Проблемы экспертизы качества медицинской помощи

21

Проведение в авральном режиме насущной модернизации здравоохранения со­здает исполнителям (руководителям учреждений здравоохранения и страховых медицинских организаций) проблемы правоприменительной практики в реали­зации положений приказа ФОМС от 22.02.2011 № 40 "Об утверждении порядка формирования и формы заявки на получение средств на внедрение стандартов медицинской помощи, повышение доступности амбулаторной медицинской по­мощи, в том числе предоставляемой врачами-специалистами" и письма от 18.04.2011 № 2223/21-4/и "О порядке финансового обеспечения мероприятий по внедрению стандартов и повышению доступности амбулаторной медицин­ской помощи в рамках региональных программ модернизации здравоохранения" в части оплаты счета за медицинскую помощь.

Проблемы экспертизы качества медицинской помощи в условиях модернизации здравоохранения

А.А. Старченко,

д-р мед. наук, проф., директор дирекции экспертизы качества медицинской помощи ООО "Росгосстрах-Медицина", член Общественного совета по защите прав пациентов при Росздравнадзоре, президент НП "Национальное агент­ство по безопасности пациентов и независимой медицинской экспертизе", сопредседатель комитета экспертизы НП "Национальная медицинская палата", профессор ГУ МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского

Порядком формирования заявки на получение средств на внедрение стандартов медицинской помощи, повышение доступности амбулаторной медицинской помощи, в том числе предоставляемой врачами-специалиста­ми (далее - Порядок), утвержденным приказом ФОМС от 22.02.2011 № 40 (да­лее - Приказ № 40), предусмотрено следующее: "Настоящий Порядок уста­навливает правила формирования заявки страховой медицинской организации на получение средств на внедрение стандартов медицинской помощи, повышение доступности амбулаторной медицинской помощи, в том числе предоставляемой врачами-специалистами".

Средства на внедрение стандартов и повышение доступности амбулатор­ной медицинской помощи являются целевыми и предоставляются страховым медицинским организациям при наличии заключенных ими и учреждениями здравоохранения договоров на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию (далее - ОМС), в которых преду­сматриваются дополнительные мероприятия и условия использования средств в соответствии с постановлением Правительства РФ от 15.02.2011 № 85 "Об утверждении правил финансового обеспечения в 2011-2012 гг. ре­гиональных программ модернизации здравоохранения субъектов Россий­ской Федерации за счет средств, предоставляемых из бюджета Федерального

фонда обязательного медицинского страхования" (далее - Постановление № 85).

Согласно Порядку страховая медицинская организация ежемесячно представляет заявку в территориальный фонд ОМС. Данная заявка состав­ляется на основании реестров счетов и счетов на оплату медицинской по­мощи за счет средств региональной программы модернизации здравоохра­нения, представляемых учреждениями здравоохранения в страховую медицинскую организацию отдельно по следующим направлениям:

•      внедрение стандартов медицинской помощи при оказании стационар­ной медицинской помощи;

•      повышение доступности амбулаторной медицинской помощи, в т. ч. пре­доставляемой врачами-специалистами.

При определении объемов средств, подлежащих перечислению в стра­ховую медицинскую организацию, учитываются средства, полученные стра­ховой медицинской организацией на авансирование вышеуказанных меро­приятий в рамках региональной программы модернизации здравоохранения субъекта РФ, за период, на который представлена заявка.

Итоговая сумма заявки уменьшается на остаток средств, сформировав­шийся в страховой медицинской организации по результатам контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по ОМС за счет применения к медицинским организациям санкций в соот­ветствии со ст. 41 Федерального закона от 19.11.2010 № 326-ФЗ "Об обяза­тельном медицинском страховании в Российской Федерации" за предыду­щие периоды и не удержанный ранее.

Страховая медицинская организация согласно Постановлению № 85 пе­речисляет средства, полученные по заявке от территориального фонда ОМС, на счета учреждений здравоохранения.

Необходимо учитывать, что в настоящее время в Российской Федерации действуют стандарты оказания медицинской помощи, утвержденные Мин­здравсоцразвития России в 1998-2007 гг. Стандарты медицинской помощи, утвержденные нормативными актами Минздравсоцразвития России после 2007 г., в настоящее время отсутствуют. Поэтому конкретный перечень стан­дартов для внедрения в рамках региональных программ модернизации име­ет важнейшее значение для определения целевого или нецелевого расходо­вания средств по Постановлению № 85, Приказу № 40 и письму ФОМС от 18.04.2011 № 2223/21-4/и "О порядке финансового обеспечения меро­приятий по внедрению стандартов и повышению доступности амбулаторной медицинской помощи в рамках региональных программ модернизации здравоохранения" (далее - Письмо № 2223/21-4/и).

В отсутствие указанного перечня стандартов расходование средств на их внедрение может быть признано контрольно-надзорными органами нецеле­вым; кроме того, само расходование и контроль над ним представляются крайне затруднительными.

В Письме № 2223/21-4/и указано: "Счета на оплату медицинской помощи за счет средств, предусмотренных на Программу, составляются на основании дополнительных тарифов на оплату стационарной медицинской помощи в со­ответствии со стандартами ее оказания". В связи с вышесказанным обяза­тельному разрешению подлежит вопрос: оплачивается ли в данной ситуации медицинская помощь, уже оказанная гражданам в соответствии со стандар­тами на момент оплаты? В этом случае эксперты со стороны страховой меди­цинской организации обязаны будут контролировать качество медицинской помощи в соответствии с перечнем ранее внедренных стандартов медицин­ской помощи, что приведет к массовым штрафным санкциям за невыполне­ние стандарта и массовой неоплате оказанной медицинской помощи: "одной рукой даю, другой - отбираю".

"Привязка" оплаты стационарной медицинской помощи в соответствии со стандартами ее оказания к именной строке в реестре и выставление до­полнительного счета-фактуры с увеличенной стоимостью оказанной помо­щи при отсутствии перечня внедренных стандартов, а также неисполненного конкретного стандарта в отношении конкретного пациента должны расцени­ваться как приписка, т. к. пациент к моменту формирования увеличенного счета уже закончил лечение и был выписан из клиники. При этом пациент не получал конкретных медицинских услуг, лекарственных препаратов, рас­ходных материалов и изделий медицинского назначения, предусмотренных еще не внедренным стандартом, и не сможет их получить, находясь уже вне лечебного учреждения.

Если имеется в виду, что оплачивается медицинская помощь, которая пока еще оказана не в соответствии со стандартами, необходимо соглашение о том, что дополнительный тариф, заложенный в ранее действующий, по По­становлению № 85 носит упредительный характер, т. е. фактически является "финансовой подушкой", создание соответствующего размера которой по­зволит осуществить внедрение стандартов медицинской помощи.

В данной ситуации необходимо указать период, в течение которого дол­жно происходить накопление и расходование средств на внедрение стан­дартов, а также дату их окончательного внедрения, после которой медицин­ская помощь будет оцениваться по новым стандартам.

При этом необходимо отдельно указать, что в период накопления и рас­ходования средств эксперты вправе проводить контроль без учета внедряе­мых стандартов медицинской помощи по конкретному перечню.

Если дополнительный тариф действительно носит упредительный харак­тер, то, по мнению автора, целесообразно упростить структуру предоставле­ния учреждением здравоохранения счетов-фактур за оказанную помощь. Уч­реждение здравоохранения может представлять в страховую медицинскую организацию два счета-фактуры: первый - по ранее действующим тарифам до включения дополнительного тарифа, второй - в приложение к первому с по­правочным коэффициентом в сумме ранее действующего тарифа и вновь вве­денного дополнительного тарифа по Постановлению № 85.

В этом случае будет сохранена прозрачность процедуры увеличения об­щего тарифа, не затрагивая медицинского существа учетных единиц, и уста­новлена возможность быстрого и незамысловатого контроля сумм дополни­тельного финансирования, а значит и порядка их расходования на цели внедрения стандартов и повышения доступности помощи.

Требует детализации и положение, касающееся контроля расходования средств на повышение доступности амбулаторной медицинской помощи со стороны экспертов страховых медицинских организаций.

Опыт показывает, что банальное увеличение заработной платы врача никак не сказывается на доступности медицинской помощи. Доступность - потребительская категория, характеризующая возможность и отсутствие препятствий при получении медицинской помощи. Основным препятствием для получения помощи, а следовательно, ограничением ее доступности, яв­ляется отсутствие врача какой-либо узкой специализации в медицинской ор­ганизации вообще или ограничение его работы по времени (например, в одну смену). Из этого следует, что ликвидация данных препятствий связана с финансированием:

•      введения новой, ранее не существовавшей ставки врача по требуемой специальности;

•      введения надбавки или увеличения фонда оплаты труда по ставке врача, на которую ранее на рынке труда никто не претендовал в силу низкого уровня заработной платы;

•      введения надбавки за увеличенный объем работ (работа во вторую сме­ну, увеличение продолжительности рабочего времени).

Юридическая неопределенность и правовая неурегулированность ука­занных автором положений будут способствовать нецелевому расходованию средств ОМС и, следовательно, юридической ответственности должностных лиц учреждений здравоохранения за данное финансовое нарушение; возник­новению конфликтов между страховой медицинской организацией и учреж­дениями здравоохранения в процессе выполнения медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи; возникновению от­ветственности страховой медицинской организации перед застрахованным лицом за непредставление ему полной и достоверной информации о страхо­вой медицинской услуге (невыполнение стандарта при увеличении стоимо­сти оказанной пациенту помощи, повышение доступности при отсутствии критериев ее оценки); серьезных конфликтов в процессе контроля террито­риальным фондом ОМС за деятельностью страховой медицинской организа­цией, в частности за нецелевым расходованием средств ОМС, качеством экс­пертной работы по медико-экономической экспертизе и экспертизе качества медицинской помощи, оплатой невыполненных и перевыполненных объе­мов оказанной медицинской помощи в результате внедрения повышенной доступности амбулаторной медицинской помощи.

В ряде регионов отсутствует перечень стандартов медицинской помо­щи, которые внедряются в соответствии с Приказом № 40. Поэтому руково­дители учреждений здравоохранения в инициативном порядке могут пред­ложить страховым медицинским компаниям подписать дополнительные соглашения с приложением перечня внедряемых стандартов, чтобы обезо­пасить вверенные им учреждения от чрезмерных штрафов (приложение). В связи с вышесказанным соглашение между учреждением здравоохране­ния и страховой медицинской организацией по согласованию с территори­альным фондом ОМС должно отражать:

•      предмет контроля повышенной доступности амбулаторной медицин­ской помощи. Необходимо четко указать единицы (критерии) ее измере­ния: сверхнормативное число приемов и посещений на дому, сверхнор­мативное выполнение инструментальных и лабораторных исследований, консультаций или др.;

•      дату начала контроля повышенной доступности амбулаторной медицин­ской помощи (имеется в виду контроль по факту повышения доступности);

•      порядок организации контроля повышенной доступности амбулатор­ной медицинской помощи;

•      права пациентов и застрахованных лиц при реализации расходования средств на повышение доступности амбулаторной медицинской помо­щи: расширены ли эти права, как они должны реализовываться в контек­сте повышения доступности медицинской помощи, обязаны ли учрежде­ния здравоохранения увеличить прием пациентов в смену (рабочий день, сутки, месяц);

•      влияние увеличения доступности на увеличение объемов оказания ме­дицинской помощи;

•      меру ответственности страховых медицинских организаций при превы­шении объемов оказания медицинской помощи в связи с реализацией проекта расходования средств на повышение доступности амбулатор­ной медицинской помощи;

•      выполнение п. 2.16 Типового договора о финансовом обеспечении обя­зательного медицинского страхования на 2011 г.: "Обеспечивать соот­ветствие объемов медицинской помощи, установленных для медицин­ской организации решением Комиссии, оплаченным объемам за оказанную медицинскую помощь".

УТВЕРЖДЕНЫ                                                                                                                     УТВЕРЖДЕНЫ

Директор Территориального фонда                                                                             Начальник

обязательного медицинского                                                                                        Департамента здравоохранения

страхования Томской области                                                                                       Томской области

____________________ В.Г. Козлов                                                                                                              О.С. Кобякова

“21” июля 2011 г.                                                                                                              “21” июля 2011 г.

Методические рекомендации

по применению стандартов оказания медицинской помощи в медицинских организациях Томской области

(извлечения)

1. Настоящие Методические рекомендации по применению стандартов оказания медицинской помощи в медицинских организациях Томской области (далее - Методические рекомендации) разра­ботаны для использования при оценке качества выполнения стандартов оказания медицинской по­мощи (далее - Стандарт), в том числе при проведении экспертизы качества медицинской помощи.

2. Целью настоящих Методических рекомендаций является установление условий фактическо­го выполнения Стандарта.

3. При выполнении Стандарта необходимо руководствоваться положениями и нормами, опре­деляющими объем, качество и технологии лечебно-диагностического процесса, регламентирован­ные Стандартом и утвержденные приказом Минздравсоцразвития России.

4. Формулировка диагноза должна предусматривать особенности клинического течения забо­левания и предполагать выделение основного заболевания, осложнения основного и сопутствую­щих заболеваний и соответствовать не только клиническим рекомендациям, но и международной классификации болезней.

5. Перечень услуг (лекарственных средств) с частотой предоставления 1 (100%), указанный в Стан­дарте, обязателен для выполнения.

6. Если в наименовании услуги (лекарственного средства) указана частота менее 1 (100%), врач решает вопрос о необходимости ее применения индивидуально, учитывая рекомендации протоко­лов ведения больных, особенности течения заболевания у конкретного пациента.

7. Клинический диагноз больного должен быть выставлен на основании жалоб, клинических проявлений заболевания и данных параклинических исследований не позднее трех дней с момента поступления больного в медицинское учреждение.

8. В случае невозможности установления клинического диагноза в срок до трех дней, в истории болезни должен быть выставлен дифференцированный ряд с указанием предполагаемых диагнозов с обоснованием причин невозможности установления клинического диагноза.

9. Главный врач медицинского учреждения для обеспечения пациентов необходимыми диагно­стическими исследованиями и лечебными мероприятиями, регламентированными стандартом ме­дицинской помощи, должен принять меры по обеспечению подведомственного ему медицинского учреждения необходимым медицинским оборудованием или заключить соответствующие догово­ры на оказание медицинских услуг в других медицинских учреждениях.

10. Заключать соответствующие договоры на выполнение диагностических или лечебных меро­приятий следует с медицинскими учреждениями, имеющими действующие лицензии на осущест­вление соответствующих видов медицинской деятельности.

11. Стандарт считается выполненным при условии выполнения мероприятий, указанных в пп. 4-10 настоящих Методических рекомендаций.

12. В исключительных случаях стандарт считается выполненным при наличии объективных, не позволяющих оказать больному медицинские услуги в необходимом объеме, причин, связанных с отсутствием транспортной доступности, иными социальными факторами, невозможностью транспортировки пациента по медицинским показаниям или при наличии отказа больного, в том числе от продолжения лечения, что должно быть оформлено письменно в истории болезни.

13. Стандарт является выполненным при соблюдении условий, указанных в п. 11, а также при условии наличия эпикриза с указанием всех исследований, проведенных пациенту за время госпита­лизации в соответствие с федеральным стандартом, а также причин неоказания медицинских услуг, указанных в п. 12 настоящих Методических рекомендаций, и при наличии условий, указанных в п. 14.

14. Условия для оказания некоторых медицинских услуг с частотой предоставления 1 (100%), при которых стандарт медицинской помощи можно считать выполненным:

1)  Услуга В03.001.04 “Комплексное исследование для диагностики фоновых и предраковых за­болеваний репродуктивных органов у женщины”, определенная в стандарте медицинской помощи больным эндометриозом (проект приказа Минздравсоцразвития России от 10.08.2010), является выполненной при оказании необходимого набора инструментальных исследований, включающих бимануальное исследование, расширенную кольпоскопию, цитологическое исследование, ультра­звуковое исследование матки и придатков трасвагинальное, необходимых для установления диа­гноза больного в каждом конкретном случае.

2) Услуга А06.31.006 “Описание и интерпретация рентгенографических изображений”, опреде­ленная в стандарте медицинской помощи больным (дети) астмой (приказ Минздравсоцразвития России от 02.07.2007 № 459), является выполненной при описании снимка без учета кратности пре­доставления данной услуги.

3) Услуга A26.09.010 “Бактериологическое исследование мокроты на аэробные и факультатив­но-анаэробные микроорганизмы”, определенная в стандарте медицинской помощи больным с пнев­монией, вызванной Streptococcus pneumoniae; пневмонией, вызванной Haemophilus influenzae (па­лочкой Афанасьева-Пфейффера); бактериальной пневмонией, неклассифицированной в других рубриках; пневмонией, вызванной другими инфекционными возбудителями, неклассифицирован­ной в других рубриках; пневмонией без уточнения возбудителя; абсцессом легкого с пневмонией (приказ Минздравсоцразвития России от 08.06.2007 № 411), является выполненной только при на­личии возможности сбора мокроты у больного.

4) Услуга A26.31.004 “Определение чувствительности микроорганизмов к антибиотикам и дру­гим препаратам”, определенная в стандарте медицинской помощи больным с пневмонией, вызван­ной Streptococcus pneumoniae; пневмонией, вызванной Haemophilus influenzae (палочкой Афанасье- ва-Пфейффера; бактериальной пневмонией, неклассифицированной в других рубриках; пневмонией, вызванной другими инфекционными возбудителями, неклассифицированной в дру­гих рубриках; пневмонией без уточнения возбудителя; абсцессом легкого с пневмонией (приказ Минздравсоцразвития России от 08.06.2007 № 411), является выполненной при условии выполне­ния услуги, указанной в подп. 3 п. 14.

5) Услуга A01.10.001 “Сбор анамнеза и жалоб при патологии сердца и перикарда”, определенная в стандарте медицинской помощи больным эссенциальной первичной артериальной гипертензией (приказ Минздравсоцразвития России от 13.06.2007 № 419), является выполненной без учета крат­ности предоставления данной услуги.<.. .>

8) Услуги B03.003.05 “Суточное наблюдение реанимационного больного”, A11.08.009 “Интуба­ция трахеи”, A16.09.011 “Искусственная вентиляция легких”, A12.05.026 “Исследование уровня кислорода крови”, A12.05.033 “Исследование уровня углекислого газа в крови”, A11.28.007 “Катете­ризация мочевого пузыря”, A26.31.004 “Определение чувствительности микроорганизмов к анти­биотикам и другим препаратам”, определенные в стандарте медицинской помощи больным со зло­качественным новообразованием кожи (приказ Минздравсоцразвития России от 20.11.2006 № 782), являются выполненными только при наличии показаний к выполнению данных услуг и без учета кратности их предоставления. <.. .>

15) Услуги A09.05.037 “Исследование pH крови”, A14.19.003 “Постановка газоотводной трубки”, A24.01.003 “Применение пузыря со льдом”, B03.003.05 “Суточное наблюдение реанимационного больного”, A11.12.001 “Катетеризация подключичной и других центральных вен”, определенные в стандарте медицинской помощи больным со злокачественным новообразованием яичника (при­каз Минздравсоцразвития России от 20.11.2006 № 776), являются выполненными только при нали­чии показаний к выполнению данных услуг и без учета кратности их предоставления. <.>

