Профессиональные заболевания медработников от физических факторов

138

В статье подробно описано влияние физических факторов, используемых для диагностики и лечения заболеваний в различных областях здравоохранения, на состояние здоровья медицинских работников, работающих с ними в повседнев­ной практике, и методы профилактики вредного воздействия на организм.

Профессиональные заболевания медицинских работников, вызванные воздействием физических факторов

В.В. Косарев,

заслуженный деятель науки РФ, д-р мед. наук, проф., зав. кафедрой профессио­нальных болезней и клинической фармакологии ГОУ ВПО "Самарский государ­ственный медицинский университет", главный профпатолог министерства здравоохранения и социального развития Самарской области,

С.А. Бабанов,

д-р мед. наук, профессор кафедры профессиональных болезней и клинической фармакологии ГОУ ВПО "Самарский государственный медицинский университет"

Профессиональные заболевания, вызываемые воздействием лазерного излучения

Лазеры (Light Amplification by Stimulated Emission of Radiation) применя­ются в медицине с конца 1960-х гг. Лазеры генерируют электромагнитное из­лучение оптического диапазона, характеризующееся монохроматичностью, когерентностью, строгой направленностью, высокой интенсивностью излу­чаемой энергии. Благодаря своей способности воздействовать на биологи­ческие ткани лазерное излучение нашло широкое применение в медицине и используется как в хирургических, так и в консервативных методиках лече­ния. Энергия лазерного излучения в биологических тканях трансформирует­ся в тепловую, может излучаться с другой длиной волны (флюоресценция), потенцировать фотохимические процессы, возбуждать электронные перехо­ды, что, кроме лечебного, может оказывать и повреждающее воздействие, в т. ч. и на организм медицинского персонала, работающего с хирургически­ми и терапевтическими лазерными установками.

Помимо конкретных характеристик лазерного луча: длины волны, степе­ни когерентности, поляризации, плотности, мощности и интенсивности дей­ствующей энергии, - которые должны быть отражены в санитарно-гигиениче­ской характеристике условий труда медицинского работника, составляемой Роспотребнадзором, патологическое действие лазерного излучения на чело­века зависит от специфических свойств структур, на которые действует луч. Так, максимум поглощения энергии приходится на пигментированные клетки и ткани. Отсюда наиболее очевидной является возможность локального по­ражения глаз и кожи. Кроме того, лазерное излучение оказывает системное негативное воздействие на нервную систему, проявляющееся вегетативно­сосудистой дистонией, астеническим, астеновегетативным, гипоталамиче­ским синдромами (пп. 3.2, 3.3 "Списка профессиональных заболеваний", утвержденного приказом Минздравмедпрома России от 14.03.1996 № 90 "О порядке проведения предварительных и периодических медицинских осмотров работников и медицинских регламентах допуска к профессии").

Развитию профессиональной патологии у лиц, работающих с медицин­скими лазерами, наряду с прямым действием луча способствуют:

•      диффузно отраженное и рассеянное лазерное излучение;

•      недостаточная освещенность объектов воздействия;

•      микроманипуляционные технологии, требующие повышенной нагрузки на зрение;

•      стабильный и импульсный шум, сопровождающий работу лазерных уста­новок;

•      значительное нервно-эмоциональное напряжение, обусловленное большой ответственностью медицинского персонала.

Поражение глаз лазерным излучением

Сетчатка глаза является наиболее поражаемой его частью из-за фокуси­рующих свойств собственной оптической системы. Лазерный луч, входя в глаз, может сфокусироваться роговицей и хрусталиком на малой площади сетчатки так, что плотность мощности в фокальном пятне окажется намного выше, чем плотность мощности падающего излучения. Поэтому сетчатка мо­жет быть поражена при уровнях мощности лазерного пучка, не представляю­щих опасности для других частей тела. Опасная для сетчатки глаза плотность мощности может быть получена и в диффузно рассеянном лазерном свете при соответствующей мощности лазера. По данным Американского нацио­нального института стандартов, опасным для человека считается воздействие на глаз лазерного луча диаметром 7 мм и плотностью мощности 2 мВт/см в течение 1 с и 9 мВт/см в течение 10- с.

Поражения глаз лазерным излучением не имеют специфических прояв­лений и обычно имитируют другие формы патологии. Например, ожоги хру­сталика могут вызывать катаракты, сходные по своим проявлениям с вро­жденными или возрастными, ожоги радужки имитируют меланомы, помутнения роговицы неотличимы от помутнений другой этиологии.

Большое значение имеет биологическое действие отраженного лазер­ного излучения, которое зависит от его параметров и свойств,,: излучения видимого и ближнего инфракрасного (ИК) диапазонов воспринимаются не только сетчаткой глаза, но и клетками пигментного эпителия, сосудами глазного дна; на дальнее ИК-излучение прежде всего реагируют роговица и кожа; СО2-лазер (длина волны 10,6 мкм) меняет регионарную и системную гемодинамику; гелий-неоновый лазер действует не только на фоторецепто­ры сетчатки, но и на пигментный эпителий, меняет кровенаполнение сосудов глазного дна.

