Анализ штатной обеспеченности деятельности родильных домов

Ранее на страницах нашего журнала анализировались штатная обеспечен­ность деятельности женских консультаций в соответствии с нормативами, утвержденными приказом Минздравсоцразвития России от 02.10.2009 № 808н "Об утверждении Порядка оказания акушерско-гинекологической помощи". Про­должаем анализ данного приказа. В предлагаемой статье рассматривается обеспечение врачебным персоналом деятельности родильных домов (отделе­ний) и перинатальных центров.

Анализ штатной обеспеченности деятельности родильных домов (отделений) и перинатальных центров

В.М. Шипова,

д-р мед. наук, проф., гл. науч. сотр. Национального НИИ общественного здоро­вья РАМН, проф. кафедры медико-социальных проблем охраны материнства и детства Российской медицинской академии последипломного образования, г. Москва

О.Г. Минин,

канд. мед. наук, главный врач Мурманского медицинского комплекса Научного медико-хирургического центра им. Н.И. Пирогова,

И.Н. Растегаева,

канд. мед. наук, зав. отделением Серебряно-Прудской ЦРБ Московской области

Штатное обеспечение деятельности родильных домов устанавлива­лось ранее приказом Минздрава СССР от 29.12.1983 № 1495 "О штатных нор­мативах медицинского, фармацевтического персонала и работников кухонь родильных домов, акушерских отделений (палат), отделений (палат) для но­ворожденных и женских консультаций" (далее - Приказ № 1495), родильных отделений - приказами Минзрава СССР от 31.05.1979 № 560, от 06.06.1979 № 600, от 26.09.1978 № 900, перинатальных центров - приказом Минздрав­соцразвития России от 09.12.2004 № 308 "О вопросах организации деятель­ности перинатальных центров". Сравнению нормативов по труду, приводимых в данных документах, со штатными нормативами, утвержденными приказом Минздравсоцразвития России от 02.10.2009 № 808н "Об утвер­ждении Порядка оказания акушерско-гинекологической помощи" (далее - Приказ № 808н), предшествует анализ текста документа Приказа № 808н и его формулировок.

Формат нормативного документа и нормативной записи

Как известно, нормативы численности персонала в здравоохранении представляются в двух видах:

•       штатные нормативы;

•       типовые штаты.

Штатные нормативы применяются при установлении должностей меди­цинского персонала, типовые штаты - должностей немедицинского персонала.

Изложенные в штатных нормативах нормы труда при их применении в ЛПУ требуют, как правило, определенных расчетов, а типовые штаты уста­навливают должности на учреждение или подразделение определенной мощности без проведения расчетов.

Приказ № 808н представлен в форме типовых штатов, что обычно не практикуется при установлении нормативов по труду для медицинского персонала. В то же время в общебольничный медицинский персонал (п. 4 приложения 6 и п. 7 приложения 9 к Приказу № 808н) ошибочно включены и должности немедицинского персонала, такие как программист, юрист, со­циальный работник, заместитель главного врача по экономике.

Почти все должности устанавливаются "из расчета" на какой-либо пока­затель, что вполне обоснованно для ряда должностей. В то же время для установления в родильном доме должностей врачей акушеров-гинекологов в приемном отделении, дистанционном консультативном центре, вы­ездной анестезиолого-реанимационной бригаде, врачей анестезиологов- реаниматологов в дистанционном консультативном центре и др. слова "из расчета" не имеют смысла.

Следует обратить особое внимание на установление должностей заве­дующих. В штатное расписание ЛПУ вводится 1,0 должность заведующего тем или иным структурным отделением, хотя порядок установления этой должности различен: сверх должностей врачей или вместо должности вра­ча или ее части.

Целесообразной в дан­ном случае является формулировка "1 должность ... на отделение".

Неясен принцип отнесения должностей вспомогательной лечебно-диагностической службы либо к общебольничному медицинскому персоналу, либо к тому или иному структурному подразделению. Так, должности врача ультразвуковой диагностики и врача функциональной диагностики отнесе­ны к акушерскому стационару, а должности врача-рентгенолога и врача-физиотерапевта - к общебольничному медицинскому персоналу.

Установление нормативного числа должностей медицинского персона­ла вспомогательной лечебно-диагностической службы возможно следую­щими способами:

•      расчетом на определенное число коек или должностей врачей амбула­торного приема;

•      по объему работы;

•      на учреждение в целом при наличии определенного числа коек.

