Клинико-экономические стандарты и их внедрение

83

Цель стандартизации - повышение качества оказания медицинской помощи за счет унификации диагностических и лечебных программ, содержание кото­рых основано на современных, наиболее эффективных методах. При этом одной из основных задач стандартизации (в отношении клинико-экономических стандартов) является обоснование стоимости медицинской помощи для конкретной нозологии, или тарифа. Насколько принятые стандарты соответствуют реальной клинической практике, и насколько рациональны применяе­мые тарифы? Авторы рассматривают эту проблему на примере применения утвержденной региональными стандартами лекарственной терапии для больных с сосудистыми заболеваниями головного мозга в реальной врачебной практике отделений неврологии и реанимации и интенсивной терапии.

Клинико-экономические стандарты и их внедрение

Опыт Красноярской краевой клинической больницы

Е.Н. Бочанова,

канд. мед. наук, зав. отделением клинической фармакологии, стандартизации и контроля качества медицинской помощи Краевой клинической больницы, доцент кафедры управления, экономики здравоохранения и фармации Красноярского государственного медицинского университета им. проф. В.Ф. Войно-Ясенецкого,

Н.И. Головина,

зам. гл. врача по лечебной работе Краевой клинической больницы г. Красноярск

Клинико-экономические стандарты лечения больных с сосудистыми за­болеваниями головного мозга были утверждены приказом Минздрава Крас­ноярского края от 15.01.2009 № 11-орг "Об утверждении региональных стан­дартов медицинской помощи больным с сосудистыми заболеваниями головного мозга" и внедрены в т. ч. в Региональном сосудистом центре, от­крытом на базе Красноярской краевой клинической больницы 22 января 2009 г. Каждый стандарт имеет следующую структуру: возрастная группа больных, вид медицинской помощи и уровень ее оказания, перечень про­стых медицинских услуг (наименование, количество за период госпитализа­ции и применяемость), перечень лекарственных средств с указанием между­народного непатентованного наименования (МНН), формы выпуска,

суточной дозы, длительности курса приема и применяемости. Торговое на­именование лекарственных средств использовалось для расчета стоимости затрат, в дальнейшем информация о торговых наименованиях не приводи­лась. В каждом стандарте были разделены перечни простых медицинских услуг и лекарственных препаратов для отделения неврологии и отделения ре­анимации и интенсивной терапии, что позволило в дальнейшем оценить уро­вень планируемых и реальных затрат для каждого этапа лечения больных.

Анализ работы Регионального сосудистого центра за 2009 г. показал вы­сокий уровень работы по количеству пролеченных больных (табл. 1). О вы­соком качестве работы центра свидетельствует и низкий уровень летально­сти - в целом по центру он составил в 2009 г. 11,7%, по нозологиям: при геморрагическом инсульте - 24,3%, ишемическом инсульте - 11,6%.

Анализ фармакотерапии по историям болезни привел к появлению во­проса - насколько реальная практика лечения соответствует утвержден­ным клинико-экономическим стандартам и насколько затраты на лекар­ственные средства рациональны?

Таблица 1

Количество пролеченных больных в Региональном сосудистом центре г. Красноярска за 2009 г.

Диагноз

Количество больных

Преходящее нарушение мозгового кровообращения

278

Ишемический инсульт средней степени тяжести

561

Ишемический инсульт тяжелой степени

91

Внутримозговое кровоизлияние, субарахноидальное кровоизлияние тяжелой степени

92

Внутримозговое кровоизлияние, субарахноидальное кровоизлияние тяжелой степени с выраженными двигательными и вегетативными расстройствами

35

Внутримозговое кровоизлияние, субарахноидальное кровоизлияние средней степени тяжести

132

Оценка соответствия назначений лекарственных средств утвержден­ным стандартам и оценка рациональности затрат была проведена с исполь­зованием частотного и ABC/VEN-анализа.

АВС-анализ является стандартной процедурой при оценке и планиро­вании расходов в организации и направлен на выявление наиболее "затрат­ных" лекарственных средств. Все препараты ранжируются в порядке от наи­более ресурсоемких к наименее ресурсоемким и, таким образом, делятся на группы. Группа А формируется из препаратов, на которые затрачено в сумме 80% средств, группа В - из препаратов, на которые затрачено 15% средств, и группа С - из препаратов, на которые затрачено 5% средств.

VEN-анализ проводился формальным методом: категорию V составили препараты, входящие в клинико-экономические стандарты лечения, кате­горию N - не входящие в клинико-экономические стандарты, категория Е не была представлена. Информационной основой для анализа послужила база данных информационной системы "1C: Аптека" Краевой клинической больницы за 2009 г.

В отделении неврологии и отделении реанимации и интенсивной тера­пии Регионального сосудистого центра в январе 2010 г. впервые внедрена информационная система персонифицированного учета лекарственных

средств. На основании базы данных персонифицированного учета за ян­варь - февраль 2010 г. проведен частотный анализ с целью сравнения ре­альной и планируемой в клинико-экономическом стандарте доли больных, получающих тот или иной лекарственный препарат.

ABC/VEN-анализ затрат на лекарственные средства отделений Регио­нального сосудистого центра (табл. 2 и 3) показал, что основная часть затрат (91,6% в отделении реанимации и интенсивной терапии и 83,7% в отделе­нии неврологии) приходится на препараты, входящие в стандарты лечения больных острым нарушением мозгового кровообращения.

Таблица 2

ABC/VEN-анализ затрат на лекарственные средства в отделении реанимации и интенсивной терапии Регионального сосудистого центра г. Красноярска за 2009 г.

V

N

А

Количество лекарственных средств - 21 Доля затрат - 79%

Количество лекарственных средств - 1 Доля затрат - 1,42%

В

Количество лекарственных средств - 29 Доля затрат - 10,8%

Количество лекарственных средств - 29 Доля затрат - 10,8%

С

Количество лекарственных средств - 51 Доля затрат - 1,8%

Количество лекарственных средств - 87 % затрат - 3,15

Итого

Количество лекарственных средств - 101 Доля затрат - 91,6%

Количество лекарственных средств - 99 Доля затрат - 8,4%

Таблица 3

АВC/VEN-анализ затрат на лекарственные средства в отделении неврологии Регионального сосудистого центра г. Красноярска за 2009 г.

V

N

А

Количество лекарственных средств - 8 Доля затрат - 71,1%

Количество лекарственных средств - 1 Доля затрат - 8,3%

В

Количество лекарственных средств - 23 Доля затрат - 10,78%

Количество лекарственных средств - 9 Доля затрат - 4,2%

С

Количество лекарственных средств - 51 Доля затрат - 1,85%

Количество лекарственных средств - 87 Доля затрат - 3,5%

Итого

Количество лекарственных средств - 82 Доля затрат - 83,7%

Количество лекарственных средств - 97 Доля затрат - 16,3%

Одновременно установлено, что при лечении пациентов (как в отделе­нии реанимации и интенсивной терапии, так и в отделении неврологии) использовалось большое количество лекарственных препаратов категории N, т. е. не входящих в стандарты лечения. Было выявлено, что эта группа включа­ет, во-первых, препараты для лечения сопутствующей патологии у больных с острым нарушением мозгового кровообращения (например, проноран, амарил, сальбутамол), во-вторых - препараты той же фармакологической группы, что и входящие в стандарт, но имеющие другое международное непа­тентованное наименование (МНН) (табл. 4). Первое свидетельствует о том, что вопрос планирования лечения сопутствующей патологии при создании стан­дартов требует уточнения, второе - что отделения при оформлении требова­ний на лекарственные средства в аптеку не придерживаются в полной мере перечня лекарственных средств, входящих в стандарты лечения.

Таблица 4

Назначение лекарственных средств одной группы, входящих и не входящих в стандарты лечения больных с острым нарушением мозгового кровообращения

Не входят в стандарты (МНН)

Входят в стандарты (МНН)

Пипофезин

Амитриптилин

Бетаксолол

Бисопролол

Гипотиазид

Индапамид

Феназепам

Диазепам

В результате частотного анализа все лекарственные средства были раз­делены на 3 группы в зависимости от частоты назначения препаратов и ее соответствия стандарту.

Первую группу составили лекарственные средства, частота назначения которых практически совпала с частотой назначения по стандарту, напри­мер ацетилсалициловая кислота, магния сульфат, тиазидные диуретики, низкомолекулярные гепарины.

Вторая группа - лекарственные средства, частота назначения которых оказалась выше запланированной по стандарту. Например, частота назна­чения алтеплазы (торговое наименование - актилизе) и бета-блокаторов превысила запланированную в 3 раза. Целесообразность данных назначе­ний подтвердилась в результате экспертной оценки. Таким образом, оказа­лось, что необходимо внести изменения в стандарт, т. к. он не соответствует реальной клинической практике и не отражает реальные затраты на меди­цинскую помощь. Другой пример - превышение запланированной частоты назначения нейрометаболических препаратов больным с преходящим на­рушением мозгового кровообращения. Экспертная оценка показала, что это является необоснованным и необходимо изменить работу врачей нев­рологического отделения, привести назначение нейрометаболических препаратов в соответствие со стандартом. С этой целью в отделении невро­логии проведен семинар с обсуждением тактики назначения препаратов данной группы в соответствии со стандартом лечения.

