Сравнительная экспертиза качества медпомощи в двух кардиологических отделениях

По разработанной в многопрофильном федеральном центре оригинальной ме­тодике экспертизы качества медицинской помощи проведена оценка работы двух сходных по структуре, составу кадров и оснащенности кардиологических отделений с восстановительным лечением, основным профилем которых явля­ется стационарный этап реабилитации больных после оказания высокотехно­логичной медицинской помощи, преимущественно кардиохирургических вмеша­тельств.

Организация сравнительной экспертизы качества медицинской помощи в двух кардиологических отделениях с восстановительным лечением в условиях клиники федерального центра

Е.В. Шляхто,

д-р мед. наук, проф., чл.-корр. РАМН, заслуженный деятель науки РФ, директор, И.Г. Стрижак,

канд. мед. наук, главный врач,

Ю.Р. Кашерининов,

канд. мед. наук, зам. главного врача по клинико-экспертной работе,

И.О. Подгорная,

врач-кардиолог клинического отдела,

Н.В. Шолохова,

врач-терапевт клинического отдела

ФГУ "Федеральный Центр сердца, крови и эндокринологии имени В.А. Алмазова" Минздравсоцразвития России, г. Санкт-Петербург

Структура ФГУ "Федеральный Центр сердца, крови и эндокринологии имени В.А. Алмазова" Минздравсоцразвития России

Прежде чем перейти к конкретным примерам экспертизы качества ме­дицинской помощи (далее - КМП) на примере отделений ФГУ "Федеральный Центр сердца, крови и эндокринологии имени В.А. Алмазова" Минздравсоц­развития России (далее - Центр), рассмотрим его структуру как пример круп­ного многопрофильного лечебно-профилактического учреждения.

В настоящее время на трех площадках Центра успешно функционируют следующие отделения.

В клинико-поликлиническом комплексе на 410 коек:

•    кардиологическое отделение для больных острым инфарктом миокарда;

•    кардиологическое отделение;

•    отделение ревматологии;

•    неврологическое отделение для больных с нарушением мозгового кро­вообращения;

•    отделение химиотерапии онкогематологических заболеваний;

•    отделение педиатрии;

•    4 отделения сердечно-сосудистой хирургии (из них одно - для детей);

•    отделение общей хирургии;

•    отделение хирургического лечения сложных нарушений ритма и кар­диостимуляции;

•    2 отделения рентгенэндоваскулярной хирургии;

•    4 отделения хирургической анестезиологии и реанимации (из них одно - для детей);

•    2 отделения анестезиологии, реанимации и интенсивной терапии;

•    отделение анестезиологии и реанимации со стерильным блоком для он­когематологических заболеваний.

В лечебно-реабилитационном комплексе на 300 коек:

•     2 кардиологических отделения;

•      2 кардиологических отделения с восстановительным лечением (приве­дены для сравнения в статье);

•    2 эндокринологических отделения;

•    отделение анестезиологии, реанимации и интенсивной терапии.

В перинатальном центре на 130 коек:

•    акушерское отделение патологии беременности;

•    родильное отделение;

•    послеродовое отделение с отделением физиологии новорожденных;

•    отделение патологии новорожденных и недоношенных детей;

•    отделение детской хирургии новорожденных и детей грудного возраста;

•    2 отделения анестезиологии и реанимации;

•    отделение вспомогательных репродуктивных технологий;

•    2 консультативно-диагностических отделения.

Кроме того, функционируют клинико-диагностический центр на 360 по­сещений в смену и большое количество диагностических и иных вспомога­тельных отделений.

Экспертиза качества медицинской помощи на примере сравнительного анализа показателей 1-го и 2-го кардиологических отделений

Авторами проведен сравнительный анализ КМП в двух достаточно сход­ных подразделениях Центра - 1-м и 2-м кардиологических отделениях с вос­становительным лечением. Экспертиза проводилась как ежегодная во всех клинических отделениях Центра.

В этих отделениях концентрируются пациенты после кардиохирурги­ческих вмешательств, выполненных в счет государственного задания по высокотехнологичной медицинской помощи (далее - ВМП), для проведе­ния стационарного этапа послеоперационной реабилитации, в т. ч. и про­блемные - с постперикардиотомным синдромом, нарушениями ритма, осложнениями со стороны операционных швов. Особый интерес представ­ляют также пациенты, оперированные по поводу инфекционного эндокар­дита, требующие пролонгированной антибактериальной терапии по 6- и 8-недельной программам, поскольку это один из наиболее затратных контингентов больных. Часть пациентов в обоих отделениях обследовалась перед предстоящим вмешательством, часть поступила для консервативного обследования и лечения в рамках специализированной медицинской помо­щи (табл. 1 и 2).

Примечание. РТСА - коронарная ангиопластика со стентированием; КШ - коронарное шунтирование; ЭКС - им­плантация постоянного электрокардиостимулятора; РЧА - радиочастотная аблация аритмогенных зон; п/о - по­ступившие после операции.

Экспертиза проведена по историям болезни пациентов, выписанных в ав­густе 2010 г. Оценка КМП врачей 1-го отделения проведена по данным

83 историй болезни. Ошибок 1-го уровня нет. Клинико-экспертные ошибки 2-го уровня приведены в табл. 3.

Примечание. МКБ-10 - Международная классификация болезней, травм и причин смерти 10-го пересмотра; и/б - история болезни.

Оценка КМП для врача Т. составила 0,856; врача Н. - 0,845; врача Г. - 0,806; врача А. - 0,750; средняя оценка по отделению - 0,814.

Оценка КМП врачей 2-го отделения проведена по данным 67 историй бо­лезни. Ошибок 1-го уровня нет. Клинико-экспертные ошибки 2-го уровня приведены в табл. 4.

Примечание. МКБ-10 - Международная классификация болезней, травм и причин смерти 10-го пересмотра; и/б - история болезни.

Оценка КМП для врача К-ц составила 0,769; врача В. - 0,893; врача П. - 0,891; врача К-ва - 0,820; врача Л. - 0,844; врача Н. - 0,625; средняя оценка по отделению - 0, 807.

Таким образом, оценивая работу отдельных врачей и средний показа­тель КМП по отделению, стоит отметить, что оба отделения имеют надлежа­щий показатель КМП - выше 0,800 для специализированной медицинской помощи и выше 0,750 для ВМП. В то же время один из врачей 1-го отделения имеет оценку КМП на нижней границе надлежащего показателя, а один из врачей 2-го отделения - ненадлежащую оценку, что существенно снижает общую оценку КМП отделения. По результатам настоящей экспертизы врач Н. в 4-м квартале 2010 г. уже не вел пациентов во 2-м отделении.

Сравнивая результаты экспертизы КМП в отделениях, следует отметить, что в 1-м отделении было больше ошибок при назначении лабораторного обследования, консультаций специалистов и фармакотерапии. В то же вре­мя во 2-м отделении превалировали ошибки трактовки результатов иссле­дования, содержания диагноза и дефекты оформления истории болезни, которые сами по себе на качество оказания помощи конкретному пациенту не влияют, но принимаются во внимание при проведении экспертизы внеш­ними экспертами, в первую очередь представителями страховых компаний

Интересным оказался анализ частоты назначений различных антибакте­риальных препаратов в отделениях (табл. 5).

Из таблицы следует, что в отделениях имеются разные подходы к назна­чению антибиотиков. Это объясняется меньшим количеством пациентов во 2-м отделении, поскольку на период реконструкции лечебно-реабилитаци­онного корпуса Центра 25 коек в этом отделении арендовало эндокринное отделение. Кроме того, в 1-м отделении было на 3 пациента с инфекционным эндокардитом больше. В то же время следует отметить, что 1-е отделение склонно применять более широкий спектр препаратов (в т. ч. и более доро­гостоящих) для антибактериальной терапии. Второе отделение, пользуясь более ограниченным набором антибиотиков, достигло сходного КМП.

Выводы

Таким образом, балльный показатель КМП может служить своеобразным рейтингом качества деятельности как различных подразделений многопро­фильного федерального центра, так и отдельных врачей, в т. ч. различных специальностей, поскольку формальный язык экспертизы способствует объ­ективной оценке. Вместе с тем при оценке КМП по отдельным блокам и под­блокам во время плановой или тематической экспертизы можно выделить отдельные направления, по которым требуется дополнительный анализ, включая экономическую экспертизу.

В Центре ежегодно определяется рейтинг отделений и врачей стационара и консультативно-диагностического центра, ведется разработка проекта поло­жения об оплате труда в соответствии с показателями КМП. В конечном итоге, результат экспертизы КМП дает основание администрации Центра для принятия управленческих решений, включая кадровую политику, планирование закупок лекарственных препаратов, реактивов и расходных материалов, учет показате­лей КМП при формировании надбавок к заработной плате и другие решения.

Дальнейшее совершенствование экспертизы КМП в нашем Центре свя­зано, прежде всего, с двумя направлениями:

•      более высокая активность руководителей профильных институтов, на­учно-исследовательского отдела и научно-исследовательской лаборато­рии по формированию внутренних стандартов и порядков оказания ме­дицинской помощи по различным профилям. Как показывает обсуждение результатов экспертизы КМП, такие стандарты можно формулировать не только по нозологическим формам, но и по определенным состояни­ям (например, постперикардотомный синдром);

•      возможности информационно-медицинской системы (в Центре - qMS). При условии включения в систему всех площадок Центра полностью, а также аптеки и лаборатории, появится возможность непрерывного на­блюдения за ведением каждого больного в процессе госпитализации. Требуется обеспечение возможности доступа в систему для ограничен­ного числа лиц, блокирования дальнейшего введения информации при незаполненных обязательных разделах компьютерной истории болезни, установления администратором флагов-напоминаний при выявлении ошибок, которые можно устранить, автоматического напоминания си­стемой о заранее заданных датах (например, установления клиническо­го диагноза, контроля анализа, представления на врачебную комиссию и т. п.). Такая работа, конечно, не является экспертизой, поскольку основ­ной закон экспертизы - работа с завершенным документом, но по сути является более высоким уровнем контроля КМП - непрерывным мони­торингом качества медицинской помощи.