Соматические "маски" психических расстройств

28

В настоящее время наблюдается значительное увеличение числа психических рас­стройств. Тенденция к соматизации - одна из наиболее характерных черт пато- морфоза психических заболеваний различной этиологии. Соматические заболевания и соматоформные психические расстройства требуют разной лечебной и реабили­тационной тактики, имеют различный прогноз, что и обусловливает необходи­мость правильной постановки диагноза. В тех случаях, когда соматоформные рас­стройства отмечаются у больных, страдающих соматической патологией, которая сопровождается хроническими болевыми и другими телесными ощущения­ми, их клиническая оценка и дифференциальная диагностика крайне трудны.

Соматические "маски" психических расстройств: дифференциальная диагностика, лечение, прогноз

Е.В. Елфимова,

д-р мед. наук, психиатр-консультант Медицинского центра Банка России,

М.А. Елфимов,

канд. мед. наук, ст. науч. сотр. Отделения проблем реабилитации Отдела пограничной психиатрии ФГУ "Государственный научный центр социальной и судебной психиатрии им. В.П. Сербского Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию"

Соматоформные расстройства - группа психогенных заболеваний, ко­торые характеризуются, с одной стороны, физическими патологическими симптомами, напоминающими симптомы соматического заболевания, а с другой - отсутствием органических проявлений, которые можно было бы отнести к определенной болезни.

По данным ряда исследований, более 50% больных, пришедших на амбу­латорный прием к врачам-интернистам, не имеют соматического диагноза. Число посещений врачей больными с соматоформными расстройствами было в 2 раза больше, чем число посещений психически здоровыми людьми, при этом в 2 раза возрастали расходы на их медицинское обслуживание. Сомато­формные психические расстройства встречаются у 17% больных на амбула­торном приеме в соматической практике и у 4% больных в общей популяции.

Диагностика

Соматоформное расстройство следует заподозрить при наличии у больного соматических расстройств, резистентных к традиционно приме-

няемым схемам лечения, при отсутствии убедительных доказательств выраженных органных изменений или отсутствии корреляции между сте­пенью выраженности этих изменений и предъявляемыми пациентом жало­бами.

Тщательно собранный анамнез поможет в правильной постановке диа­гноза. Связь начала заболевания с психогенией, длительное и упорное течение болезни, выявление при тщательном расспросе психической симп­томатики невротического уровня (тревога, внутренний дискомфорт, отсут­ствие радости и удовольствия от жизни (ангедонии), снижение настроения, появление страха за свое здоровье, нарушения сна и др.) могут свидетель­ствовать в пользу психического расстройства.

Общими признаками невротических соматоформных расстройств являются:

•      повторяющиеся множественные клинически значимые соматические жалобы в драматизированном изложении;

•      появление жалоб в возрасте до 30 лет;

•      поиск помощи у врачей разных специальностей;

•      стремление к обследованиям, в т. ч. инвазивным;

•      продолжительность симптомов не менее 2 лет;

•      невозможность объяснить жалобы каким-либо имеющимся заболева­нием;

•      неверие в медицину;

•      социальная или семейная дезадаптация.

Наряду с проявлениями вегетативной дисфункции различной степени выраженности общим признаком всех невротических соматоформных расстройств является наличие у больных симптомов тревоги (тревожно-фо­бические и другие тревожные расстройства). Многие из этих тревожных расстройств (агорафобии, социофобии, специфические фобии) и сопрово­ждающие их вегетативные проявления оказываются ситуационно обуслов­лены, в связи с чем пациенты стараются избегать соответствующих ситуа­ций. Нередко симптомы тревоги сочетаются с проявлениями депрессии (смешанные тревожно-депрессивные расстройства). По данным исследова­ний, 58% больных первичной медицинской сети с соматоформными рас­стройствами имеют коморбидные тревожно-депрессивные расстройства, у этих больных в 6 раз чаще отмечаются тревога и депрессия, чем у сомати­ческих больных с той же соматической симптоматикой, которая может быть чрезвычайно разнообразной или быть представлена в виде моносим­птома.

Часто у пациентов с соматоформными расстройствами наблюдается не­которая степень истерического поведения, направленного на привлечение внимания, особенно это касается больных, которые негодуют в связи с не­возможностью убедить врачей в преимущественно физической природе своего заболевания и необходимости продолжения дальнейших осмотров и обследований.

Патогенез соматоформных расстройств

В настоящее время в качестве патогенетической теории формирования соматоформных расстройств принято рассматривать нейропсихологическую концепцию, в основе которой лежит предположение о том, что лица с "сома­тическим языком" имеют низкий порог переносимости физического диском­форта. То, что одни люди ощущают как напряженность, другие - при сомато­формных расстройствах - воспринимают как боль. Эта оценка становится условно-рефлекторным подкреплением возникающего порочного круга, мнимо подтверждая мрачные ипохондрические предчувствия больного.

