Сравнительная экспертиза качества медпомощи в двух кардиологических отделениях

27

По разработанной в многопрофильном федеральном центре оригинальной ме­тодике экспертизы качества медицинской помощи проведена оценка работы двух сходных по структуре, составу кадров и оснащенности кардиологических отделений с восстановительным лечением, основным профилем которых явля­ется стационарный этап реабилитации больных после оказания высокотехно­логичной медицинской помощи, преимущественно кардиохирургических вмеша­тельств.

Организация сравнительной экспертизы качества медицинской помощи в двух кардиологических отделениях с восстановительным лечением в условиях клиники федерального центра

Е.В. Шляхто,

д-р мед. наук, проф., чл.-корр. РАМН, заслуженный деятель науки РФ, директор, И.Г. Стрижак,

канд. мед. наук, главный врач,

Ю.Р. Кашерининов,

канд. мед. наук, зам. главного врача по клинико-экспертной работе,

И.О. Подгорная,

врач-кардиолог клинического отдела,

Н.В. Шолохова,

врач-терапевт клинического отдела

ФГУ "Федеральный Центр сердца, крови и эндокринологии имени В.А. Алмазова" Минздравсоцразвития России, г. Санкт-Петербург

Структура ФГУ "Федеральный Центр сердца, крови и эндокринологии имени В.А. Алмазова" Минздравсоцразвития России

Прежде чем перейти к конкретным примерам экспертизы качества ме­дицинской помощи (далее - КМП) на примере отделений ФГУ "Федеральный Центр сердца, крови и эндокринологии имени В.А. Алмазова" Минздравсоц­развития России (далее - Центр), рассмотрим его структуру как пример круп­ного многопрофильного лечебно-профилактического учреждения.

В настоящее время на трех площадках Центра успешно функционируют следующие отделения.

В клинико-поликлиническом комплексе на 410 коек:

•    кардиологическое отделение для больных острым инфарктом миокарда;

•    кардиологическое отделение;

•    отделение ревматологии;

•    неврологическое отделение для больных с нарушением мозгового кро­вообращения;

•    отделение химиотерапии онкогематологических заболеваний;

•    отделение педиатрии;

•    4 отделения сердечно-сосудистой хирургии (из них одно - для детей);

•    отделение общей хирургии;

•    отделение хирургического лечения сложных нарушений ритма и кар­диостимуляции;

•    2 отделения рентгенэндоваскулярной хирургии;

•    4 отделения хирургической анестезиологии и реанимации (из них одно - для детей);

•    2 отделения анестезиологии, реанимации и интенсивной терапии;

•    отделение анестезиологии и реанимации со стерильным блоком для он­когематологических заболеваний.

В лечебно-реабилитационном комплексе на 300 коек:

•     2 кардиологических отделения;

•      2 кардиологических отделения с восстановительным лечением (приве­дены для сравнения в статье);

•    2 эндокринологических отделения;

•    отделение анестезиологии, реанимации и интенсивной терапии.

В перинатальном центре на 130 коек:

•    акушерское отделение патологии беременности;

•    родильное отделение;

•    послеродовое отделение с отделением физиологии новорожденных;

•    отделение патологии новорожденных и недоношенных детей;

•    отделение детской хирургии новорожденных и детей грудного возраста;

•    2 отделения анестезиологии и реанимации;

•    отделение вспомогательных репродуктивных технологий;

•    2 консультативно-диагностических отделения.

Кроме того, функционируют клинико-диагностический центр на 360 по­сещений в смену и большое количество диагностических и иных вспомога­тельных отделений.

Экспертиза качества медицинской помощи на примере сравнительного анализа показателей 1-го и 2-го кардиологических отделений

Авторами проведен сравнительный анализ КМП в двух достаточно сход­ных подразделениях Центра - 1-м и 2-м кардиологических отделениях с вос­становительным лечением. Экспертиза проводилась как ежегодная во всех клинических отделениях Центра.

