Информация о лекарственных средствах - качественному использованию лекарств

119

В Казани 15-16 октября 2010 г. прошла II Международная конференция "Информа­ция о лекарственных средствах - качественному использованию лекарств". Впер­вые в России конференция проведена независимо от фармацевтической индуст­рии - во избежание давления последней на постановку задач, содержание, приглашенных докладчиков, формирование программы, оценку информации и под­ведение итогов. На конференции были обсуждены самые актуальные вопросы в об­ласти регуляции и политики использования лекарств, напрямую зависящие от информации о лекарственных средствах, от фундаментального научного обос­нования их эффективности, безопасности и ценности для здоровья общества и доведения этой информации до врачебного сообщества и населения в целом.

II Международная конференция "Информация о лекарственных средствах - качественному использованию лекарств"

Генераторами идеи конференции и основными ответственными орга­низаторами и исполнителями выступили сотрудники кафедры клинической фармакологии и фармакотерапии Казанской государственной медицин­ской академии (далее - КГМА) и Отдела мониторинга качества и безопасно­сти лекарственной терапии Министерства здравоохранения Республики Татарстан. Конференция была приурочена к 25-летию создания кафедры клинической фармакологии и фармакотерапии КГМА и 10-летию функцио­нирования формулярной системы в Республике Татарстан.

Конференцию приветствовали и одобрили: профессор Т.В. Яковлева - первый заместитель руководителя фракции Всероссийской политической партии "Единая Россия"; доктор Эндрю Герксхаймер - клинический фарма­колог, консультант и почетный член Кокрейновского центра Великобрита­нии (Методологическая группа по побочным эффектам), консультант Всемирной организации здравоохранения, профессор клинической фарма­кологии Гронингенского университета (Нидерланды); юридическая коман­да Baum, Hedlund, Artistei & Goldman, (Вашингтон - Филадельфия - Лос-Анд­желес, США); Кейс де Йончири - региональный советник Европейского регионального бюро Всемирной организации здравоохранения, (Техноло­гии здравоохранения и лекарственные средства); Барбара Минтзез - про­фессор кафедры анестезиологии, фармакологии и терапии Университета Британской Колумбии (Терапевтическая инициатива, независимый лекар­ственный бюллетень; Ванкувер, Канада); Сандра фон Нуланд - менеджер проекта "Здоровый скептицизм" (Нидерланды).

Ведущая мысль приветствий специалистов из западных стран заключа­лась в том, что западная медицина сбилась с пути "медицины, основанной

на доказательствах" в результате того, что стала объектом массивно финан­сируемой коррупции медицинского сообщества, так что в настоящее время мы имеем вместо этого "медицину, основанную на изворотливости". У Рос­сии есть возможность предотвратить то, от чего сейчас старается избавить­ся западный мир. Россия находится на распутье, когда она может либо быть введенной в заблуждение "медициной, основанной на изворотливости", либо, вместо этого, предпринять простые шаги для обеспечения уверенно­сти в "медицине, основанной на доказательствах", т. е. перед выбором меж­ду лживым и настоящим знанием.

В работе конференции приняли участие ведущие специалисты в обла­сти информации о лекарственных средствах - представители Международ­ного общества независимых лекарственных бюллетеней, международной организации "Здоровый скептицизм", Кокрейновского сотрудничества, Все­мирной организации здравоохранения (ВОЗ) и представители ведущих на­учных медицинских и фармацевтических школ России.

В рамках конференции состоялись 2 пленарных заседания на тему "Ле­карственная информация в государственной политике и регуляции лекар­ственных средств" и симпозиумы: "Лекарственная информация во взаимо­отношении с обществом: этические аспекты, проблемы и международный опыт", "Лекарственная информация в спорте и в здоровом образе жизни", "Информация о механизме действия - качественному клиническому при­менению лекарств", "Качество медицинской информации и повышение квалификации медицинских работников", "Лекарственная информация в клинической практике" (2 симпозиума), "Синтез и технологии получения лекарственных веществ и форм".

Рассмотрим некоторые выступления участников конференции.

На открывшем конференцию пленарном заседании "Лекарственная информация в государственной политике и регуляции лекарственных средств" директор Департамента основных лекарств и лекарственной поли­тики Всемирной организации здравоохранения (Женева, Швейцария) Г.В. Хогерзайл (H.V. Hogerzeil) рассказал о концепции основных, т. е. жизнен­но важных, удовлетворяющих приоритетные нужды здоровья большинства населения, лекарственных средств ВОЗ, путях ее реализации в практике ми­рового здравоохранения, обозначив основные проблемы на пути развития. Г.В. Хогерзайл показал значимость методологии измерения цен на лекарствен­ные средства как в розничной сети, так и в оптовых закупках для определения истинной доступности лекарств. С использованием ярких примеров из миро­вой практики здравоохранения он наглядно продемонстрировал, возмож­ные искажения исполнения концепции основных лекарственных средств и как это сказывается на их доступности населению. Особое внимание до­кладчик уделил необходимости использования независимой информации о лекарственных средствах, полученной методами доказательной медици­ны, для разработки национальных, региональных, учрежденческих и др. пе­речней и формуляров и стандартов (руководств) диагностики и лечения как единого процесса научно обоснованного отбора лекарственных средств.

Академик РАМН, директор института фармакологии РАМН, профессор С.Б. Середенин сообщил о достижениях отечественной фармакологической школы в разработке новых оригинальных лекарственных средств, не имею­щих зарубежных аналогов, и показал, как информация о механизме их дей­ствия может применяться в целях качественного использования лекар­ственных средств.

Выступление директора Евразийской медицинской образовательной программы, директора Института анализа политики здравоохранения (Ва­шингтон, США) Э.Дж. Бюргера (E.J. Burger) было посвящено роли независи­мой информации в оценке эффективности терапевтических и диагностиче­ских вмешательств на примере опыта США. Наглядно, с использованием карты страны, показано, что внедрение новых технологий ассоциировано с увеличением объемов диагностического тестирования и числа докумен­тированных случаев хронических заболеваний без видимой пользы для выживаемости. В качестве примера силы независимой информации об эф­фективности, безопасности и экономическом эффекте вмешательств в здра­воохранении был приведен пример маммографии, широко используемой в качестве скрининг-теста у женщин старше 40 лет вопреки свидетельствам о небезопасности и невысокой диагностической ценности исследования. Комитет независимых советников, финансируемый правительством, недав­но пересмотрел позиции и рекомендовал уменьшить использование скри­нинга с помощью маммографии.

П. Мансфилд (P. Mansfield), директор международной организации спе­циалистов здравоохранения и ученых "Здоровый скептицизм" (Аделаида, Австралия), представил вниманию участников пленарного заседания до­клад "Существует ли проблема продвижения лекарств? (Влиятельно ли оно? Вредно ли оно?)". Еще два доклада: "Каковы первопричины проблем с меди­цинским продвижением? (Психология убеждения, экономика маркетинга.) Каковы наилучшие решения проблемы?" и «Что такое "здоровый скепти­цизм"? Наши цели, наша история, как мы работаем вместе, надежды на буду­щее. "Здоровый скептицизм" в России» - П. Мансфилд сделал в ходе симпо­зиумов "Лекарственная информация во взаимоотношении с обществом: этические аспекты, проблемы и международный опыт" и "Лекарственная информация в спорте и в здоровом образе жизни". В своих выступлениях П. Мансфилд раскрыл сущность проблемы продвижения лекарственных средств, проанализировал мировой опыт противостояния прогрессивной общественности этому явлению.

Выступление первого проректора РГМУ, председателя исполнительно­го совета Российского антидопингового агентства РУСАДА, чл.-корр. РАМН, доктора медицинских наук, профессора Р.У. Хабриева (Москва) было посвя­щено правовым аспектам спортивной фармакологии и антидопинга и зна­чению информации в формировании правовой базы и разработке вопроса фармакологии спорта и антидопинга.

