Модели общественного финансирования здравоохранения: зарубежный опыт

122

Модели общественного финансирования здравоохранения: зарубежный опыт

Г.Э. Улумбекова,

председатель правления Региональной общественной организации "Ассоциа­ция профессиональных медицинских обществ по качеству (АСМОК)", г. Москва

В зарубежных странах действуют две основные модели общественного (государственного) финансирования здравоохранения: бюджетная и стра­ховая.

В тех государствах, где принята и функционирует первая - бюджетная - модель, средства формируются из централизованно собираемых налогов, функция сбора которых осуществляется государственными структурами, функция аккумулирования средств и оплаты (закупки) медицинских услуг возложена на центральные и региональные органы управления здравоох­ранением. Данная модель финансирования медицинской помощи суще­ствовала ранее в Советском Союзе и странах соцлагеря, в настоящее время она действует в той или иной форме в Великобритании, Дании, Испании, Италии, Новой Зеландии, Норвегии, Португалии, Финляндии, Швеции.

Во второй модели обязательного медицинского страхования (далее - ОМС) источником финансирования выступают страховые взносы работни­ков и работодателей; функции сбора, аккумулирования средств и оплаты (закупки) медицинских услуг для населения осуществляют страховые фон­ды (в Германии они называются больничными кассами). Модель ОМС дей­ствует в Австрии, Бельгии, Германии, Израиле, Люксембурге, Нидерландах, Франции, Чехии, Швейцарии.

Таким образом, в перечисленных странах данные модели существуют в чистом виде. На рис. 1, 2 упрощенно представлены модели финансирова­ния и организации медицинской помощи на примере Великобритании и Германии.

На наш взгляд, явных преимуществ первая или вторая модель не имеют. В данном случае следует рассмотреть плюсы и минусы каждой из моделей и направления их реформирования, которое на настоящий момент осущест­вляется в зарубежных странах.

Бюджетная модель

Бюджетная модель финансирования медицинской помощи проще в управлении, т. к. существует единая вертикаль управления денежными средствами и поставщиками медицинских услуг, большинство из которых находятся в государственной или муниципальной собственности. С другой стороны, отсутствие разделения между покупателями медицинских услуг и поставщиками медицинских услуг (распределение денежных средств на оказание медицинской помощи осуществляется собственником медицин­ских учреждений, в которых будет оказана эта медицинская помощь) сни­жает эффективность работы системы, ведет к наращиванию излишних мощ­ностей медицинских организаций (что и происходило в Советском Союзе).

Для решения этой проблемы в странах с бюджетной моделью финанси­рования здравоохранения апробируются всевозможные механизмы, на­правленные на повышение эффективности закупки медицинской помощи у поставщиков медицинских услуг. Одним из них является система фондодер- жания. Фондодержание подразумевает способ оплаты медицинской помо­щи через специально созданные финансовые фонды при объединенных врачебных практиках. Фонды оплачивают услуги этих практик, а также за­купают медицинские услуги у сторонних диагностических центров и стаци­онаров в интересах прикрепленного населения. Неиспользованные сред­ства могут быть направлены на оплату труда или развитие учреждения первичного звена здравоохранения. Таким образом, создается финансовая заинтересованность амбулаторно-поликлинических учреждений в улучше­нии здоровья населения (более здоровое население меньше потребляет медицинских услуг) и в экономии ресурсов здравоохранения.

Система фондодержания функционирует в Великобритании на уровне первичного звена здравоохранения. Опыт этой страны показал, что держа­телям фондов удалось несколько повысить качество оказываемой населе­нию медицинской помощи и расширить возможности для выбора пациен­тами учреждений для лечения. В России система фондодержания апробирована в ряде субъектов РФ, например, в Самарской и Калужской об­ластях. Только фонды выделяются не как отдельные организации, а форми­руются внутри страховых медицинских организаций (далее - СМО). В Са­марской области это привело к более эффективному использованию ресурсов: уменьшилось число необоснованных госпитализаций в стацио­нары (на 30%), вызовов скорой медицинской помощи (на 35%), излишний коечный фонд сократился на 40%.

Другим направлением реформирования бюджетной модели финанси­рования стало использование рыночных инструментов управления: введе­ние контрактных отношений между покупателями медицинской помощи и поставщиками медицинских услуг, расширение прав пациентов в выборе поставщиков медицинских услуг, конкуренция между поставщиками услуг и расширение самостоятельности в управлении учреждениями со стороны самих поставщиков услуг.

Организация деятельности системы обязательного медицинского страхования в зарубежных странах (Австрия, Бельгия, Франция, Германия, Люксембург, Нидерланды, Швейцария, Израиль)

Показатель

Описание

1

2

Среднее число фондов (СМО), участвующих в ОМС

Германия - 355, Бельгия и Швейцария - около 100, остальные - до 20. Общая тенденция - сокращение числа СМО

Статус СМО (коммерческие или некоммерческие организации)

Большинство СМО - частные некоммерческие организации. В Нидерландах и Швейцарии в реализации программ ОМС участвуют и коммерческие СМО, которые руководствуются теми же федеральными законами, что и неком­мерческие СМО

Доля застрахованного населе­ния

100%, за исключением Германии, где по закону 12% населения, имеющего фонд оплаты труда (далее - ФОТ) более 3500 евро в месяц, и госслужащие обязаны застраховаться в системе ДМС (деятельность страховых компаний в системе ДМС жестко регулируется законами)

Возможность выбора населе­нием страховой компании

В половине стран есть возможность выбора страховой компании

Размер взносов

От 7,4 до 15% от ФОТ, с разделением между работником и работодателем (всегда). В ряде стран есть дополнительные индивидуальные взносы работников на страхование (взносы необходимо отличать от соплатежей, которые выплачиваются населением в момент оказания медицинской помощи)

Наличие верхней планки ФОТ и возможность выхода из системы ОМС

Верхняя планка ФОТ, с которой не начисляются взносы, есть только в Германии и Нидерландах, но это компенсируется другими социальными налогами с обеспеченного населения. В Германии и Нидерландах можно покинуть систему ОМС и застраховаться в ДМС, но часть взносов обеспечен­ного населения остается в системе ОМС

Оплата страхования пенсионеров и детей

Взнос с пенсионеров меньше или равен взносу работающих граждан либо частично субсидируется пенсионным фондом. Страхование детей покрыва­ется за счет страхования родителей. За безработных взносы оплачивает фонд занятости

Доля налогов в финансировании ОМС

Существенная - не менее 30-40%. Эти средства направляются в виде субсидий напрямую фондам или поставщикам медицинских услуг (преиму­щественно за оказание стационарной помощи или на инвестиционные расходы)

Процедура сбора взносов

Взносы собирают сами фонды или их объединения, либо специальные подконтрольные государству организации. В Нидерландах эти функции выполняет налоговая служба

Расчет

страховых взносов

Без учета рисков развития заболевания и возраста

Выравнивание

рисков

Выполняется по специальной формуле путем перераспределения средств (Германия, Франция) или путем направления средств в единый централизо­ванный фонд (Бельгия, Люксембург, Нидерланды)

Формулы выравнивания

Учитываются пол, возраст, трудовой статус, регион проживания, доходы, смертность в регионе

Программы ОМС

Покрывают существующие перечни услуг и лекарственных средств (могут быть "негативные" перечни, т. е. включающие в себя то, что не гарантирова­но). В большинстве стран не покрываются только косметические услуги, частично услуги стоматолога и приобретение лекарственных средств, не входящих в установленный перечень

Заключение контрактов и осуществление взаимодействия с поставщиками медицинскихуслуг

Все поставщики отделены от плательщиков, принимают участие в реализа­ции услуг по программам ОМС. В большинстве случаев СМО должна заклю­чить договор с каждым из поставщиков. Большинство поставщиков является государственными или частными некоммерческими организациями.

Ранее контракты носили преимущественно коллективный характер, т. е. заключались с ассоциациями и объединениями поставщиков. Современная тенденция - заключение селективных (индивидуальных) контрактов (разре­шены в Германии и Нидерландах).

В Германии, Франции и Израиле цены согласовываются между фондом и поставщиками (но в рамках общих ограниченных бюджетов или предельных тарифов)

Контракты с поставщиками

Предусматривают объемы услуг и их стоимость (для больниц - по ДСГ с учетом длительности госпитализации в различных случаях, для поликли­ник - по перечню услуг и c элементами подушевого финансирования). Устанавливаются лимиты общих бюджетов

Роль федерального уровня власти в здравоохранении

Регулирует:

  • обязательность страхования всех граждан;
  • обязанность СМО застраховать любого обратившегося;
  • возможность конкуренции между СМО;
  • предельные ставки (тарифы) взносов и порядок их исчисления;
  • выравнивание рисков между застрахованными в разных СМО;
  • объем и виды помощи, входящие в пакет гарантий;
  • предельные тарифы и способы оплаты медицинской помощи;
  • размеры соплатежей застрахованных;
  • наличие направлений от врачей первичного звена на более высокие уровни специализированной помощи.

Определяет:

  • кем собираются взносы;
  • кто принимает решение по включению и исключению услуг из пакета гарантий;
  • какие поставщики могут участвовать в оказании услуг и устанавливает требования к ним;
  • какие контракты могут заключаться с поставщиками услуг (коллективные или селективные).

Роль региональных и местных органов управления здравоохранением

Оплата услуг по долговременному уходу и организация системы обществен­ного здоровья, софинансирование (совместно с федеральным уровнем) больничной помощи и инвестиционных расходов

Выбор пациентом поставщиков, наличие системы направлений

Направление врачами первичного звена к врачам-специалистам обязатель­но только в Нидерландах. Общая тенденция - введение направлений и постоянное прикрепление к врачам первичного звена

Долгосрочное

планирование

Не входит в функции ОМС, может осуществляться с участием фондов ОМС региональными и местными органами управления здравоохранением

Участие в программах по общественному здоровью (профилактика и раннее выявление заболеваний)

Может осуществляться (администрироваться) СМО на средства региональ­ных и местных органов управления здравоохранением

Программы долговременного ухода за инвалидами и престарелыми

Могут реализовываться совместно за счет средств ОМС и региональных бюджетов, могут быть отдельной системой страхования (Нидерланды, Германия)

Контроль за СМО

Контроль осуществляют ассоциации страховщиков, отделения по работе с ОМС при федеральных министерствах здравоохранения, федеральное управление страховщиков (все имеют право опротестовывать решения СМО)

Тенденции

Усиление требований к качеству услуг, в т. ч. введение механизма государ­ственной аккредитации медицинской организации. Введение требования обязательного наличия стандартов качества. Введение селективных контрак­тов между СМО и поставщиками. Конкуренция между СМО всех форм собственности за страхование населения по программам ОМС. Увеличение размеров соплатежей населения. Усиление государственного регулирования ДМС, расширение автономии государственных медицинских организаций

Контракты (вместо системы простого распределения средств между поставщиками услуг по установленным тарифам) предусматривают оплату за оговоренные объемы, качество и результаты работы, возможность штра­фов и другие условия. Опыт Великобритании и Испании в этом направлении дал первые положительные результаты: повысилась эффективность дея­тельности медицинских учреждений, снизилась очередность на плановые госпитализации.

Модель обязательного медицинского страхования

Преимуществом модели ОМС является наличие независимого источника финансирования здравоохранения - страховых взносов (в странах, где дей­ствует бюджетная модель финансирования, ежегодно приходится отстаивать объем финансирования здравоохранения), а также разделение между поку­пателями и поставщиками медицинских услуг (они находятся в собственно­сти и управлении различных организаций). Однако при работе по модели ОМС количество субъектов управления больше и, соответственно, админи­стративные расходы несколько выше, чем в бюджетной модели (4-5% против 2-3%). Возможность в этой системе свободного выбора пациентами врачей первичного звена и врачей-специалистов, с одной стороны, способствует расширению прав пациентов и повышению эффективности деятельности по­ставщиков, но с другой - приводит к некоторому снижению координирован­ности медицинской помощи и росту расходов на ее оказание.

В странах, где действует модель ОМС, в целях повышения эффективно­сти работы СМО и снижения расходов на медицинскую помощь государство проводит следующую политику: укрупнение СМО до нескольких основных с региональными отделениями; расширение функций и ответственности страховщиков, например разделение финансовой ответственности между ними и поставщиками услуг; проведение профилактических мероприятий и программ по контролю над хроническими заболеваниями.

В нескольких странах ввели управляемую (т. е. регулируемую государ­ством) конкуренцию между СМО (Германия, Франция, Нидерланды). В Ни­дерландах также разрешили управлять средствами ОМС частным страхо­вым компаниям, конкурирующим между собой за заключение контрактов с населением. Следует подчеркнуть, что конкуренция в указанных странах жестко регулируется государством: установлена максимальная ставка стра­хового взноса, через центральный фонд выравниваются риски, установлен единый базовый пакет страхового покрытия и др. Средства ОМС и дополни­тельного медицинского страхования (ДМС) не объединяются и не смешива­ются, даже если оба вида страхования осуществляет одна и та же частная компания. Более подробно структура и организация деятельности системы ОМС в зарубежных странах представлена в таблице.

При формировании преимущественно одноканальной системы финан­сирования возможно использование опыта рыночных механизмов в управ­лении, но при одновременном жестком регулировании со стороны госу­дарства.

В заключение хотелось бы заметить, что от системы ОМС к системе преимущественно бюджетного финансирования перешли такие страны, как Да­ния, Финляндия, Греция, Ирландия, Италия, Норвегия, Португалия, Испания, Швеция. От системы бюджетного финансирования к системе ОМС перешел только Израиль

Читайте в ближайших номерах журнала «Заместитель главного врача»
    Читать >>


    Ваша персональная подборка

      Подписка на статьи

      Чтобы не пропустить ни одной важной или интересной статьи, подпишитесь на рассылку. Это бесплатно.

      Рекомендации по теме

      Мероприятия

      Мероприятия

      Повышаем квалификацию

      Посмотреть

      Самое выгодное предложение

      Самое выгодное предложение

      Воспользуйтесь самым выгодным предложением на подписку и станьте читателем уже сейчас

      Живое общение с редакцией

      А еще...








      Наши продукты






















      © МЦФЭР, 2006 – 2017. Все права защищены.

      Портал zdrav.ru - медицинский портал для медицинских работников. Новости и статьи для главных врачей, медицинских сестер, заместителей главного врача, специалистов по качеству медицинской помощи, заведующих КДЛ, медицинских юристов, экономистов ЛПУ, провизоров и руководителей аптек.

      Информация на данном сайте предназначена только для медицинских работников. Ознакомьтесь с соглашением об использовании.
      Свидетельство о регистрации средства массовой информации ПИ № ФС77-64203 от 31.12.2015.

      Политика обработки персональных данных

      
      • Мы в соцсетях
      Сайт использует файлы cookie. Они позволяют узнавать вас и получать информацию о вашем пользовательском опыте. Это нужно, чтобы улучшать сайт. Если согласны, продолжайте пользоваться сайтом. Если нет – установите специальные настройки в браузере или обратитесь в техподдержку.
      Сайт предназначен для медицинских работников!

      Чтобы продолжить чтение статей на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
      Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

      — 9400 статей
      — 4000 ответов на вопросы
      — 80 видеосеминаров
      — множество форм и образцов документов
      — бесплатная правовая база
      — полезные калькуляторы

      Вы также получите подарок — журнал в формате pdf

      У меня есть пароль
      напомнить
      Пароль отправлен на почту
      Ввести
      Я тут впервые
      И получить доступ на сайт Займет минуту!
      Введите эл. почту или логин
      Неверный логин или пароль
      Неверный пароль
      Введите пароль
      Сайт предназначен для медицинских работников!

      Чтобы продолжить чтение статей на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
      Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

      — 9400 статей
      — 4000 ответов на вопросы
      — 80 видеосеминаров
      — множество форм и образцов документов
      — бесплатная правовая база
      — полезные калькуляторы

      Вы также получите подарок — pdf- журнал «Здравоохранение»

      У меня есть пароль
      напомнить
      Пароль отправлен на почту
      Ввести
      Я тут впервые
      И получить доступ на сайт Займет минуту!
      Введите эл. почту или логин
      Неверный логин или пароль
      Неверный пароль
      Введите пароль
      ×
      Сайт предназначен для медицинских работников!

      Чтобы скачать файл на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
      Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

      — 9400 статей
      — 4000 ответов на вопросы
      — 80 видеосеминаров
      — множество форм и образцов документов
      — бесплатная правовая база
      — полезные калькуляторы

      Вы также получите подарок — pdf- журнал «Здравоохранение»

      У меня есть пароль
      напомнить
      Пароль отправлен на почту
      Ввести
      Я тут впервые
      И получить доступ на сайт Займет минуту!
      Введите эл. почту или логин
      Неверный логин или пароль
      Неверный пароль
      Введите пароль
      ×
      Сайт предназначен для медицинских работников!

      Чтобы скачать файл на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
      Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

      — 9400 статей
      — 4000 ответов на вопросы
      — 80 видеосеминаров
      — множество форм и образцов документов
      — бесплатная правовая база
      — полезные калькуляторы

      Вы также получите подарок — pdf- журнал «Здравоохранение»

      У меня есть пароль
      напомнить
      Пароль отправлен на почту
      Ввести
      Я тут впервые
      И получить доступ на сайт Займет минуту!
      Введите эл. почту или логин
      Неверный логин или пароль
      Неверный пароль
      Введите пароль
      ×