Ранее на страницах нашего журнала анализировались штатная обеспеченность деятельности женских консультаций в соответствии с нормативами, утвержденными приказом Минздравсоцразвития России от 02.10.2009 № 808н "Об утверждении Порядка оказания акушерско-гинекологической помощи". Продолжаем анализ данного приказа. В предлагаемой статье рассматривается обеспечение врачебным персоналом деятельности родильных домов (отделений) и перинатальных центров.
Анализ штатной обеспеченности деятельности родильных домов (отделений) и перинатальных центров
↯ Больше статей в журнале «Заместитель главного врача» Активировать доступ
В.М. Шипова,
д-р мед. наук, проф., гл. науч. сотр. Национального НИИ общественного здоровья РАМН, проф. кафедры медико-социальных проблем охраны материнства и детства Российской медицинской академии последипломного образования, г. Москва
О.Г. Минин,
канд. мед. наук, главный врач Мурманского медицинского комплекса Научного медико-хирургического центра им. Н.И. Пирогова,
И.Н. Растегаева,
канд. мед. наук, зав. отделением Серебряно-Прудской ЦРБ Московской области
Штатное обеспечение деятельности родильных домов устанавливалось ранее приказом Минздрава СССР от 29.12.1983 № 1495 "О штатных нормативах медицинского, фармацевтического персонала и работников кухонь родильных домов, акушерских отделений (палат), отделений (палат) для новорожденных и женских консультаций" (далее - Приказ № 1495), родильных отделений - приказами Минзрава СССР от 31.05.1979 № 560, от 06.06.1979 № 600, от 26.09.1978 № 900, перинатальных центров - приказом Минздравсоцразвития России от 09.12.2004 № 308 "О вопросах организации деятельности перинатальных центров". Сравнению нормативов по труду, приводимых в данных документах, со штатными нормативами, утвержденными приказом Минздравсоцразвития России от 02.10.2009 № 808н "Об утверждении Порядка оказания акушерско-гинекологической помощи" (далее - Приказ № 808н), предшествует анализ текста документа Приказа № 808н и его формулировок.
Формат нормативного документа и нормативной записи
Как известно, нормативы численности персонала в здравоохранении представляются в двух видах:
• штатные нормативы;
• типовые штаты.
Штатные нормативы применяются при установлении должностей медицинского персонала, типовые штаты - должностей немедицинского персонала.
Изложенные в штатных нормативах нормы труда при их применении в ЛПУ требуют, как правило, определенных расчетов, а типовые штаты устанавливают должности на учреждение или подразделение определенной мощности без проведения расчетов.
Приказ № 808н представлен в форме типовых штатов, что обычно не практикуется при установлении нормативов по труду для медицинского персонала. В то же время в общебольничный медицинский персонал (п. 4 приложения 6 и п. 7 приложения 9 к Приказу № 808н) ошибочно включены и должности немедицинского персонала, такие как программист, юрист, социальный работник, заместитель главного врача по экономике.
Почти все должности устанавливаются "из расчета" на какой-либо показатель, что вполне обоснованно для ряда должностей. В то же время для установления в родильном доме должностей врачей акушеров-гинекологов в приемном отделении, дистанционном консультативном центре, выездной анестезиолого-реанимационной бригаде, врачей анестезиологов- реаниматологов в дистанционном консультативном центре и др. слова "из расчета" не имеют смысла.
Следует обратить особое внимание на установление должностей заведующих. В штатное расписание ЛПУ вводится 1,0 должность заведующего тем или иным структурным отделением, хотя порядок установления этой должности различен: сверх должностей врачей или вместо должности врача или ее части.
Целесообразной в данном случае является формулировка "1 должность ... на отделение".
Неясен принцип отнесения должностей вспомогательной лечебно-диагностической службы либо к общебольничному медицинскому персоналу, либо к тому или иному структурному подразделению. Так, должности врача ультразвуковой диагностики и врача функциональной диагностики отнесены к акушерскому стационару, а должности врача-рентгенолога и врача-физиотерапевта - к общебольничному медицинскому персоналу.
Установление нормативного числа должностей медицинского персонала вспомогательной лечебно-диагностической службы возможно следующими способами:
• расчетом на определенное число коек или должностей врачей амбулаторного приема;
• по объему работы;
• на учреждение в целом при наличии определенного числа коек.
В рассматриваемом приказе используются два последних из указанных способов. Так, должности врача-рентгенолога, врача клинической лабораторной диагностики, врача-физиотерапевта родильного дома устанавливаются в виде определенного числа должностей на 80 коек и более, а должности среднего медицинского персонала клинико-диагностической лаборатории, медицинской сестры по физиотерапии, врача ультразвуковой диагностики - по объему работы. В последнем случае нормативная запись должна быть следующей:"исходя из объема работы и расчетных норм времени на соответствующие виды исследований", а не та, что дана в приказе:"из расчета норм времени на..
В тексте Приказа № 808н и в его нормативной части приводятся ошибочные наименования типов учреждений и структурных подразделений, например "многопрофильная больница", "отделение анестезиологии-реаниматологии" и т. д. Наименования специальностей врачей в ряде случаев не соответствуют действующей номенклатуре специальностей специалистов с высшим и послевузовским медицинским и фармацевтическим образованием в сфере здравоохранения Российской Федерации (утверждена приказом Минздравсоцразвития России от 23.04.2009 № 210н).
Таким образом, рассмотрение лишь формы представления Приказа № 808н, даже без анализа этого нормативно-правового документа по существу, показывает необходимость внесения в него изменений, направленных на устранение ошибочных формулировок, и внимания руководителей при применении документа на практике.
Сопоставление величин нормативных показателей по труду
Ввиду указанной ошибочности формулировок Приказа № 808н точный расчет изменения величин нормативов по труду весьма затруднен, поэтому сравнения могут быть проведены лишь по сопоставимым позициям. Тем не менее и такой анализ показывает весьма значительное увеличение численности должностей медицинского, в первую очередь врачебного, персонала родильных домов (отделений) и перинатальных центров.
Родильные дома (отделения)
Нормативная численность врачей акушеров-гинекологов в акушерских стационарах родильных домов (отделений), определенная Приказом
№ 808н, увеличена по сравнению с действующими нормативно-правовыми документами в среднем в 1,5 раза, а в гинекологических отделениях - примерно в 2,5 раза (табл. 1).
Таблица 1 Нормативы численности должностей врачей акушеров-гинекологов родильных домов (отделений) по нормативно-правовым документам |
|||
Тип учреждения |
Дата и номер нормативного документа |
Величина норматиЕ акушера-гинеко на 1 должность |
а должности врача лога (число коек по отделениям |
акушерскому |
гинекологическому |
||
Родильные дома |
Приказ Минздрава СССР от 29.12.1983 № 1495 |
15 |
- |
Областные больницы |
Приказ Минздрава СССР от 31.05.1979 № 560 |
15 |
20 |
Городские больницы в городах с населением свыше 25 тыс. чел. |
Приказ Минздрава СССР от 06.06.1979 № 600 |
15 |
25 |
ЦРБ, городские больницы в населенных пунктах с численностью населения до 25 тыс. чел., участковые больницы |
Приказ Минздрава СССР от 26.09.1978 № 900 |
20 |
25 |
Многопрофильные больницы |
Письмо Минздравсоцразвития РФ от 21.12.2009 № 20-0/10-2-10360 |
15 |
12 |
Родильные дома (отделения) |
Приказ Минздравсоцразвития России от 02.10.2009 № 808н |
10 |
10 |
Обращает на себя внимание разная величина норматива в документах одного и того же ведомства - Минздравсоцразвития России, имеющих даты утверждения с разрывом всего в 2,5 месяца: в Приказе № 808н приведен показатель, равный 10 койкам на 1 должность врача, а в письме Минздравсоцразвития России от 21.12.2009 № 20-0/10-2-10360 (далее - Письмо № 20-0/10-2-10360) приводятся другие цифры: 15 коек на 1 должность врача в акушерских отделениях и 12 коек - в гинекологических. Такая непоследовательность характерна и для других нормативно-правовых документов Минздравсоцразвития России, утвержденных в 2009-2010 гг.
В доступной литературе отсутствуют отчетные данные о числе акушерско-гинекологических коек и их распределении по типам учреждений. Для решения вопроса о том, насколько в целом по стране увеличится численность врачей акушеров-гинекологов для работы в стационарах при реализации рассматриваемого приказа, целесообразно рассчитать плановое число коек на 2010 г. в соответствии с данными, приведенными в Письме № 20-0/10-2-10360, по алгоритму, предложенному в этом документе.
Расчеты показывают, что плановое число коек по акушерско-гинекологическим профилям отделений составляет около 130 тыс. С учетом структуры этих коек, представленной на рисунке, и распределения коек по родильным домам, перинатальным центрам, городским больницам и ЦРБ, а также участковым больницам было рассчитано нормативное число врачей акуше- ров-гинекологов по действующим нормативно-правовым документам до введения Приказа № 808н.
Это число составило 6,4 тыс. должностей, в т. ч. 3,8 тыс. - для акушерского профиля, 2,6 тыс. - для гинекологического. По Приказу № 808н это число составляет 12,2 тыс. должностей, в т. ч. 6,1 тыс. должностей для акушерского профиля и 6,1 тыс. должностей - для гинекологического.
Таким образом, общее увеличение численности врачей акушеров-гине- кологов для обеспечения деятельности родильных домов (отделений), предусмотренное Приказом № 808н, составит 5,8 тыс. (12,2 - 6,4) должностей.
К этому числу следует добавить дополнительно вводимые должности заведующих отделениями - врачей акушеров-гинекологов.
В соответствии с Приказом № 1495 порядок установления должностей заведующих отделениями основывался на следующих показателях: минимальном числе коек, при котором устанавливается должность заведующего; введении должности заведующего, как правило, вместо 0,5 должности врача (табл. 2).
Порядок введения должностей заведующих отделениями Приказом № 808н изменен: уменьшено число коек для введения должностей заведующих до 25 коек, и все должности заведующих вводятся сверх числа должностей врачей (вернее, указания на порядок введения должностей заведующих отсутствуют). Таким образом, если условно принять среднюю мощность отделений за 30 коек, то по существующим ранее нормативным документам число дополнительно вводимых должностей заведующих составляло около 2 тыс. должностей, а при внедрении Приказа № 808н - около 4 тыс. должностей, т. е. увеличение составляет 2 тыс. должностей.
Таблица 2 Порядок установления должностей заведующих отделениями родильного дома (извлечение из приказа Минздрава СССР от 29.12.1983 № 1495) |
||
Наименование отделений |
Минимальное число коек, при котором устанавливается должность заведующего - врача соответствующей специальности |
Примечания |
Акушерское обсервационное патологии беременности |
25 |
В отделении до 40 коек должность заведующего вводится вместо 0,5 должности врача. Два отделения с установлением должностей заведующих организуются при наличии не менее 90 коек соответствующего профиля |
Акушерское физиологическое |
45 |
Вводится в родильных домах, имеющих не менее 60 коек. В отделении до 80 коек должность заведующего устанавливается вместо 0,5 должности врача. Два отделения с установлением должностей заведующих организуются при наличии не менее 120 коек соответствующего профиля |
Отделение для беременных, рожениц и родильниц, больных туберкулезом |
30 |
В отделениях до 40 коек должность заведующего вводится вместо 0,5 должности врача |
Гинекологическое |
40 |
В отделении до 60 коек должность заведующего вводится вместо 0,5 должности врача |
Родовое |
120 |
В число коек, учитываемых для установления должности заведующего, включаются все акушерские койки; выполняет работу врача родового отделения |
Таким образом, увеличение нормативного числа должностей врачей акушеров-гинекологов с учетом должностей заведующих в связи с выходом в свет Приказа № 808н составит 7,8 тыс. (5,8 + 2,0) должностей.
К этому числу следует добавить обеспечение врачами акушерами-гине- кологами деятельности дистанционного консультативного центра, выездной анестезиолого-реанимационной (акушерской) бригады скорой медицинской помощи, индивидуальных родовых и т. д.
Общее увеличение нормативного числа должностей врачей акушеров- гинекологов в родильных домах (отделениях) составит не менее 10,0 тыс. должностей.
Перинатальные центры
Изменения в нормативной численности врачей акушеров-гинекологов перинатальных центров, предлагаемые Приказом № 808н, представлены в табл. 3.