В легких случаях поражения глаз обычно развиваются преходящие функ­циональные расстройства: нарушения темновой адаптации, изменения чув­ствительности роговицы, преходящая слепота. При более тяжелых заболева­ниях глаз возникает скотома (выпадение части поля зрения) без каких-либо болевых ощущений. Иногда пострадавшие лишь отмечают ощущение толчка, удара в глаз. На глазном дне при этом обнаруживаются различной степени ожог и отек сетчатки, кровоизлияния в нее и стекловидное тело с последую­щим формированием рубца и снижением остроты зрения. Описанная карти­на характерна для действия лазерного излучения с длиной волны в видимой или ближней инфракрасной части спектра.

Пример

Больной М., 28 лет, врач-офтальмолог, работал с лазерной установкой ОК-2 (рубино­вый лазер, длина волны 694,3 нм). Во время проведения очередной манипуляции вышла из строя заслонка защиты и произошло прямое попадание лазерного луча в правый глаз. М. почувствовал зрительный дискомфорт, появилось темное пятно перед правым глазом (положительная скотома). Всякое восприятие света на месте скотомы полностью от­сутствовало, т. е. скотома была абсолютной. Слепой участок находился в точке фикса­ции (центральная скотома) в виде округлого дискообразного пятна. Скотома сохранялась в течение 40 мин, а к концу рабочего дня (в течение 5 ч с момента попадания лазерного луча в глаз) исчез и зрительный дискомфорт. При объективном исследовании, проведенном в тот же день, никаких патологических изменений со стороны органа зрения обнаружено не было. До настоящего времени зрение обоих глаз сохранено полностью (1,0 Д). По-видимо­му, прямое кратковременное воздействие лазерного луча вызвало в данном случае лишь транзиторное функциональное поражение сетчатой оболочки глаза.

Излучение ультрафиолетовой и дальней инфракрасной части спектра в основном поглощается поверхностными элементами оптической системы глаза. Могут развиваться очень болезненные ожоги роговицы, а при воздей­ствии газовых лазеров, работающих на углекислом газе, с длиной волны 10,6 мкм (1060 нм) - преходящие очаги помутнений в роговице глаза, обу­словленные денатурацией белков.

При длительном воздействии диффузно рассеянного лазерного излуче­ния также могут развиваться различные функциональные и органические из­менения органа зрения - возможно появление тупых болей и утомляемости глаз к концу рабочего дня, ощущение жжения, непереносимости яркого све­та, слезотечение или сухость в глазах. Могут отмечаться повышение порогов цветоразличения, увеличение времени темновой адаптации, сужение полей зрения. При обследовании со щелевой лампой выявляются единичные и мно­жественные помутнения в различных слоях хрусталика (преждевременное его старение) с последующим развитием катаракты. У работников с большим стажем могут развиваться и явления центральной дегенерации сетчатки - по­явление мелких очажков в макулярной и парамакулярной областях.

Поражение кожи лазерным излучением

Последствия взаимодействия лазерного излучения с кожей зависят от длины волны и степени пигментации кожи. В видимой области отражающая способность кожи достаточно высокая. В ИК-области кожа начинает сильно поглощать излучение почти независимо от пигментации. Наиболее опасны в этом отношении СО2-лазеры (как и для роговицы глаза). Поражение кожи прямым или отраженным излучением носит разнообразный характер и стро­го зависит от его параметров: от легкой эритемы в месте облучения и ожогов, напоминающих электрокоагуляционные, до полного разрушения и разры­вов кожных покровов. Однако даже при длительном хроническом воздей­ствии малоинтенсивных рассеянных лазерных излучений не возникает ка­кой-либо специфической дерматологической патологии.

Требования к конструкции и техническим характеристикам лазерных устройств, правила безопасной работы и способы защиты от лазерного излу­чения на территории РФ регламентируются СанПиН 5804-91 "Санитарные нормы и правила устройства и эксплуатации лазеров".

Существует несколько классификаций опасности лазеров, которые весь­ма похожи. Ниже приведена наиболее распространенная международная классификация.

Класс I - лазеры очень малой мощности, неспособные создавать опас­ный для человеческого глаза уровень облучения. Излучение систем класса I не представляет никакой опасности даже при долговременном пря­мом наблюдении глазом. Во многих странах к классу I относятся также лазер­ные устройства с лазером большей мощности, имеющие надежную защиту от выхода луча за пределы корпуса.

Класс II - маломощные видимые лазеры, способные причинить повре­ждение человеческому глазу в том случае, если специально смотреть непо­средственно на лазер на протяжении длительного периода времени. Такие лазеры не следует использовать на уровне головы. Лазеры с невидимым из­лучением не могут быть классифицированы как лазеры класса II. Обычно к классу II относят видимые лазеры мощностью до 1 милливатта.