В этих отделениях концентрируются пациенты после кардиохирурги­ческих вмешательств, выполненных в счет государственного задания по высокотехнологичной медицинской помощи (далее - ВМП), для проведе­ния стационарного этапа послеоперационной реабилитации, в т. ч. и про­блемные - с постперикардиотомным синдромом, нарушениями ритма, осложнениями со стороны операционных швов. Особый интерес представ­ляют также пациенты, оперированные по поводу инфекционного эндокар­дита, требующие пролонгированной антибактериальной терапии по 6- и 8-недельной программам, поскольку это один из наиболее затратных контингентов больных. Часть пациентов в обоих отделениях обследовалась перед предстоящим вмешательством, часть поступила для консервативного обследования и лечения в рамках специализированной медицинской помо­щи (табл. 1 и 2).

Таблица 1

Структура больных 1-го кардиологического отделения с восстановительным лечением (всего 83 пациента)

Поступившие после операции

Поступившие для подготов­ки к операции

Поступившие для обследова­ния и консерва­тивного лечения

52 (62,7% поступивших)

10 (12% посту­пивших)

21 (25,3% посту­пивших)

Шунтирова­

ние

РТСА

Протезирование (пластика) клапанов

ЭКС

РЧА

с КШ

без КШ

32

12

2

5

1

0

61,5%

п/о

23,1%

п/о

3,8%

п/о

9,6%

п/о

1,9%

п/о

-

Таблица 2

Структура больных 2-го кардиологического отделения с восстановительным лечением (всего - 67 пациентов)

Поступившие после операции

Поступившие для подготов­ки к операции

Поступившие для обследова­ния и консерва­тивного лечения

51 (76% поступивших)

4 (6% поступив­ших)

12 (18% поступив­ших)

Шунтирова­

ние

РТСА

Протезирование (пласти­ка) клапанов

ЭКС

РЧА

с КШ

без КШ

30

2

5

12

1

1

59%

п/о

4%

п/о

10%

п/о

23%

п/о

2%

п/о

2%

п/о

Примечание. РТСА - коронарная ангиопластика со стентированием; КШ - коронарное шунтирование; ЭКС - им­плантация постоянного электрокардиостимулятора; РЧА - радиочастотная аблация аритмогенных зон; п/о - по­ступившие после операции.

Экспертиза проведена по историям болезни пациентов, выписанных в ав­густе 2010 г. Оценка КМП врачей 1-го отделения проведена по данным

83 историй болезни. Ошибок 1-го уровня нет. Клинико-экспертные ошибки 2-го уровня приведены в табл. 3.

Таблица 3

Оценка качества медицинской помощи врачей 1-го кардиологического отделения

с восстановительным лечением (1 КВ)

Блок А - уровень качества диагностического поиска (подблок А1 - для ВМП);

Блок В - уровень качества диагноза;

Блок С - уровень качества лечения;

Блок D - уровень качества преемственности.

Подблоки

Врач Т.

Врач Н.

Врач Г.

Врач А.

По отделению (% от общего количества ошибок)

% от количества ошибок каждого врача

А1 - полнота обследования на предыдущем этапе (для ВМП)

1 (0,78%)

А2 - сбор анамнеза

Ошибок нет

А3 - непосредственное исследо­вание врачом

Ошибок нет

А4 - лабораторные исследова­ния

5 (14%)

14 (30%)

7 (18%)

Ошибок

нет

26 (20,3%)

А5 - инструментальные и инвазивные исследования

3 (8%)

6 (12,8%)

8 (20,5%)

Ошибок

нет

17 (13,3%)

А6 - консультации специалистов

6 (16%)

3 (6,4%)

3 (7,7%)

Ошибок

нет

12 (9,4%)

А7 - оценка результатов исследо­ваний

4 (11%)

4 (8,5%)

1 (2,6%)

Ошибок

нет

9 (7%)

В1 - рубрификация диагноза

Ошибок нет

В2 - соответствие МКБ-10

Ошибок нет

В3 - содержание диагноза

3 (8%)

4 (8,5%)

7 (18%)

3 (50%)

17 (13,3%)

С1 - хирургическое лечение, манипуляции

Ошибок нет

С2 - фармакотерапия

14 (39%)

14 (30%)

9 (23%)

1 (16,7%)

38 (29,7%)

С3 - терапия немедикаментозная

Ошибок нет

D1 - место этапов помощи

Ошибок нет

D2 - время этапов помощи

Ошибок нет

D3 - информационное обеспечение

1 (2,8%)

2 (4,25%)

4 (10,3%)

2 (33,3%)

9 (7%)

Дефект оформления истории болезни

3 (11,11% от кол-ва и/б врача)

1 (3% от кол-ва и/б врача)

Ошибок

нет

Ошибок

нет

4 (4,8% от общего кол-ва и/б)

Примечание. МКБ-10 - Международная классификация болезней, травм и причин смерти 10-го пересмотра; и/б - история болезни.

Оценка КМП для врача Т. составила 0,856; врача Н. - 0,845; врача Г. - 0,806; врача А. - 0,750; средняя оценка по отделению - 0,814.

Оценка КМП врачей 2-го отделения проведена по данным 67 историй бо­лезни. Ошибок 1-го уровня нет. Клинико-экспертные ошибки 2-го уровня приведены в табл. 4.

Таблица 4

Оценка качества медицинской помощи врачей 2-го кардиологического отделения

с восстановительным лечением (2 КВ)

Блок А - уровень качества диагностического поиска (подблок А1 - для ВМП);

Блок В - уровень качества диагноза;

Блок С - уровень качества лечения;

Блок D - уровень качества преемственности.

Подблоки

Врач

К-ц

Врач В.

Врач П.

Врач

К-в

Врач Л.

Врач Н.

По отделению (% от общего количества ошибок)

% от количества ошибок каждого врача

А1 - полнота обследования на предыдущем этапе (для ВМП)

3 (2,29%)

А2 - сбор анамнеза

Ошибок нет

1 (25%)

1 (0,76%)

А3 - непосредственное исследо­вание врачом

Ошибок нет

1 (7%)

Ошибок

нет

1 (0,76%)

А4 - лабораторные исследования

12 (18%)

2 (25%)

2 (22,2%)

6 (20,7%)

3 (21,4%)

Ошибок

нет

23 (11,56%)

А5 - инструментальные и инвазивные исследования

8 (12%)

1 (12,5%)

2 (22,2%)

3

(10,35%)

3 (21,4%)

Ошибок

нет

18 (13,74%)

А6 - консультации специалистов

2 (3%)

Ошибок

нет

Ошибок

нет

1 (3,4%)

1 (7%)

Ошибок

нет

4 (3,05%)

А7 - оценка результатов исследований

8 (12%)

1 (12,5%)

1 (11,1%)

3

(10,35%)

1 (7%)

1 (25%)

15 (11,45%)

В1 - рубрификация диагноза

Ошибок нет

В2 - соответствие МКБ-10

Ошибок нет

В3 - содержание диагноза

15

(22,4%)

1 (12,5%)

3 (33,3%)

6 (20,7%)

4 (28,6%)

1 (25%)

30 (22,9%)

С1 - хирургическое лечение, манипуляции

Ошибок нет

С2 - фармакотерапия

14 (21%)

3 (37,5%)

1 (11,1%)

7 (24%)

Ошибок

нет

1 (25%)

26 (19,8%)

С3 - терапия немедикаментозная

Ошибок нет

D1 - место этапов помощи

Ошибок нет

D2 - время этапов помощи

4 (6%)

Ошибок

нет

Ошибок

нет

1 (3,4%)

Ошибок

нет

Ошибок

нет

5 (3,82%)

D3 - информационное обеспе­чение

4 (6%)

Ошибок

нет

Ошибок

нет

2 (6,8%)

2 (14%)

Ошибок

нет

8 (6,1%)

Дефект оформления истории болезни

3 (11,11% от кол-ва и/б врача)

2 (28,57% от кол-ва и/б врача)

2 (25% от кол-ва и/б врача)

2 (12,5% от кол-ва и/б врача)

Ошибок

нет

Ошибок

нет

9 (13,4% от общего кол-ва и/б)

Примечание. МКБ-10 - Международная классификация болезней, травм и причин смерти 10-го пересмотра; и/б - история болезни.

Оценка КМП для врача К-ц составила 0,769; врача В. - 0,893; врача П. - 0,891; врача К-ва - 0,820; врача Л. - 0,844; врача Н. - 0,625; средняя оценка по отделению - 0, 807.

Таким образом, оценивая работу отдельных врачей и средний показа­тель КМП по отделению, стоит отметить, что оба отделения имеют надлежа­щий показатель КМП - выше 0,800 для специализированной медицинской помощи и выше 0,750 для ВМП. В то же время один из врачей 1-го отделения имеет оценку КМП на нижней границе надлежащего показателя, а один из врачей 2-го отделения - ненадлежащую оценку, что существенно снижает общую оценку КМП отделения. По результатам настоящей экспертизы врач Н. в 4-м квартале 2010 г. уже не вел пациентов во 2-м отделении.

Сравнивая результаты экспертизы КМП в отделениях, следует отметить, что в 1-м отделении было больше ошибок при назначении лабораторного обследования, консультаций специалистов и фармакотерапии. В то же вре­мя во 2-м отделении превалировали ошибки трактовки результатов иссле­дования, содержания диагноза и дефекты оформления истории болезни, которые сами по себе на качество оказания помощи конкретному пациенту не влияют, но принимаются во внимание при проведении экспертизы внеш­ними экспертами, в первую очередь представителями страховых компаний

Интересным оказался анализ частоты назначений различных антибакте­риальных препаратов в отделениях (табл. 5).

Таблица 5

Частота назначения антибиотиков (% от количества пациентов)

п/п

Наименование препарата

1-е отделение

2-е отделение

1

Амикацин

1,20

2,99

2

Амоксициллин + клавулановая кислота (амоксиклав)

4,82

8,96

3

Амписид

-

1,49

4

Ванкомицин

2,41

5,97

5

Гентамицин

2,41

4,48

6

Имипенем + циластатин (тиенам)

1,20

-

7

Левофлоксацин (таваник)

2,41

2,99

8

Линезолид (зивокс)

1,20

-

9

Рифампицин

2,41

-

10

Цефтриаксон (лендацин, роцефин)

1,20

7,46

11

Цефуроксим

1,20

-

12

Ципрофлоксацин

9,64

1,49

Из таблицы следует, что в отделениях имеются разные подходы к назна­чению антибиотиков. Это объясняется меньшим количеством пациентов во 2-м отделении, поскольку на период реконструкции лечебно-реабилитаци­онного корпуса Центра 25 коек в этом отделении арендовало эндокринное отделение. Кроме того, в 1-м отделении было на 3 пациента с инфекционным эндокардитом больше. В то же время следует отметить, что 1-е отделение склонно применять более широкий спектр препаратов (в т. ч. и более доро­гостоящих) для антибактериальной терапии. Второе отделение, пользуясь более ограниченным набором антибиотиков, достигло сходного КМП.

Выводы

Таким образом, балльный показатель КМП может служить своеобразным рейтингом качества деятельности как различных подразделений многопро­фильного федерального центра, так и отдельных врачей, в т. ч. различных специальностей, поскольку формальный язык экспертизы способствует объ­ективной оценке. Вместе с тем при оценке КМП по отдельным блокам и под­блокам во время плановой или тематической экспертизы можно выделить отдельные направления, по которым требуется дополнительный анализ, включая экономическую экспертизу.

В Центре ежегодно определяется рейтинг отделений и врачей стационара и консультативно-диагностического центра, ведется разработка проекта поло­жения об оплате труда в соответствии с показателями КМП. В конечном итоге, результат экспертизы КМП дает основание администрации Центра для принятия управленческих решений, включая кадровую политику, планирование закупок лекарственных препаратов, реактивов и расходных материалов, учет показате­лей КМП при формировании надбавок к заработной плате и другие решения.

Дальнейшее совершенствование экспертизы КМП в нашем Центре свя­зано, прежде всего, с двумя направлениями:

•      более высокая активность руководителей профильных институтов, на­учно-исследовательского отдела и научно-исследовательской лаборато­рии по формированию внутренних стандартов и порядков оказания ме­дицинской помощи по различным профилям. Как показывает обсуждение результатов экспертизы КМП, такие стандарты можно формулировать не только по нозологическим формам, но и по определенным состояни­ям (например, постперикардотомный синдром);

•      возможности информационно-медицинской системы (в Центре - qMS). При условии включения в систему всех площадок Центра полностью, а также аптеки и лаборатории, появится возможность непрерывного на­блюдения за ведением каждого больного в процессе госпитализации. Требуется обеспечение возможности доступа в систему для ограничен­ного числа лиц, блокирования дальнейшего введения информации при незаполненных обязательных разделах компьютерной истории болезни, установления администратором флагов-напоминаний при выявлении ошибок, которые можно устранить, автоматического напоминания си­стемой о заранее заданных датах (например, установления клиническо­го диагноза, контроля анализа, представления на врачебную комиссию и т. п.). Такая работа, конечно, не является экспертизой, поскольку основ­ной закон экспертизы - работа с завершенным документом, но по сути является более высоким уровнем контроля КМП - непрерывным мони­торингом качества медицинской помощи.

Читайте в ближайших номерах журнала «Заместитель главного врача»
    Читать >>


    Ваша персональная подборка

      Подписка на статьи

      Чтобы не пропустить ни одной важной или интересной статьи, подпишитесь на рассылку. Это бесплатно.

      Рекомендации по теме

      Мероприятия

      Мероприятия

      Повышаем квалификацию

      Посмотреть

      Самое выгодное предложение

      Самое выгодное предложение

      Воспользуйтесь самым выгодным предложением на подписку и станьте читателем уже сейчас

      Живое общение с редакцией

      А еще...








      Наши продукты






















      © МЦФЭР, 2006 – 2017. Все права защищены.

      Портал zdrav.ru - медицинский портал для медицинских работников. Новости и статьи для главных врачей, медицинских сестер, заместителей главного врача, специалистов по качеству медицинской помощи, заведующих КДЛ, медицинских юристов, экономистов ЛПУ, провизоров и руководителей аптек.

      Информация на данном сайте предназначена только для медицинских работников. Ознакомьтесь с соглашением об использовании.
      Свидетельство о регистрации средства массовой информации ПИ № ФС77-64203 от 31.12.2015.

      Политика обработки персональных данных

      
      • Мы в соцсетях
      Сайт использует файлы cookie. Они позволяют узнавать вас и получать информацию о вашем пользовательском опыте. Это нужно, чтобы улучшать сайт. Если согласны, продолжайте пользоваться сайтом. Если нет – установите специальные настройки в браузере или обратитесь в техподдержку.
      Сайт предназначен для медицинских работников!

      Чтобы продолжить чтение статей на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
      Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

      — 9400 статей
      — 4000 ответов на вопросы
      — 80 видеосеминаров
      — множество форм и образцов документов
      — бесплатная правовая база
      — полезные калькуляторы

      Вы также получите подарок — журнал в формате pdf

      У меня есть пароль
      напомнить
      Пароль отправлен на почту
      Ввести
      Я тут впервые
      И получить доступ на сайт Займет минуту!
      Введите эл. почту или логин
      Неверный логин или пароль
      Неверный пароль
      Введите пароль
      Сайт предназначен для медицинских работников!

      Чтобы продолжить чтение статей на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
      Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

      — 9400 статей
      — 4000 ответов на вопросы
      — 80 видеосеминаров
      — множество форм и образцов документов
      — бесплатная правовая база
      — полезные калькуляторы

      Вы также получите подарок — pdf- журнал «Здравоохранение»

      У меня есть пароль
      напомнить
      Пароль отправлен на почту
      Ввести
      Я тут впервые
      И получить доступ на сайт Займет минуту!
      Введите эл. почту или логин
      Неверный логин или пароль
      Неверный пароль
      Введите пароль
      ×
      Сайт предназначен для медицинских работников!

      Чтобы скачать файл на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
      Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

      — 9400 статей
      — 4000 ответов на вопросы
      — 80 видеосеминаров
      — множество форм и образцов документов
      — бесплатная правовая база
      — полезные калькуляторы

      Вы также получите подарок — pdf- журнал «Здравоохранение»

      У меня есть пароль
      напомнить
      Пароль отправлен на почту
      Ввести
      Я тут впервые
      И получить доступ на сайт Займет минуту!
      Введите эл. почту или логин
      Неверный логин или пароль
      Неверный пароль
      Введите пароль
      ×
      Сайт предназначен для медицинских работников!

      Чтобы скачать файл на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
      Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

      — 9400 статей
      — 4000 ответов на вопросы
      — 80 видеосеминаров
      — множество форм и образцов документов
      — бесплатная правовая база
      — полезные калькуляторы

      Вы также получите подарок — pdf- журнал «Здравоохранение»

      У меня есть пароль
      напомнить
      Пароль отправлен на почту
      Ввести
      Я тут впервые
      И получить доступ на сайт Займет минуту!
      Введите эл. почту или логин
      Неверный логин или пароль
      Неверный пароль
      Введите пароль
      ×