17) Услуги А01.23.001 “Сбор анамнеза и жалоб при патологии центральной нервной системы и головного мозга”, А01.23.002 “Визуальное исследование при патологии центральной нервной систе­мы и головного мозга”, А01.23.004 “Исследование чувствительной и двигательной сферы при патоло­гии центральной нервной системы и головного мозга”, А02.12.002 “Измерение артериального давле­ния на периферических артериях”, А14.31.001 “Перемещение тяжелобольного в постели”, А14.31.002 “Размещение тяжелобольного в постели”, А25.31.018 “Расчет суточной энергетической ценности с уче­том физиологической массы тела и физических нагрузок”, услуга А13.30.010 “Нейропсихологическое исследование”, А13.23.001 “Медико-логопедическое исследование при дисфагии”, А13.23.002 “Меди­ко-логопедическое исследование при афазии”, А13.23.003 “Медико-логопедическое исследование при дизартрии”, А13.23.004 “Медико-логопедические процедуры при дисфагии”, А13.23.005 “Медико-ло­гопедические процедуры при афазии”, А13.23.006 “Медико-логопедические процедуры при дизарт­рии”, А13.23.007 “Медико-логопедические тонально-ритмические процедуры”, А13.23.008 “Медико­логопедические процедуры с использованием интерактивных информационных технологий”, А13.23.009 “Нейропсихологические коррекционно-восстановительные процедуры индивидуаль­ные”, А13.23.009.001 “Нейропсихологические коррекционно-восстановительные процедуры при афа­зии индивидуальные”, А13.23.009.002 “Нейропсихологические коррекционно-восстановительные процедуры при афазии групповые”, А13.23.010 “Нейропсихологические коррекционно-восстанови­тельные процедуры групповые”, А13.30.003 “Психологическая адаптация”, А13.30.005 “Психотера­пия”, А13.30.012 “Процедуры по адаптации к условиям микросреды”, А13.30.013 “Процедуры по адап­тации к условиям макросреды”, А02.04.003 “Измерение подвижности сустава (углометрия)”, А12.09.004 “Гипервентиляционная, ортостатическая пробы”, А04.12.001 ‘Ультразвуковая допплеро­графия артерий”, А04.12.005 “Дуплексное сканирование артерий”, А06.04.015 “Рентгенография плече­вого сустава”, А09.05.011 “Исследование уровня альбумина в крови” А09.05.041 “Исследование уров­ня аспарат-трансаминазы в крови”, А09.05.042 “Исследование уровня аланин-трансаминазы в крови”, А09.05.037 “Исследование рН крови”, А12.05.026 “Исследование уровня кислорода крови”, А12.05.033 “Исследование уровня углекислого газа в крови”, А09.28.017 “Определение концентрации водород­ных ионов мочи (рН мочи)”, А03.08.002 “Фарингоскопия”, А03.08.001 “Ларингоскопия”, А26.06.036 “Определение антигена HBsAg Hepatitis B virus”, А26.06.041 “Определение антител класса M, G к Hepatitis C virus”, А26.06.048 “Определение антител класса M, G к Human immunodeficiency virus HIV 1”, А26.06.049 “Определение антител класса M, G к Human immunodeficiency virus HIV 2”, опре­деленные в стандарте медицинской помощи больным с инсультом (приказ Минздравсоцразвития России от 01.08.2007 № 513), являются выполненными только при наличии показаний к выполнению данных услуг и без учета кратности их предоставления.

18) Услуги А17.31.012 “Мезоэнцефальная модуляция”, А12.05.026 “Исследование уровня кисло­рода крови”, А08.05.010 “Определение среднего содержания и средней концентрации гемоглобина в эритроцитах”, А12.05.005 “Определение основных групп крови (А, В, О)”, А12.05.006 “Определение резус-принадлежности”, А09.05.051 “Исследование уровня продуктов паракоагуляции в крови”, А26.06.036 “Определение антигена Ms Ag Hepatitis B virus”, А26.06.048 “Определение антител класса М, G (IgM, IgG) к human immunodeficiency virus HIV 1”, А26.06.049 “Определение антител класса М, G (IgM, IgG) к human immunodeficiency virus HIV 2”, А26.06.041 “Определение антител класса М, G (IgM, IgG) к Hepatitis С virus”, А14.31.001 “Перемещение тяжелобольного в постели”, А14.31.002 “Размещение тяжелобольного в постели”, А14.31.005 “Приготовление и смена постельного белья тя­желобольному”, А14.31.006 “Пособие по смене белья и одежды тяжелобольному”, определенные в стандарте медицинской помощи больным с острым инфарктом миокарда (приказ Минздравсоц­развития России от 06.09.2005 № 548), являются выполненными только при наличии показаний к вы­полнению данных услуг и без учета кратности их предоставления. <.. .>

24) Услуги A08.31.015 “Гистологическое исследование пунктатов опухолей, опухолеподобных образований мягких тканей”, A10.31.001 “Макроскопическое исследование удаленного материала”, A08.06.002 “Гистологическое исследование препарата тканей лимфоузла”, определенные в стандарте медицинской помощи больным злокачественными новообразованиями соединительной, подкож­ной и других мягких тканей (приказ Минздравсоцразвития России от 06.12.2006 № 827), являются выполненными при первичном обращении пациента и указании на результаты обследований при последующих госпитализациях.

27) Услуга A06.03.058 “Рентгенография пораженной части костного скелета”, определенная в стандарте медицинской помощи больным злокачественными новообразованиями костей, суста­вов и суставных хрящей конечностей, других и неуточненных локализаций (приказ Минздравсоц­развития России от 06.12.2006 № 826), является выполненной только при наличии показаний к вы­полнению данной услуги и без учета кратности ее предоставления. <.>



Подписка на статьи

Чтобы не пропустить ни одной важной или интересной статьи, подпишитесь на рассылку. Это бесплатно.

Мероприятия

Мероприятия

Повышаем квалификацию

Посмотреть

Самое выгодное предложение

Самое выгодное предложение

Воспользуйтесь самым выгодным предложением на подписку и станьте читателем уже сейчас

Живое общение с редакцией

А еще...

Критерии качества 2017: готовимся к оценке по-новому

Интервью

ФФОМС Наталья Стадченко

Председатель ФФОМС Наталья Стадченко в интервью журналу «Здравоохранение»:

Для медработника страховой представитель – это и контролер, и юридический консультант, и помощник одновременно





Наши продукты




















© МЦФЭР, 2006 – 2017. Все права защищены.

Портал zdrav.ru - медицинский портал для медицинских работников. Новости и статьи для главных врачей, медицинских сестер, заместителей главного врача, специалистов по качеству медицинской помощи, заведующих КДЛ, медицинских юристов, экономистов ЛПУ, провизоров и руководителей аптек.

Информация на данном сайте предназначена только для медицинских работников. Ознакомьтесь с соглашением об использовании.
Свидетельство о регистрации средства массовой информации Эл № ФС77-38302 от 30.11.2009


  • Мы в соцсетях
Сайт предназначен для медицинских работников!

Чтобы продолжить чтение статей на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

— 9400 статей
— 4000 ответов на вопросы
— 80 видеосеминаров
— множество форм и образцов документов
— бесплатная правовая база
— полезные калькуляторы

Вы также получите подарок — журнал в формате pdf

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Я тут впервые
И получить доступ на сайт
Займет минуту!
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
Сайт предназначен для медицинских работников!

Чтобы продолжить чтение статей на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

— 9400 статей
— 4000 ответов на вопросы
— 80 видеосеминаров
— множество форм и образцов документов
— бесплатная правовая база
— полезные калькуляторы

Вы также получите подарок — pdf- журнал «Здравоохранение»

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Я тут впервые
И получить доступ на сайт
Займет минуту!
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
×
Сайт предназначен для медицинских работников!

Чтобы скачать файл на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

— 9400 статей
— 4000 ответов на вопросы
— 80 видеосеминаров
— множество форм и образцов документов
— бесплатная правовая база
— полезные калькуляторы

Вы также получите подарок — pdf- журнал «Здравоохранение»

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Я тут впервые
И получить доступ на сайт
Займет минуту!
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
×
Сайт предназначен для медицинских работников!

Чтобы скачать файл на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

— 9400 статей
— 4000 ответов на вопросы
— 80 видеосеминаров
— множество форм и образцов документов
— бесплатная правовая база
— полезные калькуляторы

Вы также получите подарок — pdf- журнал «Здравоохранение»

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Я тут впервые
И получить доступ на сайт
Займет минуту!
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль