение п. 7. ст. 66 Закона № 323-ФЗ: «реанимационные мероприятия не проводятся... при состоянии клинической смерти (остановке жизненно важных функций организма человека (кровообращения и дыхания) потенциально обратимого характера на фоне отсутствия признаков смерти мозга) на фоне прогрессирования достоверно установленных неизлечимых заболеваний или неизлечимых последствий острой травмы, несовместимых с жизнью». Переведем: сердечно-легочная реанимация не проводится, если она показана пациенту, чье лечение бесперспективно в связи с другим состоянием. Поскольку в законе не указано, что порядок отказа от сердечно-легочной ресусцитации должен быть дополнительно определен правительством, это норма прямого действия. То есть каждый врач перед началом реанимации должен проверить, нет ли у пациента противопоказаний к ее проведению. Но это нонсенс – при наличии признаков клинической смерти медицинские работники (даже случайные свидетели) должны начинать реанимацию немедленно.

то же время понятно, что реанимация больного, например с тяжелой дыхательной недостаточностью, лишь травмирует его и заставляет умирать еще раз, некоторой отсрочкой. Если невозможно изменить течение болезни, предоставление человеку возможности умереть естественной смертью становится благом. В мировой практике эта коллизия решается путем заблаговременного выявления таких пациентов и назначения «не реанимировать» (do not resuscitate order). Принятие такого решения не возлагается на отдельного врача, а выносится коллегиально и с учетом согласия пациента (ввиду особой важности решения и зависимости не только от медицинских технологий, но и от многих других причин). Разработаны даже методы идентификации таких пациентов для того, чтобы «случайно» не начать реанимацию. Итак, «пассивная эвтаназия» не существует, а отказ от медицинского вмешательства по просьбе пациента является единственно возможным и законодательно закрепленным способом действий врача.

Смерть мозга

В начале ХХ в. законодательство в сфере здравоохранения не упоминало о формальном согласии пациента на вмешательство. Нужно отметить, что в странах с патерналистской моделью медицины (в том числе, в СССР) значительная часть населения хотела, чтобы врач сам принимал решение и нес ответственность за результат, если он не удовлетворяет больного. Законодательство новой России усвоило принцип информированного согласия, но пока еще достаточно далеко от норм, принятых в экономически развитых странах. В 1970–1980 гг. развитие техники привело к тому, что стало возможным поддерживать отдельные функции тела годами – без всякой перспективы возвращения к человеку сознания. Между тем именно наличие сознания делает человека человеком.

Судебное решение о том, что смерть головного мозга, установленная квалифицированными специалистами с использованием современных приборов, означает биологическую смерть человека, впервые было принято в США. Это дало мощный толчок развитию трансплантации. В СССР диагноз смерти мозга воспринимался с большим трудом, и стал вполне легитимным лишь в послесоветской России. Ныне в ст. 66 Закона № 323-ФЗ говорится, что констатация смерти человека основывается на смерти головного мозга. Примечательно, что даже сейчас в законе не используется слово «диагноз», а понятие «смерть мозга» и «биологическая смерть» разделены. Между тем смерть мозга – не единственное состояние, которое характеризуется безвозвратным отсутствием сознания.

В случае активного проведения сердечно-легочной ресусцитации и  правильной поддерживающей терапии у некоторых больных может восстанавливаться деятельность ствола головного мозга – но не его коры. 

В результате возникает так называемое стойкое вегетативное состояние (далее – СВС), при котором организм способен регулировать сердечно-сосудистую деятельность и дыхание. Такой больной не нуждается в лекарствах и аппаратах для поддержания жизненно важных функций, но существует только потому, что получает искусственное питание и интенсивный уход. В большинстве развитых стран оба состояния считаются эквивалентом биологической смерти; различаются лишь детали юридического оформления решения о прекращении искусственной поддержки функций. Нужно понимать, что обывателю трудно понять, что вегетативное состояние – это эквивалент смерти: человек дышит, морщится, мигает... Поэтому периодически возникают проблемы с несогласием родственников с решением о прекращении искусственного поддержания функций организма. Такие ситуации решаются в суде.

К сожалению, из-за юридической неурегулированности положения больных в  СВС в  России они считаются «выздоравливающими» после травмы или иного события, приведшего к повреждению мозга. 

Поддержание вегетативного состояния не только жестоко по отношению к пациентам и к их родственникам, но и ведет к огромным затратам как в семье, так и в общественной системе здравоохранения. Напомним, что в России в здравоохранении нет излишних средств, а бесперспективная курация одного больного с СВС требует ресурсов, которых было бы достаточно на лечение десятков других пациентов.

Заблаговременное согласие на прекращение лечения

В связи с появлением проблемы СВС во многих развитых странах начали активно обсуждать проблему личного отказа от лечения в бесперспективной ситуации. Это называется «заблаговременное согласие» (advance directive). В обычных обстоятельствах пациент сам дает согласие на медицинское вмешательство на основе предоставленной ему информации. В случае, когда пациент изза тяжести состояния не может выразить согласия или несогласия, закон, в том числе в России, предоставляет такое право законному представителю пациента. Беда в том, что ни одним нормативным документом не разъясняется, на чем должно основываться согласие (или несогласие) даваемое за другого человека.

Большинство людей рассматривают ситуацию соответственно своему пониманию. В ст. 47 Закона № 323-ФЗ прямо говорится, что на трансплантацию дают согласие родственники умершего, но при этом не испрашивается, что им известно о его мнении («в случае отсутствия волеизъявления совершеннолетнего дееспособного умершего право заявить о своем несогласии на изъятие органов и тканей из тела умершего для трансплантации (пересадки) имеют супруг (супруга)»). Между тем согласия испрашивают именно у близкого человека, поскольку предполагается, что только такой человек может знать, что бы предпочел сам пациент. Именно поэтому некоторые эксперты предлагали испрашивать согласия не у родственника, а у человека, который ухаживает за больным. Закон № 323-ФЗ не только игнорирует это важное обстоятельство, но и вообще не упоминает о праве пациента заблаговременно высказать свое мнение о возможных медицинских вмешательствах. Исключение – право заблаговременно отказаться от посмертного донорства.

Однако формулировка закона позволяет легко проигнорировать такой отказ: «Изъятие органов и тканей… не допускается, если медицинская организация на момент изъятия в установленном законодательством РФ порядке поставлена в известность о том, что данное лицо при жизни либо иные лица в случаях… заявили о своем несогласии на изъятие его органов и тканей после смерти…». То есть, если медицинская организация не будет очень активно искать такую информацию о несогласии, то, вполне возможно, что она не будет ею обладать (не будет «поставлена в известность»).

Ассистированное самоубийство

Люди нередко заканчивают жизнь самоубийством – особенно, если узнают, что они неизлечимо больны. Это может быть показано на примере больных СПИД (хотя продолжительность жизни при СПИД достаточно велика). Вероятно, истинная частота самоубийств при тяжелых заболеваниях недооценивается: во многих случаях в качестве причины смерти указывается само заболевание. Поэтому надо подходить с осторожностью к статистике, говорящей, что частота самоубийств больных раком несущественно превышает таковую в популяции в целом. Если считать, что существуют ситуации, когда самоубийство является оправданным, то самоубийство при тяжелых страданиях, связанных с неизлечимой болезнью, будет первым примером такой ситуации. Надо иметь в виду, что признание этого факта совсем не означает готовности каждого человека к самоубийству и наличия у него необходимых для этого знаний. В результате неудавшейся попытки самоубийства пациент может оказаться в худшем состоянии, чем до нее. Ассистированное само убийство облегчает решение этой проблемы.

Под ассистированным самоубийством понимают предоставление врачом или иным человеком знаний или средств больному для того, чтобы он мог совершить самоубийство. 

Можно полагать, что такие действия врачей являются хотя и нечастыми, но достаточно традиционными. Внимание общества к ассистированному самоубийству было привлечено, прежде всего, из-за активности американского патолога Дж. Кеворкяна, который помогал совершить самоубийство одному больному за другим в течение многих лет. Несмотря на многочисленный публичные протесты медиков и действия, предпринимавшиеся законодателями, попытки прекратить его деятельность были безуспешны. Дело в том, что при помощи в самоубийстве врач не предпринимает действий, приводящих к смерти, и не может быть в ней обвинен. Впоследствии Дж. Кеворкян был все-таки осужден – за то, что сделал смертельную инъекцию больному, который не мог сделать ничего сам. В начале девяностых годов во многих штатах США были приняты законы, запрещающие ассистированное самоубийство. Однако, в 1996 г. Верховный суд США признал, что было бы несправедливым разрешать компетентному безнадежному пациенту отказаться от лечения, продлевающего жизнь, и запрещать ассистированное самоубийство такому же пациенту, который не может приблизить смерть отказом от лечения.

Сегодня в ряде штатов США и в некоторых европейских странах ассистированное самоубийство легально, лишь введено условие выжидания определенного срока после обращения пациента за помощью в самоубийстве. Существуют опасения, что больной может просить о помощи в самоубийстве в результате депрессии, а не по причине объективной тяжести состояния. Эти опасения справедливы лишь отчасти: по опыту стран, легализовавших эвтаназию или ассистированное самоубийство, вполне возможна предварительная оценка обоснованности просьбы больного. Ситуация выглядит несколько иначе с точки зрения профессиональной медицинской морали. Всемирная медицинская ассоциация считает недопустимым для врача содействие самоубийству, и этот моральный запрет находится в полном соответствии с гиппократовскими принципами. Важно В отношении как эвтаназии, так и  ассистированного самоубийства существует озабоченность возможными злоупотреблениями – прежде всего по отношению к старикам, психически больным, беднякам  Можно предположить, что в условиях дефицита высокотехнологичной медицинской помощи будет возникать давление на людей, которые являются неизлечимыми больными (или кажутся такими). Чем беднее и тоталитарнее общество, тем страшнее может быть такое давление.

Однако вопрос об экономических стимулах к ограничению лечения стал предметом национального обсуждения именно в США, где расходы на здравоохранение огромны. Парадоксальным образом в России, где медицина серьезно недофинансируется, закон даже не упоминает ассистированное самоубийство (даже в виде запрета).

Добровольная смерть В медицинской практике встречается такой способ самоубийства пациентов, как добровольный отказ от воды и пищи, приводящий к смерти из-за дегидратации. Особенности этой ситуации таковы:

• смерть наступает в результате реализации пациентом своего законного права отказаться от лечения и еды;

• смерть наступает относительно медленно через несколько дней, поэтому пациент имеет возможность передумать;

• от врача не требуется предпринимать никаких действий, а от общества изменять законодательство;

• любой компетентный пациент может предпринять самоубийство через добровольную дегидратацию независимо от своего физического состояния.

В то же время человек, решившийся на самоубийство, ищет быстрого способа, не сопряженного с дополнительными страданиями. «Сухая голодовка» связана с мучительным чувством жажды, которое может уменьшать эффективность обезболивания. Если же пациент будет хотя бы полоскать рот, то и этих малых количеств воды достаточно, чтобы продлить процесс умирания на несколько недель. Голодающие перед смертью теряют сознание на относительно длительный срок, и эта перспектива не может не волновать пациента и членов его семьи. Человек может просто бояться длительного срока умирания, в течение которого нет (и не может быть) уверенности в поддержке и понимании врача и семьи.

Формально для врача, не дающего больному ни орудия самоубийства, ни соответствующих рекомендаций, смерть от добровольной дегидратации является делом пациента. 

Врачу остается лишь выполнять свои обязанности по облегчению страданий умирающего пациента – то есть делать то, что он обязан делать в отношении пациента, отказавшегося от активного лечения. Даже при оказании паллиативной помощи и подавлении седативными препаратами психических функций, дегидратация связана со страданиями вследствие жажды. Существует широко признанная точка зрения на необходимость адекватной гидратации пациентов, получающих паллиативную терапию, даже когда они находятся в состоянии наркотического сна. Считается, что проведение или отказ от гидратации не влияют существенно на протекание терминального отрезка жизни и не увеличивают существенно продолжительность жизни.

Признается и то, что компетентный пациент может отказаться от искусственной гидратации в будущем, а заранее сформулированный отказ должен действовать и после потери сознания. Если врач погружает пациента в глубокий непрерывный сон, дегидратация возникает как естественное следствие бессознательного состояния. Это принципиально отличная ситуация. Совершенно здоровый человек, получающий соответствующую дозу транквилизаторов и непрерывно находящийся без сознания, в течение нескольких дней погибнет от обезвоживания. Развитие дегидратации рассматривается пропонентами этого способа самоубийства как приемлемый вариант: пациент, находящийся в терминальном состоянии, может быть погружен в сон и умрет от дегидратации во сне.

Этот способ уменьшения страданий и сокращения продолжительности терминального отрезка жизни получает все большее распространение. Однако подход к самоубийству через дегидратацию не столь прост, каким кажется на первый взгляд. У врачебной профессии есть ясные взгляды на действия в случаях, когда человек совершает, но не завершил самоубийство (или объявляет голодовку). От врача требуется спасать жизнь, даже если есть свидетельства добровольности совершенного акта (например, в виде предсмертной записки). Отличие добровольной смерти через дегидратацию от «обычного» самоубийства сухой голодовкой заключается только в том, что в этом последнем случае пациент неизлечимо болен, находится в терминальной стадии болезни. Значит, по-прежнему, как и в прочих случаях, пациент решает, что делать, но одновременно врач не избавлен от выбора действия в отношении пациента.

Мальтийская Декларация Всемирной медицинской ассоциации недвусмысленно требует от врача при добровольной голодовке начинать лечение, как только пациент потеряет сознание. Следовательно, в случае добровольной дегидратации пациента врач не избавлен от принятия решений, и  эти решения могут входить в  противоречие с этическими требованиями к медицинской практике. 

К сожалению, российский законодатель проигнорировал и этот аспект проблемы умирания. Это не только затруднило работу врачей и возложило на них тяжкую ответственность за принимаемые на свой страх и риск решения, но и умножило страдания умирающих.

«Убийство из сочувствия»

«Убийство из сочувствия» отличается от эвтаназии тем, что врач умерщвляет пациента, желая прервать его страдания, но без просьбы самого пациента. Иными словами, умерщвление столь же обоснованно, как при эвтаназии, но отсутствует просьба пациента, или он некомпетентен (например, есть психическое заболевание или тяжелое состояние вследствие соматического заболевания). Моральная оправданность действий присутствует, но нет внешних признаков того, что пациент желает смерти или они неубедительны (не имеют силы).

У «убийства из сочувствия» есть важный моральный дефект: при нем игнорируется воля человека (в том числе, выраженная в отказе от обсуждения возможностей облегчения или ускорения смерти). 

У врача нет никаких оснований предполагать, что ценностная ориентация пациента не заслуживает уважения. Именно позиция законодательства всех стран по отношению к «убийству из сочувствия» негативная. В то же время, в реальной жизни никакие правила не могут исключить убийство из сочувствия, если эвтаназия разрешена. Голландский опыт показывает, что одновременно с учащением применения эвтаназии становится больше случаев умерщвления пациентов без их просьбы и согласия. В России убийство из сочувствия преследуется в уголовном порядке.

Правило двойного эффекта

Это правило гласит, что в случае, если некоторое действие имеет как полезный, так и вредный результат, то моральная оценка этого действия зависит от намерений человека. Применительно к терапии терминального периода болезни это правило обычно упоминается при обсуждении дозировки анальгетических средств. Все анальгетики в больших дозах приводят к нежелательным явлениям и могут вызвать смерть. Назначение все возрастающих доз может быть неприемлемым для врача, поскольку они выходят за пределы безопасных разовых и суточных доз, установленных законодателем. Это – одна из самых больших проблем при проведении терапии боли в терминальном периоде болезни. Комитет по медицинской этике Палаты Лордов Великобритании сформулировал такую позицию: «двойной эффект не является основанием для воздержания от лечения, которое может дать облегчение до тех пор, пока доктор действует в соответствии с ответственной медицинской практикой с целью облегчения боли или страданий и без намерения убивать».

Аналогичным образом формулирует свои рекомендации и Всемирная организация здравоохранения. В России предельные суточные дозы лекарств устанавливают исходя из сведений о токсичности препаратов – таким образом, чтобы минимизировать вероятность интоксикации. В результате значительная часть пациентов в терминальной стадии болезни оказываются неадекватно обезболенными.

Необходимость новых законодательных норм При обсуждении возможностей активного вмешательства врачей в умирание бесперспективных пациентов нередко исходят из того, что врачи столь благородны и умны, что будут принимать правильные решения и всегда защитят своих пациентов от возможной несправедливости. В нашем отечестве, когда вопреки действующему законодательству предоставление пациентам правдивой информации об их заболевании и возможных путях лечения не является общепринятым, рассуждения о действиях врача на основе добровольного информированного согласия пациента совершенно оторваны от реалий. Когда терапевтическая привилегия (принятие решения за пациента) рассматривается не как последняя возможность, а как основной способ действий врача, пациенты не могут быть субъектами, самостоятельно принимающими решения. Они полностью зависят от квалификации и этичности врача и могут быть объектами манипуляций.

Необходимы публичный контроль и  признание всем врачебным сообществом права пациентов распоряжаться своим здоровьем и жизнью. 

Общество сможет принять обоснованные решения только в том случае, если будет информировано. Разнообразные аспекты проблемы умирания при хронических заболеваниях остаются плохо исследованными во всем мире. Неизвестно, как часто люди перед смертью теряют способность критически оценивать свое состояние и принимать решения относительно себя, как рано они теряют такую способность, как можно предсказать наступление этого момента. В то же время, по данным одних авторов, 70% умирающих в больницах заканчивают свою жизнь в тяжелых страданиях, а по данным других – в хосписах тяжелая боль является редкостью. Трудность проблемы очевидна, но без доброкачественных эпидемиологических исследований невозможно ни представить реальную ситуацию, ни выработать приемлемые решения. Отсутствие данных таких исследований приводит к тому, что российское законодательство устанавливает нормы, которые или противоречат научным данным и потребностям общества, или отражают представления прошлого века.

Вопросы умирания больных людей настолько важны для страны и врачебного сообщества, что должны быть широко обсуждены обществом и четко отрегулированы законом. Нужно чтобы закон и подзаконные акты не возлагали на врача обязанности принимать такие решения в одиночку, без поддержки разумными и простыми процедурами. Принципиально важно, чтобы эта дискуссия не свелась к разговору о высокотехнологичных вмешательствах и дорогостоящих программах, а дала законные основания для действий врачей, определила их роль и ответственность.



Ваша персональная подборка

    Подписка на статьи

    Чтобы не пропустить ни одной важной или интересной статьи, подпишитесь на рассылку. Это бесплатно.

    Рекомендации по теме

    Мероприятия

    Мероприятия

    Повышаем квалификацию

    Посмотреть

    Самое выгодное предложение

    Самое выгодное предложение

    Воспользуйтесь самым выгодным предложением на подписку и станьте читателем уже сейчас

    Живое общение с редакцией

    А еще...








    Наши продукты






















    © МЦФЭР, 2006 – 2017. Все права защищены.

    Портал zdrav.ru - медицинский портал для медицинских работников. Новости и статьи для главных врачей, медицинских сестер, заместителей главного врача, специалистов по качеству медицинской помощи, заведующих КДЛ, медицинских юристов, экономистов ЛПУ, провизоров и руководителей аптек.

    Информация на данном сайте предназначена только для медицинских работников. Ознакомьтесь с соглашением об использовании.
    Свидетельство о регистрации средства массовой информации ПИ № ФС77-64203 от 31.12.2015.

    Политика обработки персональных данных

    
    • Мы в соцсетях
    Сайт использует файлы cookie. Они позволяют узнавать вас и получать информацию о вашем пользовательском опыте. Это нужно, чтобы улучшать сайт. Если согласны, продолжайте пользоваться сайтом. Если нет – установите специальные настройки в браузере или обратитесь в техподдержку.
    Сайт предназначен для медицинских работников!

    Чтобы продолжить чтение статей на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
    Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

    — 9400 статей
    — 4000 ответов на вопросы
    — 80 видеосеминаров
    — множество форм и образцов документов
    — бесплатная правовая база
    — полезные калькуляторы

    Вы также получите подарок — журнал в формате pdf

    У меня есть пароль
    напомнить
    Пароль отправлен на почту
    Ввести
    Я тут впервые
    И получить доступ на сайт Займет минуту!
    Введите эл. почту или логин
    Неверный логин или пароль
    Неверный пароль
    Введите пароль
    Сайт предназначен для медицинских работников!

    Чтобы продолжить чтение статей на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
    Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

    — 9400 статей
    — 4000 ответов на вопросы
    — 80 видеосеминаров
    — множество форм и образцов документов
    — бесплатная правовая база
    — полезные калькуляторы

    Вы также получите подарок — pdf- журнал «Здравоохранение»

    У меня есть пароль
    напомнить
    Пароль отправлен на почту
    Ввести
    Я тут впервые
    И получить доступ на сайт Займет минуту!
    Введите эл. почту или логин
    Неверный логин или пароль
    Неверный пароль
    Введите пароль
    ×
    Сайт предназначен для медицинских работников!

    Чтобы скачать файл на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
    Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

    — 9400 статей
    — 4000 ответов на вопросы
    — 80 видеосеминаров
    — множество форм и образцов документов
    — бесплатная правовая база
    — полезные калькуляторы

    Вы также получите подарок — pdf- журнал «Здравоохранение»

    У меня есть пароль
    напомнить
    Пароль отправлен на почту
    Ввести
    Я тут впервые
    И получить доступ на сайт Займет минуту!
    Введите эл. почту или логин
    Неверный логин или пароль
    Неверный пароль
    Введите пароль
    ×
    Сайт предназначен для медицинских работников!

    Чтобы скачать файл на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
    Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

    — 9400 статей
    — 4000 ответов на вопросы
    — 80 видеосеминаров
    — множество форм и образцов документов
    — бесплатная правовая база
    — полезные калькуляторы

    Вы также получите подарок — pdf- журнал «Здравоохранение»

    У меня есть пароль
    напомнить
    Пароль отправлен на почту
    Ввести
    Я тут впервые
    И получить доступ на сайт Займет минуту!
    Введите эл. почту или логин
    Неверный логин или пароль
    Неверный пароль
    Введите пароль
    ×