Законопроект "Об обязательном медицинском страховании"

22

Законопроект "Об обязательном медицинском страховании": шаг вперед, два шага назад

Н.А. Кравченко,

д-р мед. наук, проф., соавтор Закона РФ от 28.06.1991 № 1499-1 "О медицинском страховании граждан в Российской Федерации", разработчик Программы государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи,

А.В. Рагозин,

канд. мед. наук, независимый эксперт г. Москва

Государственная Дума приняла в первом чтении проект нового закона "Об обязательном медицинском страховании". К сожалению, законопроект сохраняет практически все недостатки действующего Закона РФ от 28.06.1991 № 1499-1 "О медицинском страховании граждан в Российской Федерации", который принимался в сложной ситуации 1991 г. как неотлож­ное (на несколько лет!) решение с главной целью: в условиях, когда из бюд­жета государства бесследно "исчезали" миллиарды долларов кредитов, вы­даваемых под контролем авторитетных западных финансовых институтов, гарантировать доведение денег до лечебных учреждений. Несмотря на свой экстренный характер, закон отработал почти два десятилетия, за кото­рые очень многое изменилось, и народ России вправе ожидать серьезных шагов по системной реорганизации обязательного медицинского страхова­ния (далее - ОМС) и здравоохранения в целом, отражающих эту новую ре­альность.

К наиболее серьезным, системным недостаткам законопроекта, на наш взгляд, необходимо отнести следующие.

Во-первых, в рамках законопроекта менеджменту системы ОМС не установлены ключевые критерии эффективности, что превращает закон в инструкцию, как "правильно" тратить деньги государства и страхо­вателей, без учета конкретного результата для здоровья населения и обес­печения баланса интересов участников системы. Необходимо установить финансовые и нефинансовые показатели, объективно отражающие эффек­тивность системы ОМС и сбалансированность интересов ее участников:

•         объективные показатели доступности, эффективности и безопасности медицинской помощи населению, а также уровня его удовлетворенно­сти помощью;

•         динамику управляемых показателей здоровья населения;

•         достигнутый экономический эффект ОМС как отражение профилакти­ческой направленности, доступности и эффективности помощи: сниже­ние убытков, непроизводительных издержек и потерь прибыли рабо­тодателей по причинам, связанным со здоровьем и медицинским обслуживанием работников; экономия или перерасход средств бюдже­тов всех уровней, а также внебюджетных фондов, связанных со здоро­вьем и трудоспособностью застрахованных и с оказанием им медицин­ской помощи; экономический эффект от продления или сокращения трудового долголетия населения.

Во-вторых, законопроект оторван от реальной экономики, преду­сматривает бесправие страхователей-работодателей и игнорирует их экономические интересы, тем самым подавляя рост производства и пред­принимательства в России.

К сожалению, за работодателями сохранена роль молчаливых "дойных коров" - они лишены каких-либо прав, и очередная "замена" налога страхо­выми взносами не изменила фискальную суть этих платежей. Хотя на самом деле работодатели - это участники системы ОМС, наиболее заинтересован­ные в ее эффективности. С одной стороны, они выступают в качестве основ­ного источника ее доходов - как прямого (страховые взносы на ОМС рабо­тающих), так и косвенного (наполнение налогами бюджетов для страхования неработающего населения), а с другой стороны, рентабельность произ­водств, эффективность работы учреждений и организаций напрямую зави­сит от доступности и качества медицинской помощи работникам и членам их семей, что является важным фактором производительности труда, ло­яльности персонала и уровня непроизводственных издержек.

Кроме того, законопроект не предусматривает дифференциацию взно­сов, уплачиваемых работодателями, которые проявляют заботу о здоровье своих работников (программы дополнительного медицинского страхова­ния, расходы на оздоровление рабочих мест и пр.), и работодателями- "хищниками", рассматривающими здоровье персонала как "бесплатный" ре­сурс.

Поэтому, если авторы законопроекта действительно хотят повысить эф­фективность системы ОМС, необходимо дать работодателям права в ча­сти защиты интересов их застрахованных работников и контроля эффектив­ности расходования средств ОМС, а также предусмотреть коррекцию взносов в зависимости от условий труда, расходов на дополнительное ме­дицинское страхование и оздоровление рабочих мест.

В-третьих, законопроект фактически способствует заинтересованно­сти лечебных учреждений в плохом здоровье застрахованных граж­дан как источнике доходов и игнорирует необходимость приоритетно­го финансирования профилактической помощи.

Система ОМС по-прежнему платит не за результат, а за процесс оказа­ния помощи: умер или выздоровел пациент, стало ему лучше или нет - не важно, счет все равно будет выставлен и оплачен. Тем самым ЛПУ моти­вируются в плохом здоровье населения: ведь чем больше болезней и чем

они "запущеннее" - тем выше доходы медицинских организаций. Кроме того, авторы законопроекта забыли старый общеизвестный принцип - "бо­лезнь дешевле и легче предупредить, чем лечить": целью ОМС установлена оплата процесса помощи в случаях уже свершившегося нарушения здоро­вья - профилактика и раннее выявление болезней не включены ни в опре­деление страхового случая, ни в принципы ОМС.

Поэтому важно установить приоритетность финансирования профи­лактики и раннего выявления болезней: страховщик обязан организовать и финансировать ежегодное прохождение застрахованными обязательного скрининг-обследования, по результатам которого для каждого застрахо­ванного должна быть разработана индивидуальная (территориальная) про­грамма плановой помощи, включающая в себя обязательные, важные и же­лательные диагностические, лечебные и оздоровительные мероприятия, с соответствующим приоритетом и порядком их финансирования. Для ока­зания медицинской помощи при внеплановых обращениях и экстренной помощи должна разрабатываться базовая федеральная программа, единая для всей территории страны.

В-четвертых, законопроект не позволяет гарантировать населению своевременность, доступность, преемственность и качество медицин­ской помощи, поскольку освобождает страховщика от функции орга­низации помощи застрахованным.

Обеспечить доступность, своевременность, преемственность и каче­ство помощи в условиях разрушения "советской" централизованно управ­ляемой и для своего времени достаточно эффективной (с учетом ее "оста­точного финансирования") сети ЛПУ, асимметрии знаний между пациентами и врачами, естественного монополизма ЛПУ (из-за своей капиталоемкости не конкурирующих друг с другом даже в мегаполисах), невозможности оказания автономными ЛПУ всего спектра медицинской помощи и нерав­номерности распределения лечебных мощностей между регионами РФ можно только за счет организации страховщиком сетевого этапного обслу­живания застрахованных по всей территории страны. Что же предлагают в качестве альтернативы авторы законопроекта? Так называемое "право вы­бора" - бессистемное и хаотичное блуждание пациентов по клиникам в по­исках нужного врача, в ходе которого будут теряться и деньги ОМС, и здоро­вье застрахованных. Здесь хочется напомнить: когда человек болен, он нуждается не в "праве выбора", а в том, чтобы как можно быстрее попасть в то лечебное учреждение и к тем врачам, которые окажут ему помощь наи­более эффективно. Поэтому дарованное законопроектом "право выбора" по сути является юридической констатацией безответственности системы ОМС за здоровье застрахованных: в силу своей некомпетентности в меди­цине подавляющее большинство населения не в состоянии самостоятельно управлять рисками организации медицинской помощи.

Необходимо обязать страховщика (фонд ОМС) организовать помощь застрахованным (или передать эту функцию на аутсорсинг) с целью обеспе­чения ее своевременности, доступности, преемственности и качества "от обращения до окончания случая" - так, как это сейчас делают коммерче­ские страховщики в рамках программ добровольного медицинского стра­хования.

И, наконец, недостатком законопроекта является то, что он влечет по­стоянный рост расходов и не позволяет обеспечить бездефицитность бюджета ОМС, поскольку освобождает страховщика от функции управ­ления риском.

С одной стороны, предлагаемая законопроектом тарифная политика отражает не реальную оценку риска оплаты медицинской помощи, а необ­ходимость финансирования клиник. Для управления рисками предусма­тривается использование инструментов с низкой или недоказанной эффек­тивностью - экспертиза счетов ЛПУ и стандартизация медицинской помощи. Между тем, несмотря на многочисленные публикации и защищенные дис­сертации, эффективность стандартов медицинской помощи как инструмен­та управления ее качеством и ценой не может считаться доказанной в силу следующих причин:

•         специфика врачебного труда - и в XXI в. он сохраняет свой ремеслен­ный, а не промышленно-массовый характер, результат лечения и его себестоимость зависят от искусства, личного опыта, навыков, уровня подготовки и мотивации конкретного врача (поэтому именно на нем, а не на разработчике "стандарта" лежит юридическая ответственность за результат лечения и судьбу пациента);

•         индивидуальный характер каждого случая оказания помощи ("нет двух одинаковых больных") и множественность предлагаемых современной наукой альтернативных методов лечения с сопоставимой эффективно­стью делают опасным безусловное применение "стандартов", получен­ных на основе массовой статистики. Именно поэтому так называемая "доказательная медицина", распространенная в развитых странах, предусматривает использование не жестких "стандартов", а клиниче­ских рекомендаций;

•         необходимость крайне осторожного отношения к доступной сейчас статистике исследований эффективности из-за сильного влияния на них коммерческого фактора (запрет спонсоров исследований на публи­кацию негативных результатов);

•         опыт стран с гораздо более длительной, чем в России, историей разви­тия страховой медицины и ее стандартизации (например, США) показы­вает, что в условиях "свободного выбора" страховщики предпочитают не спорить с клиниками-монополистами, а перекладывать их "аппети­ты" на потребителей за счет роста тарифов и ограничений страхового покрытия. Именно поэтому США, будучи безусловным мировым лиде­ром по расходам на свое "страховое" здравоохранение (17% ВВП), по показателям здоровья населения занимают скромное 35-е место в мире. Что касается России, то любой обратившийся в лечебное учреж­дение может увидеть "эффективность" стандартов ОМС: пациента или заставляют получать ненужные лечебные или диагностические услуги, чтобы клиника могла получить "по максимуму" деньги ОМС (и не была оштрафована за "невыполнение" стандарта), что приводит к ненужному расходу денег ОМС и далеко не всегда полезно для пациента; или леча­щий врач доверительно сообщает пациенту, что необходима не оплачи­ваемая в рамках стандартов ОМС процедура, и советует оплатить ее из личных средств.

С другой стороны, законопроект не предусматривает использование доказавших свою эффективность и проверенных временем инструментов управления рисками:

•         организация помощи страховщиком с целью ее оптимизации по до­ступности, качеству и стоимости (см. выше);

•         приоритет финансирования профилактики, раннего выявления и свое­временного лечения болезней (см. выше);

•         централизованное управление портфелем рисков ОМС и его убыточно­стью. Чем больше объектов страхования объединяет портфель рисков, тем с большей точностью проводится управление ими. Однако в рамках законопроекта управление рисками децентрализовано по территори­альным фондам ОМС, административно не подчиненным федерально­му фонду ОМС. Помимо невозможности эффективного управления ри­сками и снижения управляемости системы ОМС в целом это повышает ее коррупциогенность и влечет конфликт интересов: субъект Федера­ции является одновременно и страхователем (для неработающего на­селения) и (в лице подчиненного ему территориального фонда ОМС) страховщиком для всех категорий застрахованных.

Таким образом, законопроект не предусматривает системного управле­ния рисками оплаты медицинской помощи и поэтому влечет хронический дефицит бюджета ОМС, постоянную необходимость дотаций и роста тари­фов. Решения очевидны - необходимо прекратить "феодализацию" ОМС, восстановить "вертикаль власти" Федерального фонда ОМС, обязав его ор­ганизовать компетентное управление портфелем рисков ОМС с использо­ванием доказавших свою эффективность инструментов.

Читайте в ближайших номерах журнала «Заместитель главного врача»
    Читать >>


    Ваша персональная подборка

      Подписка на статьи

      Чтобы не пропустить ни одной важной или интересной статьи, подпишитесь на рассылку. Это бесплатно.

      Рекомендации по теме

      Мероприятия

      Мероприятия

      Повышаем квалификацию

      Посмотреть

      Самое выгодное предложение

      Самое выгодное предложение

      Воспользуйтесь самым выгодным предложением на подписку и станьте читателем уже сейчас

      Живое общение с редакцией

      А еще...








      Наши продукты






















      © МЦФЭР, 2006 – 2017. Все права защищены.

      Портал zdrav.ru - медицинский портал для медицинских работников. Новости и статьи для главных врачей, медицинских сестер, заместителей главного врача, специалистов по качеству медицинской помощи, заведующих КДЛ, медицинских юристов, экономистов ЛПУ, провизоров и руководителей аптек.

      Информация на данном сайте предназначена только для медицинских работников. Ознакомьтесь с соглашением об использовании.
      Свидетельство о регистрации средства массовой информации ПИ № ФС77-64203 от 31.12.2015.

      Политика обработки персональных данных

      
      • Мы в соцсетях
      Сайт использует файлы cookie. Они позволяют узнавать вас и получать информацию о вашем пользовательском опыте. Это нужно, чтобы улучшать сайт. Если согласны, продолжайте пользоваться сайтом. Если нет – установите специальные настройки в браузере или обратитесь в техподдержку.
      Сайт предназначен для медицинских работников!

      Чтобы продолжить чтение статей на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
      Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

      — 9400 статей
      — 4000 ответов на вопросы
      — 80 видеосеминаров
      — множество форм и образцов документов
      — бесплатная правовая база
      — полезные калькуляторы

      Вы также получите подарок — журнал в формате pdf

      У меня есть пароль
      напомнить
      Пароль отправлен на почту
      Ввести
      Я тут впервые
      И получить доступ на сайт Займет минуту!
      Введите эл. почту или логин
      Неверный логин или пароль
      Неверный пароль
      Введите пароль
      Сайт предназначен для медицинских работников!

      Чтобы продолжить чтение статей на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
      Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

      — 9400 статей
      — 4000 ответов на вопросы
      — 80 видеосеминаров
      — множество форм и образцов документов
      — бесплатная правовая база
      — полезные калькуляторы

      Вы также получите подарок — pdf- журнал «Здравоохранение»

      У меня есть пароль
      напомнить
      Пароль отправлен на почту
      Ввести
      Я тут впервые
      И получить доступ на сайт Займет минуту!
      Введите эл. почту или логин
      Неверный логин или пароль
      Неверный пароль
      Введите пароль
      ×
      Сайт предназначен для медицинских работников!

      Чтобы скачать файл на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
      Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

      — 9400 статей
      — 4000 ответов на вопросы
      — 80 видеосеминаров
      — множество форм и образцов документов
      — бесплатная правовая база
      — полезные калькуляторы

      Вы также получите подарок — pdf- журнал «Здравоохранение»

      У меня есть пароль
      напомнить
      Пароль отправлен на почту
      Ввести
      Я тут впервые
      И получить доступ на сайт Займет минуту!
      Введите эл. почту или логин
      Неверный логин или пароль
      Неверный пароль
      Введите пароль
      ×
      Сайт предназначен для медицинских работников!

      Чтобы скачать файл на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
      Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

      — 9400 статей
      — 4000 ответов на вопросы
      — 80 видеосеминаров
      — множество форм и образцов документов
      — бесплатная правовая база
      — полезные калькуляторы

      Вы также получите подарок — pdf- журнал «Здравоохранение»

      У меня есть пароль
      напомнить
      Пароль отправлен на почту
      Ввести
      Я тут впервые
      И получить доступ на сайт Займет минуту!
      Введите эл. почту или логин
      Неверный логин или пароль
      Неверный пароль
      Введите пароль
      ×