Кандидат фармацевтических наук, доцент, начальник отдела монито­ринга эффективности и безопасности медицинской продукции Росздрав­надзора М.Ю. Хубиева (Москва) посвятила свое выступление вопросам организации системы фармаконадзора в Российской Федерации, ее зако­нодательным и регуляторным аспектам, а также достижениям, проблемам и перспективам дальнейшего развития.

Дж. Лексчин (J.R. Lexchin), профессор факультета здоровья Университе­та Йорка (Торонто, Канада) в выступлении "Заказывает ли музыку тот, кто

платит: фармацевтические компании и медицинское знание" представил сведения о сокрытии фармацевтическими компаниями отрицательных ре­зультатов исследований и формировании ими ложного медицинского зна­ния, привел яркие примеры неэтичного продвижения нестероидных проти­вовоспалительных средств, антидепрессантов, новых антипсихотиков, противоэпилептических и др. лекарственных средств.

Большой интерес у участников конференции и активное обсуждение проблемы вызвал симпозиум "Лекарственная информация во взаимоот­ношении с обществом: этические аспекты, проблемы и международ­ный опыт".

Вопросы лекарственной информации и прав пациента в Российской Федерации рассмотрели в докладе "Добросовестная фармацевтическая ин­формация как инструмент защиты прав человека" ректор Казанского госу­дарственного медицинского университета (далее - КГМУ), доктор медицин­ских наук, профессор А.С. Созинов и доктор медицинских наук, профессор кафедры истории медицины и медбиоэтики КГМУ М.Э. Гурылева.

Доцент кафедры клинической фармакологии и фармакотерапии КГМА, кандидат медицинских наук Т.Р. Абакумова рассказала о существующих в на­шей стране многочисленных проблемах в регистрации побочных эффектов у лиц, находящихся в клинических испытаниях, на примере конкретного клинического случая - лечения больной рассеянным склерозом препара­том BAF312, в результате которого у пациентки возникла тяжелая нежела­тельная лекарственная реакция (острое психическое расстройство).

Ректор Института повышения квалификации специалистов здравоохра­нения Министерства здравоохранения Хабаровского края, доктор меди­цинских наук, профессор С.Ш. Сулейманов показал противоречия сущест­вующих в Российской Федерации требований законов и реальной практики в отношении информации о лекарственных средствах.

Н.К. Гурбани (N.K. Gurbani), профессор, заведующий кафедрой фарма­ции Института Общественного здоровья (Джапур, Нью Дели, Индия) поде­лился опытом работы в области фармацевтического образования для повы­шения качества использования лекарственных средств.

О правилах качественной клинической практики (GCP) и их соответ­ствии общечеловеческим этическим нормам рассказал в докладе "GCP про­тив Хельсинкской декларации" главный научный сотрудник Первого Мо­сковского государственного медицинского университета им. И.М. Сеченова, доктор медицинских наук, профессор В.В. Власов.

Доцент кафедры фармации факультета повышения квалификации и профессиональной переподготовки специалистов ГОУ ВПО "Сибирский государственный медицинский университет" (Томск), кандидат фармацев­тических наук Е.В. Каракулова представила результаты своего последнего исследования по изучению информационных потребностей и доступности информации о лекарственных средствах для врачей и провизоров, описала существующие проблемы с разработкой и доставкой независимой досто­верной информации.

Интересным для российских слушателей стало дополнительное вы­ступление Г.В. Хогерзайла, сделанное по просьбам участников конферен­ции. На примере материалов судебных разбирательств в разных странах мира, связанных с борьбой за реализацию конституционных прав на здоро­вье и доступность основных лекарств, он показал, как судебные органы и успешно завершенные разбирательства могут использоваться на благо здоровья человека и способствовать улучшению доступности основных ле­карств. В противовес этому могут предприниматься попытки манипулиро­вания судебными органами с завуалированной целью продвижения лекар­ственных средств под видом повышения их доступности. Во всех этих случаях ключевую роль играет независимая достоверная (основанная на доказательной медицине) информация о лекарственных средствах.

Ярко и содержательно прошел симпозиум "Лекарственная информа­ция в спорте и в здоровом образе жизни". Профессор кафедры экспер­тизы в допинги наркоконтроле Российского химико-технологического университета им. Д.И. Менделеева, доктор биологических наук Н.И. Калетина представила энциклопедическое введение участников конференции в активно развивающуюся новую область фармакологических знаний - но­вые допинговые средства и биологический паспорт спортсмена. Заведую­щий кафедрой медицинской и общей психологии КГМУ, доктор медицин­ских наук, профессор В.Д. Менделевич выступил с полемическим докладом "Международный и российский опыт терапии наркологических заболева­ний: конфликт методологий и противоречивость научно-доказательной ин­формации" по проблемам терапии наркотической зависимости и роли ин­формации и информированности работников здравоохранения.

На симпозиуме "Информация о механизме действия - качественно­му клиническому применению лекарств" были представлены доклады отечественных фармакологов, работающих в области изыскания, разработ­ки и изучения принципиально новых лекарственных средств, обсуждены новые механизмы действия и идеи создания оригинальных отечественных лекарственных средств. Симпозиум проходил под эгидой Российского на­учного общества фармакологов, были представлены достижения Института фармакологии РАМН (директор академик С.Б. Середенин), Казанской и Мол­давской школ фармакологов.

Результаты плодотворного сотрудничества ученых химиков, техноло­гов, медиков и фармацевтов обсуждены в рамках симпозиума "Синтез и технологии получения лекарственных веществ и форм", где были представлены многообещающие разработки специалистов Казанского го­сударственного технологического университета, КГМУ, Института органиче­ской и физической химии им. акад. А.Е. Арбузова Казанского научного цент­ра РАН и Молдавской школы фармакологов.

Симпозиум "Качество медицинской информации и повышение ква­лификации медицинских работников" определил новые задачи совре­менного медицинского и фармацевтического образования. В рамках сим­позиума состоялась презентация нового издания "Большой справочник лекарственных средств" как новой формы доставки независимой информа­ции о лекарственных средствах (Зиганшина Л.Е., Сайткулов К.И., Ниязов Р.Р.). Большой интерес и живую дискуссию вызвал доклад адъюнкта кафедры управления органами расследования преступлений Академии управления МВД России, старшего лейтенанта юстиции Н.Ф. Файзрахманова "Выявление и документирование ложной информации о лекарственных средствах при

расследовании преступлений, совершаемых на фармацевтическом рынке Российской Федерации".

В рамках двух симпозиумов "Лекарственная информация в клиниче­ской практике" заслушано и обсуждено 16 докладов. Все доклады вызвали заинтересованную дискуссию, по ее итогам сформулированы положения для внесения в резолюцию конференции.

На заключительном пленарном заседании "Лекарственная информация в государственной политике и регуляции лекарственных средств'" от­крывшемся докладом профессора фармакологии и психиатрии Университета Окланда, медицинской школы Вайкато (Новая Зеландия) Д. Менкеса (D. Menkes), были рассмотрены проблемы соревнования интересов и лекарственной ин­формации, остро поставлен вопрос о необходимости обратить внимание меди­цинского сообщества на проблему конфликта интересов в здравоохранении.

Принципы отбора основных лекарственных средств на основании не­зависимой информации, принципы обеспечения равной солидарной до­ступности лекарств населению, основы современной политики в области лекарственных средств и их рационального использования были обсужде­ны на примере Республики Татарстан и Кыргызской Республики. Доцент кафедры клинической фармакологии и фармакотерапии КГМА, кандидат медицинских наук В.Н. Хазиахметова представила уникальный анализ огра­ничительных перечней лекарственных средств, действующих в Республике Татарстан и Российской Федерации, а сотрудники Кыргызско-Российского славянского университета У.М. Тилекеева и А.А. Зурдинова представили Список основных лекарственных средств Кыргызской Республики, указав на его роль в реализации национальных программ.

В ходе дискуссии по всем докладам пленарного заседания были разра­ботаны положения для включения в резолюцию конференции (извлечение приводится в приложении). Обсуждение резолюции конференции прохо­дило активно, в творческой атмосфере, все позиции и предложения участ­ников были обсуждены, отредактированы и внесены в резолюцию. Резолю­ция конференции была единогласно принята открытым голосованием и направлена в адрес Министра здравоохранения и социального развития РФ Т.А. Голиковой, Министра образования и науки РФ А.А. Фурсенко, врио ру­ководителя Росздравнадзора Е.А. Тельновой.

Приложение

Резолюция

II Международной научно-практической конференции “Информация о лекарственных средствах - качественному использованию лекарств”

<...>

Конференция констатировала:

достигнуты успехи в области отечественной лекарственной политики, состоящие в создании службы фармаконадзора, оценке потребности в информации о лекарственных средствах специа­листов здравоохранения, первых шагах в разработке и публичном обсуждении перечня жизненно необходимых и важнейших лекарственных средств с использованием модели Всемирной органи­зации здравоохранения, создание системы мониторинга цен на лекарственные средства; разработ­ке и широком внедрении новых оригинальных отечественных лекарственных средств, не имею­щих зарубежных аналогов.

На конференции обсуждены:

используемые производителями методы и способы продвижения лекарств с нарушением этиче­ских норм, противоречащие задачам здравоохранения, включая клинические испытания лекарств. Конференция определила:

-       проблемы, требующие неотложного решения, связанные с массовым введением в заблужде­ние профессионального медицинского и фармацевтического сообщества и общества в целом неэтичным продвижением лекарств;

-       приоритетность и неотложную необходимость разработки, диссеминации и использования независимой достоверной информации о лекарственных средствах и использовании лекарств, а также государственных мер по противодействию неэтичному продвижению лекарств во всех его традиционных и завуалированных - постоянно изменяющихся видах.

Конференция считает приоритетными направлениями дальнейшего совершенствования

отечественного лекарствоведения и практики здравоохранения в области лекарственных средств следующие:

-       полноценное внедрение концепции основных лекарственных средств ВОЗ (Модельный ин­струмент, Модельный продукт, Модельный процесс) для обеспечения эффективности систе­мы формулярного регулирования и использования лекарств как наиболее эффективных стра­тегий, обеспечивающих равную доступность основных лекарств, рациональное использование лекарств и реализацию конституционного права на здоровье;

-       планирование и выделение адекватного финансирования и административной поддержки в целях укрепления научного потенциала для обеспечения научно обоснованного независимо­го отбора медицинских технологий, включая лекарственные средства, и надлежащего (рацио­нального, качественного) использования лекарственных средств как в государственном, так и в частном секторе;

-       укрепление (дальнейшее развитие) службы клинической фармакологии в качестве централь­ного звена в лекарственной политике системы здравоохранения. Увеличение роли клиниче­ской фармакологии как клинической, образовательной, научной дисциплины, уникально во­оруженной необходимым уровнем экспертизы для разработки и диссеминации независимой информации о лекарственных средствах с целью обеспечения качества работы врачей, прови­зоров, фармацевтов и среднего медицинского персонала. Обеспечение полной укомплекто­ванности стационаров и амбулаторно-поликлинических учреждений врачами - клинически­ми фармакологами;

-       обязательное привлечение врачей - клинических фармакологов к разработке различного рода ограничительных перечней и клинических рекомендаций всех уровней;

-       внедрение инновационных информационных технологий разработки независимой лекар­ственной информации и ее доставка до профессионального врачебного и фармацевтического сообщества и населения в целом. Широкое распространение и использование независимого справочного издания о лекарственных средствах “Большой справочник лекарственных средств”. Инициация создания Российского независимого лекарственного бюллетеня;

-       разработка и утверждение обязательных к исполнению образовательных программ последип­ломного обучения клинической фармакологии и принципам доказательной медицины (ра­циональному (качественному) использованию лекарств) и современным информационным технологиям для всех работников здравоохранения, включая фармацевтов и провизоров. Внедрение и учет этих программ в обязательный минимум при аттестации специалистов всех клинических дисциплин. Последипломное обучение врачей и провизоров клинической фар­макологии с навыками рационального выбора и использования лекарств и принципами дока­зательной медицины на регулярной основе как аттестационное требование;

-       разработка и максимальное содействие программам просвещения общественности по вопро­сам рационального использования лекарств. Обеспечение независимости образовательных программ от фармацевтических производителей;

-       разработка законодательных мер (нормативно-правовых актов), запрещающих неточную ин­формацию о лекарственных средствах, неэтичную рекламную деятельность фармацевтиче­ских производителей и их представителей, вводящую в заблуждение медицинскую общест­венность. Разработка и дальнейшее совершенствование существующих нормативно-правовых актов, обеспечивающих соответствие этическим критериям ВОЗ при осуществлении деятель­ности (субъектов) по продвижению лекарственных средств;

-       учреждение независимого экспертного органа по мониторингу рекламы лекарственных средств. Разработка и учреждение механизмов финансирования такого экспертного органа;

-       мониторинг (ведение учета) и контроль независимыми экспертами врачебных конференций и публичных выступлений на предмет информативности, научности, обоснованности, полно­ты представления сведений, в т. ч. о побочных эффектах, соответствия этическим критериям ВОЗ;

-       предоставление медицинской и широкой общественности официальной информации по утвержденным инструкциям по применению лекарственных средств/препаратов и определе­ние правового статуса Типовой клинико-фармакологической статьи лекарственного средства Государственного реестра РФ;

-       предоставление медицинской и широкой общественности в открытом доступе полных резуль­татов клинических исследований по зарегистрированным лекарственным средствам, включая первичные данные из индивидуальных отчетных форм и сведения о нежелательных лекар­ственных реакциях; ужесточение регистрационного требования представления результатов сравнительных исследований с существующими лекарствами с известным профилем эффек­тивности и безопасности (не только плацебо-контролируемые);

-       совершенствование и разработка правовой основы проведения исследований лекарственных средств и медицинских технологий на людях в свете защиты конституционного права граждан на здоровье, в противовес сложившейся практике клинических испытаний в качестве завуали­рованного в научную подоплеку продвижения лекарств;

-       дальнейшее развитие отечественного фармацевтического кластера по оригинальному отече­ственному сценарию, ориентированному на обеспечение приоритетных нужд здоровья насе­ления страны основными лекарственными средствами, без повторения ошибок западных мультинациональных фармацевтических компаний (большой Фармы);

-       дальнейшее развитие эффективной службы фармаконадзора, включая ответственную и уси­ленную фармакобдительность при проведении клинических исследований новых лекарствен­ных средств;

-       внедрение культуры здорового образа жизни, борьба с курением, алкоголизацией населения и злоупотреблением необоснованным использованием лекарств.

Конференция считает необходимым:

1. Обратиться в Минздравсоцразвития России, в Минобрнауки России, в Росздравнадзор с хо­датайством о принятии рекомендаций конференции к практической реализации.

2. С целью расширения и укрепления службы клинической фармакологии просить Минздрав­соцразвития России рассмотреть возможность подготовки новых специалистов с учетом базового высшего образования “Лечебное дело”, “Педиатрия”, “Общая врачебная практика” без учета последующей специализации.

Обеспечить переподготовку по клинической фармакологии врачей - узких специалистов с воз­можностью работать врачами - клиническими фармакологами в профильных учреждениях (на­пример, инфекционной больнице, онкологическом диспансере и т. п.).

Читайте в ближайших номерах журнала «Заместитель главного врача»

    Читать >>


    Ваша персональная подборка

      Подписка на статьи

      Чтобы не пропустить ни одной важной или интересной статьи, подпишитесь на рассылку. Это бесплатно.

      Рекомендации по теме

      Мероприятия

      Мероприятия

      Повышаем квалификацию

      Посмотреть

      Самое выгодное предложение

      Самое выгодное предложение

      Воспользуйтесь самым выгодным предложением на подписку и станьте читателем уже сейчас

      Живое общение с редакцией

      А еще...


      Интервью

      ФФОМС Наталья Стадченко

      Председатель ФФОМС Наталья Стадченко в интервью журналу «Здравоохранение»:

      Для медработника страховой представитель – это и контролер, и юридический консультант, и помощник одновременно





      Наши продукты




















      © МЦФЭР, 2006 – 2017. Все права защищены.

      Портал zdrav.ru - медицинский портал для медицинских работников. Новости и статьи для главных врачей, медицинских сестер, заместителей главного врача, специалистов по качеству медицинской помощи, заведующих КДЛ, медицинских юристов, экономистов ЛПУ, провизоров и руководителей аптек.

      Информация на данном сайте предназначена только для медицинских работников. Ознакомьтесь с соглашением об использовании.
      Свидетельство о регистрации средства массовой информации Эл № ФС77-38302 от 30.11.2009

      
      • Мы в соцсетях
      Сайт предназначен для медицинских работников!

      Чтобы продолжить чтение статей на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
      Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

      — 9400 статей
      — 4000 ответов на вопросы
      — 80 видеосеминаров
      — множество форм и образцов документов
      — бесплатная правовая база
      — полезные калькуляторы

      Вы также получите подарок — журнал в формате pdf

      У меня есть пароль
      напомнить
      Пароль отправлен на почту
      Ввести
      Я тут впервые
      И получить доступ на сайт Займет минуту!
      Введите эл. почту или логин
      Неверный логин или пароль
      Неверный пароль
      Введите пароль
      Сайт предназначен для медицинских работников!

      Чтобы продолжить чтение статей на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
      Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

      — 9400 статей
      — 4000 ответов на вопросы
      — 80 видеосеминаров
      — множество форм и образцов документов
      — бесплатная правовая база
      — полезные калькуляторы

      Вы также получите подарок — pdf- журнал «Здравоохранение»

      У меня есть пароль
      напомнить
      Пароль отправлен на почту
      Ввести
      Я тут впервые
      И получить доступ на сайт Займет минуту!
      Введите эл. почту или логин
      Неверный логин или пароль
      Неверный пароль
      Введите пароль
      ×
      Сайт предназначен для медицинских работников!

      Чтобы скачать файл на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
      Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

      — 9400 статей
      — 4000 ответов на вопросы
      — 80 видеосеминаров
      — множество форм и образцов документов
      — бесплатная правовая база
      — полезные калькуляторы

      Вы также получите подарок — pdf- журнал «Здравоохранение»

      У меня есть пароль
      напомнить
      Пароль отправлен на почту
      Ввести
      Я тут впервые
      И получить доступ на сайт Займет минуту!
      Введите эл. почту или логин
      Неверный логин или пароль
      Неверный пароль
      Введите пароль
      ×
      Сайт предназначен для медицинских работников!

      Чтобы скачать файл на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
      Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

      — 9400 статей
      — 4000 ответов на вопросы
      — 80 видеосеминаров
      — множество форм и образцов документов
      — бесплатная правовая база
      — полезные калькуляторы

      Вы также получите подарок — pdf- журнал «Здравоохранение»

      У меня есть пароль
      напомнить
      Пароль отправлен на почту
      Ввести
      Я тут впервые
      И получить доступ на сайт Займет минуту!
      Введите эл. почту или логин
      Неверный логин или пароль
      Неверный пароль
      Введите пароль