text

🎁 УЛЁТНЫЕ СКИДКИ 30%! Поймать »

Здравоохранение

Итоги модернизации службы родовспоможения в РФ

  • 15 ноября 2013
  • 17

В течение 2011–2013 гг. во всех субъектах РФ проводится реализация программ модернизации здравоохранения, одним из приоритетных направлений которых является совершенствование медицинской помощи женщинам и детям. основная цель работы по этому направлению – организация деятельности учреждений здравоохранения на основе единых порядков и стандартов оказания медицинской помощи женщинам во время беременности, родов, в послеродовом периоде, гинекологическим больным и новорожденным, предупреждение и снижение материнской, перинатальной и младенческой заболеваемости и смертности.

В рамках программ модернизации здравоохранения предусмотрены мероприятия, направленные на повышение качества и доступности медицинской помощи женщинам и детям: укрепление материально-технической базы лечебно-профилактических учреждений (завершение ранее начатого строительства объектов, капитальные и текущие ремонты, приобретение современного медицинского оборудования), внедрение современных информационных систем и стандартов медицинской помощи.

Внимание! Для скачивания доступны новые образцы: Приказ о внедрении ВКК, Алгоритм создания СОПа, Приказ о Внедрении профстандартов

На развитие службы родовспоможения и детской медицины за счет субсидий Федерального фонда ОМС, средств консолидированных бюджетов субъектов РФ и территориальных фондов ОМС в 2011–2012 гг. было запланировано 186 млрд руб. (28% общей суммы финансирования программ модернизации здравоохранения). Санитарно-эпидемиологическое состояние большинства учреждений родовспоможения оценивается как неблагополучное. Многие их них размещены в зданиях довоенной постройки либо построенных в 1960–1980 гг., имеют проблемы с горячим водоснабжением, канализацией и отоплением.

Архитектурно-планировочные решения не соответствуют современным гигиеническим и противоэпидемическим требованиям, вентиляционное оборудование имеет высокий износ по причине длительной эксплуатации и отсутствия средств на реконструкцию, и т. д. Во многих учреждениях используются дезинфекционные камеры недостаточной мощности, выработавшие технический ресурс. Акушерские стационары перегружены, нарушается цикличность заполнения палат для родильниц и новорожденных, сохраняется проблема внутрибольничных инфекций (в том числе групповых заболеваний и вспышек). Таким образом, важнейшей задачей является улучшение материально-технической базы акушерских стационаров.

В 2011–2012 гг. в  субъектах РФ завершено строительство 8 объектов родовспоможения, осуществлены капитальные ремонты 75 перинатальных центров, 176 родильных домов, 330 родильных отделений, 170 гинекологических стационаров, 180 женских консультаций, проведены текущие ремонты 35 объектов акушерско-гинекологического профиля.

Для учреждений родовспоможения приобретено 14 353 единицы дорогостоящего медицинского оборудования, что составляет 102,9% от запланированного объема. Учитывая переход РФ с 2012 г. на критерии регистрации рождений, рекомендованные Всемирной организацией здравоохранения, преимущественно закупалось дорогостоящее медицинское оборудование для выхаживания новорожденных с низкой и экстремально низкой массой тела. В частности, приобретено 3011 кювезов, 1923 аппарата ИВЛ для новорожденных, 1579 открытых реанимационных систем. Кроме того, в учреждения, оказывающие акушерско-гинекологическую помощь, поставлено 1192 аппарата УЗИ, 1741 фетальный монитор, 940 аппаратов ИВЛ для взрослых, 288 гематологических и 255 биохимических анализаторов, 3424 инфузомата. Важным направлением программ модернизации здравоохранения является подготовка и повышение квалификации медицинских кадров. С целью совершенствования мануальных навыков врачей акушеров-гинекологов, неонатологов и анестезиологов-реаниматологов создаются обучающие симуляционные центры. Только в 2012 г. в организованных в 2011– 2012 гг. симуляционных центрах прошли обучение, основанное на принципах симуляции критических ситуаций на манекенах, более 1 тыс. врачей- специалистов.

Учитывая большую протяженность страны и  невозможность длительного отсутствия врача на рабочем месте во время учебы, особую роль приобретает дистанционное обучение, а также новые формы получения медицинского образования. 

Благодаря программам модернизации здравоохранения созданы условия для решения этих задач. В то же время сохраняется большая потребность в создании компьютерных программ дистанционного обучения и тестирования врачей, проведении тематических лекций, занятий, клинических разборов, вебинаров и консультации беременных. Необходимо создание и развитие симуляционных центров, дистанционных модулей, разработка учебно-методических комплексов для дистанционных образовательных технологий, внедрение инновационных образовательных программ. Результатом проводимых мероприятий стало приведение материально-технического состояния и штатного расписания учреждений родовспоможения в соответствие с требованиями стандартов оснащения и штатных нормативов, утвержденных приказом Минздрава России от 01.11.2012 № 572н.

За период 2010–2012 гг. удельный вес акушерских коек в  учреждениях родовспоможения I группы, оснащенных в  соответствии со стандартами и  укомплектованных в соответствии со штатными нормативами, увеличился с 37,8 до 74,3%, в учреждениях II группы – с 42,9 до 83,2%, в учреждениях III группы – с 81,0 до 94,7% .

Число медицинских организаций, оказывающих акушерско-гинекологическую помощь в амбулаторных условиях (женские консультации, акушерско-гинекологические кабинеты), оснащенных в соответствии со стандартами и укомплектованных в соответствии со штатными нормативами, увеличилось с 2343 в 2010 г. до 3734 в 2012 г. С целью создания условий для равного доступа женщин к качественной медицинской помощи (прежде всего, для проживающих в сельской местности), в РФ разработана трехуровневая система оказания медицинской помощи женщинам и новорожденным. Ее основным направлением с 2010 г. является оптимизация акушерского коечного фонда путем увеличения числа коек, оснащенных высокотехнологичным медицинским оборудованием, укомплектованных квалифицированными медицинскими кадрами и имеющих возможность оказать полный объем медицинской помощи матери и новорожденному.

Сокращается число маломощных, не обеспеченных в должной мере специалистами и  оборудованием коек. При этом обязательным условием является обеспеченность комфортабельным санитарным транспортом, позволяющим осуществить своевременную эвакуацию беременных женщин и рожениц в медицинские организации более высокого уровня. 

В 2010 г. в структуре акушерских стационаров доля маломощных (менее 30 коек) учреждений родовспоможения I группы составляла 62,9% (1321 родильное отделение). Большинство родовспомогательных учреждений I группы размещались в зданиях, не соответствующих современным гигиеническим и противоэпидемическим требованиям, нормам и правилам по составу и площадям основных и вспомогательных помещений. Более 80% учреждений родовспоможения I группы не обеспечены круглосуточным дежурством врача акушера-гинеколога, анестезиолога-реаниматолога и неонатолога. Число родов в родильных отделениях I группы не превышает 60– 100 в год, что ведет к снижению квалификации медицинского персонала. Оснащение современным медицинским оборудованием недостаточное, не соответствует стандартам оснащения, и не позволяет оказать адекватную медицинскую помощь (что особенно важно при неотложных состояниях).

Результатом низкого качества оказания медицинской помощи в  маломощных учреждениях родовспоможения I группы является то, что в  них наблюдается наибольшее число случаев материнской смерти от внематочной беременности (80% от общего числа умерших), разрыва матки (50%) и  акушерских кровотечений (39%)  В 2011–2012 гг. в субъектах РФ осуществлялась реструктуризация сети учреждений родовспоможения. Мероприятия по оптимизации акушерского коечного фонда проводились с учетом числа родов, дифференцированного показателя длительности пребывания на койке в зависимости от группы учреждений родовспоможения, а также, использования коечного фонда федеральных учреждений. В результате количество акушерских стационаров I группы сократилось на 96 и в 2012 г. составило 1225 (при этом, в большинстве учреждений родовспоможения I группы сохранены койки патологии беременности и родильные залы, что позволяет при необходимости осуществить прием родов). Число акушерских коек в стационарах I группы снизилось на 22,4% (с 21 044 в 2010 г. до 16 328 в 2012 г.).

Число акушерских стационаров II группы уменьшилось с 694 в 2010 г. до 641 в 2012 г. (число коек в акушерских стационарах II группы соответственно снизилось с 45 904 до 43 706, т. е. на 4,8%). Одновременно количество акушерских коек в учреждениях родовспоможения III группы возросло с 11 501 до 15 131, то есть, на 31,6% (число акушерских стационаров III группы составило в 2010 г. 96, в 2012 г. – 115). Это произошло как за счет открытия новых перинатальных центров, так и за счет дооснащения и приведения акушерских стационаров II группы в соответствие с требованиями к учреждениям родовспоможения III группы. Важно По итогам реструктуризации акушерского коечного фонда общее число акушерских коек в  стране уменьшилось на 4,2%. Удельный вес акушерских коек в  маломощных учреждениях родовспоможения I группы в  структуре акушерского коечного фонда снизился с 26,8% в 2010 г. до 21,7% в 2012 г. Доля коек в акушерских стационарах II группы практически не изменилась (58,5% в  2010 г. и 58,2% в 2012 г.), а в акушерских стационарах III группы возросла соответственно с 14,7 до 20,1%  Необходимо отметить, что в ряде субъектов РФ процесс оптимизации численности коек был организован не на должном уровне. Это касается прежде всего недостаточной обеспеченности санитарным транспортом (позволяющим осуществить эвакуацию беременных женщин и рожениц в медицинские организации более высокого уровня), разъяснительной работы с населением, неготовности медицинских работников к рациональному формированию потока пациентов. Все это приводило к несвоевременной госпитализации женщин для родоразрешения.

В связи с этим необходимо обязательное проведение в регионах организационных и информационных мероприятий с целью неукоснительного соблюдения мер по обеспечению доступной и качественной медицинской помощью женщин во время беременности, родов, в послеродовом периоде и новорожденных. В 2011–2012 гг. были запланированы мероприятия, направленные на подготовку к выхаживанию новорожденных с низкой и экстремально низкой массой тела. С этой целью в учреждениях родовспоможения и детства планировалось дополнительно открыть 2824 койки реанимации и интенсивной терапии для новорожденных и 4679 коек патологии новорожденных и недоношенных детей (II этап выхаживания).

По сведениям, представленным органами государственной власти субъектов РФ в сфере охраны здоровья, в результате реализации программ модернизации здравоохранения за период 2011– 2012 гг. в учреждениях родовспоможения и  детских учреждениях дополнительно развернута 2391 койка реанимации и интенсивной терапии для новорожденных (84,7% от запланированных) и  2797 коек патологии новорожденных и недоношенных детей (59,8% от запланированных). 

Таким образом, общее число коек реанимации и интенсивной терапии для новорожденных в РФ в 2012 г. составило 6101, коек патологии новорожденных и недоношенных детей – 14 146. Показатель обеспеченности койками реанимации и интенсивной терапии для новорожденных в стране увеличился с 2,1 на 1 тыс. родов в 2010 г. до 3,3 в 2012 г. В 27 субъектах РФ обеспеченность койками реанимации и интенсивной терапии для новорожденных соответствует рекомендациям ВОЗ, т. е. составляет 4 и более коек на 1 тыс. родов. Вместе с тем в большинстве регионов сохраняется дефицит коек реанимации для новорожденных и особенно коек па- тологии новорожденных и недоношенных детей. Часто это обусловлено недостатком помещений для развертывания коек.

Указанные мероприятия должны быть продолжены. В соответствии с Федеральным законом от 21.11.2011 № 323-ФЗ1 , с 1 января 2013 г. медицинская помощь оказывается в соответствии с порядками оказания медицинской помощи.

Результатом внедрения порядков оказания акушерско-гинекологической и неонатологической помощи с адекватным формированием потоков пациентов является положительная динамика показателей частоты преждевременных родов и  ранней неонатальной смертности, дифференцированных по группам учреждений родовспоможения. 

Анализ указанных показателей свидетельствует, что в 2012 г., по сравнению с 2011 г., удельный вес преждевременных родов, принятых в акушерских стационарах I группы, снизился и составил 9,4% от общего числа преждевременных родов в РФ (в 2011 г. – 12,1%). Доля преждевременных родов, принятых в акушерских стационарах III группы, возросла с 25,1% в 2011 г. до 38,3% – в 2012 г. Таким образом, в 2012 г. в 1,6 раза увеличилось число женщин с преж девременными родами, получивших медицинскую помощь в учреждениях родовспоможения, оснащенных современным медицинским оборудованием для оказания реанимационной помощи новорожденным и имеющим все необходимые условия для выхаживания недоношенных детей. Доля новорожденных, умерших в акушерских стационарах I группы, снизилась с 23,9% (от общего числа умерших в раннем неонатальном периоде в РФ) в 2011 г. до 16,2% в 2012 г., а удельный вес новорожденных, умерших в акушерских стационарах III группы, увеличился соответственно с 24,6 до 32,5%, что свидетельствует об оптимизации маршрутизации беременных женщин, рожениц и новорожденных в субъектах РФ и концентрации женщин с преждевременными родами в акушерских стационарах высокого уровня.

Высокий процент новорожденных, умерших в учреждениях родовспоможения I группы, отмечается прежде всего в регионах, не имеющих перинатальных центров и акушерских стационаров III группы. Важно Большое значение в повышении доступности и  качества медицинской помощи имеет организация эффективной системы взаимодействия между медицинскими организациями в пределах региона, позволяющая оказать экстренную и  неотложную медицинскую помощь, транспортировать беременных, рожениц, родильниц и  новорожденных или согласовать тактику ведения на месте в  случае отсутствия условий для транспортировки  С этой целью активно развивались дистанционные формы оказания медицинской помощи путем создания дистанционных консультативных центров с выездными акушерскими и неонатальными анестезиолого-реанимационными бригадами, оснащенными мобильными кювезами, диагностическим и реанимационным оборудованием. В течение 2011–2012 гг. было создано 35 акушерских дистанционных консультативных центров.

Таким образом, в настоящее время в 74 субъектах РФ функционирует 102 акушерских дистанционных консультативных центра с 122 выездными акушерскими анестезиолого-реанимационными бригадами. Число женщин, проконсультированных сотрудниками акушерских дистанционных консультативных центров, увеличилось с 67,1 тыс. в 2010 г. до 142,0 тыс. в 2012 г.; количество женщин, транспортированных выездными акушерскими анестезиолого-реанимационными бригадами, возросло соответственно с 7153 до 15 721. Во всех регионах начаты мероприятия по внедрению современных информационных технологий.

Запись к врачу в электронном виде внедрена в 1350 женских консультациях (83,7% запланированных) и  консультативно-диагностических отделениях 60  региональных перинатальных центров (63,8% запланированных). Ведение электронной карты пациента начато в 1866 учреждениях, оказывающих акушерско-гинекологическую помощь (62,1% запланированных), телемедицинские технологии применяются в 1291 медицинской организации (64,4% запланированных). 

Вместе с тем в большинстве регионов работа по информатизации учреждений родовспоможения велась медленными темпами с нарушением установленных сроков и характеризовалась низкими темпами освоения финансовых средств. Важной задачей программ модернизации здравоохранения являлось обеспечение стандартов медицинской помощи с целью повышения качества оказания медицинской помощи, а также поэтапного увеличения заработной платы медицинских работников. В 2011–2012 гг. стандарты оказания медицинской помощи во время беременности, родов и в послеродовом периоде внедрены в 626 учреждениях здравоохранения 44 субъектов РФ; стандарты оказания медицинской помощи новорожденным – в 483 медицинских организациях 65 регионов, стандарты оказания медицинской помощи при гинекологических заболеваниях – в 457 учреждениях 26 субъектов РФ. Всего внедрено 242 стандарта по акушерству, 162 – по гинекологии и 280 – по неонатологии. Одним из результатов внедрения стандартов медицинской помощи явилось повышение заработной платы медицинского персонала.

По данным субъектов РФ, средняя заработная плата врачей акушеровгинекологов в учреждениях родовспоможения, в  которых внедрены стандарты, превышала заработную плату врачей, работающих в  медицинских организациях и  не применяющих стандарты, на 26,5%, врачей-неонатологов – на 24,6%, среднего медицинского персонала – на 22%  Одним из резервов повышения рождаемости является снижение числа абортов в РФ. Важным компонентом комплекса мероприятий, направленных на профилактику и снижение абортов, является создание в соответствии с приказом Минздравсоцразвития России от 01.06.2007 № 3891 кабинетов медико-социальной помощи в женских консультациях, основной задачей которых является медицинская и социально-психологическая помощь женщинам в случаях незапланированной беременности, направленная на обеспечение позитивной альтернативы аборту. Мониторинг выполнения приказа свидетельствует, что число женских консультаций (акушерско-гинекологических кабинетов), имеющих в структуре кабинеты медико-социальной помощи, увеличилось с 419 в 2011 г. до 688 в 2012 г. Число женщин, обратившихся в кабинеты медико-социальной помощи, возросло соответственно с 105,4 тыс. до 212,8 тыс. В  учреждениях здравоохранения, оказывающих амбулаторную помощь женщинам, в 2012 г. работали 902 психолога и 649 специалистов по социальной работе; в акушерских стационарах – 199 психологов и 95 специалистов по социальной работе.

С целью организации работы кабинетов медико-социальной помощи женских консультаций, а также координации деятельности психологов и специалистов по социальной работе акушерских стационаров осуществлялось создание центров медико-социальной поддержки беременных женщин, оказавшихся в трудной жизненной ситуации  Всего в 2011–2012 гг. в субъектах РФ создано 252 центра медико-социальной поддержки беременных женщин, оказавшихся в трудной жизненной ситуации, в которые в 2012 г. было направлено (обратились) 119,0 тыс. женщин. Таким образом, модернизация службы родовспоможения в 2011–2012 гг. позволила

• укрепить материально-техническую базу учреждений здравоохранения;

• оптимизировать сеть медицинских организаций и привести структуру коечного фонда в соответствие с потребностью населения в медицинской помощи; • внедрить современные информационные и телемедицинские технологии;

• начать поэтапный переход к оказанию медицинской помощи в соответствии со стандартами, утверждаемыми Минздравом России, • повысить доступность и качество медицинской помощи женщинам и детям. В результате мероприятий, направленных на совершенствование организации медицинской помощи женщинам во время беременности, родов и в послеродовом периоде, показатель материнской смертности в РФ составил 11,5 на 100 тыс. родившихся живыми (в 2010 г. – 16,5).

Проводимые мероприятия способствуют созданию условий для формирования полноценной трехуровневой системы оказания медицинской помощи беременным женщинам, роженицам и новорожденным. Необходимым условием создания эффективной трехуровневой системы оказания акушерско-гинекологической помощи в регионах является создание перинатального центра, позволяющего сконцентрировать в одном учреждении беременных высокого перинатального риска и новорожденных, внедрить современные инновационные технологии в перинатологии и при ведении беременных с тяжелыми осложнениями гестационного процесса и экстрагенитальной патологией, снизить материнскую и младенческую смертность.

В настоящее время в  РФ функционирует 106 перинатальных центров, включая 6 федеральных научно-исследовательских институтов, оказывающих медицинскую помощь по профилям «акушерство и  гинекология» и  «неонатология» (г. Москва, г. Санкт-Петербург, г. Иваново, г. Екатеринбург, г. Ростов-на-Дону). 

При этом, из 100 региональных перинатальных центров 15 не полностью соответствуют существующим требованиям в связи с отсутствием в структуре перинатального центра отделения патологии новорожденных и недоношенных детей (II этап выхаживания). Многие перинатальные центры, построенные более 10 лет назад, нуждаются в реконструкции и расширении. В большинстве регионов страны создана и функционирует дифференцированная по уровням система медицинской помощи, позволяющая эффективно использовать ресурсы, улучшить качество диагностики и лечения, организована маршрутизация беременных женщин, создана система мониторинга. Однако до настоящего времени 18 субъектов РФ не имеют акушерского стационара III группы, структура и оснащение которого полностью соответствуют требованиям, установленным Порядком оказания акушерско-гинекологической помощи. В связи с этим сохраняется необходимость продолжения создания федеральных и региональных перинатальных центров. С этой целью в соответствии с поручением Президента РФ разработана программа мер по развитию перинатальных центров в РФ в 2013–2016 гг., которую планируется осуществлять в рамках регио нальных программ модернизации здравоохранения в 2013 г.

Разработаны критерии отбора субъектов РФ для строительства перинатальных центров, включающие показатели материнской, младенческой и перинатальной смертности, число родов в регионе, дефицит (избыток) коек патологии новорожденных и  недоношенных детей и акушерских коек в акушерских стационарах III группы, число коек, не соответствующих СанПиН в  акушерских стационарах III группы, а также поправочные коэффициенты, отражающие потребность субъекта РФ в  строительстве или реконструкции перинатального центра  Дальнейшее развитие службы охраны материнства и детства будет осуществляться в соответствии с Концепцией демографической политики РФ до 2025 г., а также задачами, поставленными в Указах Президента РФ от 07.05.2012 № 598 и № 5971 .

Основные направления совершенствования оказания медицинской помощи женщинам и детям в 2013–2020 гг. определены Государственной программой РФ «Развитие здравоохранения», утвержденной распоряжением Правительства РФ от 24.12.2012 № 2511-р. Стратегической целью Государственной программы является формирование системы, обеспечивающей доступность медицинской помощи и повышение эффективности медицинских услуг, объемы, виды и качество которых должны соответствовать уровню заболеваемости и потребностям населения, передовым достижениям науки. Важнейшей составной частью Государственной программы является подпрограмма «Охрана здоровья матери и ребенка», основной целью которой является создание условий для оказания доступной и качественной медицинской помощи детям и матерям, улучшение состояния здоровья детей и матерей, снижение материнской, младенческой и детской смертности, а также снижение уровня вертикальной передачи ВИЧ от матери ребенку. Основными мероприятиями подпрограммы «Охрана здоровья матери и ребенка» являются:

• совершенствование службы родовспоможения путем формирования трехуровневой системы оказания медицинской помощи на основе развития сети перинатальных центров;

• создание системы раннего выявления и коррекции нарушений развития ребенка;

• выхаживание детей с экстремально низкой массой тела;

• развитие специализированной медицинской помощи детям;

• совершенствование методов борьбы с вертикальной передачей ВИЧ от матери к плоду.

В результате реализации Государственной программы к 2020 г. планируется увеличить долю беременных женщин, обследованных по новому алгоритму комплексной пренатальной диагностики нарушений развития ребенка, до 70%; увеличить долю женщин с преждевременными родами, родоразрешенных в перинатальных центрах, до 85%; увеличить выживаемость детей, имевших при рождении очень низкую и экстремально низкую массу тела в акушерском стационаре, до 765 промилле; увеличить долю женщин, принявших решение вынашивать беременность, до 15% от числа женщин, обратившихся в медицинские организации по поводу прерывания беременности; увеличить охват пар «мать – дитя» химиопрофилактикой в соответствии с действующими стандартами до 99%. Итогом выполнения Государственной программы должно стать снижение показателя младенческой смертности в 2020 г. до 6,4 на 1 тыс. родившихся живыми, материнской смертности – до 15,5 на 100 тыс. родившихся живыми.

Рекомендации по теме

Мероприятия

Мероприятия

Повышаем квалификацию

Посмотреть

Самое выгодное предложение

Самое выгодное предложение

Воспользуйтесь самым выгодным предложением на подписку и станьте читателем уже сейчас

Мы в соцсетях
А еще:
Сайт предназначен для медицинских работников!


Материалы для zdrav.ru готовят лучшие эксперты в сфере здравоохранения. Чтобы защитить их авторские права, многие статьи на нашем сайте закрыты

Подтвердите ваш статус медработника - регистрация займет одну минуту.

Пакет готовых инструкций, чтобы пройти проверку Росздравнадзора в подарок!

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
Я тут впервые
И получить доступ на сайт Займет минуту!
Зарегистрироваться
Сайт предназначен для медицинских работников!


Материалы для zdrav.ru готовят лучшие эксперты в сфере здравоохранения. Чтобы защитить их авторские права, многие статьи на нашем сайте закрыты

Подтвердите ваш статус медработника - регистрация займет одну минуту.

Пакет готовых инструкций, чтобы пройти проверку Росздравнадзора в подарок!

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
Я тут впервые
И получить доступ на сайт Займет минуту!
Зарегистрироваться
×
Журнал
Гость, Ваш бесплатный доступ к журналу «Здравоохранение» сгорает через

Гость, вам предоставлен VIP-доступ к журналу «Здравоохранение»:
возможность скачивать шаблоны • доступ к видеотренингамкниги  для начмедов
Активировать доступ  
Сайт использует файлы cookie. Они позволяют узнавать вас и получать информацию о вашем пользовательском опыте. Это нужно, чтобы улучшать сайт. Посещая страницы сайта и предоставляя свои данные, вы позволяете нам предоставлять их сторонним партнерам. Если согласны, продолжайте пользоваться сайтом. Если нет – установите специальные настройки в браузере или обратитесь в техподдержку.