По разработанной в многопрофильном федеральном центре оригинальной методике экспертизы качества медицинской помощи проведена оценка работы двух сходных по структуре, составу кадров и оснащенности кардиологических отделений с восстановительным лечением, основным профилем которых является стационарный этап реабилитации больных после оказания высокотехнологичной медицинской помощи, преимущественно кардиохирургических вмешательств.
Организация сравнительной экспертизы качества медицинской помощи в двух кардиологических отделениях с восстановительным лечением в условиях клиники федерального центра
↯ Больше статей в журнале «Заместитель главного врача» Активировать доступ
Е.В. Шляхто,
д-р мед. наук, проф., чл.-корр. РАМН, заслуженный деятель науки РФ, директор, И.Г. Стрижак,
канд. мед. наук, главный врач,
Ю.Р. Кашерининов,
канд. мед. наук, зам. главного врача по клинико-экспертной работе,
И.О. Подгорная,
врач-кардиолог клинического отдела,
Н.В. Шолохова,
врач-терапевт клинического отдела
ФГУ "Федеральный Центр сердца, крови и эндокринологии имени В.А. Алмазова" Минздравсоцразвития России, г. Санкт-Петербург
Структура ФГУ "Федеральный Центр сердца, крови и эндокринологии имени В.А. Алмазова" Минздравсоцразвития России
Прежде чем перейти к конкретным примерам экспертизы качества медицинской помощи (далее - КМП) на примере отделений ФГУ "Федеральный Центр сердца, крови и эндокринологии имени В.А. Алмазова" Минздравсоцразвития России (далее - Центр), рассмотрим его структуру как пример крупного многопрофильного лечебно-профилактического учреждения.
В настоящее время на трех площадках Центра успешно функционируют следующие отделения.
В клинико-поликлиническом комплексе на 410 коек:
• кардиологическое отделение для больных острым инфарктом миокарда;
• кардиологическое отделение;
• отделение ревматологии;
• неврологическое отделение для больных с нарушением мозгового кровообращения;
• отделение химиотерапии онкогематологических заболеваний;
• отделение педиатрии;
• 4 отделения сердечно-сосудистой хирургии (из них одно - для детей);
• отделение общей хирургии;
• отделение хирургического лечения сложных нарушений ритма и кардиостимуляции;
• 2 отделения рентгенэндоваскулярной хирургии;
• 4 отделения хирургической анестезиологии и реанимации (из них одно - для детей);
• 2 отделения анестезиологии, реанимации и интенсивной терапии;
• отделение анестезиологии и реанимации со стерильным блоком для онкогематологических заболеваний.
В лечебно-реабилитационном комплексе на 300 коек:
• 2 кардиологических отделения;
• 2 кардиологических отделения с восстановительным лечением (приведены для сравнения в статье);
• 2 эндокринологических отделения;
• отделение анестезиологии, реанимации и интенсивной терапии.
В перинатальном центре на 130 коек:
• акушерское отделение патологии беременности;
• родильное отделение;
• послеродовое отделение с отделением физиологии новорожденных;
• отделение патологии новорожденных и недоношенных детей;
• отделение детской хирургии новорожденных и детей грудного возраста;
• 2 отделения анестезиологии и реанимации;
• отделение вспомогательных репродуктивных технологий;
• 2 консультативно-диагностических отделения.
Кроме того, функционируют клинико-диагностический центр на 360 посещений в смену и большое количество диагностических и иных вспомогательных отделений.
Экспертиза качества медицинской помощи на примере сравнительного анализа показателей 1-го и 2-го кардиологических отделений
Авторами проведен сравнительный анализ КМП в двух достаточно сходных подразделениях Центра - 1-м и 2-м кардиологических отделениях с восстановительным лечением. Экспертиза проводилась как ежегодная во всех клинических отделениях Центра.
В этих отделениях концентрируются пациенты после кардиохирургических вмешательств, выполненных в счет государственного задания по высокотехнологичной медицинской помощи (далее - ВМП), для проведения стационарного этапа послеоперационной реабилитации, в т. ч. и проблемные - с постперикардиотомным синдромом, нарушениями ритма, осложнениями со стороны операционных швов. Особый интерес представляют также пациенты, оперированные по поводу инфекционного эндокардита, требующие пролонгированной антибактериальной терапии по 6- и 8-недельной программам, поскольку это один из наиболее затратных контингентов больных. Часть пациентов в обоих отделениях обследовалась перед предстоящим вмешательством, часть поступила для консервативного обследования и лечения в рамках специализированной медицинской помощи (табл. 1 и 2).
Таблица 1 Структура больных 1-го кардиологического отделения с восстановительным лечением (всего 83 пациента) |
|||||||
Поступившие после операции |
Поступившие для подготовки к операции |
Поступившие для обследования и консервативного лечения |
|||||
52 (62,7% поступивших) |
10 (12% поступивших) |
21 (25,3% поступивших) |
|||||
Шунтирова ние |
РТСА |
Протезирование (пластика) клапанов |
ЭКС |
РЧА |
|||
с КШ |
без КШ |
||||||
32 |
12 |
2 |
5 |
1 |
0 |
||
61,5% п/о |
23,1% п/о |
3,8% п/о |
9,6% п/о |
1,9% п/о |
- |
||
Таблица 2 Структура больных 2-го кардиологического отделения с восстановительным лечением (всего - 67 пациентов) |
|||||||
Поступившие после операции |
Поступившие для подготовки к операции |
Поступившие для обследования и консервативного лечения |
|||||
51 (76% поступивших) |
4 (6% поступивших) |
12 (18% поступивших) |
|||||
Шунтирова ние |
РТСА |
Протезирование (пластика) клапанов |
ЭКС |
РЧА |
|||
с КШ |
без КШ |
||||||
30 |
2 |
5 |
12 |
1 |
1 |
||
59% п/о |
4% п/о |
10% п/о |
23% п/о |
2% п/о |
2% п/о |
||
Примечание. РТСА - коронарная ангиопластика со стентированием; КШ - коронарное шунтирование; ЭКС - имплантация постоянного электрокардиостимулятора; РЧА - радиочастотная аблация аритмогенных зон; п/о - поступившие после операции.
Экспертиза проведена по историям болезни пациентов, выписанных в августе 2010 г. Оценка КМП врачей 1-го отделения проведена по данным
83 историй болезни. Ошибок 1-го уровня нет. Клинико-экспертные ошибки 2-го уровня приведены в табл. 3.
Таблица 3 Оценка качества медицинской помощи врачей 1-го кардиологического отделения с восстановительным лечением (1 КВ) Блок А - уровень качества диагностического поиска (подблок А1 - для ВМП); Блок В - уровень качества диагноза; Блок С - уровень качества лечения; Блок D - уровень качества преемственности. |
|||||
Подблоки |
Врач Т. |
Врач Н. |
Врач Г. |
Врач А. |
По отделению (% от общего количества ошибок) |
% от количества ошибок каждого врача |
|||||
А1 - полнота обследования на предыдущем этапе (для ВМП) |
1 (0,78%) |
||||
А2 - сбор анамнеза |
Ошибок нет |
||||
А3 - непосредственное исследование врачом |
Ошибок нет |
||||
А4 - лабораторные исследования |
5 (14%) |
14 (30%) |
7 (18%) |
Ошибок нет |
26 (20,3%) |
А5 - инструментальные и инвазивные исследования |
3 (8%) |
6 (12,8%) |
8 (20,5%) |
Ошибок нет |
17 (13,3%) |
А6 - консультации специалистов |
6 (16%) |
3 (6,4%) |
3 (7,7%) |
Ошибок нет |
12 (9,4%) |
А7 - оценка результатов исследований |
4 (11%) |
4 (8,5%) |
1 (2,6%) |
Ошибок нет |
9 (7%) |
В1 - рубрификация диагноза |
Ошибок нет |
||||
В2 - соответствие МКБ-10 |
Ошибок нет |
||||
В3 - содержание диагноза |
3 (8%) |
4 (8,5%) |
7 (18%) |
3 (50%) |
17 (13,3%) |
С1 - хирургическое лечение, манипуляции |
Ошибок нет |
||||
С2 - фармакотерапия |
14 (39%) |
14 (30%) |
9 (23%) |
1 (16,7%) |
38 (29,7%) |
С3 - терапия немедикаментозная |
Ошибок нет |
||||
D1 - место этапов помощи |
Ошибок нет |
||||
D2 - время этапов помощи |
Ошибок нет |
||||
D3 - информационное обеспечение |
1 (2,8%) |
2 (4,25%) |
4 (10,3%) |
2 (33,3%) |
9 (7%) |
Дефект оформления истории болезни |
3 (11,11% от кол-ва и/б врача) |
1 (3% от кол-ва и/б врача) |
Ошибок нет |
Ошибок нет |
4 (4,8% от общего кол-ва и/б) |
Примечание. МКБ-10 - Международная классификация болезней, травм и причин смерти 10-го пересмотра; и/б - история болезни.
Оценка КМП для врача Т. составила 0,856; врача Н. - 0,845; врача Г. - 0,806; врача А. - 0,750; средняя оценка по отделению - 0,814.
Оценка КМП врачей 2-го отделения проведена по данным 67 историй болезни. Ошибок 1-го уровня нет. Клинико-экспертные ошибки 2-го уровня приведены в табл. 4.
Таблица 4 Оценка качества медицинской помощи врачей 2-го кардиологического отделения с восстановительным лечением (2 КВ) Блок А - уровень качества диагностического поиска (подблок А1 - для ВМП); Блок В - уровень качества диагноза; Блок С - уровень качества лечения; Блок D - уровень качества преемственности. |
|||||||
Подблоки |
Врач К-ц |
Врач В. |
Врач П. |
Врач К-в |
Врач Л. |
Врач Н. |
По отделению (% от общего количества ошибок) |
% от количества ошибок каждого врача |
|||||||
А1 - полнота обследования на предыдущем этапе (для ВМП) |
3 (2,29%) |
||||||
А2 - сбор анамнеза |
Ошибок нет |
1 (25%) |
1 (0,76%) |
||||
А3 - непосредственное исследование врачом |
Ошибок нет |
1 (7%) |
Ошибок нет |
1 (0,76%) |
|||
А4 - лабораторные исследования |
12 (18%) |
2 (25%) |
2 (22,2%) |
6 (20,7%) |
3 (21,4%) |
Ошибок нет |
23 (11,56%) |
А5 - инструментальные и инвазивные исследования |
8 (12%) |
1 (12,5%) |
2 (22,2%) |
3 (10,35%) |
3 (21,4%) |
Ошибок нет |
18 (13,74%) |
А6 - консультации специалистов |
2 (3%) |
Ошибок нет |
Ошибок нет |
1 (3,4%) |
1 (7%) |
Ошибок нет |
4 (3,05%) |
А7 - оценка результатов исследований |
8 (12%) |
1 (12,5%) |
1 (11,1%) |
3 (10,35%) |
1 (7%) |
1 (25%) |
15 (11,45%) |
В1 - рубрификация диагноза |
Ошибок нет |
||||||
В2 - соответствие МКБ-10 |
Ошибок нет |
||||||
В3 - содержание диагноза |
15 (22,4%) |
1 (12,5%) |
3 (33,3%) |
6 (20,7%) |
4 (28,6%) |
1 (25%) |
30 (22,9%) |
С1 - хирургическое лечение, манипуляции |
Ошибок нет |
||||||
С2 - фармакотерапия |
14 (21%) |
3 (37,5%) |
1 (11,1%) |
7 (24%) |
Ошибок нет |
1 (25%) |
26 (19,8%) |
С3 - терапия немедикаментозная |
Ошибок нет |
||||||
D1 - место этапов помощи |
Ошибок нет |
||||||
D2 - время этапов помощи |
4 (6%) |
Ошибок нет |
Ошибок нет |
1 (3,4%) |
Ошибок нет |
Ошибок нет |
5 (3,82%) |
D3 - информационное обеспечение |
4 (6%) |
Ошибок нет |
Ошибок нет |
2 (6,8%) |
2 (14%) |
Ошибок нет |
8 (6,1%) |
Дефект оформления истории болезни |
3 (11,11% от кол-ва и/б врача) |
2 (28,57% от кол-ва и/б врача) |
2 (25% от кол-ва и/б врача) |
2 (12,5% от кол-ва и/б врача) |
Ошибок нет |
Ошибок нет |
9 (13,4% от общего кол-ва и/б) |
Примечание. МКБ-10 - Международная классификация болезней, травм и причин смерти 10-го пересмотра; и/б - история болезни.
Оценка КМП для врача К-ц составила 0,769; врача В. - 0,893; врача П. - 0,891; врача К-ва - 0,820; врача Л. - 0,844; врача Н. - 0,625; средняя оценка по отделению - 0, 807.
Таким образом, оценивая работу отдельных врачей и средний показатель КМП по отделению, стоит отметить, что оба отделения имеют надлежащий показатель КМП - выше 0,800 для специализированной медицинской помощи и выше 0,750 для ВМП. В то же время один из врачей 1-го отделения имеет оценку КМП на нижней границе надлежащего показателя, а один из врачей 2-го отделения - ненадлежащую оценку, что существенно снижает общую оценку КМП отделения. По результатам настоящей экспертизы врач Н. в 4-м квартале 2010 г. уже не вел пациентов во 2-м отделении.
Сравнивая результаты экспертизы КМП в отделениях, следует отметить, что в 1-м отделении было больше ошибок при назначении лабораторного обследования, консультаций специалистов и фармакотерапии. В то же время во 2-м отделении превалировали ошибки трактовки результатов исследования, содержания диагноза и дефекты оформления истории болезни, которые сами по себе на качество оказания помощи конкретному пациенту не влияют, но принимаются во внимание при проведении экспертизы внешними экспертами, в первую очередь представителями страховых компаний
Интересным оказался анализ частоты назначений различных антибактериальных препаратов в отделениях (табл. 5).
Таблица 5 Частота назначения антибиотиков (% от количества пациентов) |
|||
№ п/п |
Наименование препарата |
1-е отделение |
2-е отделение |
1 |
Амикацин |
1,20 |
2,99 |
2 |
Амоксициллин + клавулановая кислота (амоксиклав) |
4,82 |
8,96 |
3 |
Амписид |
- |
1,49 |
4 |
Ванкомицин |
2,41 |
5,97 |
5 |
Гентамицин |
2,41 |
4,48 |
6 |
Имипенем + циластатин (тиенам) |
1,20 |
- |
7 |
Левофлоксацин (таваник) |
2,41 |
2,99 |
8 |
Линезолид (зивокс) |
1,20 |
- |
9 |
Рифампицин |
2,41 |
- |
10 |
Цефтриаксон (лендацин, роцефин) |
1,20 |
7,46 |
11 |
Цефуроксим |
1,20 |
- |
12 |
Ципрофлоксацин |
9,64 |
1,49 |
Из таблицы следует, что в отделениях имеются разные подходы к назначению антибиотиков. Это объясняется меньшим количеством пациентов во 2-м отделении, поскольку на период реконструкции лечебно-реабилитационного корпуса Центра 25 коек в этом отделении арендовало эндокринное отделение. Кроме того, в 1-м отделении было на 3 пациента с инфекционным эндокардитом больше. В то же время следует отметить, что 1-е отделение склонно применять более широкий спектр препаратов (в т. ч. и более дорогостоящих) для антибактериальной терапии. Второе отделение, пользуясь более ограниченным набором антибиотиков, достигло сходного КМП.
Выводы
Таким образом, балльный показатель КМП может служить своеобразным рейтингом качества деятельности как различных подразделений многопрофильного федерального центра, так и отдельных врачей, в т. ч. различных специальностей, поскольку формальный язык экспертизы способствует объективной оценке. Вместе с тем при оценке КМП по отдельным блокам и подблокам во время плановой или тематической экспертизы можно выделить отдельные направления, по которым требуется дополнительный анализ, включая экономическую экспертизу.
В Центре ежегодно определяется рейтинг отделений и врачей стационара и консультативно-диагностического центра, ведется разработка проекта положения об оплате труда в соответствии с показателями КМП. В конечном итоге, результат экспертизы КМП дает основание администрации Центра для принятия управленческих решений, включая кадровую политику, планирование закупок лекарственных препаратов, реактивов и расходных материалов, учет показателей КМП при формировании надбавок к заработной плате и другие решения.
Дальнейшее совершенствование экспертизы КМП в нашем Центре связано, прежде всего, с двумя направлениями:
• более высокая активность руководителей профильных институтов, научно-исследовательского отдела и научно-исследовательской лаборатории по формированию внутренних стандартов и порядков оказания медицинской помощи по различным профилям. Как показывает обсуждение результатов экспертизы КМП, такие стандарты можно формулировать не только по нозологическим формам, но и по определенным состояниям (например, постперикардотомный синдром);
• возможности информационно-медицинской системы (в Центре - qMS). При условии включения в систему всех площадок Центра полностью, а также аптеки и лаборатории, появится возможность непрерывного наблюдения за ведением каждого больного в процессе госпитализации. Требуется обеспечение возможности доступа в систему для ограниченного числа лиц, блокирования дальнейшего введения информации при незаполненных обязательных разделах компьютерной истории болезни, установления администратором флагов-напоминаний при выявлении ошибок, которые можно устранить, автоматического напоминания системой о заранее заданных датах (например, установления клинического диагноза, контроля анализа, представления на врачебную комиссию и т. п.). Такая работа, конечно, не является экспертизой, поскольку основной закон экспертизы - работа с завершенным документом, но по сути является более высоким уровнем контроля КМП - непрерывным мониторингом качества медицинской помощи.