В рассматриваемом приказе используются два последних из указанных способов. Так, должности врача-рентгенолога, врача клинической лаборатор­ной диагностики, врача-физиотерапевта родильного дома устанавливаются в виде определенного числа должностей на 80 коек и более, а должности сред­него медицинского персонала клинико-диагностической лаборатории, меди­цинской сестры по физиотерапии, врача ультразвуковой диагностики - по объему работы. В последнем случае нормативная запись должна быть следующей:"исходя из объема работы и расчетных норм времени на соответствующие виды исследований", а не та, что дана в приказе:"из расчета норм времени на..

В тексте Приказа № 808н и в его нормативной части приводятся оши­бочные наименования типов учреждений и структурных подразделений, например "многопрофильная больница", "отделение анестезиологии-ре­аниматологии" и т. д. Наименования специальностей врачей в ряде случаев не соответствуют действующей номенклатуре специальностей специали­стов с высшим и послевузовским медицинским и фармацевтическим обра­зованием в сфере здравоохранения Российской Федерации (утверждена приказом Минздравсоцразвития России от 23.04.2009 № 210н).

Таким образом, рассмотрение лишь формы представления Приказа № 808н, даже без анализа этого нормативно-правового документа по суще­ству, показывает необходимость внесения в него изменений, направленных на устранение ошибочных формулировок, и внимания руководителей при применении документа на практике.

Сопоставление величин нормативных показателей по труду

Ввиду указанной ошибочности формулировок Приказа № 808н точный расчет изменения величин нормативов по труду весьма затруднен, поэтому сравнения могут быть проведены лишь по сопоставимым позициям. Тем не менее и такой анализ показывает весьма значительное увеличение чис­ленности должностей медицинского, в первую очередь врачебного, персо­нала родильных домов (отделений) и перинатальных центров.

Родильные дома (отделения)

Нормативная численность врачей акушеров-гинекологов в акушерских стационарах родильных домов (отделений), определенная Приказом

№ 808н, увеличена по сравнению с действующими нормативно-правовыми документами в среднем в 1,5 раза, а в гинекологических отделениях - при­мерно в 2,5 раза (табл. 1).

Обращает на себя внимание разная величина норматива в документах одного и того же ведомства - Минздравсоцразвития России, имеющих даты утверждения с разрывом всего в 2,5 месяца: в Приказе № 808н приведен показатель, равный 10 койкам на 1 должность врача, а в письме Минздрав­соцразвития России от 21.12.2009 № 20-0/10-2-10360 (далее - Письмо № 20-0/10-2-10360) приводятся другие цифры: 15 коек на 1 должность врача в акушерских отделениях и 12 коек - в гинекологических. Такая непоследо­вательность характерна и для других нормативно-правовых документов Минздравсоцразвития России, утвержденных в 2009-2010 гг.

В доступной литературе отсутствуют отчетные данные о числе акушер­ско-гинекологических коек и их распределении по типам учреждений. Для решения вопроса о том, насколько в целом по стране увеличится числен­ность врачей акушеров-гинекологов для работы в стационарах при реали­зации рассматриваемого приказа, целесообразно рассчитать плановое число коек на 2010 г. в соответствии с данными, приведенными в Письме № 20-0/10-2-10360, по алгоритму, предложенному в этом документе.

Расчеты показывают, что плановое число коек по акушерско-гинеколо­гическим профилям отделений составляет около 130 тыс. С учетом структу­ры этих коек, представленной на рисунке, и распределения коек по родиль­ным домам, перинатальным центрам, городским больницам и ЦРБ, а также участковым больницам было рассчитано нормативное число врачей акуше- ров-гинекологов по действующим нормативно-правовым документам до введения Приказа № 808н.

Это число составило 6,4 тыс. должностей, в т. ч. 3,8 тыс. - для акушерско­го профиля, 2,6 тыс. - для гинекологического. По Приказу № 808н это число составляет 12,2 тыс. должностей, в т. ч. 6,1 тыс. должностей для акушерского профиля и 6,1 тыс. должностей - для гинекологического.

Таким образом, общее увеличение численности врачей акушеров-гине- кологов для обеспечения деятельности родильных домов (отделений), пред­усмотренное Приказом № 808н, составит 5,8 тыс. (12,2 - 6,4) должностей.

К этому числу следует добавить дополнительно вводимые должности заведующих отделениями - врачей акушеров-гинекологов.

В соответствии с Приказом № 1495 порядок установления должностей заведующих отделениями основывался на следующих показателях: мини­мальном числе коек, при котором устанавливается должность заведующе­го; введении должности заведующего, как правило, вместо 0,5 должности врача (табл. 2).

Порядок введения должностей заведующих отделениями Приказом № 808н изменен: уменьшено число коек для введения должностей заведую­щих до 25 коек, и все должности заведующих вводятся сверх числа должно­стей врачей (вернее, указания на порядок введения должностей заведую­щих отсутствуют). Таким образом, если условно принять среднюю мощность отделений за 30 коек, то по существующим ранее нормативным документам число дополнительно вводимых должностей заведующих составляло около 2 тыс. должностей, а при внедрении Приказа № 808н - около 4 тыс. должно­стей, т. е. увеличение составляет 2 тыс. должностей.

Таким образом, увеличение нормативного числа должностей врачей акушеров-гинекологов с учетом должностей заведующих в связи с выходом в свет Приказа № 808н составит 7,8 тыс. (5,8 + 2,0) должностей.

К этому числу следует добавить обеспечение врачами акушерами-гине- кологами деятельности дистанционного консультативного центра, выезд­ной анестезиолого-реанимационной (акушерской) бригады скорой меди­цинской помощи, индивидуальных родовых и т. д.

Общее увеличение нормативного числа должностей врачей акушеров- гинекологов в родильных домах (отделениях) составит не менее 10,0 тыс. должностей.

Перинатальные центры

Изменения в нормативной численности врачей акушеров-гинекологов перинатальных центров, предлагаемые Приказом № 808н, представлены в табл. 3.

Определенное увеличение нормативной численности врачей акуше­ров-гинекологов произойдет и за счет должностей заведующих подразде­лениями, которые ранее по приказу вводились в основном вместо 0,5 долж­ности врача, а в соответствии с Приказом № 808н в отсутствие таких указаний - сверх должностей врачей.Как видно из приведенных данных, по большинству подразделений нормативная численность врачей акушеров-гинекологов увеличена в 1,5 раза, а в среднем - примерно в 1,4 раза.

В целом увеличение нормативной численности врачей акушеров-гине­кологов в перинатальных центрах составит около 2,0 тыс. должностей.

Увеличение численности должностей врачебного персонала касается не только врачей акушеров-гинекологов. Так, должности врачей-терапев- тов планировались по ранее действующим приказам из расчета 1 долж­ность на 250 коек и дополнительные 0,25-0,5 должности на родильный дом, имеющий 40 и более коек для госпитализации беременных с сердечно-со­судистыми заболеваниями, а по Приказу № 808н - из расчета 1 должность на 100 коек и дополнительно 0,25 должности на родильный дом, имеющий 40 и более коек для госпитализации беременных с экстрагенитальной пато­логией.

Численность врачей вспомогательной лечебно-диагностической служ­бы также увеличена примерно в 2 раза. Например, должности врачей-рент- генологов устанавливались в родильных домах на 150 и более коек при наличии соответствующего оборудования и аппаратуры из расчета 0,5 долж­ности на 250 коек. По Приказу № 808н эта должность устанавливается сле­дующим образом: 0,5 должности в родильном доме на 80 коек и более.

Выводы

Внедрение в практику здравоохранения Приказа № 808н в части, пред­лагающей рекомендуемые штатные нормативы, приведет к общему увели­чению нормативной численности врачей акушеров-гинекологов на 26,6 тыс. должностей, в т. ч. 14,6 тыс. - в женских консультациях, около 10,0 тыс. - в стационарах родильных домов (отделений) и около 2,0 тыс. - в перина­тальных центрах.

Оплата труда врачей входит в качестве составляющей в стоимостные показатели, которые приводятся в Программе государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи и информационных письмах Минздравсоцразвития России по со­ставлению и экономическому обоснованию территориальных программ государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи. Такое значимое увеличение численно­сти врачей должно привести и к увеличению стоимости койко-дня по аку­шерским и гинекологическим профилям отделений. Однако коэффициенты стоимости койко-дня по указанным профилям отделений остались неиз­менными. Этот факт свидетельствует о финансовой необеспеченности предлагаемых нормативов по труду.

Таким образом, внедрение Приказа № 808н в практику здравоохране­ния в части, определяющей рекомендуемые штатные нормативы, возможно только по отдельным позициям с учетом финансовых возможностей ЛПУ.