В качестве пускового механизма необходимо рассматривать личностно значимые стрессовые ситуации. При этом чаще всего имеют место не оче­видные источники стресса, такие как смерть или тяжелая болезнь близких, неприятности на работе, развод и т. п., а мелкие неурядицы, хронические стрессовые ситуации дома и на работе, на которые большинство людей об­ращает мало внимания.

Виды соматоформных расстройств

Современная классификация соматоформных расстройств выглядит следующим образом:

1.    Соматизированное расстройство.

2.    Недифференцированное соматоформное расстройство.

3.    Ипохондрическое расстройство.

4.    Соматоформная вегетативная дисфункция:

•      сердца и сердечно-сосудистой системы:

-   невроз сердца;

-   синдром Да Коста;

-   нейроциркуляторная дистония;

•      верхнего отдела желудочно-кишечного тракта:

-   невроз желудка;

-   психогенная аэрофагия;

-   икота;

-   диспепсия;

-   пилороспазм;

•      нижнего отдела желудочно-кишечного тракта:

•      психогенный метеоризм;

-   синдром раздраженного кишечника;

-   синдром газовой диареи;

•      дыхательной системы:

-   психогенные формы кашля и одышки;

•      урогенитальной системы:

-   психогенное повышение частоты мочеиспускания;

-   психогенная дизурия;

•      других органов и систем.

5.    Хроническое соматоформное болевое расстройство:

•      психалгия;

•      психогенная боль в спине или головная боль;

•      соматоформное болевое расстройство.

6.    Другие соматоформные расстройства.

Соматизированное расстройство

Основным признаком соматизированного расстройства является наличие множественных, повторно возникающих и часто видоизменяющихся сомати­ческих симптомов, которые обычно имеют место на протяжении ряда лет, предшествовавших обращению пациента к психиатру. Оказывается, что паци­ент прошел длительный и сложный путь диагностики и лечения, включая пер­вичную и специальную медицинскую службу, в ходе которых были получены отрицательные результаты обследований и могли быть выполнены бесполез­ные операции. Симптомы могут относиться к любой части тела или системе, но наиболее часто встречаются желудочно-кишечные ощущения (боль, отрыжка, регургитация, рвота, тошнота и т. д.), а также аномальные кожные ощущения (зуд, жжение, покалывание, онемение, болезненность и т. д.). Нередки сексуаль­ные и менструальные. В основе расстройства лежат психические проблемы.

Часто обнаруживаются отчетливая депрессия и тревога. Это может оправдать специфическое лечение. Соматические симптомы являются вто­ричными по отношению к психическим, вытекают из них, т. е. психическое расстройство (тревога или депрессия) клинически проявляются соматиче­скими симптомами.

Течение расстройства хроническое и флюктуирующее, часто сочетает­ся с длительным нарушением социального, межперсонального и семейного поведения. Расстройство значительно чаще встречается у женщин, чем у мужчин, и часто начинается в молодом возрасте.

Нередко обнаруживается зависимость или злоупотребление лекар­ственными препаратами (обычно седативными или анальгетиками) как следствие частых медикаментозных курсов.

Достоверный диагноз требует наличия всех нижеприведенных признаков:

•      наличие в течение не менее 2 лет множественных и вариабельных со­матических симптомов, которым не было найдено адекватного сомати­ческого объяснения;

•      отсутствие веры врачам, которые пытались разубедить пациента в су­ществовании органической причины их симптомов, и отказ следовать их советам;

•      некоторая часть нарушений социального и семейного функционирова­ния может быть отнесена за счет природы симптомов и обусловленного ими поведения.

Таким образом, соматизация - это синдром, состоящий из соматических симптомов, которые не находят медицинского объяснения, и который все­гда ассоциируется с психосоциальным дискомфортом. Он также может иметь название "функциональные соматические симптомы" или "медицин­ски необъяснимые соматические симптомы".

Недифференцированное соматоформное расстройство

При недифференцированном соматоформном расстройстве соматиче­ские жалобы множественны, вариабельны и длительны, но полная и типичная клиническая картина соматизированного расстройства не обнаруживается.

Например, может отсутствовать напористый и драматический характер предъявления жалоб, последние могут быть сравнительно малочисленны, или может полностью отсутствовать нарушение социального и семейного функционирования. Основания для предположения психологической обусловленности могут иметь место, а могут и отсутствовать, но не должно быть соматических оснований для психиатрического диагноза.

Ипохондрическое расстройство

Основной признак ипохондрического расстройства - постоянная оза­боченность пациента возможностью заболевания несколькими или одним более тяжелым и прогрессирующим соматическим расстройством. Боль­ные постоянно предъявляют соматические жалобы или проявляют оза­боченность своим соматическим состоянием. Нормальные или обыкно­венные ощущения и явления часто интерпретируются больными как аномальные и неприятные, причем внимание обычно фокусируется на од­ном или двух органах или системах организма. Больной может назвать предполагаемое соматическое заболевание или дефект тела, тем не менее степень убежденности в наличии заболевания обычно меняется от консуль­тации к консультации, причем пациент считает более вероятным то одно заболевание, то другое. Нередко больной предполагает, что помимо основ­ного заболевания существует и дополнительное.

Часто присутствуют выраженные депрессия и тревога, которые могут оправдывать установление дополнительного диагноза. Расстройство не­редко впервые проявляется в возрасте 50 лет, а симптоматика и нарушение продуктивности обычно имеют хронический и волнообразный характер. Не должно быть устойчивого бреда, тема которого касается функций или формы тела. Здесь должны кодироваться страхи наличия одного или более заболеваний.

Этот синдром встречается как у мужчин, так и у женщин, а особые на­следственные характеристики здесь отсутствуют (в отличие от соматизированного расстройства).

Многие больные, особенно с легкими формами этого расстройства, продолжают наблюдаться в рамках первичной медицинской помощи или непсихиатрических медицинских служб. Обращение к психиатру часто отвергается, если только его не удается осуществить на ранних этапах в результате тактического взаимодействия между врачом-интернистом и пси­хиатром. Степень нарушения продуктивности очень разнообразна. Некото­рые больные в результате имеющейся у них симптоматики главенствуют в се­мье и манипулируют ею, а также социальными структурами, и лишь небольшая часть пациентов функционирует нормально.

Для достоверного диагноза необходимо сочетание следующих крите­риев:

•      наличие постоянных идей о существовании одного или более тяжелых соматических заболеваний, обусловливающих имеющийся симптом или симптомы, или фиксация на предполагаемом уродстве, причем ука­занная идея сохраняется, несмотря на то, что не обнаружено адекват­ное соматическое объяснение соответствующим жалобам;

•      отсутствие веры врачам, пытающимся убедить пациента в отсутствии соматической болезни, обусловливающей их симптомы.

Соматоформная вегетативная дисфункция

При соматоформной вегетативной дисфункции больным предъявляют­ся жалобы таким образом, будто они обусловлены физическим расстрой­ством той системы или органа, которые в основном или полностью находят­ся под влиянием вегетативной нервной системы, т. е. сердечно-сосудистой, желудочно-кишечной или дыхательной системы (сюда частично относится и мочеполовая система). Наиболее частые и яркие примеры относятся к сердечно-сосудистой системе ("невроз сердца"), дыхательной системе (психогенная одышка и икота) и желудочно-кишечной системе ("невроз же­лудка" и "нервный понос").

Симптомы обычно бывают двух типов, ни один из которых не указывает на физическое расстройство затрагиваемого органа или системы. Первый тип симптомов, на котором во многом основывается диагностика, характе­ризуется жалобами, отражающими объективные признаки вегетативного возбуждения, такие как сердцебиение, потение, покраснение и тремор. Второй тип характеризуется более идиосинкратическими, субъективными и неспецифическими симптомами, такими как ощущения мимолетных бо­лей, жжения, тяжести, напряжения, ощущения раздувания или растяжения. Эти жалобы относятся больным к определенному органу или системе (к ко­торым может относиться и вегетативная симптоматика). Характерная кли­ническая картина складывается из отчетливого вовлечения вегетативной нервной системы, дополнительных неспецифических субъективных жалоб и постоянных ссылок больного на определенный орган или систему в каче­стве причины своего расстройства.

У многих больных с соматоформной вегетативной дисфункцией имеют­ся указания на наличие психологического стресса или затруднения и про­блемы, которые представляются связанными с расстройством. Тем не менее у значительной части больных, отвечающих критериям данного расстрой­ства, отягощающие психологические факторы не выявляются.

В некоторых случаях могут присутствовать незначительные нарушения физиологических функций, такие как икота, метеоризм и одышка, но сами по себе они не нарушают основного физиологического функционирования соответствующего органа или системы.

Для достоверного диагноза требуется наличие следующих признаков:

•      симптомов вегетативного возбуждения, таких как сердцебиение, поте­ние, тремор, покраснение, имеющих хронический характер и причи­няющих беспокойство;

•      дополнительных субъективных симптомов, относящихся к определен­ному органу или системе;

•      озабоченности и огорчений по поводу возможного серьезного (но ча­сто неопределенного) заболевания определенного органа или систе­мы, причем повторные объяснения и разуверения на этот счет врачей не имеют успеха;

•      отсутствуют данные о существенном структурном или функциональном нарушении данного органа или системы.

Хроническое соматоформное болевое расстройство

Ведущей жалобой является постоянная, тяжелая и психически угнетаю­щая боль, которая полностью не может быть объяснена физиологическим процессом или соматическим расстройством и которая появляется в соче­тании с эмоциональным конфликтом или психосоциальными проблемами, которые могут быть расценены в качестве главной причины. Результатом обычно является отчетливое стремление к поддержке и вниманию со сто­роны отдельных лиц либо медиков.

Другие соматоформные расстройства

В современной классификации истерические расстройства относятся к так называемым другим соматоформным расстройствам.

У больных истерическими расстройствами наблюдаются наиболее сложные, полиморфные вегетативно-висцеральные нарушения. Наряду с демонстративными чертами характера, эгоцентризмом, стремлением привлечь к себе внимание отмечаются различные варианты чувствитель­ных и двигательных расстройств. На сегодняшний день в чистом виде исте­рические припадки встречаются редко. Как правило, у больных в соматиче­ской сети часто отмечаются чувствительные нарушения в виде онемения рук и ног по типу "перчаток" и "носков", истерический "ком" в горле, наруше­ния глотания, возможны истерическая афония или дисфония, глухота, исте­рические параличи или парезы, астазия-абазия (шаткость походки, голово­кружения). Могут отмечаться психогенный зуд, психогенная кривошея, скрежетание зубами. Отличительной особенностью этих расстройств явля­ется то, что при них отсутствуют объективные данные о соответствующем физическом расстройстве.

Соматизированная депрессия

Некоторые психические расстройства, в частности депрессивные, мо­гут проявляться симптомокомплексом соматических и вегетативных рас­стройств.

В соответствии со структурой депрессивных расстройств можно вы­делить три варианта течения болезни, наиболее часто выявляемые у паци­ентов врачами общей медицинской практики, которые требуют особо тща­тельной дифференциальной диагностики.

Маскированная депрессия - состояние пациентов характеризуется сома- товегетативным симптомокомплексом, собственно же депрессивные рас­стройства стерты и могут выявляться лишь по косвенным признакам. Для уточнения диагноза маскированной депрессии необходимо тщательно со­брать анамнез. В пользу маскированной депрессии свидетельствуют перио­дичность и фазность соматовегетативных расстройств, суточные колебания их выраженности, отсутствие диагноза соматического заболевания, смена жа­лоб и появление новых у одного и того же пациента, настойчивое обращение за медицинской помощью, улучшение на фоне приема антидепрессантов.

Соматизированная депрессия - у пациентов наряду с выраженными со- матовегетативными расстройствами, которые имитируют соматическую па­тологию, в клинической картине присутствуют аффективные расстройства в виде снижения настроения и активности, общей заторможенности, суточ­ные колебания настроения и расстройства сна.

Особого внимания заслуживает депрессия, коморбидная с верифици­рованным соматическим заболеванием. Клиническая картина депрессии у пациентов этой группы оформляется в соответствии с симптомами основ­ного соматического заболевания, как бы повторяя жалобы, ощущения боль­ных, их представления о внешних проявлениях соматического заболева­ния, от которого они уже длительно лечились. Симптомы основного заболевания в этих случаях утяжеляются симптомами депрессии, что опре­деляет его особенную клиническую картину - несоответствие субъективно­го тяжелого состояния пациента объективно выявляемой соматической па­тологии, малая эффективность лечения.

Лечение соматоформных психических расстройств

Лечение больных с соматоформными расстройствами должно начи­наться с психотерапии.

Акцент следует сделать на рациональной психотерапии, ориентиро­ванной на осознание больным связи своих жалоб с психогенными фактора­ми и на возможность их коррекции. Рациональная психотерапия может проводиться интернистом. Больному необходимо разъяснить в доступной форме сущность возникающих у него симптомов, их благоприятный про­гноз, несмотря на тяжесть восприятия и переносимости, важность сотруд­ничества с врачом и готовности к исполнению всех врачебных назначений. При работе с данной категорией больных важны регулярность посещения врача, обязательное проведение физикального осмотра пациента, фикса­ция новых жалоб, выявление актуальных психогений.

Важной является поведенческая терапия. Когнитивно-бихевиоральный подход в психотерапии предполагает, что проблемы человека вытекают из искажений реальности, основанных на неправильных представлениях, ко­торые, в свою очередь, возникли в результате неправильного научения в процессе развития личности. Поведенческая терапия заключается в поис­ке искажений в мышлении и в обучении альтернативному, более реалистич­ному способу восприятия жизни. Когнитивно-бихевиоральный подход к эмоциональным расстройствам изменяет взгляд человека на себя и свои проблемы. Отказавшись от представления о себе как о беспомощной жерт­ве обстоятельств, человек получает возможность увидеть в себе личность, склонную как к ошибкам, так и к их исправлению. Обычно пациентов обучают методике релаксации, а затем - ее применению в конкретных ситуациях. По данным обзора 13 контролируемых исследований, поведенческая психоте­рапия оказалась эффективной в 85% исследований. При этом физические симптомы оказались более подвержены лечению, чем собственно психоло­гический дистресс. Этот вид психотерапии проводится психотерапевтом.

