Здравоохранение

Соматические "маски" психических расстройств

  • 15 декабря 2010
  • 50

В настоящее время наблюдается значительное увеличение числа психических рас­стройств. Тенденция к соматизации - одна из наиболее характерных черт пато- морфоза психических заболеваний различной этиологии. Соматические заболевания и соматоформные психические расстройства требуют разной лечебной и реабили­тационной тактики, имеют различный прогноз, что и обусловливает необходи­мость правильной постановки диагноза. В тех случаях, когда соматоформные рас­стройства отмечаются у больных, страдающих соматической патологией, которая сопровождается хроническими болевыми и другими телесными ощущения­ми, их клиническая оценка и дифференциальная диагностика крайне трудны.

Соматические "маски" психических расстройств: дифференциальная диагностика, лечение, прогноз

Больше статей в журнале «Заместитель главного врача» Активировать доступ

Е.В. Елфимова,

д-р мед. наук, психиатр-консультант Медицинского центра Банка России,

М.А. Елфимов,

канд. мед. наук, ст. науч. сотр. Отделения проблем реабилитации Отдела пограничной психиатрии ФГУ "Государственный научный центр социальной и судебной психиатрии им. В.П. Сербского Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию"

Соматоформные расстройства - группа психогенных заболеваний, ко­торые характеризуются, с одной стороны, физическими патологическими симптомами, напоминающими симптомы соматического заболевания, а с другой - отсутствием органических проявлений, которые можно было бы отнести к определенной болезни.

По данным ряда исследований, более 50% больных, пришедших на амбу­латорный прием к врачам-интернистам, не имеют соматического диагноза. Число посещений врачей больными с соматоформными расстройствами было в 2 раза больше, чем число посещений психически здоровыми людьми, при этом в 2 раза возрастали расходы на их медицинское обслуживание. Сомато­формные психические расстройства встречаются у 17% больных на амбула­торном приеме в соматической практике и у 4% больных в общей популяции.

Диагностика

Соматоформное расстройство следует заподозрить при наличии у больного соматических расстройств, резистентных к традиционно приме-

няемым схемам лечения, при отсутствии убедительных доказательств выраженных органных изменений или отсутствии корреляции между сте­пенью выраженности этих изменений и предъявляемыми пациентом жало­бами.

Тщательно собранный анамнез поможет в правильной постановке диа­гноза. Связь начала заболевания с психогенией, длительное и упорное течение болезни, выявление при тщательном расспросе психической симп­томатики невротического уровня (тревога, внутренний дискомфорт, отсут­ствие радости и удовольствия от жизни (ангедонии), снижение настроения, появление страха за свое здоровье, нарушения сна и др.) могут свидетель­ствовать в пользу психического расстройства.

Общими признаками невротических соматоформных расстройств являются:

•      повторяющиеся множественные клинически значимые соматические жалобы в драматизированном изложении;

•      появление жалоб в возрасте до 30 лет;

•      поиск помощи у врачей разных специальностей;

•      стремление к обследованиям, в т. ч. инвазивным;

•      продолжительность симптомов не менее 2 лет;

•      невозможность объяснить жалобы каким-либо имеющимся заболева­нием;

•      неверие в медицину;

•      социальная или семейная дезадаптация.

Наряду с проявлениями вегетативной дисфункции различной степени выраженности общим признаком всех невротических соматоформных расстройств является наличие у больных симптомов тревоги (тревожно-фо­бические и другие тревожные расстройства). Многие из этих тревожных расстройств (агорафобии, социофобии, специфические фобии) и сопрово­ждающие их вегетативные проявления оказываются ситуационно обуслов­лены, в связи с чем пациенты стараются избегать соответствующих ситуа­ций. Нередко симптомы тревоги сочетаются с проявлениями депрессии (смешанные тревожно-депрессивные расстройства). По данным исследова­ний, 58% больных первичной медицинской сети с соматоформными рас­стройствами имеют коморбидные тревожно-депрессивные расстройства, у этих больных в 6 раз чаще отмечаются тревога и депрессия, чем у сомати­ческих больных с той же соматической симптоматикой, которая может быть чрезвычайно разнообразной или быть представлена в виде моносим­птома.

Часто у пациентов с соматоформными расстройствами наблюдается не­которая степень истерического поведения, направленного на привлечение внимания, особенно это касается больных, которые негодуют в связи с не­возможностью убедить врачей в преимущественно физической природе своего заболевания и необходимости продолжения дальнейших осмотров и обследований.

Патогенез соматоформных расстройств

В настоящее время в качестве патогенетической теории формирования соматоформных расстройств принято рассматривать нейропсихологическую концепцию, в основе которой лежит предположение о том, что лица с "сома­тическим языком" имеют низкий порог переносимости физического диском­форта. То, что одни люди ощущают как напряженность, другие - при сомато­формных расстройствах - воспринимают как боль. Эта оценка становится условно-рефлекторным подкреплением возникающего порочного круга, мнимо подтверждая мрачные ипохондрические предчувствия больного.

В качестве пускового механизма необходимо рассматривать личностно значимые стрессовые ситуации. При этом чаще всего имеют место не оче­видные источники стресса, такие как смерть или тяжелая болезнь близких, неприятности на работе, развод и т. п., а мелкие неурядицы, хронические стрессовые ситуации дома и на работе, на которые большинство людей об­ращает мало внимания.

Виды соматоформных расстройств

Современная классификация соматоформных расстройств выглядит следующим образом:

1.    Соматизированное расстройство.

2.    Недифференцированное соматоформное расстройство.

3.    Ипохондрическое расстройство.

4.    Соматоформная вегетативная дисфункция:

•      сердца и сердечно-сосудистой системы:

-   невроз сердца;

-   синдром Да Коста;

-   нейроциркуляторная дистония;

•      верхнего отдела желудочно-кишечного тракта:

-   невроз желудка;

-   психогенная аэрофагия;

-   икота;

-   диспепсия;

-   пилороспазм;

•      нижнего отдела желудочно-кишечного тракта:

•      психогенный метеоризм;

-   синдром раздраженного кишечника;

-   синдром газовой диареи;

•      дыхательной системы:

-   психогенные формы кашля и одышки;

•      урогенитальной системы:

-   психогенное повышение частоты мочеиспускания;

-   психогенная дизурия;

•      других органов и систем.

5.    Хроническое соматоформное болевое расстройство:

•      психалгия;

•      психогенная боль в спине или головная боль;

•      соматоформное болевое расстройство.

6.    Другие соматоформные расстройства.

Соматизированное расстройство

Основным признаком соматизированного расстройства является наличие множественных, повторно возникающих и часто видоизменяющихся сомати­ческих симптомов, которые обычно имеют место на протяжении ряда лет, предшествовавших обращению пациента к психиатру. Оказывается, что паци­ент прошел длительный и сложный путь диагностики и лечения, включая пер­вичную и специальную медицинскую службу, в ходе которых были получены отрицательные результаты обследований и могли быть выполнены бесполез­ные операции. Симптомы могут относиться к любой части тела или системе, но наиболее часто встречаются желудочно-кишечные ощущения (боль, отрыжка, регургитация, рвота, тошнота и т. д.), а также аномальные кожные ощущения (зуд, жжение, покалывание, онемение, болезненность и т. д.). Нередки сексуаль­ные и менструальные. В основе расстройства лежат психические проблемы.

Часто обнаруживаются отчетливая депрессия и тревога. Это может оправдать специфическое лечение. Соматические симптомы являются вто­ричными по отношению к психическим, вытекают из них, т. е. психическое расстройство (тревога или депрессия) клинически проявляются соматиче­скими симптомами.

Течение расстройства хроническое и флюктуирующее, часто сочетает­ся с длительным нарушением социального, межперсонального и семейного поведения. Расстройство значительно чаще встречается у женщин, чем у мужчин, и часто начинается в молодом возрасте.

Нередко обнаруживается зависимость или злоупотребление лекар­ственными препаратами (обычно седативными или анальгетиками) как следствие частых медикаментозных курсов.

Достоверный диагноз требует наличия всех нижеприведенных признаков:

•      наличие в течение не менее 2 лет множественных и вариабельных со­матических симптомов, которым не было найдено адекватного сомати­ческого объяснения;

•      отсутствие веры врачам, которые пытались разубедить пациента в су­ществовании органической причины их симптомов, и отказ следовать их советам;

•      некоторая часть нарушений социального и семейного функционирова­ния может быть отнесена за счет природы симптомов и обусловленного ими поведения.

Таким образом, соматизация - это синдром, состоящий из соматических симптомов, которые не находят медицинского объяснения, и который все­гда ассоциируется с психосоциальным дискомфортом. Он также может иметь название "функциональные соматические симптомы" или "медицин­ски необъяснимые соматические симптомы".

Недифференцированное соматоформное расстройство

При недифференцированном соматоформном расстройстве соматиче­ские жалобы множественны, вариабельны и длительны, но полная и типичная клиническая картина соматизированного расстройства не обнаруживается.

Например, может отсутствовать напористый и драматический характер предъявления жалоб, последние могут быть сравнительно малочисленны, или может полностью отсутствовать нарушение социального и семейного функционирования. Основания для предположения психологической обусловленности могут иметь место, а могут и отсутствовать, но не должно быть соматических оснований для психиатрического диагноза.

