Здравоохранение

Сравнительная экспертиза качества медпомощи в двух кардиологических отделениях

  • 15 января 2012
  • 29

По разработанной в многопрофильном федеральном центре оригинальной ме­тодике экспертизы качества медицинской помощи проведена оценка работы двух сходных по структуре, составу кадров и оснащенности кардиологических отделений с восстановительным лечением, основным профилем которых явля­ется стационарный этап реабилитации больных после оказания высокотехно­логичной медицинской помощи, преимущественно кардиохирургических вмеша­тельств.

Организация сравнительной экспертизы качества медицинской помощи в двух кардиологических отделениях с восстановительным лечением в условиях клиники федерального центра

Больше статей в журнале «Заместитель главного врача» Активировать доступ

Е.В. Шляхто,

д-р мед. наук, проф., чл.-корр. РАМН, заслуженный деятель науки РФ, директор, И.Г. Стрижак,

канд. мед. наук, главный врач,

Ю.Р. Кашерининов,

канд. мед. наук, зам. главного врача по клинико-экспертной работе,

И.О. Подгорная,

врач-кардиолог клинического отдела,

Н.В. Шолохова,

врач-терапевт клинического отдела

ФГУ "Федеральный Центр сердца, крови и эндокринологии имени В.А. Алмазова" Минздравсоцразвития России, г. Санкт-Петербург

Структура ФГУ "Федеральный Центр сердца, крови и эндокринологии имени В.А. Алмазова" Минздравсоцразвития России

Прежде чем перейти к конкретным примерам экспертизы качества ме­дицинской помощи (далее - КМП) на примере отделений ФГУ "Федеральный Центр сердца, крови и эндокринологии имени В.А. Алмазова" Минздравсоц­развития России (далее - Центр), рассмотрим его структуру как пример круп­ного многопрофильного лечебно-профилактического учреждения.

В настоящее время на трех площадках Центра успешно функционируют следующие отделения.

В клинико-поликлиническом комплексе на 410 коек:

•    кардиологическое отделение для больных острым инфарктом миокарда;

•    кардиологическое отделение;

•    отделение ревматологии;

•    неврологическое отделение для больных с нарушением мозгового кро­вообращения;

•    отделение химиотерапии онкогематологических заболеваний;

•    отделение педиатрии;

•    4 отделения сердечно-сосудистой хирургии (из них одно - для детей);

•    отделение общей хирургии;

•    отделение хирургического лечения сложных нарушений ритма и кар­диостимуляции;

•    2 отделения рентгенэндоваскулярной хирургии;

•    4 отделения хирургической анестезиологии и реанимации (из них одно - для детей);

•    2 отделения анестезиологии, реанимации и интенсивной терапии;

•    отделение анестезиологии и реанимации со стерильным блоком для он­когематологических заболеваний.

В лечебно-реабилитационном комплексе на 300 коек:

•     2 кардиологических отделения;

•      2 кардиологических отделения с восстановительным лечением (приве­дены для сравнения в статье);

•    2 эндокринологических отделения;

•    отделение анестезиологии, реанимации и интенсивной терапии.

В перинатальном центре на 130 коек:

•    акушерское отделение патологии беременности;

•    родильное отделение;

•    послеродовое отделение с отделением физиологии новорожденных;

•    отделение патологии новорожденных и недоношенных детей;

•    отделение детской хирургии новорожденных и детей грудного возраста;

•    2 отделения анестезиологии и реанимации;

•    отделение вспомогательных репродуктивных технологий;

•    2 консультативно-диагностических отделения.

Кроме того, функционируют клинико-диагностический центр на 360 по­сещений в смену и большое количество диагностических и иных вспомога­тельных отделений.

Экспертиза качества медицинской помощи на примере сравнительного анализа показателей 1-го и 2-го кардиологических отделений

Авторами проведен сравнительный анализ КМП в двух достаточно сход­ных подразделениях Центра - 1-м и 2-м кардиологических отделениях с вос­становительным лечением. Экспертиза проводилась как ежегодная во всех клинических отделениях Центра.

В этих отделениях концентрируются пациенты после кардиохирурги­ческих вмешательств, выполненных в счет государственного задания по высокотехнологичной медицинской помощи (далее - ВМП), для проведе­ния стационарного этапа послеоперационной реабилитации, в т. ч. и про­блемные - с постперикардиотомным синдромом, нарушениями ритма, осложнениями со стороны операционных швов. Особый интерес представ­ляют также пациенты, оперированные по поводу инфекционного эндокар­дита, требующие пролонгированной антибактериальной терапии по 6- и 8-недельной программам, поскольку это один из наиболее затратных контингентов больных. Часть пациентов в обоих отделениях обследовалась перед предстоящим вмешательством, часть поступила для консервативного обследования и лечения в рамках специализированной медицинской помо­щи (табл. 1 и 2).

Таблица 1

Структура больных 1-го кардиологического отделения с восстановительным лечением (всего 83 пациента)

Поступившие после операции

Поступившие для подготов­ки к операции

Поступившие для обследова­ния и консерва­тивного лечения

52 (62,7% поступивших)

10 (12% посту­пивших)

21 (25,3% посту­пивших)

Шунтирова­

ние

РТСА

Протезирование (пластика) клапанов

ЭКС

РЧА

с КШ

без КШ

32

12

2

5

1

0

61,5%

п/о

23,1%

п/о

3,8%

п/о

9,6%

п/о

1,9%

п/о

-

Таблица 2

Структура больных 2-го кардиологического отделения с восстановительным лечением (всего - 67 пациентов)

Поступившие после операции

Поступившие для подготов­ки к операции

Поступившие для обследова­ния и консерва­тивного лечения

51 (76% поступивших)

4 (6% поступив­ших)

12 (18% поступив­ших)

Шунтирова­

ние

РТСА

Протезирование (пласти­ка) клапанов

ЭКС

РЧА

с КШ

без КШ

30

2

5

12

1

1

59%

п/о

4%

п/о

10%

п/о

23%

п/о

2%

п/о

2%

п/о

Примечание. РТСА - коронарная ангиопластика со стентированием; КШ - коронарное шунтирование; ЭКС - им­плантация постоянного электрокардиостимулятора; РЧА - радиочастотная аблация аритмогенных зон; п/о - по­ступившие после операции.

Экспертиза проведена по историям болезни пациентов, выписанных в ав­густе 2010 г. Оценка КМП врачей 1-го отделения проведена по данным

83 историй болезни. Ошибок 1-го уровня нет. Клинико-экспертные ошибки 2-го уровня приведены в табл. 3.

Таблица 3

Оценка качества медицинской помощи врачей 1-го кардиологического отделения

с восстановительным лечением (1 КВ)

Блок А - уровень качества диагностического поиска (подблок А1 - для ВМП);

Блок В - уровень качества диагноза;

Блок С - уровень качества лечения;

Блок D - уровень качества преемственности.

Подблоки

Врач Т.

Врач Н.

Врач Г.

Врач А.

По отделению (% от общего количества ошибок)

% от количества ошибок каждого врача

А1 - полнота обследования на предыдущем этапе (для ВМП)

1 (0,78%)

А2 - сбор анамнеза

Ошибок нет

А3 - непосредственное исследо­вание врачом

Ошибок нет

А4 - лабораторные исследова­ния

5 (14%)

14 (30%)

7 (18%)

Ошибок

нет

26 (20,3%)

А5 - инструментальные и инвазивные исследования

3 (8%)

6 (12,8%)

8 (20,5%)

Ошибок

нет

17 (13,3%)

А6 - консультации специалистов

6 (16%)

3 (6,4%)

3 (7,7%)

Ошибок

нет

12 (9,4%)

А7 - оценка результатов исследо­ваний

4 (11%)

4 (8,5%)

1 (2,6%)

Ошибок

нет

9 (7%)

В1 - рубрификация диагноза

Ошибок нет

В2 - соответствие МКБ-10

Ошибок нет

В3 - содержание диагноза

3 (8%)

4 (8,5%)

7 (18%)

3 (50%)

17 (13,3%)

С1 - хирургическое лечение, манипуляции

Ошибок нет

С2 - фармакотерапия

14 (39%)

14 (30%)

9 (23%)

1 (16,7%)

38 (29,7%)

С3 - терапия немедикаментозная

Ошибок нет

D1 - место этапов помощи

Ошибок нет

D2 - время этапов помощи

Ошибок нет

D3 - информационное обеспечение

1 (2,8%)

2 (4,25%)

4 (10,3%)

2 (33,3%)

9 (7%)

Дефект оформления истории болезни

3 (11,11% от кол-ва и/б врача)

1 (3% от кол-ва и/б врача)

Ошибок

нет

Ошибок

нет

4 (4,8% от общего кол-ва и/б)

Примечание. МКБ-10 - Международная классификация болезней, травм и причин смерти 10-го пересмотра; и/б - история болезни.

Оценка КМП для врача Т. составила 0,856; врача Н. - 0,845; врача Г. - 0,806; врача А. - 0,750; средняя оценка по отделению - 0,814.

Оценка КМП врачей 2-го отделения проведена по данным 67 историй бо­лезни. Ошибок 1-го уровня нет. Клинико-экспертные ошибки 2-го уровня приведены в табл. 4.

Таблица 4

Оценка качества медицинской помощи врачей 2-го кардиологического отделения

с восстановительным лечением (2 КВ)

Блок А - уровень качества диагностического поиска (подблок А1 - для ВМП);

Блок В - уровень качества диагноза;

Блок С - уровень качества лечения;

Блок D - уровень качества преемственности.

Подблоки

Врач

К-ц

Врач В.

Врач П.

Врач

К-в

Врач Л.

Врач Н.

По отделению (% от общего количества ошибок)

% от количества ошибок каждого врача

А1 - полнота обследования на предыдущем этапе (для ВМП)

3 (2,29%)

А2 - сбор анамнеза

Ошибок нет

1 (25%)

1 (0,76%)

А3 - непосредственное исследо­вание врачом

Ошибок нет

1 (7%)

Ошибок

нет

1 (0,76%)

А4 - лабораторные исследования

12 (18%)

2 (25%)

2 (22,2%)

6 (20,7%)

3 (21,4%)

Ошибок

нет

23 (11,56%)

А5 - инструментальные и инвазивные исследования

8 (12%)

1 (12,5%)

2 (22,2%)

3

(10,35%)

3 (21,4%)

Ошибок

нет

18 (13,74%)

А6 - консультации специалистов

2 (3%)

Ошибок

нет

Ошибок

нет

1 (3,4%)

1 (7%)

Ошибок

нет

4 (3,05%)

А7 - оценка результатов исследований

8 (12%)

1 (12,5%)

1 (11,1%)

3

(10,35%)

1 (7%)

1 (25%)

15 (11,45%)

В1 - рубрификация диагноза

Ошибок нет

В2 - соответствие МКБ-10

Ошибок нет

В3 - содержание диагноза

15

(22,4%)

1 (12,5%)

3 (33,3%)

6 (20,7%)

4 (28,6%)

1 (25%)

30 (22,9%)

С1 - хирургическое лечение, манипуляции

Ошибок нет

С2 - фармакотерапия

14 (21%)

3 (37,5%)

1 (11,1%)

7 (24%)

Ошибок

нет

1 (25%)

26 (19,8%)

С3 - терапия немедикаментозная

Ошибок нет

D1 - место этапов помощи

Ошибок нет

D2 - время этапов помощи

4 (6%)

Ошибок

нет

Ошибок

нет

1 (3,4%)

Ошибок

нет

Ошибок

нет

5 (3,82%)

D3 - информационное обеспе­чение

4 (6%)

Ошибок

нет

Ошибок

нет

2 (6,8%)

2 (14%)

Ошибок

нет

8 (6,1%)

Дефект оформления истории болезни

3 (11,11% от кол-ва и/б врача)

2 (28,57% от кол-ва и/б врача)

2 (25% от кол-ва и/б врача)

2 (12,5% от кол-ва и/б врача)

Ошибок

нет

Ошибок

нет

9 (13,4% от общего кол-ва и/б)

Примечание. МКБ-10 - Международная классификация болезней, травм и причин смерти 10-го пересмотра; и/б - история болезни.

Оценка КМП для врача К-ц составила 0,769; врача В. - 0,893; врача П. - 0,891; врача К-ва - 0,820; врача Л. - 0,844; врача Н. - 0,625; средняя оценка по отделению - 0, 807.

Таким образом, оценивая работу отдельных врачей и средний показа­тель КМП по отделению, стоит отметить, что оба отделения имеют надлежа­щий показатель КМП - выше 0,800 для специализированной медицинской помощи и выше 0,750 для ВМП. В то же время один из врачей 1-го отделения имеет оценку КМП на нижней границе надлежащего показателя, а один из врачей 2-го отделения - ненадлежащую оценку, что существенно снижает общую оценку КМП отделения. По результатам настоящей экспертизы врач Н. в 4-м квартале 2010 г. уже не вел пациентов во 2-м отделении.

Сравнивая результаты экспертизы КМП в отделениях, следует отметить, что в 1-м отделении было больше ошибок при назначении лабораторного обследования, консультаций специалистов и фармакотерапии. В то же вре­мя во 2-м отделении превалировали ошибки трактовки результатов иссле­дования, содержания диагноза и дефекты оформления истории болезни, которые сами по себе на качество оказания помощи конкретному пациенту не влияют, но принимаются во внимание при проведении экспертизы внеш­ними экспертами, в первую очередь представителями страховых компаний

Интересным оказался анализ частоты назначений различных антибакте­риальных препаратов в отделениях (табл. 5).

Таблица 5

Частота назначения антибиотиков (% от количества пациентов)

п/п

Наименование препарата

1-е отделение

2-е отделение

1

Амикацин

1,20

2,99

2

Амоксициллин + клавулановая кислота (амоксиклав)

4,82

8,96

3

Амписид

-

1,49

4

Ванкомицин

2,41

5,97

5

Гентамицин

2,41

4,48

6

Имипенем + циластатин (тиенам)

1,20

-

7

Левофлоксацин (таваник)

2,41

2,99

8

Линезолид (зивокс)

1,20

-

9

Рифампицин

2,41

-

10

Цефтриаксон (лендацин, роцефин)

1,20

7,46

11

Цефуроксим

1,20

-

12

Ципрофлоксацин

9,64

1,49

Из таблицы следует, что в отделениях имеются разные подходы к назна­чению антибиотиков. Это объясняется меньшим количеством пациентов во 2-м отделении, поскольку на период реконструкции лечебно-реабилитаци­онного корпуса Центра 25 коек в этом отделении арендовало эндокринное отделение. Кроме того, в 1-м отделении было на 3 пациента с инфекционным эндокардитом больше. В то же время следует отметить, что 1-е отделение склонно применять более широкий спектр препаратов (в т. ч. и более доро­гостоящих) для антибактериальной терапии. Второе отделение, пользуясь более ограниченным набором антибиотиков, достигло сходного КМП.

Выводы

Таким образом, балльный показатель КМП может служить своеобразным рейтингом качества деятельности как различных подразделений многопро­фильного федерального центра, так и отдельных врачей, в т. ч. различных специальностей, поскольку формальный язык экспертизы способствует объ­ективной оценке. Вместе с тем при оценке КМП по отдельным блокам и под­блокам во время плановой или тематической экспертизы можно выделить отдельные направления, по которым требуется дополнительный анализ, включая экономическую экспертизу.

В Центре ежегодно определяется рейтинг отделений и врачей стационара и консультативно-диагностического центра, ведется разработка проекта поло­жения об оплате труда в соответствии с показателями КМП. В конечном итоге, результат экспертизы КМП дает основание администрации Центра для принятия управленческих решений, включая кадровую политику, планирование закупок лекарственных препаратов, реактивов и расходных материалов, учет показате­лей КМП при формировании надбавок к заработной плате и другие решения.

Дальнейшее совершенствование экспертизы КМП в нашем Центре свя­зано, прежде всего, с двумя направлениями:

•      более высокая активность руководителей профильных институтов, на­учно-исследовательского отдела и научно-исследовательской лаборато­рии по формированию внутренних стандартов и порядков оказания ме­дицинской помощи по различным профилям. Как показывает обсуждение результатов экспертизы КМП, такие стандарты можно формулировать не только по нозологическим формам, но и по определенным состояни­ям (например, постперикардотомный синдром);

•      возможности информационно-медицинской системы (в Центре - qMS). При условии включения в систему всех площадок Центра полностью, а также аптеки и лаборатории, появится возможность непрерывного на­блюдения за ведением каждого больного в процессе госпитализации. Требуется обеспечение возможности доступа в систему для ограничен­ного числа лиц, блокирования дальнейшего введения информации при незаполненных обязательных разделах компьютерной истории болезни, установления администратором флагов-напоминаний при выявлении ошибок, которые можно устранить, автоматического напоминания си­стемой о заранее заданных датах (например, установления клиническо­го диагноза, контроля анализа, представления на врачебную комиссию и т. п.). Такая работа, конечно, не является экспертизой, поскольку основ­ной закон экспертизы - работа с завершенным документом, но по сути является более высоким уровнем контроля КМП - непрерывным мони­торингом качества медицинской помощи.

Рекомендации по теме

Мероприятия

Мероприятия

Повышаем квалификацию

Посмотреть

Самое выгодное предложение

Самое выгодное предложение

Воспользуйтесь самым выгодным предложением на подписку и станьте читателем уже сейчас

Мы в соцсетях
А еще:
Сайт предназначен для медицинских работников!


Материалы для zdrav.ru готовят лучшие эксперты в сфере здравоохранения. Чтобы защитить их авторские права, многие статьи на нашем сайте закрыты

Подтвердите ваш статус медработника - регистрация займет одну минуту:)

Пакет готовых инструкций, чтобы пройти проверку Росздравнадзора в подарок!

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
Я тут впервые
И получить доступ на сайт Займет минуту!
Зарегистрироваться
Сайт предназначен для медицинских работников!


Материалы для zdrav.ru готовят лучшие эксперты в сфере здравоохранения. Чтобы защитить их авторские права, многие статьи на нашем сайте закрыты

Подтвердите ваш статус медработника - регистрация займет одну минуту.

Пакет готовых инструкций, чтобы пройти проверку Росздравнадзора в подарок!!

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
Я тут впервые
И получить доступ на сайт Займет минуту!
Зарегистрироваться
×
Сайт использует файлы cookie. Они позволяют узнавать вас и получать информацию о вашем пользовательском опыте. Это нужно, чтобы улучшать сайт. Посещая страницы сайта и предоставляя свои данные, вы позволяете нам предоставлять их сторонним партнерам. Если согласны, продолжайте пользоваться сайтом. Если нет – установите специальные настройки в браузере или обратитесь в техподдержку.