Оценка медицинских технологий

49

Эффективное управление здравоохранением характеризуется смещением прио­ритетов от экономии расходов на оказание медицинской помощи к разработке и внедрению наиболее эффективных способов распределения ресурсов, которые должны осуществляться на основе оценки медицинских технологий, предусма­тривающей проведение сравнения клинической эффективности и безопасно­сти новых лекарств или медицинских изделий, а также оценку возможности ис­пользования новой технологии в условиях реальной практики и существующего финансирования. В статье приведены примеры возможного положительного влияния оценки медицинских технологий на эффективность развития россий­ского здравоохранения на современном этапе.

Оценка медицинских технологий - барьер на пути нерациональных расходов в здравоохранении

В.В. Власов,

д-р мед. наук, проф., президент Общества специалистов доказательной медицины, г. Москва

Медицина в течение последних столетий воспринимает себя и воспри­нимается обществом как практика, основанная на научном знании. Тем не ме­нее до конца ХХ в. в медицинской практике было множество вмешательств, которые применялись традиционно, без научных доказательств их эффек­тивности и безопасности. Движение за научно обоснованную медицину во второй половине ХХ в., известное как "доказательная медицина" (evidence based medicine), постепенно формирует в мире практику использования в лечении больных только тех вмешательств, эффективность которых дока­зана в доброкачественных исследованиях. Важным инструментом в доведе­нии научных знаний до каждого врача является разработка доказательных клинических рекомендаций.

Медицина как социальная практика помощи людям отличается от других подобных практик тем, что адресуется больным. При этом сама болезнь определяется как состояние, при котором медицина своими средствами мо­жет помочь страдающему человеку. Обыватель такое определение может расценить как самоуничижительное для медицины. Но оно тем не менее пра­вильно.

Самые изобретательные представители медицинской науки и практики во все времена пытались выходить за устоявшиеся пределы, чтобы облагоде­тельствовать человечество силою медицинского знания. Чего только стоят массовые кастрации с целью избавления человечества от наследственных болезней! А лоботомии преступников... Многое пытались ввести в обиход изобретательные ученые. Интересно, что там, где их вмешательство оказыва­лось эффективным, менялась сама жизнь. Так, например, произошло с виаг­рой в западном мире да, впрочем, и во всем остальном - сегодня многие китайские "натуральные оздоравливающие растительные препараты содержат аналоги силденафила.

Однако благополучный западный мир - это еще не все. Большая часть че­ловечества, в т. ч. Россия, продолжает существовать в условиях значительно­го ограничения ресурсов, направляемых на социальные нужды, в т. ч. на ме­дицину. Дополнительные трудности возникают от неверного управления этими ресурсами. Покупки по завышенным ценам дорогого диагностическо­го оборудования для больниц, в которых протекают крыши и не закрываются окна, - это не случайность, а продолжение закономерности, по которой на­ряду с нищетой накапливаются огромные богатства во всех странах.

Развитие современной медицины зависит не только от врача, который еще столетие назад единолично решал, чем лечить, какое оборудование, ин­струменты купить. Решающее положение сегодня занимают уполномочен­ные органы управления здравоохранением - именно они принимают реше­ния о применении новых лекарств, использовании новых технологий, финансировании закупки оборудования.

Для того чтобы решения уполномоченных органов были рациональны­ми и объективными, в 1980-е гг. была предложена практика проведения оце­нок медицинских технологий. Оценка медицинских технологий представля­ет собой обобщение научных данных об эффективности, безопасности, социальной и этической приемлемости вмешательства в совокупности с его затратной эффективностью. Иными словами, это медицинские рекоменда­ции, но адресованные не врачу или пациенту, а органам, принимающим ре­шения.

Логично, что в условиях ограниченных ресурсов общество должно на­правлять значительную их долю на образование и здравоохранение, по­скольку именно эти два направления инвестиций с наибольшей вероятно­стью ведут к общественному благу. Но, к сожалению, общей особенностью стран, выделяющих мало средств на медицинскую помощь, является концен­трация средств в небольшом числе учреждений здравоохранения, обычно столичных, связанных с правительством. Некоторые признаки такой органи­зации здравоохранения можно обнаружить и в России.

Наибольшая польза для здоровья людей достигается от вложений в пер­вичную медицинскую помощь. Этот факт хорошо известен, однако, как только речь заходит о развитии здравоохранения, львиная доля средств направляет­ся в первую очередь на специализированную помощь и на покупку дорогой аппаратуры. Именно этим можно наиболее правдоподобно объяснить осо­бенности развития российского здравоохранения в настоящее время.

На сегодняшний день немалые средства тратятся на развитие профилак­тических программ в виде разнообразных скринингов. Оставив в стороне использование "смокелайзеров" для выявления курильщиков среди посетителей "центров здоровья", обратимся к более серьезным проблемам. Они и бо­лее интересные, и не столь оригинальные, их в той или иной мере пытаются реализовать и в других странах. Речь идет о скрининге на рак яичников и на рак простаты.

Сегодня хорошо известно, что скрининг на рак простаты не приводит к изменению показателя смертности у мужчин. Он способствует лишь незна­чительному снижению смертности от рака простаты и резкому увеличению числа людей, подвергаемых калечащему лечению. Но несмотря на научные доказательства скрининг на рак простаты все чаще и чаще реализуется вра­чами в странах с высоким уровнем жизни. Скрининг на рак яичников рас­сматривался как возможное вмешательство, но повсеместно был отвергнут как совершенно неэффективный. Интересно, что после того как была объ­явлена программа диспансеризации с использованием этих дорогих и не­эффективных биомаркеров рака, Общество специалистов доказательной медицины и ведущий онколог Минздравсоцразвития России настойчиво ре­комендовали от такого скрининга отказаться ввиду его доказанной неэффек­тивности.

Было бы большим упрощением предположить, что скрининг был введен в интересах продавцов реактивов. Более вероятной выглядит гипотеза о том, что идея раннего выявления рака выглядит для дилетантов вполне естест­венной как способ "войны с раком". Не случайно такой популярностью у по­литиков, говорящих о медицине, пользуется фраза: "болезнь легче предот­вратить, чем лечить". Если бы специалисты по профилактической медицине могли получить доступ к формированию медицинских программ, они бы первым делом объяснили, что в действительности большинство болезней медицина вообще не умеет предотвращать, а в отношении некоторых можно лишь немного снизить риск их развития. Как правило, это снижение риска стоит настолько дорого, что страны с ограниченными ресурсами должны тратить средства на медицинскую профилактику очень избирательно: она весьма недешева, но спасает мало жизней в отличие от собственно медицин­ской помощи.

При организации скрининга на рак не может не быть принято во внима­ние то, что сегодня в России возможности уже выявленных больных полу­чить правильное, соответствующее современным стандартам мировой онко­логии лечение крайне ограничены. В ряде областей региональные онкодиспансеры не имеют компьютерных томографов, а для радиотерапии располагают лишь гамма-установками выпуска 30-летней давности. Химио­терапия в необходимом объеме недоступна большинству (по приблизитель­ным оценкам - трем четвертям) больных.

Интересно, что в регионах, где нашлись средства на скрининг на рак про­статы, уже не первый год отмечается увеличение числа выявленных случаев рака и увеличение числа мужчин, подвернутых оперативному лечению, ра­диотерапии, в т. ч. в формах, эффективность которых применительно к раку простаты не доказана. Это увеличение числа подвергнутых травматичному ле­чению людей рассматривается само по себе как показатель успеха. Между тем в условиях, когда онкологическая помощь малодоступна, появление большой группы вновь выявленных больных в результате скрининга означает, прежде всего, повышение нагрузки на онкологические учреждения и еще большее снижение доступности специализированной онкологической помощи.

В то время как правительство легко откликается на идеи проведения диспансеризации отдельных групп или всего населения, оно категорически избегает введения национальных программ немедицинской профилактики, очень дешевых и очень эффективных, прежде всего обогащения пищевых продуктов необходимыми организму человека микроэлементами (соли - йодом, муки - железом и т. п.). От государства требуются только мероприятия по стандартизации, а далее производители начнут производить обогащен­ные продукты с относительно небольшими затратами. В результате резко снизится частота развития умственной отсталости у детей, болезней щито­видной железы,анемии,ряда других заболеваний.

Очевидно, что во всех перечисленных случаях мы имеем дело с ситуаци­ей, когда оценка медицинских технологий могла бы принести вполне оче­видный результат и, будучи принятой для формирования плана действий, привести к существенному улучшению показателей функционирования си­стемы здравоохранения. Если бы в России была создана система оценки ме­дицинских технологий и деньги расходовались только на программы, научно обоснованные и экономически рациональные, то даже при текущем уровне расходов можно было бы достичь существенного улучшения качества меди­цинской помощи.

Все вышесказанное относится не только к лекарственному обеспечению и медицинскому оборудованию, но и к организационным решениям: обще­известна проблема с укомплектованием первичного звена медицинской по­мощи в России. В течение последних лет был принят ряд решений, еще более обостряющих ее, например организация центров здоровья, для работы в ко­торых привлекаются врачи поликлиник в ущерб основной деятельности; принят порядок оказания медицинской диетологической помощи, по кото­рому в каждой поликлинике должен появиться врач-диетолог, и т. д. Деталь­но размеры последствий таких решений были освещены в ряде статей В.М. Шиповой с соавторами в журнале "Заместитель главного врача: лечеб­ная работа и медицинская экспертиза" в 2010- 2011 гг.

Также непосредственное отношение к проблеме необходимости оценки медицинских технологий имеет следующий пример: в 2001 г. на заседании Формулярного комитета при Минздраве России обсуждался вопрос об орфанных ("сиротских") заболеваниях и лекарственных препаратах для их ле­чения. Этот термин впервые появился в официальном обороте в США в 1983 г. в законе Orphan Drug Act. Он определил 1600 редких болезней. Позднее за­кон "О редких заболеваниях" (Rare Disease Act, 2002 г.) определил орфанные болезни как "болезни или состояния, затрагивающие менее 200 тыс. людей в США". Аналогичным образом Евросоюз определил орфанные болезни как "угрожающее жизни и здоровью хроническое заболевание, которое имеет настолько низкую встречаемость, что необходимо применение специальных усилий для предотвращения заболеваемости, ранней смертности и повыше­ния качества жизни больных".

Помощь таким больным часто затруднена из-за отсутствия методов лече­ния, а также лекарств, т. к. их разработка и производство не обеспечивают коммерческого успеха. Если такие лекарства появляются, то системы здраво­охранения, озабоченные массовыми заболеваниями, не торопятся их предо­ставлять.

Проблема эта не нова: например, в СССР не торопились вводить диагно­стику фенилкетонурии, чтобы не возникло необходимости обеспечивать вы­явленных больных специальным питанием и длительным лечением.

Помимо лекарств для редких болезней, "сиротскими" лекарствами также называют препараты, которые могут быть использованы только для лечения болезней, не актуальных в платежеспособном мире: новые противотуберку­лезные и противомалярийные препараты, препараты против "сонной болез­ни" (африканского трипаносомоза) и др. Формирование международной по­литики поощрения разработки "сиротских" лекарств принесло некоторую пользу в отношении новых противомалярийных препаратов, но в целом дей­ствия в этом направлении оказались не слишком успешными.

К сожалению, в российском здравоохранении возникло научно не обос­нованное представление о том, что больные редкими, т. е. "орфанными", бо­лезнями должны, безусловно, обеспечиваться лекарствами бесплатно (в от­личие от больных распространенными болезнями) независимо от стоимости этих препаратов и их эффективности. При этом необходимое высокоэффек­тивное лечение получили больные гемофилией, что является безусловным достижением последнего десятилетия. Но вместе с тем огромные средства затрачены и продолжают тратиться на малоэффективное лечение (напри­мер, интерфероны при рассеянном склерозе). Очевидно, что и в этой обла­сти оценка медицинских технологий могла бы предоставить научную базу для принятия решений. В случае научного обоснования программа обеспе­чения лекарствами больных редкими болезнями могла бы стать более деше­вой и эффективной.

В России, равно как и в других странах, производители небольшого чис­ла лекарств, эффективных против редких тяжелых заболеваний, смогли реа­лизовать недопустимую стратегию предоставления пробных доз препарата для демонстрации его положительного действия с последующим предложе­нием покупать его по монопольно высокой цене. В результате уже не первый год страна узнает об историях с детьми, лечение которых обходится в не­сколько миллионов рублей в месяц, причем лечение поддерживающее, по­жизненное, с сомнительным прогнозом в отношении жизни и выздоровле­ния. В это время большинство больных в больницах России получают лекарственное лечение, жестко ограниченное по стоимости.

Сегодня доступ к специализированной помощи ограничен из-за недо­статочного финансирования не только для онкологических больных, как упомянуто выше: значительная часть больных СПИДом не получает адекват­ного и своевременного лечения, в результате чего увеличивается темп рас­пространения инфекции в стране, а больные теряют работоспособность; большинство больных туберкулезом, инфицированных устойчивыми к анти­биотикам штаммами микобактерий, не имеют полноценного доступа к хи­миопрепаратам второго ряда и т. д.

Игнорирование оценки медицинских технологий при спешной разра­ботке перечня лекарств для бесплатного обеспечения льготных категорий граждан в 2004 г. привело к тому, что в этот список были включены, помимо высокоэффективных средств лечения редких болезней, малоэффективные средства. Необоснованность данного перечня и невозможность его обеспе­чения в рамках доступного бюджета были вполне очевидны не только для автора, но и для многих других специалистов. Разрыв между ожидаемым ле­карственным обеспечением и выделенным финансированием подтолкнул к новому ошибочному решению о выделении семи "дорогостоящих" болез­ней (программа "Семь нозологий") для безусловного обеспечения лекар­ствами. В результате страна получила научно не обоснованную программу лекарственного обеспечения отдельных болезней, которые обозначают как "редкие", хотя не все они ими являются. Достойно величайшего удивления то, что это произошло в период, когда применительно к этим болезням в разви­тых странах с эффективной системой управления здравоохранением уже были разработаны адекватные решения на основе сравнительной оценки медицинских технологий.

Первого ноября 2011 г. Государственная Дума приняла в третьем чтении законопроект "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федера­ции", который вступает в силу с 1 января 2012 г. Он в общих чертах сохраняет возможность принятия научно обоснованных и экономически состоятель­ных программ в здравоохранении и одновременно вносит существующую ныне систему обеспечения лекарствами "редких болезней" в текст базового закона и цементирует научно необоснованные и экономически неэффектив­ные решения на неопределенное время.

Было бы ошибкой предполагать, что увеличения финансирования здра­воохранения будет достаточно для улучшения его доступности. Нерешенные экономические проблемы в мире, и в т. ч. в России, ставят под угрозу возмож­ность сохранения даже достигнутого уровня финансирования. Нерацио­нальные решения, которым нет числа, и всего лишь три примера которых были приведены выше, способны поглотить любые средства, изъять их из си­стемы здравоохранения. Способ вырваться из этого круга - систематическое и гласное рассмотрение всех предлагаемых решений в отношении здраво­охранения, т. е. оценка медицинских технологий. Она необходима как в отно­шении новых, так и в отношении действующих программ, прежде всего ле­карственного обеспечения и "высокотехнологичной" помощи.

Важно отметить, что система оценки медицинских технологий может быть эффективной только в том случае, если она окажется достаточно неза­висимой, т. е. предоставляющей научные основания для решений правитель­ства, но не обосновывающей уже принятые решения.

Читайте в ближайших номерах журнала «Заместитель главного врача»
    Читать >>


    Ваша персональная подборка

      Подписка на статьи

      Чтобы не пропустить ни одной важной или интересной статьи, подпишитесь на рассылку. Это бесплатно.

      Рекомендации по теме

      Мероприятия

      Мероприятия

      Повышаем квалификацию

      Посмотреть

      Самое выгодное предложение

      Самое выгодное предложение

      Воспользуйтесь самым выгодным предложением на подписку и станьте читателем уже сейчас

      Живое общение с редакцией

      А еще...








      Наши продукты






















      © МЦФЭР, 2006 – 2017. Все права защищены.

      Портал zdrav.ru - медицинский портал для медицинских работников. Новости и статьи для главных врачей, медицинских сестер, заместителей главного врача, специалистов по качеству медицинской помощи, заведующих КДЛ, медицинских юристов, экономистов ЛПУ, провизоров и руководителей аптек.

      Информация на данном сайте предназначена только для медицинских работников. Ознакомьтесь с соглашением об использовании.
      Свидетельство о регистрации средства массовой информации ПИ № ФС77-64203 от 31.12.2015.

      Политика обработки персональных данных

      
      • Мы в соцсетях
      Сайт использует файлы cookie. Они позволяют узнавать вас и получать информацию о вашем пользовательском опыте. Это нужно, чтобы улучшать сайт. Если согласны, продолжайте пользоваться сайтом. Если нет – установите специальные настройки в браузере или обратитесь в техподдержку.
      Сайт предназначен для медицинских работников!

      Чтобы продолжить чтение статей на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
      Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

      — 9400 статей
      — 4000 ответов на вопросы
      — 80 видеосеминаров
      — множество форм и образцов документов
      — бесплатная правовая база
      — полезные калькуляторы

      Вы также получите подарок — журнал в формате pdf

      У меня есть пароль
      напомнить
      Пароль отправлен на почту
      Ввести
      Я тут впервые
      И получить доступ на сайт Займет минуту!
      Введите эл. почту или логин
      Неверный логин или пароль
      Неверный пароль
      Введите пароль
      Сайт предназначен для медицинских работников!

      Чтобы продолжить чтение статей на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
      Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

      — 9400 статей
      — 4000 ответов на вопросы
      — 80 видеосеминаров
      — множество форм и образцов документов
      — бесплатная правовая база
      — полезные калькуляторы

      Вы также получите подарок — pdf- журнал «Здравоохранение»

      У меня есть пароль
      напомнить
      Пароль отправлен на почту
      Ввести
      Я тут впервые
      И получить доступ на сайт Займет минуту!
      Введите эл. почту или логин
      Неверный логин или пароль
      Неверный пароль
      Введите пароль
      ×
      Сайт предназначен для медицинских работников!

      Чтобы скачать файл на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
      Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

      — 9400 статей
      — 4000 ответов на вопросы
      — 80 видеосеминаров
      — множество форм и образцов документов
      — бесплатная правовая база
      — полезные калькуляторы

      Вы также получите подарок — pdf- журнал «Здравоохранение»

      У меня есть пароль
      напомнить
      Пароль отправлен на почту
      Ввести
      Я тут впервые
      И получить доступ на сайт Займет минуту!
      Введите эл. почту или логин
      Неверный логин или пароль
      Неверный пароль
      Введите пароль
      ×
      Сайт предназначен для медицинских работников!

      Чтобы скачать файл на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
      Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

      — 9400 статей
      — 4000 ответов на вопросы
      — 80 видеосеминаров
      — множество форм и образцов документов
      — бесплатная правовая база
      — полезные калькуляторы

      Вы также получите подарок — pdf- журнал «Здравоохранение»

      У меня есть пароль
      напомнить
      Пароль отправлен на почту
      Ввести
      Я тут впервые
      И получить доступ на сайт Займет минуту!
      Введите эл. почту или логин
      Неверный логин или пароль
      Неверный пароль
      Введите пароль
      ×