Наиболее доступным и эффективным способом лечения соматоформ­ных расстройств является медикаментозная терапия, которая обязательно должна сочетаться с немедикаментозными методами лечения.

При проведении фармакотерапии необходимо сотрудничество и кон­структивное взаимодействие интерниста и психиатра, совместное обсу­ждение ими каждой конкретной ситуации, принятие решения о выборе ле­карственного препарата с учетом преобладающего синдрома. Лечащий врач обязан не только оценивать эффект назначенного препарата, при не­обходимости изменять дозировку или заменять его, но и тщательно контро­лировать переносимость, своевременно выявлять побочные эффекты.

При лечении соматоформных расстройств доказанной является эффек­тивность антидепрессантов.

Препаратами первой линии являются селективные ингибиторы обрат­ного захвата серотонина. Данные метаанализа 94 контролируемых испыта­ний антидепрессантов при лечении соматоформных расстройств выявили значительную их эффективность. Улучшение состояния больных в группах больных, получавших антидепрессанты, имело место в 3 раза чаще по срав­нению с группой, получавшей плацебо.

Метаанализ 39 рандомизированных исследований больных с сомато- формными расстройствами и психогенной болью выявил значительное уменьшение боли при применении различных антидепрессантов по срав­нению с плацебо.

Трициклические антидепрессанты (амитриптилин) и ингибиторы обратного захвата серотонина и норэпинефрина (дулоксетин (симбалта), венлафаксин) обладают большим анальгезирующим эффектом, чем другие антидепрессанты (уровень доказательности 2В в соответствии с клас­сификацией уровней доказательности Оксфордского центра доказатель­ной медицины). Присоединение к лечению антидепрессантами нейро­лептиков при лечении соматоформных болевых расстройств оказалось неэффективным.

Данные доказательной медицины свидетельствуют о том, что лечение соматоформных расстройств следует начинать с флуоксетина в дозе 20 мг утром или других селективных ингибиторов обратного захвата серотонина, титровать дозу следует каждые 4 недели (уровень доказательности 2В). Так­же возможно начинать лечение с трициклических антидепрессантов (мели- прамина или амитриптилина) в дозе 25 мг н/н с последующим титрованием дозы каждые 4 недели.

Часто и оправданно назначаемыми препаратами для купирования тре­вожных расстройств в структуре соматоформных расстройств являются бензодиазепины. Обладая выраженным противотревожным действием, бензодиазепины применяются с целью профилактики панических атак, при нарушениях сна, являются вегетотропными препаратами. На фоне умень­шения тревожно-фобических симптомов отмечается ослабление различ­ных проявлений вегетативной дисфункции (кардиалгий, нарушений ритма, гипервентиляционного синдрома и др.). Препараты следует назначать в среднетерапевтической дозе с последующим постепенным ее снижением и отменой препарата. Бензодиазепиновые препараты часто назначаются в сочетании с антидепрессантами, т. к. эффект от применения последних, учитывая необходимость их накопления, как правило, проявляется не ра­нее 2-3 недель. После того как антидепрессант начинает работать, транкви­лизаторы отменяются и применяются только ситуационно.

Пациентам, для которых характерна фиксация на своих ощущениях, при ипохондрических расстройствах рекомендуют мягкие нейролептики (эглонил, сонапакс). Коррекция вегетативной дисфункции проводится с по­мощью в-блокаторов (атенолол, метопролол), которые показаны в ком­плексном лечении больных с наклонностью к артериальной гипертонии, тахикардии, экстрасистолии, при наличии гипервентиляционного синдрома.

При лечении пациентов с соматоформными расстройствами требуется хотя бы одна консультация психиатра для повышения эффективности лече­ния (уровень доказательности 2В).

Прогноз

От 50 до 75% больных с соматоформными расстройствами отмечают значительное улучшение своего состояния и даже выздоровление в тече­ние 6-15 месяцев.

Ипохондрические и истерические расстройства имеют тенденцию к хроническому течению. По данным обзоров доказательной медицины, при лечении ипохондрических расстройств от 33 до 85% больных переста­ют отвечать критериям DSM IV для данного расстройства при наблюдении за ними в течение года и даже менее, однако это не означает, что данное расстройство не возникнет вновь. Изучение 42 больных с истерическими расстройствами в течение 12,5 лет выявило, что у 83% больных сохраняют­ся истерические чувствительные и двигательные расстройства.

Пример диагностики и лечения соматоформного расстройства у больных сахарным диабетом

Возникновение соматоформных психических расстройств у больных, страдающих тяжелой соматической патологией, представляет значитель­ные дифференциально-диагностические трудности. Психические наруше­ния приобретают стертый, правдоподобный характер, имитируют наиболее распространенные симптомы соматических заболеваний. В лечении таких пациентов в обязательном порядке должны принимать участие как интер­нисты, так и психиатры.

В качестве клинического примера приведем данные собственного 7-летнего наблюдения за группой больных сахарным диабетом. Данная со­матическая патология в качестве иллюстрации выбрана не случайно. Сахарный диабет является одним из наиболее распространенных и много­гранных эндокринных заболеваний. В условиях сложного переплетения соматогенных, психогенных и личностных факторов, задействованных в возникновении и развитии сахарного диабета, наибольшие дифференци­ально-диагностические трудности представляет выделение соматической и психической составляющих.

Под нашим наблюдением находились 78 чел. (38 мужчин и 40 женщин), страдающих сахарным диабетом 1 -го и 2-го типа. Из них больных сахарным диабетом 1 -го типа - 30 чел. (15 мужчин и 15 женщин), средний возраст па­циентов составил 25,5 ± 5,2 года, средняя длительность болезни - 8,4 ± 6,2 года. Все пациенты получали инсулинотерапию. Количество больных сахарным диабетом 2-го типа - 48 чел. (23 мужчины и 25 женщин). Средний возраст больных составил 56,4 ± 6,3 года, средняя продолжительность заболева­ния - 12,8 ± 6,8 года. Из них 25 пациентов получали комбинированное лече­ние пероральными сахароснижающими препаратами и инсулинотерапию, 13 больных - только пероральные сахароснижающие препараты.

Общими для всех пациентов были выраженные хронические болевые и неприятные ощущения в нижних конечностях, которые оставались рези­стентными к лечению по обычным схемам, применяемым при диабетиче­ской полинейропатии. Стационарное лечение более 2 раз проходили 48 па­циентов, остальные неоднократно обращались к хирургам и неврологам амбулаторно в связи с нестерпимыми болевыми ощущениями в нижних ко­нечностях. Боли в ногах описывались пациентами как двусторонние, обыч­но симметричные, хотя иногда отмечалось их преобладание на одной из сторон. Боли распространялись на бедро, голень, часть стопы у всех боль­ных, кроме 3 пациентов, которые жаловались только на боли в голени и сто­пе. Боли характеризовались как тупые или ноющие, а иногда как схватываю­щие или режущие. Все больные отмечали постоянный характер болей, их усиление ночью, особенно во сне, или в утренние часы. Боли сопровожда­лись чувствительными и двигательными нарушениями у более чем полови­ны больных: 17 пациентов жаловались на повышение чувствительности кожных покровов, 32 - на чувство онемения в ногах.

В дополнение к общеклиническому и неврологическому обследованию всем больным были проведены рентгенография поясничного отдела позво­ночника, УЗДГ артерий и вен нижних конечностей, по показаниям опреде­лено проведение скорости импульсов по нервному волокну (у 10 пациен­тов), КТ поясничного отдела позвоночника (34 пациента). У всех пациентов неврологом был установлен диагноз диабетической полинейропатии. В свя­зи с упорным характером болевых ощущений и неэффективностью лечения сделано предположение о возможном влиянии психического статуса паци­ентов на их возникновение, в связи с чем больным предложена консульта­ция психиатра.

Специализированный психиатрический осмотр включал в себя клинико-катамнестическое, клинико-психопатологическое и экспериментально­-психологическое обследование всех больных. Психические нарушения раз­личной степени выраженности обнаружены у всех обследованных больных. Клинически значимая депрессия выявлена у 65 пациентов (у 28 больных са­харным диабетом 1-го типа и у 37 больных сахарным диабетом 2-го типа). У 54 пациентов диагностирована средняя степень тяжести депрессии,

у 11 пациентов - легкая степень. Клинико-катамнестическое обследование выявило наличие очерченных депрессивных эпизодов в анамнезе у более чем половины больных (40 чел.) еще до начала заболевания и развития диа­бетической полинейропатии. У 8 пациентов развитие депрессии было свя­зано с психогенией, которой явилась установка диагноза сахарного диабе­та, у 5 больных сахарным диабетом 2-го типа - с изменением лечения и переводом на инсулинотерапию.

В клинической картине депрессии на момент первичного осмотра пре­обладали жалобы на болевые ощущения в нижних конечностях. Расстрой­ства настроения выявлялись лишь при специальном расспросе. Кроме того, у пациентов обнаруживались диссомния, снижение веса, аппетита, энерге­тического потенциала, запоры, имели место снижение либидо, нарушения со стороны сердечно-сосудистой и пищеварительной систем. Характерной особенностью сомато-вегетативных нарушений являлась суточная ритмика с усилением нарушений в утренние или вечерние часы.

Изучение личностных особенностей больных выявило у всех пациен­тов в преморбиде наличие тревожно-мнительных черт характера, занижен­ную самооценку, склонность к перфекционизму. Они сочетались у боль­шинства пациентов с отдельными истерическими чертами, такими как ориентация на престиж, стремление быть замеченным, превосходить остальных по каким-либо качествам, однако до болезни эти истерические черты лишь изредка проявлялись демонстративностью в поведении и сен­сомоторными нарушениями. Тем не менее имело место постепенное накоп­ление "внутреннего конфликта", который нашел свое развитие при возник­новении сахарного диабета. У 13 пациентов ведущим в клинической картине заболевания был истероформный синдром. Он формировался постепенно в процессе основного заболевания.

Обращал на себя внимание психический статус больных. У них преобла­дали демонстративные формы поведения, яркость, театральность, аффек­тивная насыщенность излагаемых жалоб, наклонность к фантазированию, внушаемость, эгоцентризм. Всегда имел место компонент, свойственный истерическим проявлениям, -"представление об условной приятности и же­лательности всех симптомов". При истероформном синдроме (расстрой­ство, похожее на истерическое, возникающее в ответ на соматическое забо­левание у личностей с соответствующими чертами в преморбиде) сенсорные нарушения возникали на самых ранних этапах болезни, еще до появления изменений со стороны периферической нервной системы или в ее асимптомный период, а субъективные ощущения "повторяли" истерические про­явления, отмечавшиеся задолго до болезни в условиях психогении. Истери­ческую природу указанных реакций подтверждала не только их связь с психотравмой, но и быстрое исчезновение неприятных ощущений, их со­четание с другими истероформными симптомами, а также отсутствие харак­терного для сахарного диабета углубления патологических проявлений при дальнейшем прогрессировании заболевания. Важно отметить, что у боль­ных сахарным диабетом даже с уже имеющимися начальными изменения­ми периферической нервной системы течение полинейропатии обычно асимптомное, субъективные клинические признаки отсутствуют.

Выявленная нами депрессивная и истерическая симптоматика у данной группы больных не встречалась в "чистом" виде, а обрастала тревожными,

фобическими и ипохондрическими расстройствами. Фобии носили харак­тер ипохондрических страхов за свое здоровье, часто имели сверхценный характер. На ранних этапах заболевания тревога была практически посто­янной и выраженной. На фоне прогрессирования психоорганического синдрома в структуре психопатологических нарушений появлялись "орга­ническая" обстоятельность, ригидность, сочетающиеся с пароксизмально возникающими тревогой и раздражительностью. Последняя отличалась от раздражительной слабости, характерной для астенического синдрома, и, скорее, имела сходство с дисфориями.

После диагностики психического расстройства всем пациентам прово­дилось лечение, включающее рациональную и суггестивную психотерапию, психофармакотерапию. В работе с больными делался упор на их активное участие в процессе лечения, для этого все пациенты были обучены аутоген­ной тренировке. В зависимости от ведущего психопатологического синдро­ма в терапии применялись антидепрессанты, транквилизаторы и "малые" нейролептики - корректоры поведения. Так, наличие депрессивного синд­рома средней степени выраженности являлось показанием для назначения антидепрессантов в среднетерапевтических дозах. При этом средствами выбора являлись селективные ингибиторы обратного захвата серотонина в связи с меньшим количеством побочных эффектов и отсутствием влияния на массу тела. У пациентов с нормальной массой тела, плохой переносимо­стью селективных ингибиторов обратного захвата серотонина и наиболее выраженным болевым синдромом применялись трициклические антиде­прессанты (амитриптилин). У пациентов с преобладанием тревожной симп­томатики и депрессией легкой степени применялся алпразолам (ксанакс) в дозе от 0,75 до 3 мг в сутки. При ведущем в клинической картине истероформном или истерическом синдромах лечение проводилось неулептилом 4% раствором по 2-3 капли 3 раза в день (т. е. 6-9 мг в сутки) или сонапаксом (30-75 мг в сутки).

Проводимое лечение оказалось эффективным. У 58 пациентов отмеча­лось исчезновение болевых ощущений через 3 месяца после начала тера­пии, у 12 - значительная редукция симптоматики. Восемь пациентов не за­кончили лечение у психиатра по парамедицинским причинам. Кроме того, все пациенты, завершившие лечение у психиатра, отмечали повышение ак­тивности, улучшение настроения, исчезновение тревоги, повышение каче­ства жизни, более адекватное отношение к болезни. У них повысилась само­дисциплина, улучшился самоконтроль глюкозы крови, повысилась степень соблюдения медицинских рекомендаций.

Таким образом, наблюдение за 78 пациентами, страдающими сахарным диабетом 1 -го и 2-го типа, у которых ведущим в клинической картине являл­ся выраженный болевой синдром в нижних конечностях, выявило у всех больных наличие психической патологии различной степени выраженно­сти. Так, депрессивный синдром отмечен у 65 чел. (83,3%), конверсионный - у 13 чел. (16,7%), у 58 чел. (74,4%) имело место усложнение ведущего синд­рома тревожными, фобическими и ипохондрическими переживаниями. До осмотра психиатра пациенты неоднократно обращались к интернистам ам­булаторно, 48 больных (61,5%) более 2 раз проходили стационарное лече­ние, пациентам выполнялись дорогостоящие обследования: УЗДГ артерий и вен нижних конечностей - всем больным, КТ поясничного отдела позво­ночника - 34 (43,6%). Проводимая терапия оказывалась неэффективной, т. к. не учитывала наличие психического расстройства. Лечение, включающее в себя психофармакотерапию и психотерапию, не только привело к умень­шению и исчезновению болевого синдрома, но и улучшило психическое состояние больных, их социальное функционирование, повысило степень личного участия больного в лечении основного заболевания.

Диагностика соматоформных расстройств у соматических больных воз­можна только при комплексной оценке состояния пациента. Необходимо прицельно расспросить пациента о жалобах со стороны других органов и систем, их длительности, установить наличие сниженного настроения (эк­вивалентами которого могут явиться утрата прежних интересов, отсутствие удовольствия от жизни и т. д.), тревоги, психологических и психотравмирую­щих проблем. При осмотре пациента следует обратить внимание на его пси­хический статус, особенности поведения, аффективную адекватность ха­рактеру предъявляемых жалоб. Существенную помощь в диагностике могут оказать психометрические шкалы, которые тем не менее не заменят осмот­ра психиатра



Подписка на статьи

Чтобы не пропустить ни одной важной или интересной статьи, подпишитесь на рассылку. Это бесплатно.

Мероприятия

Мероприятия

Повышаем квалификацию

Посмотреть

Самое выгодное предложение

Самое выгодное предложение

Воспользуйтесь самым выгодным предложением на подписку и станьте читателем уже сейчас

Живое общение с редакцией

А еще...

Критерии качества 2017: готовимся к оценке по-новому

Интервью

Обновить руководящий состав медорганизаций

Есть задача – обновить руководящий состав медорганизаций

Федот ТУМУСОВ: журналу «Здравоохранение». «Есть задача – обновить руководящий состав медорганизаций»





Наши продукты




















© МЦФЭР, 2006 – 2017. Все права защищены.

Портал zdrav.ru - медицинский портал для медицинских работников. Новости и статьи для главных врачей, медицинских сестер, заместителей главного врача, специалистов по качеству медицинской помощи, заведующих КДЛ, медицинских юристов, экономистов ЛПУ, провизоров и руководителей аптек.

Информация на данном сайте предназначена только для медицинских работников. Ознакомьтесь с соглашением об использовании.
Свидетельство о регистрации средства массовой информации Эл № ФС77-38302 от 30.11.2009


  • Мы в соцсетях
Сайт предназначен для медицинских работников!

Чтобы продолжить чтение статей на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

— 9400 статей
— 4000 ответов на вопросы
— 80 видеосеминаров
— множество форм и образцов документов
— бесплатная правовая база
— полезные калькуляторы

Вы также получите подарок — журнал в формате pdf

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Я тут впервые
И получить доступ на сайт
Займет минуту!
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
Сайт предназначен для медицинских работников!

Чтобы продолжить чтение статей на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

— 9400 статей
— 4000 ответов на вопросы
— 80 видеосеминаров
— множество форм и образцов документов
— бесплатная правовая база
— полезные калькуляторы

Вы также получите подарок — pdf- журнал «Здравоохранение»

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Я тут впервые
И получить доступ на сайт
Займет минуту!
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
×
Сайт предназначен для медицинских работников!

Чтобы скачать файл на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

— 9400 статей
— 4000 ответов на вопросы
— 80 видеосеминаров
— множество форм и образцов документов
— бесплатная правовая база
— полезные калькуляторы

Вы также получите подарок — pdf- журнал «Здравоохранение»

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Я тут впервые
И получить доступ на сайт
Займет минуту!
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
×
Сайт предназначен для медицинских работников!

Чтобы скачать файл на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

— 9400 статей
— 4000 ответов на вопросы
— 80 видеосеминаров
— множество форм и образцов документов
— бесплатная правовая база
— полезные калькуляторы

Вы также получите подарок — pdf- журнал «Здравоохранение»

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Я тут впервые
И получить доступ на сайт
Займет минуту!
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль