Использование методологии ATC/DDD

54

Использование методологии ATC/DDD для оценки потребления лекарственных средств и эффективности внедрения клинических рекомендаций в стационаре.

Разработка и использование клинических руководств для подготовки кадров, осуществления контроля и принятия важных решений в отношении лекарственного обеспечения – одно из главных мероприятий лекарственной стратегии всемирной организации здравоохранения (далее – ВОЗ). Клинические руководства разрабатываются в помощь практикующему врачу для принятия оптимального решения при оказании медицинской помощи пациенту. Они являются результатом тщательной аналитической работы группы специалистов по обобщению результатов методологически корректных исследований. следование клиническим рекомендациям требует учета особенностей организации и ресурсного обеспечения медицинского учреждения и системы здравоохранения в целом. Таким образом, необходимо адаптировать клинические рекомендации (протоколы) под нужды и возможности конкретной медицинской организации.

В 2006 г. ВОЗ опубликовала доклад «Рациональное использование лекарственных средств: ход осуществления стратегии ВОЗ в области лекарственных средств», в котором обобщены результаты мониторинга использования лекарств в мире, сделаны выводы о том, что ненадлежащее использование лекарств остается серьезной проблемой мирового здравоохранения. В докладе сформулирован перечень мероприятий, составляющих основу стратегии ВОЗ в области лекарственных средств:

• создание государственного органа, координирующего политику использования лекарственных средств;

• внедрение в практическое здравоохранение методологически корректно составленных клинических руководств;

• наличие национального перечня основных лекарственных средств;

• создание в медицинских учреждениях формулярных комитетов;

• поддержка проблемного обучения фармакотерапии в медицинских вузах;

• обязательное непрерывное профессиональное обучение врачей;

• анализ и оценка использования лекарств в учреждениях;

• обеспечение медицинских работников независимой информацией о лекарственных средствах;

• просвещение населения о лекарствах;

• устранение негативных факторов, влияющих на нерациональное использование лекарств;

• обеспечение соблюдения этических критериев ВОЗ в рекламе лекарств;

• наличие достаточных государственных финансовых средств для обеспечения доступности лекарств.

По мнению ВОЗ, одна из мер, способствующих рациональному использованию лекарств, – разработка клинических руководств на основе научных доказательств и их использование для подготовки персонала и контроля.

Показателен опыт разработки и систематического обновления клинических рекомендаций по неотложной медицинской помощи в больнице Святого Георга в Лондоне (крупнейшая больница скорой медицинской помощи в Лондоне), адаптированных к условиям больницы. Здесь под руководством профессора клинической фармакологии Д. Коллиера с 1979 г. регулярно публикуется сборник «Стандартов по ведению наиболее часто встречающихся неотложных состояний» для врачей больницы Святого Георга. Этот сборник стандартов, именуемый местными врачами «Серая книга», представляет врачам рекомендации по лечению неотложных состояний в 46 терапевтических разделах, и дополнительно включает 12 общих приложений. Этими рекомендациями, публикуемыми в виде книги и в электронном формате, все врачи и студенты старших курсов обеспечиваются бесплатно. Текст составляют местные специалисты для локального использования, а с 1989 г. рекомендации проходят внешнее рецензирование и обновляются каждые 6 мес.

В каждое обновленное издание «Серой книги» добавляется новый материал, устаревший материал удаляется, делаются соответствующие изменения текста для ясности. 

Выпуск стандартов продолжается более 26 лет (в настоящее время имеется 43-е издание) и вместе с повторяющимся рецензированием каждые 6 мес. обеспечивает качество стандартов, их современность и надежность1 . В 2007 г. на основании опыта врачей больницы Святого Георга в Республике Татарстан в медицинском учреждении республиканского уровня был разработан и адаптирован к условиям этого стационара сборник клинических рекомендаций (протоколов) «Руководство по организации мероприятий неотложной медицинской помощи и использованию антимикробных средств»2 (далее – Руководство).