Ипохондрическое расстройство

Основной признак ипохондрического расстройства - постоянная оза­боченность пациента возможностью заболевания несколькими или одним более тяжелым и прогрессирующим соматическим расстройством. Боль­ные постоянно предъявляют соматические жалобы или проявляют оза­боченность своим соматическим состоянием. Нормальные или обыкно­венные ощущения и явления часто интерпретируются больными как аномальные и неприятные, причем внимание обычно фокусируется на од­ном или двух органах или системах организма. Больной может назвать предполагаемое соматическое заболевание или дефект тела, тем не менее степень убежденности в наличии заболевания обычно меняется от консуль­тации к консультации, причем пациент считает более вероятным то одно заболевание, то другое. Нередко больной предполагает, что помимо основ­ного заболевания существует и дополнительное.

Часто присутствуют выраженные депрессия и тревога, которые могут оправдывать установление дополнительного диагноза. Расстройство не­редко впервые проявляется в возрасте 50 лет, а симптоматика и нарушение продуктивности обычно имеют хронический и волнообразный характер. Не должно быть устойчивого бреда, тема которого касается функций или формы тела. Здесь должны кодироваться страхи наличия одного или более заболеваний.

Этот синдром встречается как у мужчин, так и у женщин, а особые на­следственные характеристики здесь отсутствуют (в отличие от соматизированного расстройства).

Многие больные, особенно с легкими формами этого расстройства, продолжают наблюдаться в рамках первичной медицинской помощи или непсихиатрических медицинских служб. Обращение к психиатру часто отвергается, если только его не удается осуществить на ранних этапах в результате тактического взаимодействия между врачом-интернистом и пси­хиатром. Степень нарушения продуктивности очень разнообразна. Некото­рые больные в результате имеющейся у них симптоматики главенствуют в се­мье и манипулируют ею, а также социальными структурами, и лишь небольшая часть пациентов функционирует нормально.

Для достоверного диагноза необходимо сочетание следующих крите­риев:

•      наличие постоянных идей о существовании одного или более тяжелых соматических заболеваний, обусловливающих имеющийся симптом или симптомы, или фиксация на предполагаемом уродстве, причем ука­занная идея сохраняется, несмотря на то, что не обнаружено адекват­ное соматическое объяснение соответствующим жалобам;

•      отсутствие веры врачам, пытающимся убедить пациента в отсутствии соматической болезни, обусловливающей их симптомы.

Соматоформная вегетативная дисфункция

При соматоформной вегетативной дисфункции больным предъявляют­ся жалобы таким образом, будто они обусловлены физическим расстрой­ством той системы или органа, которые в основном или полностью находят­ся под влиянием вегетативной нервной системы, т. е. сердечно-сосудистой, желудочно-кишечной или дыхательной системы (сюда частично относится и мочеполовая система). Наиболее частые и яркие примеры относятся к сердечно-сосудистой системе ("невроз сердца"), дыхательной системе (психогенная одышка и икота) и желудочно-кишечной системе ("невроз же­лудка" и "нервный понос").

Симптомы обычно бывают двух типов, ни один из которых не указывает на физическое расстройство затрагиваемого органа или системы. Первый тип симптомов, на котором во многом основывается диагностика, характе­ризуется жалобами, отражающими объективные признаки вегетативного возбуждения, такие как сердцебиение, потение, покраснение и тремор. Второй тип характеризуется более идиосинкратическими, субъективными и неспецифическими симптомами, такими как ощущения мимолетных бо­лей, жжения, тяжести, напряжения, ощущения раздувания или растяжения. Эти жалобы относятся больным к определенному органу или системе (к ко­торым может относиться и вегетативная симптоматика). Характерная кли­ническая картина складывается из отчетливого вовлечения вегетативной нервной системы, дополнительных неспецифических субъективных жалоб и постоянных ссылок больного на определенный орган или систему в каче­стве причины своего расстройства.

У многих больных с соматоформной вегетативной дисфункцией имеют­ся указания на наличие психологического стресса или затруднения и про­блемы, которые представляются связанными с расстройством. Тем не менее у значительной части больных, отвечающих критериям данного расстрой­ства, отягощающие психологические факторы не выявляются.

В некоторых случаях могут присутствовать незначительные нарушения физиологических функций, такие как икота, метеоризм и одышка, но сами по себе они не нарушают основного физиологического функционирования соответствующего органа или системы.

Для достоверного диагноза требуется наличие следующих признаков:

•      симптомов вегетативного возбуждения, таких как сердцебиение, поте­ние, тремор, покраснение, имеющих хронический характер и причи­няющих беспокойство;

•      дополнительных субъективных симптомов, относящихся к определен­ному органу или системе;

•      озабоченности и огорчений по поводу возможного серьезного (но ча­сто неопределенного) заболевания определенного органа или систе­мы, причем повторные объяснения и разуверения на этот счет врачей не имеют успеха;

•      отсутствуют данные о существенном структурном или функциональном нарушении данного органа или системы.

Хроническое соматоформное болевое расстройство

Ведущей жалобой является постоянная, тяжелая и психически угнетаю­щая боль, которая полностью не может быть объяснена физиологическим процессом или соматическим расстройством и которая появляется в соче­тании с эмоциональным конфликтом или психосоциальными проблемами, которые могут быть расценены в качестве главной причины. Результатом обычно является отчетливое стремление к поддержке и вниманию со сто­роны отдельных лиц либо медиков.

Другие соматоформные расстройства

В современной классификации истерические расстройства относятся к так называемым другим соматоформным расстройствам.

У больных истерическими расстройствами наблюдаются наиболее сложные, полиморфные вегетативно-висцеральные нарушения. Наряду с демонстративными чертами характера, эгоцентризмом, стремлением привлечь к себе внимание отмечаются различные варианты чувствитель­ных и двигательных расстройств. На сегодняшний день в чистом виде исте­рические припадки встречаются редко. Как правило, у больных в соматиче­ской сети часто отмечаются чувствительные нарушения в виде онемения рук и ног по типу "перчаток" и "носков", истерический "ком" в горле, наруше­ния глотания, возможны истерическая афония или дисфония, глухота, исте­рические параличи или парезы, астазия-абазия (шаткость походки, голово­кружения). Могут отмечаться психогенный зуд, психогенная кривошея, скрежетание зубами. Отличительной особенностью этих расстройств явля­ется то, что при них отсутствуют объективные данные о соответствующем физическом расстройстве.

Соматизированная депрессия

Некоторые психические расстройства, в частности депрессивные, мо­гут проявляться симптомокомплексом соматических и вегетативных рас­стройств.

В соответствии со структурой депрессивных расстройств можно вы­делить три варианта течения болезни, наиболее часто выявляемые у паци­ентов врачами общей медицинской практики, которые требуют особо тща­тельной дифференциальной диагностики.

Маскированная депрессия - состояние пациентов характеризуется сома- товегетативным симптомокомплексом, собственно же депрессивные рас­стройства стерты и могут выявляться лишь по косвенным признакам. Для уточнения диагноза маскированной депрессии необходимо тщательно со­брать анамнез. В пользу маскированной депрессии свидетельствуют перио­дичность и фазность соматовегетативных расстройств, суточные колебания их выраженности, отсутствие диагноза соматического заболевания, смена жа­лоб и появление новых у одного и того же пациента, настойчивое обращение за медицинской помощью, улучшение на фоне приема антидепрессантов.

Соматизированная депрессия - у пациентов наряду с выраженными со- матовегетативными расстройствами, которые имитируют соматическую па­тологию, в клинической картине присутствуют аффективные расстройства в виде снижения настроения и активности, общей заторможенности, суточ­ные колебания настроения и расстройства сна.

Особого внимания заслуживает депрессия, коморбидная с верифици­рованным соматическим заболеванием. Клиническая картина депрессии у пациентов этой группы оформляется в соответствии с симптомами основ­ного соматического заболевания, как бы повторяя жалобы, ощущения боль­ных, их представления о внешних проявлениях соматического заболева­ния, от которого они уже длительно лечились. Симптомы основного заболевания в этих случаях утяжеляются симптомами депрессии, что опре­деляет его особенную клиническую картину - несоответствие субъективно­го тяжелого состояния пациента объективно выявляемой соматической па­тологии, малая эффективность лечения.

Лечение соматоформных психических расстройств

Лечение больных с соматоформными расстройствами должно начи­наться с психотерапии.

Акцент следует сделать на рациональной психотерапии, ориентиро­ванной на осознание больным связи своих жалоб с психогенными фактора­ми и на возможность их коррекции. Рациональная психотерапия может проводиться интернистом. Больному необходимо разъяснить в доступной форме сущность возникающих у него симптомов, их благоприятный про­гноз, несмотря на тяжесть восприятия и переносимости, важность сотруд­ничества с врачом и готовности к исполнению всех врачебных назначений. При работе с данной категорией больных важны регулярность посещения врача, обязательное проведение физикального осмотра пациента, фикса­ция новых жалоб, выявление актуальных психогений.

Важной является поведенческая терапия. Когнитивно-бихевиоральный подход в психотерапии предполагает, что проблемы человека вытекают из искажений реальности, основанных на неправильных представлениях, ко­торые, в свою очередь, возникли в результате неправильного научения в процессе развития личности. Поведенческая терапия заключается в поис­ке искажений в мышлении и в обучении альтернативному, более реалистич­ному способу восприятия жизни. Когнитивно-бихевиоральный подход к эмоциональным расстройствам изменяет взгляд человека на себя и свои проблемы. Отказавшись от представления о себе как о беспомощной жерт­ве обстоятельств, человек получает возможность увидеть в себе личность, склонную как к ошибкам, так и к их исправлению. Обычно пациентов обучают методике релаксации, а затем - ее применению в конкретных ситуациях. По данным обзора 13 контролируемых исследований, поведенческая психоте­рапия оказалась эффективной в 85% исследований. При этом физические симптомы оказались более подвержены лечению, чем собственно психоло­гический дистресс. Этот вид психотерапии проводится психотерапевтом.

Наиболее доступным и эффективным способом лечения соматоформ­ных расстройств является медикаментозная терапия, которая обязательно должна сочетаться с немедикаментозными методами лечения.

При проведении фармакотерапии необходимо сотрудничество и кон­структивное взаимодействие интерниста и психиатра, совместное обсу­ждение ими каждой конкретной ситуации, принятие решения о выборе ле­карственного препарата с учетом преобладающего синдрома. Лечащий врач обязан не только оценивать эффект назначенного препарата, при не­обходимости изменять дозировку или заменять его, но и тщательно контро­лировать переносимость, своевременно выявлять побочные эффекты.

При лечении соматоформных расстройств доказанной является эффек­тивность антидепрессантов.

Препаратами первой линии являются селективные ингибиторы обрат­ного захвата серотонина. Данные метаанализа 94 контролируемых испыта­ний антидепрессантов при лечении соматоформных расстройств выявили значительную их эффективность. Улучшение состояния больных в группах больных, получавших антидепрессанты, имело место в 3 раза чаще по срав­нению с группой, получавшей плацебо.

Метаанализ 39 рандомизированных исследований больных с сомато- формными расстройствами и психогенной болью выявил значительное уменьшение боли при применении различных антидепрессантов по срав­нению с плацебо.

Трициклические антидепрессанты (амитриптилин) и ингибиторы обратного захвата серотонина и норэпинефрина (дулоксетин (симбалта), венлафаксин) обладают большим анальгезирующим эффектом, чем другие антидепрессанты (уровень доказательности 2В в соответствии с клас­сификацией уровней доказательности Оксфордского центра доказатель­ной медицины). Присоединение к лечению антидепрессантами нейро­лептиков при лечении соматоформных болевых расстройств оказалось неэффективным.

Данные доказательной медицины свидетельствуют о том, что лечение соматоформных расстройств следует начинать с флуоксетина в дозе 20 мг утром или других селективных ингибиторов обратного захвата серотонина, титровать дозу следует каждые 4 недели (уровень доказательности 2В). Так­же возможно начинать лечение с трициклических антидепрессантов (мели- прамина или амитриптилина) в дозе 25 мг н/н с последующим титрованием дозы каждые 4 недели.

Часто и оправданно назначаемыми препаратами для купирования тре­вожных расстройств в структуре соматоформных расстройств являются бензодиазепины. Обладая выраженным противотревожным действием, бензодиазепины применяются с целью профилактики панических атак, при нарушениях сна, являются вегетотропными препаратами. На фоне умень­шения тревожно-фобических симптомов отмечается ослабление различ­ных проявлений вегетативной дисфункции (кардиалгий, нарушений ритма, гипервентиляционного синдрома и др.). Препараты следует назначать в среднетерапевтической дозе с последующим постепенным ее снижением и отменой препарата. Бензодиазепиновые препараты часто назначаются в сочетании с антидепрессантами, т. к. эффект от применения последних, учитывая необходимость их накопления, как правило, проявляется не ра­нее 2-3 недель. После того как антидепрессант начинает работать, транкви­лизаторы отменяются и применяются только ситуационно.

Пациентам, для которых характерна фиксация на своих ощущениях, при ипохондрических расстройствах рекомендуют мягкие нейролептики (эглонил, сонапакс). Коррекция вегетативной дисфункции проводится с по­мощью в-блокаторов (атенолол, метопролол), которые показаны в ком­плексном лечении больных с наклонностью к артериальной гипертонии, тахикардии, экстрасистолии, при наличии гипервентиляционного синдрома.

При лечении пациентов с соматоформными расстройствами требуется хотя бы одна консультация психиатра для повышения эффективности лече­ния (уровень доказательности 2В).

Прогноз

От 50 до 75% больных с соматоформными расстройствами отмечают значительное улучшение своего состояния и даже выздоровление в тече­ние 6-15 месяцев.

Ипохондрические и истерические расстройства имеют тенденцию к хроническому течению. По данным обзоров доказательной медицины, при лечении ипохондрических расстройств от 33 до 85% больных переста­ют отвечать критериям DSM IV для данного расстройства при наблюдении за ними в течение года и даже менее, однако это не означает, что данное расстройство не возникнет вновь. Изучение 42 больных с истерическими расстройствами в течение 12,5 лет выявило, что у 83% больных сохраняют­ся истерические чувствительные и двигательные расстройства.

Пример диагностики и лечения соматоформного расстройства у больных сахарным диабетом

Возникновение соматоформных психических расстройств у больных, страдающих тяжелой соматической патологией, представляет значитель­ные дифференциально-диагностические трудности. Психические наруше­ния приобретают стертый, правдоподобный характер, имитируют наиболее распространенные симптомы соматических заболеваний. В лечении таких пациентов в обязательном порядке должны принимать участие как интер­нисты, так и психиатры.

В качестве клинического примера приведем данные собственного 7-летнего наблюдения за группой больных сахарным диабетом. Данная со­матическая патология в качестве иллюстрации выбрана не случайно. Сахарный диабет является одним из наиболее распространенных и много­гранных эндокринных заболеваний. В условиях сложного переплетения соматогенных, психогенных и личностных факторов, задействованных в возникновении и развитии сахарного диабета, наибольшие дифференци­ально-диагностические трудности представляет выделение соматической и психической составляющих.

Под нашим наблюдением находились 78 чел. (38 мужчин и 40 женщин), страдающих сахарным диабетом 1 -го и 2-го типа. Из них больных сахарным диабетом 1 -го типа - 30 чел. (15 мужчин и 15 женщин), средний возраст па­циентов составил 25,5 ± 5,2 года, средняя длительность болезни - 8,4 ± 6,2 года. Все пациенты получали инсулинотерапию. Количество больных сахарным диабетом 2-го типа - 48 чел. (23 мужчины и 25 женщин). Средний возраст больных составил 56,4 ± 6,3 года, средняя продолжительность заболева­ния - 12,8 ± 6,8 года. Из них 25 пациентов получали комбинированное лече­ние пероральными сахароснижающими препаратами и инсулинотерапию, 13 больных - только пероральные сахароснижающие препараты.

Общими для всех пациентов были выраженные хронические болевые и неприятные ощущения в нижних конечностях, которые оставались рези­стентными к лечению по обычным схемам, применяемым при диабетиче­ской полинейропатии. Стационарное лечение более 2 раз проходили 48 па­циентов, остальные неоднократно обращались к хирургам и неврологам амбулаторно в связи с нестерпимыми болевыми ощущениями в нижних ко­нечностях. Боли в ногах описывались пациентами как двусторонние, обыч­но симметричные, хотя иногда отмечалось их преобладание на одной из сторон. Боли распространялись на бедро, голень, часть стопы у всех боль­ных, кроме 3 пациентов, которые жаловались только на боли в голени и сто­пе. Боли характеризовались как тупые или ноющие, а иногда как схватываю­щие или режущие. Все больные отмечали постоянный характер болей, их усиление ночью, особенно во сне, или в утренние часы. Боли сопровожда­лись чувствительными и двигательными нарушениями у более чем полови­ны больных: 17 пациентов жаловались на повышение чувствительности кожных покровов, 32 - на чувство онемения в ногах.

В дополнение к общеклиническому и неврологическому обследованию всем больным были проведены рентгенография поясничного отдела позво­ночника, УЗДГ артерий и вен нижних конечностей, по показаниям опреде­лено проведение скорости импульсов по нервному волокну (у 10 пациен­тов), КТ поясничного отдела позвоночника (34 пациента). У всех пациентов неврологом был установлен диагноз диабетической полинейропатии. В свя­зи с упорным характером болевых ощущений и неэффективностью лечения сделано предположение о возможном влиянии психического статуса паци­ентов на их возникновение, в связи с чем больным предложена консульта­ция психиатра.

Специализированный психиатрический осмотр включал в себя клинико-катамнестическое, клинико-психопатологическое и экспериментально­-психологическое обследование всех больных. Психические нарушения раз­личной степени выраженности обнаружены у всех обследованных больных. Клинически значимая депрессия выявлена у 65 пациентов (у 28 больных са­харным диабетом 1-го типа и у 37 больных сахарным диабетом 2-го типа). У 54 пациентов диагностирована средняя степень тяжести депрессии,

у 11 пациентов - легкая степень. Клинико-катамнестическое обследование выявило наличие очерченных депрессивных эпизодов в анамнезе у более чем половины больных (40 чел.) еще до начала заболевания и развития диа­бетической полинейропатии. У 8 пациентов развитие депрессии было свя­зано с психогенией, которой явилась установка диагноза сахарного диабе­та, у 5 больных сахарным диабетом 2-го типа - с изменением лечения и переводом на инсулинотерапию.

В клинической картине депрессии на момент первичного осмотра пре­обладали жалобы на болевые ощущения в нижних конечностях. Расстрой­ства настроения выявлялись лишь при специальном расспросе. Кроме того, у пациентов обнаруживались диссомния, снижение веса, аппетита, энерге­тического потенциала, запоры, имели место снижение либидо, нарушения со стороны сердечно-сосудистой и пищеварительной систем. Характерной особенностью сомато-вегетативных нарушений являлась суточная ритмика с усилением нарушений в утренние или вечерние часы.

Изучение личностных особенностей больных выявило у всех пациен­тов в преморбиде наличие тревожно-мнительных черт характера, занижен­ную самооценку, склонность к перфекционизму. Они сочетались у боль­шинства пациентов с отдельными истерическими чертами, такими как ориентация на престиж, стремление быть замеченным, превосходить остальных по каким-либо качествам, однако до болезни эти истерические черты лишь изредка проявлялись демонстративностью в поведении и сен­сомоторными нарушениями. Тем не менее имело место постепенное накоп­ление "внутреннего конфликта", который нашел свое развитие при возник­новении сахарного диабета. У 13 пациентов ведущим в клинической картине заболевания был истероформный синдром. Он формировался постепенно в процессе основного заболевания.

Обращал на себя внимание психический статус больных. У них преобла­дали демонстративные формы поведения, яркость, театральность, аффек­тивная насыщенность излагаемых жалоб, наклонность к фантазированию, внушаемость, эгоцентризм. Всегда имел место компонент, свойственный истерическим проявлениям, -"представление об условной приятности и же­лательности всех симптомов". При истероформном синдроме (расстрой­ство, похожее на истерическое, возникающее в ответ на соматическое забо­левание у личностей с соответствующими чертами в преморбиде) сенсорные нарушения возникали на самых ранних этапах болезни, еще до появления изменений со стороны периферической нервной системы или в ее асимптомный период, а субъективные ощущения "повторяли" истерические про­явления, отмечавшиеся задолго до болезни в условиях психогении. Истери­ческую природу указанных реакций подтверждала не только их связь с психотравмой, но и быстрое исчезновение неприятных ощущений, их со­четание с другими истероформными симптомами, а также отсутствие харак­терного для сахарного диабета углубления патологических проявлений при дальнейшем прогрессировании заболевания. Важно отметить, что у боль­ных сахарным диабетом даже с уже имеющимися начальными изменения­ми периферической нервной системы течение полинейропатии обычно асимптомное, субъективные клинические признаки отсутствуют.

Выявленная нами депрессивная и истерическая симптоматика у данной группы больных не встречалась в "чистом" виде, а обрастала тревожными,

фобическими и ипохондрическими расстройствами. Фобии носили харак­тер ипохондрических страхов за свое здоровье, часто имели сверхценный характер. На ранних этапах заболевания тревога была практически посто­янной и выраженной. На фоне прогрессирования психоорганического синдрома в структуре психопатологических нарушений появлялись "орга­ническая" обстоятельность, ригидность, сочетающиеся с пароксизмально возникающими тревогой и раздражительностью. Последняя отличалась от раздражительной слабости, характерной для астенического синдрома, и, скорее, имела сходство с дисфориями.

После диагностики психического расстройства всем пациентам прово­дилось лечение, включающее рациональную и суггестивную психотерапию, психофармакотерапию. В работе с больными делался упор на их активное участие в процессе лечения, для этого все пациенты были обучены аутоген­ной тренировке. В зависимости от ведущего психопатологического синдро­ма в терапии применялись антидепрессанты, транквилизаторы и "малые" нейролептики - корректоры поведения. Так, наличие депрессивного синд­рома средней степени выраженности являлось показанием для назначения антидепрессантов в среднетерапевтических дозах. При этом средствами выбора являлись селективные ингибиторы обратного захвата серотонина в связи с меньшим количеством побочных эффектов и отсутствием влияния на массу тела. У пациентов с нормальной массой тела, плохой переносимо­стью селективных ингибиторов обратного захвата серотонина и наиболее выраженным болевым синдромом применялись трициклические антиде­прессанты (амитриптилин). У пациентов с преобладанием тревожной симп­томатики и депрессией легкой степени применялся алпразолам (ксанакс) в дозе от 0,75 до 3 мг в сутки. При ведущем в клинической картине истероформном или истерическом синдромах лечение проводилось неулептилом 4% раствором по 2-3 капли 3 раза в день (т. е. 6-9 мг в сутки) или сонапаксом (30-75 мг в сутки).

Проводимое лечение оказалось эффективным. У 58 пациентов отмеча­лось исчезновение болевых ощущений через 3 месяца после начала тера­пии, у 12 - значительная редукция симптоматики. Восемь пациентов не за­кончили лечение у психиатра по парамедицинским причинам. Кроме того, все пациенты, завершившие лечение у психиатра, отмечали повышение ак­тивности, улучшение настроения, исчезновение тревоги, повышение каче­ства жизни, более адекватное отношение к болезни. У них повысилась само­дисциплина, улучшился самоконтроль глюкозы крови, повысилась степень соблюдения медицинских рекомендаций.

Таким образом, наблюдение за 78 пациентами, страдающими сахарным диабетом 1 -го и 2-го типа, у которых ведущим в клинической картине являл­ся выраженный болевой синдром в нижних конечностях, выявило у всех больных наличие психической патологии различной степени выраженно­сти. Так, депрессивный синдром отмечен у 65 чел. (83,3%), конверсионный - у 13 чел. (16,7%), у 58 чел. (74,4%) имело место усложнение ведущего синд­рома тревожными, фобическими и ипохондрическими переживаниями. До осмотра психиатра пациенты неоднократно обращались к интернистам ам­булаторно, 48 больных (61,5%) более 2 раз проходили стационарное лече­ние, пациентам выполнялись дорогостоящие обследования: УЗДГ артерий и вен нижних конечностей - всем больным, КТ поясничного отдела позво­ночника - 34 (43,6%). Проводимая терапия оказывалась неэффективной, т. к. не учитывала наличие психического расстройства. Лечение, включающее в себя психофармакотерапию и психотерапию, не только привело к умень­шению и исчезновению болевого синдрома, но и улучшило психическое состояние больных, их социальное функционирование, повысило степень личного участия больного в лечении основного заболевания.

Диагностика соматоформных расстройств у соматических больных воз­можна только при комплексной оценке состояния пациента. Необходимо прицельно расспросить пациента о жалобах со стороны других органов и систем, их длительности, установить наличие сниженного настроения (эк­вивалентами которого могут явиться утрата прежних интересов, отсутствие удовольствия от жизни и т. д.), тревоги, психологических и психотравмирую­щих проблем. При осмотре пациента следует обратить внимание на его пси­хический статус, особенности поведения, аффективную адекватность ха­рактеру предъявляемых жалоб. Существенную помощь в диагностике могут оказать психометрические шкалы, которые тем не менее не заменят осмот­ра психиатра

Рекомендации по теме

Мероприятия

Мероприятия

Повышаем квалификацию

Посмотреть

Самое выгодное предложение

Самое выгодное предложение

Воспользуйтесь самым выгодным предложением на подписку и станьте читателем уже сейчас

Мы в соцсетях
А еще:
Сайт предназначен для медицинских работников!


Материалы для zdrav.ru готовят лучшие эксперты в сфере здравоохранения. Чтобы защитить их авторские права, многие статьи на нашем сайте закрыты

Подтвердите ваш статус медработника - регистрация займет одну минуту:)

Пакет готовых инструкций, чтобы пройти проверку Росздравнадзора в подарок!

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
Я тут впервые
И получить доступ на сайт Займет минуту!
Зарегистрироваться
Сайт предназначен для медицинских работников!


Материалы для zdrav.ru готовят лучшие эксперты в сфере здравоохранения. Чтобы защитить их авторские права, многие статьи на нашем сайте закрыты

Подтвердите ваш статус медработника - регистрация займет одну минуту.

Пакет готовых инструкций, чтобы пройти проверку Росздравнадзора в подарок!!

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
Я тут впервые
И получить доступ на сайт Займет минуту!
Зарегистрироваться
×
Сайт использует файлы cookie. Они позволяют узнавать вас и получать информацию о вашем пользовательском опыте. Это нужно, чтобы улучшать сайт. Посещая страницы сайта и предоставляя свои данные, вы позволяете нам предоставлять их сторонним партнерам. Если согласны, продолжайте пользоваться сайтом. Если нет – установите специальные настройки в браузере или обратитесь в техподдержку.