Оценка первичной медикаментозной профилактики ишемического инсульта

25

Анализ статистических данных о последствиях острого нарушения мозгового кровообращения свидетельствует, что 33% из них имеют летальный исход, 22% приводят к стойкой инвалидности и лишь 45% больных реабилитируют­ся. В связи с этим имеет особую важность своевременная профилактика дан­ного заболевания. Какие лекарственные средства наиболее эффективны для первичной профилактики ишемического инсульта и какие препараты врачи наиболее часто используют в клинической практике?

Оценка первичной медикаментозной профилактики ишемического инсульта врачами разных специальностей

Г.Я. Ибрагимова,

д-р фарм. наук, проф. кафедры управления и экономики фармации

Башкирского государственного медицинского университета,

Г.Р. Иксанова,

канд. мед. наук, доцент, зав. кафедрой фармации

Башкирского государственного медицинского университета,

В.П. Рузанова,

зав. аптекой Республиканского кардиологического диспансера,

В.Ш. Тюлякова,

врач-невролог Республиканского кардиологического диспансера,

Л.Б. Новикова,

д-р мед. наук, проф., зав. кафедрой неврологии и нейрохирургии

Башкирского государственного медицинского университета,

Э.И. Сайфуллина,

д-р мед. наук, проф. кафедры неврологии и нейрохирургии

Башкирского государственного медицинского университета

г. Уфа

Во всем мире признано, что проблема снижения заболеваемости ише­мическим инсультом и тяжести его последствий может быть решена только в рамках первичной профилактики. Используемые методы диагностики и лечения уже совершившегося инсульта малоперспективны как с медико-­социальных, так и с финансово-экономических позиций.

Каждый практикующий врач решает вопрос о выборе препарата(ов) для профилактики ишемического инсульта по-разному, исходя из своего практи­ческого опыта, теоретической подготовки, принятых стандартов лечения, научных рекомендаций и т. д. Современные условия фармацевтического рынка России предлагают около 18 тыс. наименований лекарственных пре­паратов разных групп, и практикующему врачу трудно ориентироваться в та­ком многообразии средств, рекомендациях по их показаниям, противопо­казаниям, побочных действиях и т. д. Выбор затрудняет то, что в различных проспективных исследованиях вопросы о пользе и безопасности лекар­ственных средств различных классов в отношении первичной профилакти­ки ишемического инсульта решаются неоднозначно.

Целью нашего исследования явилась оценка информированности вра­чей о лекарственных препаратах, применяемых для снижения риска раз­вития ишемического инсульта, и эффективности данных препаратов для первичной профилактики инсульта. В качестве респондентов выступили специалисты со стажем работы не менее 5 лет - практикующие врачи- неврологи (45 человек), кардиологи (48 человек) и терапевты (183 челове­ка), работающие в стационарах и поликлиниках г. Уфы. Выбор данных спе­циальностей врачей обусловлен тем, что именно эти специалисты наиболее часто занимаются профилактикой ишемического инсульта. Отбор врачей проводился методом случайной выборки.

Опрос респондентов производился методом анкетирования. Для обе­спечения четкого и однозначного понимания респондентами характера вы­полняемой операции к анкетам прилагались инструкции, в которых дава­лась постановка задачи, описывались последовательность и методы заполнения анкеты.

Вначале предлагалось определить степень знакомства с предложенны­ми лекарственными средствами в каждой клинико-фармакологической группе: А - практический опыт применения препарата, В - теоретические знания (сведения из компетентных литературных источников), С - не зна­ком с данными препаратами.

Всего было предложено для анализа 75 лекарственных средств из 8 кли­нико-фармакологических групп (антигипертензивные, антиагреганты, гипо- липидемические, седативные, антидепрессанты, ноотропные, адаптогены и фитосредства). Выбор лекарственных средств был определен в результате анализа назначений из историй болезни и амбулаторных карт больных (было выявлено, какие препараты врачи используют в практической дея­тельности для первичной профилактики ишемического инсульта).

После этого лекарственные средства каждой группы нужно было про- ранжировать в соответствии с личными представлениями респондентов об эффективности данных препаратов.

С точки зрения доказательной медицины седативные препараты, анти­депрессанты, ноотропы, адаптогены и фитосредства ввиду отсутствия до­стоверных знаний об эффективности и безопасности не могут быть реко­мендованы в качестве основных препаратов для первичной профилактики ишемического инсульта. Поэтому мы приводим результаты и рассматрива­ем далее в нашей статье только лекарственные средства из клинико­фармакологических групп, имеющих доказанную эффективность (антиги­пертензивные, антиагреганты, гиполипидемические средства).

Степень знакомства врачей с препаратами для профилактики инсульта

На рис. 1-5 приведены результаты исследования мнения врачей разных специальностей о знакомстве с различными группами антигипертензивных препаратов (мочегонные, бета-адреноблокаторы, антагонисты кальция, ин­гибиторы АПФ, антагонисты рецепторов ангиотензина II 1 -го типа).

Из комбинированных препаратов в экспертный анализ был включен низкодозовый лекарственный препарат нолипрел (периндоприл + индапа- мид), как наиболее часто применяемый в практической медицине. Наибо­лее высокая информированность была установлена в группе кардиологов (92%), наиболее низкая - в группе неврологов (18%), у терапевтов она со­ставила 52%.

В целом результаты анализа степени осведомленности врачей об анти­гипертензивных лекарственных средствах показали высокую степень ин­формированности по препаратам групп мочегонных, ингибиторов АПФ, блокаторов кальциевых каналов и достаточно низкую осведомленность о новых препаратах, появившихся в ассортименте врача в последние 5-6 лет, например антагонистах рецепторов ангиотензина II 1-го типа, врачи всех специальностей имеют низкую информированность о лекар­ственных средствах этой группы.

На рис. 6, 7 представлена осведомленность врачей об антиагрегантах и липидкоррегирующих средствах. Врачи всех специальностей мало осведомлены о сулодексиде и омако- ре, что, видимо, связано с небольшим опытом работы с этими препаратами в нашем регионе. Настораживает низкая осведомленность неврологов о со­временных гиполипидемических препаратах, таких как розувастатин и атор- вастатин.

Сравнительный анализ мнения врачей об эффективности лекарственных средств для профилактики инсульта и результатов клинических испытаний

Результаты обработки ранжирования лекарственных средств врачами различных специальностей представлены в таблице.

Распределение лекарственных средств по представлениям врачей об их эффективности

Лекарственные средства (МНН)

Место в группе лекарственных средств

неврологи(49)

терапевты (184)

кардиологи(46)

1

2

3

4

1. Антигипертензивные лекарственные средства

Мочегонные

Гипотиазид

1

1

1

Хлорталидон

3

3

2

Индапамид

2

2

3

Бета-адреноблокаторы

Небиволол

4

5

4

Бетаксолол

6

6

6

Бисопролол

1

1

2

Атенолол

5

2

5

Метопролол

2

3

1

Анаприлин

3

4

3

Антагонисты кальция

Нифедипин

1

2

5

Амлодипин

2

1

1

Лацидипин

5

5

3

Дилтиазем ретард

4

4

2

Верапамил

3

3

4

Ингибиторы АПФ

Каптоприл

5

6

7

Эналаприл

4

3

4

Хинаприл

6

5

5

Рамиприл

7

7

6

Периндоприл

2

2

3

Фозиноприл

3

4

1

Лизиноприл

1

1

2

Антагонисты рецепторов ангиотензина II 1-го типа

Телмисартан

3

2

3

Кандесартан

4

3

2

1

2

3

4

Эпросартан

2

1

1

Лозартан

1

1

1

Комбинированные препараты

Нолипрел

4

3

1

2. Антиагреганты

Дипиридамол

2

2

3

АСК

1

1

1

Клопидогрель

3

3

2

Сулодексид

4

4

4

3. Гиполипидемические с

редства

Симвастатин

2

1

2

Аторвастатин

1

2

1

Розувастатин

3

3

3

Омакор

4

4

4

Антигипертензивные лекарственные средства

Доказано, что высокое артериальное давление является наиболее зна­чимым фактором риска инсульта, а контроль артериального давления зани­мает центральное место в профилактике острого нарушения мозгового кровообращения. Однако вопрос о том, имеются ли преимущества у какой-либо группы препаратов (или какого-либо препарата) в плане первичной профи­лактики инсульта, нельзя считать окончательным. Так, проведенный мета­анализ исследований у больных, получавших лечение диуретиками, ингиби­торами АПФ, антагонистами кальция и бета-адреноблокаторами, выявил церебропротективные преимущества антагонистов.

Более поздние исследования LIFE, VALUE, MOSES, PROGRESS акцентиро­вали внимание на выборе препарата для лучшей защиты больного от повтор­ного инсульта - наиболее эффективными в этом ключе были обозначены инги­биторы АПФ и блокаторы ангиотензиновых рецепторов. Исследование SENIORS, проведенное у пожилых людей, страдающих артериальной гиперто­нией, показало высокую профилактическую эффективность небиволола. Таким образом, терапия определенными классами антигипертензивных средств яв­ляется новым стратегическим направлением защиты мозга (нейропротекции).

Мнения врачей всех специальностей по оценке эффективности лекар­ственных средств для первичной профилактики ишемического инсульта в группе мочегонных было единодушным: на первое место по эффектив­ности поставили гипотиазид, на второе индапамид, на третье хлорталидон. Хотя последние исследования показали преимущества индапамида и хлор- талидона в первичной профилактике ишемического инсульта.

Из бета-адреноблокатров врачами всех специальностей был высоко оценен бисопролол. Анаприлин и атенолол вошли в тройку лидеров, не­смотря подтвержденную доказательствами их меньшую эффективность.

Доказано, что для первичной профилактики ишемического инсульта бета-адреноблокаторы имеют наименьшую эффективность из всех антиги­пертензивных лекарственных средств. Между тем мнение о меньшей эффективности основано на результатах исследований, где в качестве бета-адреноблокаторов применялся атенолол. Убедительные данные в от­ношении бета-адреноблокаторов, обладающих максимальной селективно­стью, таких как бисопролол и небиволол, настоящее время отсутствуют.

Антагонисты кальция были оценены неоднозначно врачами различ­ных специальностей, хотя при оценке информированности мнения невро­логов, терапевтов и кардиологов совпадали.

Кардиологи и терапевты на первое место поставили амлодипин, что со­ответствует результатам многоцентровых исследований, а неврологи отда­ли предпочтение нифедипину, поставив амлодипин на второе место. Вто­рое место кардиологи отдали ретардной форме дилтиазема, что согласовывается с результатом Европейского исследования NORDIL. Не­врологи и терапевты оценили эффективность данного препарата гораздо ниже, поставив его на четвертое место. На третье место по эффективности кардиологи поставили лацидипин, который эффективно улучшает мозго­вой кровоток. В то же время неврологи и терапевты гораздо ниже оценили эффективность лацидипина, отведя препарату последнее место.

Оценка респондентами эффективности ингибиторов АПФ для первич­ной профилактики ишемического инсульта абсолютно не соответствовала результатам доказательной медицины. Врачи всех специальностей низко оценили хиноприл и рамиприл, поставив их на последнее место, хотя имен­но по ним имеются доказательные исследования по применению для пер­вичной профилактики ишемического инсульта. Анализ результатов прове­денного ранжирования по эффективности в группе ингибиторов АПФ показал, что большинство врачей всех специальностей недостаточно хорошо ориентируются в особенностях рекомендаций лекарственных средств этой группы для первичной профилактики ишемического инсульта. Врачи оценивают эффективность препаратов группы как единый "класс - эффект" и не придают значение индивидуальным особенностям лекарственных средств.

Все врачи единодушно высоко оценили значимость антагонистов ре­цепторов ангиотензина II 1-го типа, поставив на первое место лозартан и эпросартан. Имеется множество доказательных исследований по эффек­тивности назначения препаратов данной группы для снижения относитель­ного риска развития инсульта. Особое место в доказательной гипертензио- логии занимают результаты исследования LIFE, которые свидетельствуют, что важно не только достигать целевого уровня артериального давления, но и учитывать, каким антигипертензивным препаратом будет достигнута профилактика осложнений. Возможность предотвращения сердечно­сосудистых осложнений у пациентов с высоким риском при назначении телмисартана была продемонстрирована в исследованиях TRANSCEND и ONTARGET. В исследовании MOSES при использовании эпросартана про­изошло достоверное снижение на 25% риска повторных цереброваскуляр­ных событий, на 21% уменьшился риск возникновения первичной составной конечной точки(смертностьиобщеечислослучаевцереброваскулярных и сердечно-сосудистых осложнений).

Учитывая преимущества комбинированной антигипертензивной те­рапии как альтернативы монотерапии, мы рекомендовали оценить всем врачам эффективность нолипрела. Как высокоэффективное лекарственное средство его оценили кардиологи (первое место), как умеренно эффектив­ное - терапевты и неврологи (соответственно третье и четвертое место).

Антиагреганты

Следующим направлением в профилактике инсульта является исполь­зование антиагрегантной терапии.

Назначение этой группы препаратов с целью первичной профилактики ишемического инсульта особенно необходимо для пациентов, относящихся к группе риска (с острым инфарктом миокарда и с инфарктом миокарда в анамнезе; со стабильной и нестабильной стенокардией; после коронар­ной ангиопластики; с атеросклерозом нижних конечностей; с сахарным диабетом; с мерцательной аритмией; после операций на клапанах сердца).

Врачами всех специальностей на первое место была поставлена аце­тилсалициловая кислота. Дипиридамол в экспертной оценке занял второе место у терапевтов и неврологов и третье - у кардиологов.

Длительное назначение клопидогреля снижает относительный риск развития инсульта больше, чем ацетилсалициловая кислота, однако и терапевты, и неврологи поставили его на третье место по эффективности, отда­вая предпочтение дипиридамолу, кардиологи - на второе.

Гиполипидемические средства

В последние годы все большее применение находит профилактическое назначение липидокорригирующих препаратов - статинов (правастатин, симвастатин и др.). При длительном приеме статины способствуют стабили­зации атероматозных бляшек и уменьшают риск их разрыхления и фраг­ментации. Только применение статинов позволило существенно снизить риск инсультов у разных категорий больных. За одним атеротромботиче- ским событием может последовать другое, так у больных после перенесен­ного ишемического инсульта в течение 5 лет возможны в 19% случаев ин­фаркты миокарда, а после перенесенного инфаркта миокарда у 9-18% больных в течение 6 лет возникают инсульты. Поэтому влияние на пуско­вые механизмы развития атеросклероза является важным фактором про­филактики первичных и вторичных ишемических повреждений.

Анализ мнений врачей всех специальностей в профилактическом назначе­нии статинов выявил однозначность суждений. На первое - второе места были поставлены симвастатин и аторвастатин, что соответствует доказательным ис­следованиям. О новом лекарственном средстве розувастатине врачи инфор­мированы недостаточно, поэтому оценили его эффективность как низкую.

Выводы

Исследования информированности врачей о лекарственных средствах, применяемых в первичной профилактике ишемического инсульта, показа­ли, что врачи в ряде случаев недостаточно осведомлены о препаратах таких клинико-фармакологических групп, как бета-адреноблокаторы (бисопро- лол, бетаксолол); ингибиторы АПФ (хинаприл, рамиприл), блокаторы ангио- тензивных рецепторов; антиагреганты (сулодекид), гиполипидемические препараты (омакор, розувастин, аторвастатин).

Анализ результатов проведенной респондентами оценки показал, что врачи неоднозначно понимают принципы выбора лекарственных средств для профилактики ишемического инсульта и недостаточно информирова­ны об имеющихся доказательствах эффективности/неэффективности пре­паратов. На наш взгляд, совместными усилиями ведущих специалистов, за­нимающихся вопросами первичной профилактики ишемического инсульта, должны быть разработаны единые методические рекомендации для врачей различных специальностей. При обучении студентов медицинских вузов и в последипломной подготовке врачей необходимо уделять большее вни­мание результатам доказательных исследований по выбору лекарственных средств. С целью повышения осведомленности врачей о результатах клини­ческих испытаний руководители медицинских учреждений, структурных подразделений ЛПУ должны проводить консилиумы, врачебные конферен­ции, мотивировать персонал к самообразованию.



Подписка на статьи

Чтобы не пропустить ни одной важной или интересной статьи, подпишитесь на рассылку. Это бесплатно.

Мероприятия

Мероприятия

Повышаем квалификацию

Посмотреть

Самое выгодное предложение

Самое выгодное предложение

Воспользуйтесь самым выгодным предложением на подписку и станьте читателем уже сейчас

Живое общение с редакцией

А еще...

Критерии качества 2017: готовимся к оценке по-новому

Интервью

ФФОМС Наталья Стадченко

Председатель ФФОМС Наталья Стадченко в интервью журналу «Здравоохранение»:

Для медработника страховой представитель – это и контролер, и юридический консультант, и помощник одновременно





Наши продукты




















© МЦФЭР, 2006 – 2017. Все права защищены.

Портал zdrav.ru - медицинский портал для медицинских работников. Новости и статьи для главных врачей, медицинских сестер, заместителей главного врача, специалистов по качеству медицинской помощи, заведующих КДЛ, медицинских юристов, экономистов ЛПУ, провизоров и руководителей аптек.

Информация на данном сайте предназначена только для медицинских работников. Ознакомьтесь с соглашением об использовании.
Свидетельство о регистрации средства массовой информации Эл № ФС77-38302 от 30.11.2009


  • Мы в соцсетях
Сайт предназначен для медицинских работников!

Чтобы продолжить чтение статей на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

— 9400 статей
— 4000 ответов на вопросы
— 80 видеосеминаров
— множество форм и образцов документов
— бесплатная правовая база
— полезные калькуляторы

Вы также получите подарок — журнал в формате pdf

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Я тут впервые
И получить доступ на сайт
Займет минуту!
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
Сайт предназначен для медицинских работников!

Чтобы продолжить чтение статей на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

— 9400 статей
— 4000 ответов на вопросы
— 80 видеосеминаров
— множество форм и образцов документов
— бесплатная правовая база
— полезные калькуляторы

Вы также получите подарок — pdf- журнал «Здравоохранение»

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Я тут впервые
И получить доступ на сайт
Займет минуту!
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
×
Сайт предназначен для медицинских работников!

Чтобы скачать файл на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

— 9400 статей
— 4000 ответов на вопросы
— 80 видеосеминаров
— множество форм и образцов документов
— бесплатная правовая база
— полезные калькуляторы

Вы также получите подарок — pdf- журнал «Здравоохранение»

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Я тут впервые
И получить доступ на сайт
Займет минуту!
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
×
Сайт предназначен для медицинских работников!

Чтобы скачать файл на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

— 9400 статей
— 4000 ответов на вопросы
— 80 видеосеминаров
— множество форм и образцов документов
— бесплатная правовая база
— полезные калькуляторы

Вы также получите подарок — pdf- журнал «Здравоохранение»

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Я тут впервые
И получить доступ на сайт
Займет минуту!
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль