Итоги модернизации службы родовспоможения в РФ

14

В течение 2011–2013 гг. во всех субъектах РФ проводится реализация программ модернизации здравоохранения, одним из приоритетных направлений которых является совершенствование медицинской помощи женщинам и детям. основная цель работы по этому направлению – организация деятельности учреждений здравоохранения на основе единых порядков и стандартов оказания медицинской помощи женщинам во время беременности, родов, в послеродовом периоде, гинекологическим больным и новорожденным, предупреждение и снижение материнской, перинатальной и младенческой заболеваемости и смертности.

В рамках программ модернизации здравоохранения предусмотрены мероприятия, направленные на повышение качества и доступности медицинской помощи женщинам и детям: укрепление материально-технической базы лечебно-профилактических учреждений (завершение ранее начатого строительства объектов, капитальные и текущие ремонты, приобретение современного медицинского оборудования), внедрение современных информационных систем и стандартов медицинской помощи.

На развитие службы родовспоможения и детской медицины за счет субсидий Федерального фонда ОМС, средств консолидированных бюджетов субъектов РФ и территориальных фондов ОМС в 2011–2012 гг. было запланировано 186 млрд руб. (28% общей суммы финансирования программ модернизации здравоохранения). Санитарно-эпидемиологическое состояние большинства учреждений родовспоможения оценивается как неблагополучное. Многие их них размещены в зданиях довоенной постройки либо построенных в 1960–1980 гг., имеют проблемы с горячим водоснабжением, канализацией и отоплением.

Архитектурно-планировочные решения не соответствуют современным гигиеническим и противоэпидемическим требованиям, вентиляционное оборудование имеет высокий износ по причине длительной эксплуатации и отсутствия средств на реконструкцию, и т. д. Во многих учреждениях используются дезинфекционные камеры недостаточной мощности, выработавшие технический ресурс. Акушерские стационары перегружены, нарушается цикличность заполнения палат для родильниц и новорожденных, сохраняется проблема внутрибольничных инфекций (в том числе групповых заболеваний и вспышек). Таким образом, важнейшей задачей является улучшение материально-технической базы акушерских стационаров.

В 2011–2012 гг. в  субъектах РФ завершено строительство 8 объектов родовспоможения, осуществлены капитальные ремонты 75 перинатальных центров, 176 родильных домов, 330 родильных отделений, 170 гинекологических стационаров, 180 женских консультаций, проведены текущие ремонты 35 объектов акушерско-гинекологического профиля.

Для учреждений родовспоможения приобретено 14 353 единицы дорогостоящего медицинского оборудования, что составляет 102,9% от запланированного объема. Учитывая переход РФ с 2012 г. на критерии регистрации рождений, рекомендованные Всемирной организацией здравоохранения, преимущественно закупалось дорогостоящее медицинское оборудование для выхаживания новорожденных с низкой и экстремально низкой массой тела. В частности, приобретено 3011 кювезов, 1923 аппарата ИВЛ для новорожденных, 1579 открытых реанимационных систем. Кроме того, в учреждения, оказывающие акушерско-гинекологическую помощь, поставлено 1192 аппарата УЗИ, 1741 фетальный монитор, 940 аппаратов ИВЛ для взрослых, 288 гематологических и 255 биохимических анализаторов, 3424 инфузомата. Важным направлением программ модернизации здравоохранения является подготовка и повышение квалификации медицинских кадров. С целью совершенствования мануальных навыков врачей акушеров-гинекологов, неонатологов и анестезиологов-реаниматологов создаются обучающие симуляционные центры. Только в 2012 г. в организованных в 2011– 2012 гг. симуляционных центрах прошли обучение, основанное на принципах симуляции критических ситуаций на манекенах, более 1 тыс. врачей- специалистов.

Учитывая большую протяженность страны и  невозможность длительного отсутствия врача на рабочем месте во время учебы, особую роль приобретает дистанционное обучение, а также новые формы получения медицинского образования. 

Благодаря программам модернизации здравоохранения созданы условия для решения этих задач. В то же время сохраняется большая потребность в создании компьютерных программ дистанционного обучения и тестирования врачей, проведении тематических лекций, занятий, клинических разборов, вебинаров и консультации беременных. Необходимо создание и развитие симуляционных центров, дистанционных модулей, разработка учебно-методических комплексов для дистанционных образовательных технологий, внедрение инновационных образовательных программ. Результатом проводимых мероприятий стало приведение материально-технического состояния и штатного расписания учреждений родовспоможения в соответствие с требованиями стандартов оснащения и штатных нормативов, утвержденных приказом Минздрава России от 01.11.2012 № 572н.

За период 2010–2012 гг. удельный вес акушерских коек в  учреждениях родовспоможения I группы, оснащенных в  соответствии со стандартами и  укомплектованных в соответствии со штатными нормативами, увеличился с 37,8 до 74,3%, в учреждениях II группы – с 42,9 до 83,2%, в учреждениях III группы – с 81,0 до 94,7% .

Число медицинских организаций, оказывающих акушерско-гинекологическую помощь в амбулаторных условиях (женские консультации, акушерско-гинекологические кабинеты), оснащенных в соответствии со стандартами и укомплектованных в соответствии со штатными нормативами, увеличилось с 2343 в 2010 г. до 3734 в 2012 г. С целью создания условий для равного доступа женщин к качественной медицинской помощи (прежде всего, для проживающих в сельской местности), в РФ разработана трехуровневая система оказания медицинской помощи женщинам и новорожденным. Ее основным направлением с 2010 г. является оптимизация акушерского коечного фонда путем увеличения числа коек, оснащенных высокотехнологичным медицинским оборудованием, укомплектованных квалифицированными медицинскими кадрами и имеющих возможность оказать полный объем медицинской помощи матери и новорожденному.

Сокращается число маломощных, не обеспеченных в должной мере специалистами и  оборудованием коек. При этом обязательным условием является обеспеченность комфортабельным санитарным транспортом, позволяющим осуществить своевременную эвакуацию беременных женщин и рожениц в медицинские организации более высокого уровня. 

В 2010 г. в структуре акушерских стационаров доля маломощных (менее 30 коек) учреждений родовспоможения I группы составляла 62,9% (1321 родильное отделение). Большинство родовспомогательных учреждений I группы размещались в зданиях, не соответствующих современным гигиеническим и противоэпидемическим требованиям, нормам и правилам по составу и площадям основных и вспомогательных помещений. Более 80% учреждений родовспоможения I группы не обеспечены круглосуточным дежурством врача акушера-гинеколога, анестезиолога-реаниматолога и неонатолога. Число родов в родильных отделениях I группы не превышает 60– 100 в год, что ведет к снижению квалификации медицинского персонала. Оснащение современным медицинским оборудованием недостаточное, не соответствует стандартам оснащения, и не позволяет оказать адекватную медицинскую помощь (что особенно важно при неотложных состояниях).

Результатом низкого качества оказания медицинской помощи в  маломощных учреждениях родовспоможения I группы является то, что в  них наблюдается наибольшее число случаев материнской смерти от внематочной беременности (80% от общего числа умерших), разрыва матки (50%) и  акушерских кровотечений (39%)  В 2011–2012 гг. в субъектах РФ осуществлялась реструктуризация сети учреждений родовспоможения. Мероприятия по оптимизации акушерского коечного фонда проводились с учетом числа родов, дифференцированного показателя длительности пребывания на койке в зависимости от группы учреждений родовспоможения, а также, использования коечного фонда федеральных учреждений. В результате количество акушерских стационаров I группы сократилось на 96 и в 2012 г. составило 1225 (при этом, в большинстве учреждений родовспоможения I группы сохранены койки патологии беременности и родильные залы, что позволяет при необходимости осуществить прием родов). Число акушерских коек в стационарах I группы снизилось на 22,4% (с 21 044 в 2010 г. до 16 328 в 2012 г.).

Число акушерских стационаров II группы уменьшилось с 694 в 2010 г. до 641 в 2012 г. (число коек в акушерских стационарах II группы соответственно снизилось с 45 904 до 43 706, т. е. на 4,8%). Одновременно количество акушерских коек в учреждениях родовспоможения III группы возросло с 11 501 до 15 131, то есть, на 31,6% (число акушерских стационаров III группы составило в 2010 г. 96, в 2012 г. – 115). Это произошло как за счет открытия новых перинатальных центров, так и за счет дооснащения и приведения акушерских стационаров II группы в соответствие с требованиями к учреждениям родовспоможения III группы. Важно По итогам реструктуризации акушерского коечного фонда общее число акушерских коек в  стране уменьшилось на 4,2%. Удельный вес акушерских коек в  маломощных учреждениях родовспоможения I группы в  структуре акушерского коечного фонда снизился с 26,8% в 2010 г. до 21,7% в 2012 г. Доля коек в акушерских стационарах II группы практически не изменилась (58,5% в  2010 г. и 58,2% в 2012 г.), а в акушерских стационарах III группы возросла соответственно с 14,7 до 20,1%  Необходимо отметить, что в ряде субъектов РФ процесс оптимизации численности коек был организован не на должном уровне. Это касается прежде всего недостаточной обеспеченности санитарным транспортом (позволяющим осуществить эвакуацию беременных женщин и рожениц в медицинские организации более высокого уровня), разъяснительной работы с населением, неготовности медицинских работников к рациональному формированию потока пациентов. Все это приводило к несвоевременной госпитализации женщин для родоразрешения.

В связи с этим необходимо обязательное проведение в регионах организационных и информационных мероприятий с целью неукоснительного соблюдения мер по обеспечению доступной и качественной медицинской помощью женщин во время беременности, родов, в послеродовом периоде и новорожденных. В 2011–2012 гг. были запланированы мероприятия, направленные на подготовку к выхаживанию новорожденных с низкой и экстремально низкой массой тела. С этой целью в учреждениях родовспоможения и детства планировалось дополнительно открыть 2824 койки реанимации и интенсивной терапии для новорожденных и 4679 коек патологии новорожденных и недоношенных детей (II этап выхаживания).

По сведениям, представленным органами государственной власти субъектов РФ в сфере охраны здоровья, в результате реализации программ модернизации здравоохранения за период 2011– 2012 гг. в учреждениях родовспоможения и  детских учреждениях дополнительно развернута 2391 койка реанимации и интенсивной терапии для новорожденных (84,7% от запланированных) и  2797 коек патологии новорожденных и недоношенных детей (59,8% от запланированных). 

Таким образом, общее число коек реанимации и интенсивной терапии для новорожденных в РФ в 2012 г. составило 6101, коек патологии новорожденных и недоношенных детей – 14 146. Показатель обеспеченности койками реанимации и интенсивной терапии для новорожденных в стране увеличился с 2,1 на 1 тыс. родов в 2010 г. до 3,3 в 2012 г. В 27 субъектах РФ обеспеченность койками реанимации и интенсивной терапии для новорожденных соответствует рекомендациям ВОЗ, т. е. составляет 4 и более коек на 1 тыс. родов. Вместе с тем в большинстве регионов сохраняется дефицит коек реанимации для новорожденных и особенно коек па- тологии новорожденных и недоношенных детей. Часто это обусловлено недостатком помещений для развертывания коек.

Указанные мероприятия должны быть продолжены. В соответствии с Федеральным законом от 21.11.2011 № 323-ФЗ1 , с 1 января 2013 г. медицинская помощь оказывается в соответствии с порядками оказания медицинской помощи.

Результатом внедрения порядков оказания акушерско-гинекологической и неонатологической помощи с адекватным формированием потоков пациентов является положительная динамика показателей частоты преждевременных родов и  ранней неонатальной смертности, дифференцированных по группам учреждений родовспоможения. 

Анализ указанных показателей свидетельствует, что в 2012 г., по сравнению с 2011 г., удельный вес преждевременных родов, принятых в акушерских стационарах I группы, снизился и составил 9,4% от общего числа преждевременных родов в РФ (в 2011 г. – 12,1%). Доля преждевременных родов, принятых в акушерских стационарах III группы, возросла с 25,1% в 2011 г. до 38,3% – в 2012 г. Таким образом, в 2012 г. в 1,6 раза увеличилось число женщин с преж девременными родами, получивших медицинскую помощь в учреждениях родовспоможения, оснащенных современным медицинским оборудованием для оказания реанимационной помощи новорожденным и имеющим все необходимые условия для выхаживания недоношенных детей. Доля новорожденных, умерших в акушерских стационарах I группы, снизилась с 23,9% (от общего числа умерших в раннем неонатальном периоде в РФ) в 2011 г. до 16,2% в 2012 г., а удельный вес новорожденных, умерших в акушерских стационарах III группы, увеличился соответственно с 24,6 до 32,5%, что свидетельствует об оптимизации маршрутизации беременных женщин, рожениц и новорожденных в субъектах РФ и концентрации женщин с преждевременными родами в акушерских стационарах высокого уровня.

Высокий процент новорожденных, умерших в учреждениях родовспоможения I группы, отмечается прежде всего в регионах, не имеющих перинатальных центров и акушерских стационаров III группы. Важно Большое значение в повышении доступности и  качества медицинской помощи имеет организация эффективной системы взаимодействия между медицинскими организациями в пределах региона, позволяющая оказать экстренную и  неотложную медицинскую помощь, транспортировать беременных, рожениц, родильниц и  новорожденных или согласовать тактику ведения на месте в  случае отсутствия условий для транспортировки  С этой целью активно развивались дистанционные формы оказания медицинской помощи путем создания дистанционных консультативных центров с выездными акушерскими и неонатальными анестезиолого-реанимационными бригадами, оснащенными мобильными кювезами, диагностическим и реанимационным оборудованием. В течение 2011–2012 гг. было создано 35 акушерских дистанционных консультативных центров.

Таким образом, в настоящее время в 74 субъектах РФ функционирует 102 акушерских дистанционных консультативных центра с 122 выездными акушерскими анестезиолого-реанимационными бригадами. Число женщин, проконсультированных сотрудниками акушерских дистанционных консультативных центров, увеличилось с 67,1 тыс. в 2010 г. до 142,0 тыс. в 2012 г.; количество женщин, транспортированных выездными акушерскими анестезиолого-реанимационными бригадами, возросло соответственно с 7153 до 15 721. Во всех регионах начаты мероприятия по внедрению современных информационных технологий.

Запись к врачу в электронном виде внедрена в 1350 женских консультациях (83,7% запланированных) и  консультативно-диагностических отделениях 60  региональных перинатальных центров (63,8% запланированных). Ведение электронной карты пациента начато в 1866 учреждениях, оказывающих акушерско-гинекологическую помощь (62,1% запланированных), телемедицинские технологии применяются в 1291 медицинской организации (64,4% запланированных). 

Вместе с тем в большинстве регионов работа по информатизации учреждений родовспоможения велась медленными темпами с нарушением установленных сроков и характеризовалась низкими темпами освоения финансовых средств. Важной задачей программ модернизации здравоохранения являлось обеспечение стандартов медицинской помощи с целью повышения качества оказания медицинской помощи, а также поэтапного увеличения заработной платы медицинских работников. В 2011–2012 гг. стандарты оказания медицинской помощи во время беременности, родов и в послеродовом периоде внедрены в 626 учреждениях здравоохранения 44 субъектов РФ; стандарты оказания медицинской помощи новорожденным – в 483 медицинских организациях 65 регионов, стандарты оказания медицинской помощи при гинекологических заболеваниях – в 457 учреждениях 26 субъектов РФ. Всего внедрено 242 стандарта по акушерству, 162 – по гинекологии и 280 – по неонатологии. Одним из результатов внедрения стандартов медицинской помощи явилось повышение заработной платы медицинского персонала.

По данным субъектов РФ, средняя заработная плата врачей акушеровгинекологов в учреждениях родовспоможения, в  которых внедрены стандарты, превышала заработную плату врачей, работающих в  медицинских организациях и  не применяющих стандарты, на 26,5%, врачей-неонатологов – на 24,6%, среднего медицинского персонала – на 22%  Одним из резервов повышения рождаемости является снижение числа абортов в РФ. Важным компонентом комплекса мероприятий, направленных на профилактику и снижение абортов, является создание в соответствии с приказом Минздравсоцразвития России от 01.06.2007 № 3891 кабинетов медико-социальной помощи в женских консультациях, основной задачей которых является медицинская и социально-психологическая помощь женщинам в случаях незапланированной беременности, направленная на обеспечение позитивной альтернативы аборту. Мониторинг выполнения приказа свидетельствует, что число женских консультаций (акушерско-гинекологических кабинетов), имеющих в структуре кабинеты медико-социальной помощи, увеличилось с 419 в 2011 г. до 688 в 2012 г. Число женщин, обратившихся в кабинеты медико-социальной помощи, возросло соответственно с 105,4 тыс. до 212,8 тыс. В  учреждениях здравоохранения, оказывающих амбулаторную помощь женщинам, в 2012 г. работали 902 психолога и 649 специалистов по социальной работе; в акушерских стационарах – 199 психологов и 95 специалистов по социальной работе.

С целью организации работы кабинетов медико-социальной помощи женских консультаций, а также координации деятельности психологов и специалистов по социальной работе акушерских стационаров осуществлялось создание центров медико-социальной поддержки беременных женщин, оказавшихся в трудной жизненной ситуации  Всего в 2011–2012 гг. в субъектах РФ создано 252 центра медико-социальной поддержки беременных женщин, оказавшихся в трудной жизненной ситуации, в которые в 2012 г. было направлено (обратились) 119,0 тыс. женщин. Таким образом, модернизация службы родовспоможения в 2011–2012 гг. позволила

• укрепить материально-техническую базу учреждений здравоохранения;

• оптимизировать сеть медицинских организаций и привести структуру коечного фонда в соответствие с потребностью населения в медицинской помощи; • внедрить современные информационные и телемедицинские технологии;

• начать поэтапный переход к оказанию медицинской помощи в соответствии со стандартами, утверждаемыми Минздравом России, • повысить доступность и качество медицинской помощи женщинам и детям. В результате мероприятий, направленных на совершенствование организации медицинской помощи женщинам во время беременности, родов и в послеродовом периоде, показатель материнской смертности в РФ составил 11,5 на 100 тыс. родившихся живыми (в 2010 г. – 16,5).

Проводимые мероприятия способствуют созданию условий для формирования полноценной трехуровневой системы оказания медицинской помощи беременным женщинам, роженицам и новорожденным. Необходимым условием создания эффективной трехуровневой системы оказания акушерско-гинекологической помощи в регионах является создание перинатального центра, позволяющего сконцентрировать в одном учреждении беременных высокого перинатального риска и новорожденных, внедрить современные инновационные технологии в перинатологии и при ведении беременных с тяжелыми осложнениями гестационного процесса и экстрагенитальной патологией, снизить материнскую и младенческую смертность.

В настоящее время в  РФ функционирует 106 перинатальных центров, включая 6 федеральных научно-исследовательских институтов, оказывающих медицинскую помощь по профилям «акушерство и  гинекология» и  «неонатология» (г. Москва, г. Санкт-Петербург, г. Иваново, г. Екатеринбург, г. Ростов-на-Дону). 

При этом, из 100 региональных перинатальных центров 15 не полностью соответствуют существующим требованиям в связи с отсутствием в структуре перинатального центра отделения патологии новорожденных и недоношенных детей (II этап выхаживания). Многие перинатальные центры, построенные более 10 лет назад, нуждаются в реконструкции и расширении. В большинстве регионов страны создана и функционирует дифференцированная по уровням система медицинской помощи, позволяющая эффективно использовать ресурсы, улучшить качество диагностики и лечения, организована маршрутизация беременных женщин, создана система мониторинга. Однако до настоящего времени 18 субъектов РФ не имеют акушерского стационара III группы, структура и оснащение которого полностью соответствуют требованиям, установленным Порядком оказания акушерско-гинекологической помощи. В связи с этим сохраняется необходимость продолжения создания федеральных и региональных перинатальных центров. С этой целью в соответствии с поручением Президента РФ разработана программа мер по развитию перинатальных центров в РФ в 2013–2016 гг., которую планируется осуществлять в рамках регио нальных программ модернизации здравоохранения в 2013 г.

Разработаны критерии отбора субъектов РФ для строительства перинатальных центров, включающие показатели материнской, младенческой и перинатальной смертности, число родов в регионе, дефицит (избыток) коек патологии новорожденных и  недоношенных детей и акушерских коек в акушерских стационарах III группы, число коек, не соответствующих СанПиН в  акушерских стационарах III группы, а также поправочные коэффициенты, отражающие потребность субъекта РФ в  строительстве или реконструкции перинатального центра  Дальнейшее развитие службы охраны материнства и детства будет осуществляться в соответствии с Концепцией демографической политики РФ до 2025 г., а также задачами, поставленными в Указах Президента РФ от 07.05.2012 № 598 и № 5971 .

Основные направления совершенствования оказания медицинской помощи женщинам и детям в 2013–2020 гг. определены Государственной программой РФ «Развитие здравоохранения», утвержденной распоряжением Правительства РФ от 24.12.2012 № 2511-р. Стратегической целью Государственной программы является формирование системы, обеспечивающей доступность медицинской помощи и повышение эффективности медицинских услуг, объемы, виды и качество которых должны соответствовать уровню заболеваемости и потребностям населения, передовым достижениям науки. Важнейшей составной частью Государственной программы является подпрограмма «Охрана здоровья матери и ребенка», основной целью которой является создание условий для оказания доступной и качественной медицинской помощи детям и матерям, улучшение состояния здоровья детей и матерей, снижение материнской, младенческой и детской смертности, а также снижение уровня вертикальной передачи ВИЧ от матери ребенку. Основными мероприятиями подпрограммы «Охрана здоровья матери и ребенка» являются:

• совершенствование службы родовспоможения путем формирования трехуровневой системы оказания медицинской помощи на основе развития сети перинатальных центров;

• создание системы раннего выявления и коррекции нарушений развития ребенка;

• выхаживание детей с экстремально низкой массой тела;

• развитие специализированной медицинской помощи детям;

• совершенствование методов борьбы с вертикальной передачей ВИЧ от матери к плоду.

В результате реализации Государственной программы к 2020 г. планируется увеличить долю беременных женщин, обследованных по новому алгоритму комплексной пренатальной диагностики нарушений развития ребенка, до 70%; увеличить долю женщин с преждевременными родами, родоразрешенных в перинатальных центрах, до 85%; увеличить выживаемость детей, имевших при рождении очень низкую и экстремально низкую массу тела в акушерском стационаре, до 765 промилле; увеличить долю женщин, принявших решение вынашивать беременность, до 15% от числа женщин, обратившихся в медицинские организации по поводу прерывания беременности; увеличить охват пар «мать – дитя» химиопрофилактикой в соответствии с действующими стандартами до 99%. Итогом выполнения Государственной программы должно стать снижение показателя младенческой смертности в 2020 г. до 6,4 на 1 тыс. родившихся живыми, материнской смертности – до 15,5 на 100 тыс. родившихся живыми.



Ваша персональная подборка

    Подписка на статьи

    Чтобы не пропустить ни одной важной или интересной статьи, подпишитесь на рассылку. Это бесплатно.

    Рекомендации по теме

    Мероприятия

    Мероприятия

    Повышаем квалификацию

    Посмотреть

    Самое выгодное предложение

    Самое выгодное предложение

    Воспользуйтесь самым выгодным предложением на подписку и станьте читателем уже сейчас

    Живое общение с редакцией

    А еще...








    Наши продукты






















    © МЦФЭР, 2006 – 2017. Все права защищены.

    Портал zdrav.ru - медицинский портал для медицинских работников. Новости и статьи для главных врачей, медицинских сестер, заместителей главного врача, специалистов по качеству медицинской помощи, заведующих КДЛ, медицинских юристов, экономистов ЛПУ, провизоров и руководителей аптек.

    Информация на данном сайте предназначена только для медицинских работников. Ознакомьтесь с соглашением об использовании.
    Свидетельство о регистрации средства массовой информации ПИ № ФС77-64203 от 31.12.2015.

    Политика обработки персональных данных

    
    • Мы в соцсетях
    Сайт использует файлы cookie. Они позволяют узнавать вас и получать информацию о вашем пользовательском опыте. Это нужно, чтобы улучшать сайт. Если согласны, продолжайте пользоваться сайтом. Если нет – установите специальные настройки в браузере или обратитесь в техподдержку.
    Сайт предназначен для медицинских работников!

    Чтобы продолжить чтение статей на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
    Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

    — 9400 статей
    — 4000 ответов на вопросы
    — 80 видеосеминаров
    — множество форм и образцов документов
    — бесплатная правовая база
    — полезные калькуляторы

    Вы также получите подарок — журнал в формате pdf

    У меня есть пароль
    напомнить
    Пароль отправлен на почту
    Ввести
    Я тут впервые
    И получить доступ на сайт Займет минуту!
    Введите эл. почту или логин
    Неверный логин или пароль
    Неверный пароль
    Введите пароль
    Сайт предназначен для медицинских работников!

    Чтобы продолжить чтение статей на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
    Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

    — 9400 статей
    — 4000 ответов на вопросы
    — 80 видеосеминаров
    — множество форм и образцов документов
    — бесплатная правовая база
    — полезные калькуляторы

    Вы также получите подарок — pdf- журнал «Здравоохранение»

    У меня есть пароль
    напомнить
    Пароль отправлен на почту
    Ввести
    Я тут впервые
    И получить доступ на сайт Займет минуту!
    Введите эл. почту или логин
    Неверный логин или пароль
    Неверный пароль
    Введите пароль
    ×
    Сайт предназначен для медицинских работников!

    Чтобы скачать файл на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
    Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

    — 9400 статей
    — 4000 ответов на вопросы
    — 80 видеосеминаров
    — множество форм и образцов документов
    — бесплатная правовая база
    — полезные калькуляторы

    Вы также получите подарок — pdf- журнал «Здравоохранение»

    У меня есть пароль
    напомнить
    Пароль отправлен на почту
    Ввести
    Я тут впервые
    И получить доступ на сайт Займет минуту!
    Введите эл. почту или логин
    Неверный логин или пароль
    Неверный пароль
    Введите пароль
    ×
    Сайт предназначен для медицинских работников!

    Чтобы скачать файл на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
    Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

    — 9400 статей
    — 4000 ответов на вопросы
    — 80 видеосеминаров
    — множество форм и образцов документов
    — бесплатная правовая база
    — полезные калькуляторы

    Вы также получите подарок — pdf- журнал «Здравоохранение»

    У меня есть пароль
    напомнить
    Пароль отправлен на почту
    Ввести
    Я тут впервые
    И получить доступ на сайт Займет минуту!
    Введите эл. почту или логин
    Неверный логин или пароль
    Неверный пароль
    Введите пароль
    ×