В разработке протоколов приняли участие 17 специалистов, практикующих в стационаре, 12 научных сотрудников кафедры клинической фармакологии Казанской государственной медицинской академии последипломного образования. Руководство состоит из 29 разделов и 10 приложений и включает протоколы по лечению неотложных состояний по 29 клиническим ситуациям и по десяти медицинским вмешательствам. Важно Руководство содержит рекомендации по выбору и применению около 80 жизненно важных и  необходимых лекарственных средств при разных клинических ситуациях с указанием дозы препарата  Так, раздел, посвященный гипертоническому кризу, включает десять лекарственных препаратов, наиболее изученных в клинических исследованиях, эффективность, безопасность и доступность которых является наилучшей.

В раздел «Профилактическое использование антибиотиков» включены шесть антибиотиков (цефазолин, цефуроксим, метронидазол, гентамицин, ампициллин/сульбактам, ванкомицин) с учетом факторов риска операции. В Руководстве также отражены организационная структура стационара (отделения, контактные телефоны), врачиспециалисты, возможности инструментально-лабораторного исследования. С целью оценки влияния Руководства на процесс использования лекарств в стационаре был проведен АВС/VEN-анализ.

до внедрения протоколов (2006 г.) и в процессе использования протоколов (2007 г.). В исследование были включены данные по всем лекарственным средствам, которые закупались в стационар: за 2006 г. – 780 товарно-транспортных накладных и за 2007 г. – 900 (отчеты аптеки стационара). В итоге АВС/VEN-анализ показал, что в 2006 г. на закупку лекарств в стационаре было израсходовано 15 552 426 руб., в 2007 г. – 51 791 245 руб. В связи с тем, что в 2007 г. в стационаре были открыты новые отделения, в том числе хирургического профиля, анестезиологии/реаниматологии (в дополнение к имеющимся кардиологическому и неврологическому отделениям), это не позволило провести сравнение результатов АВС/VEN-анализа за 2006 и 2007 гг.

Более того, Руководство содержит клинические рекомендации по неотложным состояниям, что также ограничивает оценку использования лекарств по представленным показаниям по результату потребления лекарств в течение года. Для оценки использования лекарств, включенных в клинические рекомендации (протоколы), выбрали три раздела сборника: «Гипертонический криз», «Протекция от кровотечений пациентов, получающих антикоагулянты», «Профилактическое использование антибиотиков» – как наиболее часто встречающиеся ситуации. С целью сравнения использования лекарств в изменившихся условиях применили стандартизированную АТС/DDDметодологию, позволяющую с помощью «технической» единицы-измерителя оценить потребление лекарств в стационаре за 2006 и 2007 гг. и сравнить полученные результаты. Суть АТС/DDD-методологии состоит в следующем.

В соответствии с международным стандартом лекарственные средства имеют АТС-код и установленную суточную дозу – DDD. Анатомо-терапевтическая и химическая классификация (Anatomical Therapeutic Chemical – ATC) подразделяет лекарства на группы в зависимости от их действия на определенный анатомический орган или систему, а также от их химических, фармакологических и терапевтических свойств, и лекарству присваивается код, например А10ВВ01 Глибенкламид. DDD (Defi ned Daily Dose – DDD) – это единица измерения: расчетная средняя поддерживающая суточная доза лекарственного средства, применяемого по основному показанию у взрослых. Все официально присвоенные АТС-коды и DDD приведены в АТС Index with DDDs на веб-сайте Сотрудничающего центра ВОЗ по методологии статистики лекарственных средств и ежегодно обновляются.

В соответствии с АТС/DDDметодологией данные о потреблении лекарственных средств в  амбулаторных условиях принято представлять в виде DDD на 1 тыс. жителей в сутки при рассмотрении использования лекарственных средств в  условиях стационара  – в  DDD на 100 койко-дней.

Применительно к нашим расчетам использование лекарственных средств в условиях стационара оценили по показателю DDD/100 койко-дней. Для определения суточной дозы препарата в единицах DDD количество препарата в миллиграммах (произведение дозы в одной упаковке на количество упаковок), потребляемого в лечебном учреждении, делили на установленную суточную дозу этого лекарственного средства на данный год, принятую ВОЗ. Расчеты проводили по формуле:

DDD/100 койко-дней = Количество лекарства (мг) × 100 , DDD × число койкодней стационара где число койко-дней стационара = число коек × средняя занятость койки – один из отчетных показателей деятельности стационара.

Источник: отдел медицинской статистики стационара; количество лекарства – тот объем лекарств, который был использован пациентами стационара за исследуемый период. Источник: отчет аптеки, составленный по товарно-транспортным накладным лекарственных препаратов.

1. Оценка потребления препаратов, используемых при гипертоническом кризе.

Пациенты с гипертоническим кризом нуждаются в лекарственной терапии, а выбор препаратов зависит от присутствия или отсутствия жизнеугрожающего поражения органов-мишеней. Составителями Руководства в данный раздел были включены 10 лекарственных препаратов для купирования гипертонического криза как для внутривенного введения, так и для приема внутрь.

Для внутривенного применения при жизнеугрожающих состояниях были рекомендованы: нитропруссид натрия, глицерил тринитрат, фентоламин, эналаприлат, магния сульфат, фуросемид. Для приема внутрь: бета-адреноблокаторы (пропранолол, атенолол), каптоприл, клонидин, нифедипин (ретардная форма).

Оценка потребления лекарств для купирования гипертонического криза за исследуемый период времени выявила увеличение использования каптоприла в два раза (2006 г. – 2,9 DDD/100 койко-дней, 2007 г. – 5,3 DDD/100 койко-дней), уменьшение использования атенолола в 2,3 раза (2006 г. – 1,4 DDD/100 койкодней, 2007 г. – 0,59 DDD/100 койко-дней), нифедипина (ретардная форма) в 2,7 раза (2006 г. – 4,4 DDD/100 койко-дней, 2007 г. – 1,6 DDD/100 койко-дней) (рис. 1). Оценка использования парентеральных форм лекарств для купирования гипертонического криза показала, что произошло увеличение использования фуросемида в два раза (2006 г. – 2,6 DDD/100 койко-дней, 2007 г. – 5,6 DDD/100 койко-дней).

Но, поскольку показания к применению фуросемида не ограничены только купированием гипертонического криза, сложно оценить его использование по данному показанию по результату потребления в течение года. DDD для парентеральных форм магния сульфата и глицерил тринитрата не установлены из-за больших различий в использовании дозировок, поэтому рассчитать и сравнить их использование по данной методологии не представилось возможным. Включенные в раздел «Гипертонический криз» препараты нитропруссид натрия, фентоламин и клонидин за исследуемый период не закупались, врачи их не назначали. Эти препараты, по всей вероятности, должны быть исключены из раздела по купированию гипертонического криза при пересмотре сборника клинических рекомендаций.

2. Оценка раздела Руководства «Профилактическое использование антибиотиков».

Под профилактическим применением антибиотиков в хирургии понимают их предоперационное введение с целью снижения риска развития послеоперационной раневой инфекции. Препаратами выбора, наиболее приемлемыми с точки зрения эффективности и безопасности для антибиотикопрофилактики в хирургии, являются цефалоспорины I–II поколения и ингибитор-защищенные аминопенициллины. Основным препаратом для антибиотикопрофилактики рекомендован цефазолин, вводимый внутривенно за 30 мин до начала операции.

В зависимости от вида оперативного вмешательства и предполагаемого возбудителя в данный раздел сборника вошли шесть антибиотиков (цефазолин, цефуроксим, метронидазол, гентамицин, ампициллин/сульбактам, ванкомицин). 

Оценка потребления вышеперечисленных антибиотиков в 2006 и 2007 гг. не выявила тенденций, по которым можно было бы судить о рациональном использовании антибиотиков с целью профилактики в хирургии.

Так, за исследуемый период времени выявлено уменьшение DDD/100 койко-дней цефазолина в 1,5 раза (2006 г. – 5,1 DDD/100 койкодней, 2007 г. – 3,3 DDD/100 койко-дней), ванкомицина в 3 раза (2006 г. – 2,75 DDD/100 койко-дней, 2007 г. – 0,9 DDD/100 койко-дней), увеличение DDD/100 койко-дней метронидазола (2006 г. – 0 DDD/100 койко-дней, 2007 г. – 0,17 DDD/100 койко-дней). В то же время DDD/100 койко-дней гентамицина осталась без изменений (2006 г. – 1,4 DDD/100 койко-дней, 2007 г. – 1,4 DDD/100 койко-дней). Ампициллин/ сульбактам и цефуроксим в 2006 и 2007 гг. не закупались Судить об использовании антибиотиков с целью профилактики при хирургических вмешательствах в 2006 и 2007 гг. по полученным DDD/100 койко-дней сложно.

Такие результаты, возможно, связаны с политикой аптеки стационара «закупать про запас». Полученные результаты должны учитываться при анализе локальных данных о возбудителях раневых инфекций и их чувствительности к антимикробным препаратам, чтобы своевременно вносить изменения в клинические рекомендации (протоколы) по профилактическому использованию антибиотиков.

3. Использование рекомендаций по безопасному применению лекарств на примере раздела «Протекция от кровотечений пациентов, получающих антикоагулянты». Кроме рекомендаций по выбору лекарств, Руководство содержит разделы с описанием мероприятий по безопасному применению лекарств, например, разделы «Терапевтический лекарственный мониторинг», «Протекция от кровотечений пациентов, получающих антикоагулянты». Систематический обзор, посвященный выявлению причин развития нежелательных лекарственных реакций, указывает на четыре группы лекарственных препаратов (антиагреганты, диуретики, НПВС и антикоагулянты), с назначением которых ассоциировано развитие более 50% побочных эффектов, приводящих к госпитализации больных.

В разделе «Протекция от кровотечений пациентов, получающих антикоагулянты».

Руководства даны рекомендации по мониторингу терапии антикоагулянтами, рекомендуемые лабораторные анализы (АЧТВ, анти-Xa фактор, МНО), частота их выполнения, рекомендации по тактике ведения пациента при развитии кровотечений  Оценка потребления антикоагулянтов за исследуемый период времени выявила увеличение использования эноксапарина в 315 раз (2006 г. – 0,084 DDD/100 койкодней, 2007 г. – 26,5 DDD/100 койко-дней), надропарина в 11 раз (2006 г. – 0 DDD/ 100 койко-дней, 2007 г. – 11,6 DDD/ 100 койко-дней). При этом уменьшилось использование нефракционированного гепарина в 2 раза (2006 г. – 27,7 DDD/100 койкодней, 2007 г. – 14,2 DDD/100 койко-дней).

О тенденциях использования варфарина за изучаемый период сложно судить, поскольку варфарин в 2007 г. не закупался, а в 2006 г. DDD/100 койко-дней варфарина составил 3,3 (рис. 3). Таким образом, как в 2006 г., так и в 2007 г. в стационаре число пациентов, получающих антикоагулянты, было высоким и имело выраженную тенденцию к увеличению: суммарная DDD/100 койкодней антикоагулянтов (гепарин, эноксапарин, надропарин, варфарин) в 2006 г. составила 31, в 2007 г. – 53. Согласно инструкции по медицинскому применению эноксапарина, в 0,01– 0,1% случаев сообщалось о развитии тяжелых кровотечений, включая внутричерепные и забрюшинные кровоизлияния1 . Классификация частоты нежелательных побочных реакций лекарств относит этот диапазон к редким проявлениям побочных реакций.

Вместе с тем, учитывая, что в 2007 г. на каждые 100 мест в стационаре каждый день 26 пациентов получали 40 мг эноксапарина, риск развития тяжелых кровотечений нельзя исключить. Пациенты, получающие низкомолекулярные гепарины, не нуждаются в рутинном мониторинге. Однако анализ анти-Xa-фактора рекомендуется проводить в следующих случаях: при повышении креатинина свыше 150 мкмоль/л; если вес пациента более 100 кг, у беременных. АЧТВ (активированное частичное протромбиновое время) при применении низкомолекулярных гепаринов увеличивается только при передозировке, поэтому применяется как индикатор передозировки. Основным методом контроля безопасности при применении нефракционированного гепарина путем внутривенных инфузий является определение активированного частичного тромбопластинового времени (АЧТВ). Частота кровотечений при использовании варфарина (непрямого антикоагулянта) составляет от 9 до 26,5%, из них на «большие», т. е. требующие переливания крови, хирургического вмешательства или повлекшие за собой смерть больного (желудочно-кишечное кровотечение, геморрагический инсульт), приходится от 0,3 до 4,2% в год.

Основным методом контроля безопасности при применении непрямых антикоагулянтов является определение МНО и активное выявление кровотечений2 . Оценка потребления антиагрегантов за исследуемый период времени выявила уменьшение использования ацетилсалициловой кислоты в 2,6 раза (2006 г. – 40 DDD/100 койко-дней, 2007 г. – 15 DDD/100 койко-дней), увеличение потребления клопидогреля в 3,5 раза (2006 г. – 0,5 DDD/100 койко-дней, 2007 г. – 18 DDD/100 койко-дней). Следует отметить, что при расчетах DDD антиагрегантов и антикоагулянтов отсутствовала информация о том, были ли эти пациенты одними и теми же. При оценке использования лекарственных средств в стационаре за 2006 и 2007 гг. не проводился анализ числа одновременно принимаемых пациентом препаратов. Однако с учетом высоких показателей потребления в стационаре антикоагулянтов, антиагрегантов и результатов исследований, показавших, что назначение нескольких препаратов значительно повышает возможность развития лекарственных взаимодействий1 , рекомендации раздела «Протекция от кровотечений пациентов, получающих антикоагулянты» и следование им являются существенным вкладом в обеспечение безопасного использования антикоагулянтов в стационаре.

Заключение

1. Результаты исследования выявили увеличение использования каптоприла в 2 раза и уменьшение использования нифедипина (ретардная форма) в 2,7 раза в условиях внедрения клинических рекомендаций. Несмотря на то, что оба препарата были включены в раздел «Гипертонический криз» Руководства, полученные результаты рассматриваем как улучшение показателей рационального использования лекарств, основываясь на данных рандомизированных клинических исследований.

2. Выявлено уменьшение потребления ванкомицина в три раза и цефазолина в 1,5 раза в условиях внедрения клинических рекомендаций. Полученный результат оцениваем как положительную тенденцию и фактором, сдерживающим антибиотикорезистентность в стационаре. Можно предположить, что уменьшение использования цефазолина связано с сокращением его рутинного применения с лечебной целью.

3. Результаты исследования показали широкое потребление антикоагулянтов вне зависимости от внедрения клинических рекомендаций с тенденцией к увеличению – 1,7 раза. Суммарная DDD/100 койко-дней антикоагулянтов (гепарин, эноксапарин, надропарин, варфарин) в 2006 г. составила 31, в 2007 г. – 53. Это означает, что в 2006 г. на каждые 100 мест в стационаре каждый день 31 пациент получал 1 DDD антикоагулянта, в 2007 г. – на каждые 100 мест в стационаре каждый день 53 пациента получали 1 DDD антикоагулянта. 4. Ограничениями исследования явились краткосрочность (1 год до внедрения клинических рекомендаций в стационаре и 1 год в условиях их внедрения), открытие новых отделений за время проведения исследования в стационаре, что не позволило достоверно судить об эффективности внедрения клинических рекомендаций, разработанных на основе «Серой книги».

После первого издания сборника «Руководство по организации мероприятий неотложной медицинской помощи и использованию антимикробных средств» предполагалось, что ежегодно на основе анализа клинические рекомендации будут пересматриваться, удаляться старый материал и добавляться новый, вводиться информация об изменениях в структуре стационара. Однако дальнейшее использование Руководства и преемственность идеологии «Серой книги» не были поддержаны, в последующем сборник не переиздавался. Следует отметить, что составление клинических рекомендаций, адаптированных к условиям стационара, является трудоемким процессом, объединяющим практическую и научную части того или иного медицинского вмешательства. Полагаем, что для координации работы лечебных учреждений по разработке клинических рекомендаций должен быть действующий региональный мультидисциплинарный центр, обладающий аналитическим и информационным ресурсами и на основе данных, в том числе оценки рациональности использования лекарственных средств, способным подсказать «где есть» проблемы, а где необходимо его совершенствовать.



Ваша персональная подборка

    Подписка на статьи

    Чтобы не пропустить ни одной важной или интересной статьи, подпишитесь на рассылку. Это бесплатно.

    Рекомендации по теме

    Мероприятия

    Мероприятия

    Повышаем квалификацию

    Посмотреть

    Самое выгодное предложение

    Самое выгодное предложение

    Воспользуйтесь самым выгодным предложением на подписку и станьте читателем уже сейчас

    Живое общение с редакцией

    А еще...








    Наши продукты






















    © МЦФЭР, 2006 – 2017. Все права защищены.

    Портал zdrav.ru - медицинский портал для медицинских работников. Новости и статьи для главных врачей, медицинских сестер, заместителей главного врача, специалистов по качеству медицинской помощи, заведующих КДЛ, медицинских юристов, экономистов ЛПУ, провизоров и руководителей аптек.

    Информация на данном сайте предназначена только для медицинских работников. Ознакомьтесь с соглашением об использовании.
    Свидетельство о регистрации средства массовой информации ПИ № ФС77-64203 от 31.12.2015.

    Политика обработки персональных данных

    
    • Мы в соцсетях
    Сайт использует файлы cookie. Они позволяют узнавать вас и получать информацию о вашем пользовательском опыте. Это нужно, чтобы улучшать сайт. Если согласны, продолжайте пользоваться сайтом. Если нет – установите специальные настройки в браузере или обратитесь в техподдержку.
    Сайт предназначен для медицинских работников!

    Чтобы продолжить чтение статей на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
    Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

    — 9400 статей
    — 4000 ответов на вопросы
    — 80 видеосеминаров
    — множество форм и образцов документов
    — бесплатная правовая база
    — полезные калькуляторы

    Вы также получите подарок — журнал в формате pdf

    У меня есть пароль
    напомнить
    Пароль отправлен на почту
    Ввести
    Я тут впервые
    И получить доступ на сайт Займет минуту!
    Введите эл. почту или логин
    Неверный логин или пароль
    Неверный пароль
    Введите пароль
    Сайт предназначен для медицинских работников!

    Чтобы продолжить чтение статей на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
    Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

    — 9400 статей
    — 4000 ответов на вопросы
    — 80 видеосеминаров
    — множество форм и образцов документов
    — бесплатная правовая база
    — полезные калькуляторы

    Вы также получите подарок — pdf- журнал «Здравоохранение»

    У меня есть пароль
    напомнить
    Пароль отправлен на почту
    Ввести
    Я тут впервые
    И получить доступ на сайт Займет минуту!
    Введите эл. почту или логин
    Неверный логин или пароль
    Неверный пароль
    Введите пароль
    ×
    Сайт предназначен для медицинских работников!

    Чтобы скачать файл на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
    Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

    — 9400 статей
    — 4000 ответов на вопросы
    — 80 видеосеминаров
    — множество форм и образцов документов
    — бесплатная правовая база
    — полезные калькуляторы

    Вы также получите подарок — pdf- журнал «Здравоохранение»

    У меня есть пароль
    напомнить
    Пароль отправлен на почту
    Ввести
    Я тут впервые
    И получить доступ на сайт Займет минуту!
    Введите эл. почту или логин
    Неверный логин или пароль
    Неверный пароль
    Введите пароль
    ×
    Сайт предназначен для медицинских работников!

    Чтобы скачать файл на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
    Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

    — 9400 статей
    — 4000 ответов на вопросы
    — 80 видеосеминаров
    — множество форм и образцов документов
    — бесплатная правовая база
    — полезные калькуляторы

    Вы также получите подарок — pdf- журнал «Здравоохранение»

    У меня есть пароль
    напомнить
    Пароль отправлен на почту
    Ввести
    Я тут впервые
    И получить доступ на сайт Займет минуту!
    Введите эл. почту или логин
    Неверный логин или пароль
    Неверный пароль
    Введите пароль
    ×