Третью группу составили лекарственные средства, частота назначения которых оказалась ниже определенной в стандарте. Например, назначение хлорида калия, антидепрессантов. Выявлено, что низкая частота назначе­ния хлорида калия связана с широким использованием полиионных рас­творов, а антидепрессантов - с ошибочным включением в стандарт препа­ратов, не соответствующих современным требованиям к эффективности и безопасности терапии.

Таким образом, для организации лекарственного обеспечения на долж­ном уровне важны оценка реальной частоты назначения препаратов, выяс­нение причин расхождения со стандартом и коррекция как содержания стандартов, так и работы врачей Регионального сосудистого центра.

Внедрение стандартизации в клиническую практику требует разработ­ки системы контроля за исполнением стандартов и системы пересмотра (обновления) стандартов с учетом выявленных замечаний. Необходимым условием контроля является внедрение персонифицированного учета и ме­тодов фармакоэкономического анализа.

Читайте в ближайших номерах журнала «Заместитель главного врача»
    Читать >>


    Ваша персональная подборка

      Подписка на статьи

      Чтобы не пропустить ни одной важной или интересной статьи, подпишитесь на рассылку. Это бесплатно.

      Рекомендации по теме

      Мероприятия

      Мероприятия

      Повышаем квалификацию

      Посмотреть

      Самое выгодное предложение

      Самое выгодное предложение

      Воспользуйтесь самым выгодным предложением на подписку и станьте читателем уже сейчас

      Живое общение с редакцией

      А еще...








      Наши продукты






















      © МЦФЭР, 2006 – 2017. Все права защищены.

      Портал zdrav.ru - медицинский портал для медицинских работников. Новости и статьи для главных врачей, медицинских сестер, заместителей главного врача, специалистов по качеству медицинской помощи, заведующих КДЛ, медицинских юристов, экономистов ЛПУ, провизоров и руководителей аптек.

      Информация на данном сайте предназначена только для медицинских работников. Ознакомьтесь с соглашением об использовании.
      Свидетельство о регистрации средства массовой информации ПИ № ФС77-64203 от 31.12.2015.

      Политика обработки персональных данных

      
      • Мы в соцсетях
      Сайт использует файлы cookie. Они позволяют узнавать вас и получать информацию о вашем пользовательском опыте. Это нужно, чтобы улучшать сайт. Если согласны, продолжайте пользоваться сайтом. Если нет – установите специальные настройки в браузере или обратитесь в техподдержку.
      Сайт предназначен для медицинских работников!

      Чтобы продолжить чтение статей на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
      Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

      — 9400 статей
      — 4000 ответов на вопросы
      — 80 видеосеминаров
      — множество форм и образцов документов
      — бесплатная правовая база
      — полезные калькуляторы

      Вы также получите подарок — журнал в формате pdf

      У меня есть пароль
      напомнить
      Пароль отправлен на почту
      Ввести
      Я тут впервые
      И получить доступ на сайт Займет минуту!
      Введите эл. почту или логин
      Неверный логин или пароль
      Неверный пароль
      Введите пароль
      Сайт предназначен для медицинских работников!

      Чтобы продолжить чтение статей на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
      Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

      — 9400 статей
      — 4000 ответов на вопросы
      — 80 видеосеминаров
      — множество форм и образцов документов
      — бесплатная правовая база
      — полезные калькуляторы

      Вы также получите подарок — pdf- журнал «Здравоохранение»

      У меня есть пароль
      напомнить
      Пароль отправлен на почту
      Ввести
      Я тут впервые
      И получить доступ на сайт Займет минуту!
      Введите эл. почту или логин
      Неверный логин или пароль
      Неверный пароль
      Введите пароль
      ×
      Сайт предназначен для медицинских работников!

      Чтобы скачать файл на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
      Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

      — 9400 статей
      — 4000 ответов на вопросы
      — 80 видеосеминаров
      — множество форм и образцов документов
      — бесплатная правовая база
      — полезные калькуляторы

      Вы также получите подарок — pdf- журнал «Здравоохранение»

      У меня есть пароль
      напомнить
      Пароль отправлен на почту
      Ввести
      Я тут впервые
      И получить доступ на сайт Займет минуту!
      Введите эл. почту или логин
      Неверный логин или пароль
      Неверный пароль
      Введите пароль
      ×
      Сайт предназначен для медицинских работников!

      Чтобы скачать файл на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
      Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

      — 9400 статей
      — 4000 ответов на вопросы
      — 80 видеосеминаров
      — множество форм и образцов документов
      — бесплатная правовая база
      — полезные калькуляторы

      Вы также получите подарок — pdf- журнал «Здравоохранение»

      У меня есть пароль
      напомнить
      Пароль отправлен на почту
      Ввести
      Я тут впервые
      И получить доступ на сайт Займет минуту!
      Введите эл. почту или логин
      Неверный логин или пароль
      Неверный пароль
      Введите пароль
      ×