Таблица 3 |
||||
Наименование структурного подразделения |
Нормативный показатель |
Увеличение |
||
По приказу Минздравсоцразвития России от 19.12.2004 № 308 |
По приказу Минздравсоцразвития России от 02.10.2009 № 808н |
нормативной численности (в число раз) |
||
Консультативно- диагностическое отделение (поликлиника) |
Из расчета 1 должность: - на 3300 женщин детородного возраста в территориях с насе- лением 500 тыс. чел. и более; - 15 коек для работы в дневном стационаре |
Из расчета 1 должность: - на 2200 женщин детородного возраста обслуживаемого населения; - 10 коек работы в дневном стационаре |
1,5 |
|
1,5 |
||||
Акушерский стационар |
Из расчета 1 должность: - на 10 коек в отделении патологии беременности; - на 15 коек в акушерском физиологическом отделении; - на 12 коек в акушерском обсервационном отделении. Из расчета 1 круглосуточный пост: - на 3 индивидуальные родовые. Круглосуточный пост: - в приемном отделении; - в дистанционном центре (на территорию); - в выездной анестезиолого-реанимационной (акушерской) бригаде скорой медицинской помощи |
Из расчета 1 должность: - на 10 коек в отделении патоло- гии беременности; - на 10 коек в акушерском физиологическом отделении; - на 10 коек в акушерском обсервационном отделении. Из расчета 1 круглосуточный пост: - на 3 индивидуальные родовые; - на 1 предродовую и родовую; - в приемном отделении; - в дистанционном консультативном центре; - в выездной анестезиолого-реанимационной (акушерской) бригаде скорой медицинской помощи (при организации выездных реанимационных акушерских бригад в составе перинатального центра) |
- |
|
1,5 |
||||
1,2 |
||||
- - |
||||
Гинекологическое отделение |
Из расчета 1 должность на 15 коек |
Из расчета: - 1 должность на 10 коек; - 1 круглосуточный пост при оказании экстренной помощи |
1,5 |
Определенное увеличение нормативной численности врачей акушеров-гинекологов произойдет и за счет должностей заведующих подразделениями, которые ранее по приказу вводились в основном вместо 0,5 должности врача, а в соответствии с Приказом № 808н в отсутствие таких указаний - сверх должностей врачей.Как видно из приведенных данных, по большинству подразделений нормативная численность врачей акушеров-гинекологов увеличена в 1,5 раза, а в среднем - примерно в 1,4 раза.
В целом увеличение нормативной численности врачей акушеров-гинекологов в перинатальных центрах составит около 2,0 тыс. должностей.
Увеличение численности должностей врачебного персонала касается не только врачей акушеров-гинекологов. Так, должности врачей-терапев- тов планировались по ранее действующим приказам из расчета 1 должность на 250 коек и дополнительные 0,25-0,5 должности на родильный дом, имеющий 40 и более коек для госпитализации беременных с сердечно-сосудистыми заболеваниями, а по Приказу № 808н - из расчета 1 должность на 100 коек и дополнительно 0,25 должности на родильный дом, имеющий 40 и более коек для госпитализации беременных с экстрагенитальной патологией.
Численность врачей вспомогательной лечебно-диагностической службы также увеличена примерно в 2 раза. Например, должности врачей-рент- генологов устанавливались в родильных домах на 150 и более коек при наличии соответствующего оборудования и аппаратуры из расчета 0,5 должности на 250 коек. По Приказу № 808н эта должность устанавливается следующим образом: 0,5 должности в родильном доме на 80 коек и более.
Выводы
Внедрение в практику здравоохранения Приказа № 808н в части, предлагающей рекомендуемые штатные нормативы, приведет к общему увеличению нормативной численности врачей акушеров-гинекологов на 26,6 тыс. должностей, в т. ч. 14,6 тыс. - в женских консультациях, около 10,0 тыс. - в стационарах родильных домов (отделений) и около 2,0 тыс. - в перинатальных центрах.
Оплата труда врачей входит в качестве составляющей в стоимостные показатели, которые приводятся в Программе государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи и информационных письмах Минздравсоцразвития России по составлению и экономическому обоснованию территориальных программ государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи. Такое значимое увеличение численности врачей должно привести и к увеличению стоимости койко-дня по акушерским и гинекологическим профилям отделений. Однако коэффициенты стоимости койко-дня по указанным профилям отделений остались неизменными. Этот факт свидетельствует о финансовой необеспеченности предлагаемых нормативов по труду.
Таким образом, внедрение Приказа № 808н в практику здравоохранения в части, определяющей рекомендуемые штатные нормативы, возможно только по отдельным позициям с учетом финансовых возможностей ЛПУ.