Класс II а (в некоторых странах) - лазеры и лазерные системы класса II, расположенные и закрепленные таким образом, что попадание луча в глаз человека при правильной эксплуатации исключено.

Класс III а - лазеры и лазерные системы с видимым излучением, которые обычно не представляют опасности, если смотреть на лазер невооруженным глазом только на протяжении кратковременного периода времени (как пра­вило, за счет моргательного рефлекса глаза). Лазеры данного класса могут представлять опасность, если смотреть на них через оптические инструменты (бинокль, телескоп), и обычно ограничены мощностью 5 милливатт. Во многих странах устройства более высоких классов в ряде случаев требуют специаль­ного разрешения на эксплуатацию, сертификации или лицензирования.

Класс III b - лазеры и лазерные системы, которые представляют опас­ность, если смотреть непосредственно на лазер. Это же относится и к зер­кальному отражению лазерного луча. Лазер относится к классу III b, если его мощность более 5 милливатт (в России соответствует классу III).

Класс IV- лазеры и лазерные системы большой мощности, которые спо­собны причинить сильное повреждение человеческому глазу короткими им­пульсами (менее 0,25 с) прямого лазерного луча, а также зеркально или диф­фузно отраженного. Лазеры и лазерные системы данного класса способны

причинить значительное повреждение коже человека, а также оказать опас­ное воздействие на легковоспламеняющиеся и горючие материалы.

Профилактика неблагоприятного воздействия лазерного излучения на персонал осуществляется в соответствии с классом используемых лазеров (таблица 1).

Таблица 1

Меры обеспечения безопасности медицинского персонала в зависимости от класса лазера

Класс лазера

Меры безопасности

I

Не требуются

II

Предупредительные надписи типа "Опасно! Лазерное излучение"

III

Средства индивидуальной защиты глаз, кожи, предупредительные надписи

IV

Выполнение строгих мер, включающих защиту глаз, контроль помещения и системы предупреждения, дистанционное управление

Большое внимание следует уделять устранению возможных источников отражения лазерного излучения или рассеивания. Все приспособления для юстировки лазерного луча должны иметь защитные фильтры с полосой по­глощения, совпадающей с длиной волны генератора.

К мерам медицинской профилактики патологического воздействия ла­зерного излучения относятся лечебно-оздоровительные мероприятия: ле­чебная физкультура, прием витаминов (аэровит по 1 табл./сут в течение 1-2 месяцев или витамины группы В, витамин С). Кроме того, рекомендуются адаптогены - элеутерококк (по 1 чайной ложке 1 раз/сут в течение месяца, через три месяца курс повторяют), а также препараты расторопши, золотого корня.

Экспертиза трудоспособности проводится при органической прогресси­рующей патологии глаз, связанной с воздействием лазерного излучения, а также нервной системы (астеноорганический синдром). Больные нуждают­ся в постоянном трудоустройстве, исключающем воздействие лучистой энергии и других неблагоприятных производственных факторов. При функ­циональных изменениях нервной, сердечно-сосудистой систем показан вре­менный перевод на работу, не связанную с патологическим воздействием профессиональных вредностей.

Патология, вызываемая ультразвуком

Ультразвуковые методы лечения различных заболеваний широко при­меняются в медицине: для лечения заболеваний нервной системы, опорно­двигательного аппарата, а также в хирургии, гинекологии, дерматологии и др. Ультразвуковая диагностика используется в кардиологии, гастроэнте­рологии, урологии и пр.

Физической основой ультразвука являются колебания от 18 до 1000 кГц, неслышимые человеческим ухом. Действие на организм ультразвука зависит от его интенсивности (уровня звукового давления): ультразвук мощностью от 1,5 до 3 Вт/см вызывает функциональные изменения со стороны нервной, эндокринной, сердечно-сосудистой систем, а мощностью 3-10 Вт/см - необратимые морфофункциональные. Действие ультразвука зависит также от экспозиции озвучивания и способа излучения - непрерывный или импульс­ный.

В медицине для диагностических целей используется ультразвук мощно­стью 20-30 мВт/см, для терапевтических - 0,05-1,2 Вт/см. Гигиеническими исследованиями было установлено, что наряду с воздействием ультразвуко­вых колебаний на руки медработников, эксплуатирующих ультразвуковые установки, неблагоприятное воздействие оказывают также статическое напряжение мышц кисти и предплечья, стереотипные рабочие движения, неудобная фиксированная рабочая поза с наклонами корпуса, нервно-эмо­циональное и длительное зрительное напряжение, обусловленное необхо­димостью расшифровки с экрана эхо-сигнала. Предельно допустимый уро­вень контактного ультразвука -100 дБ, или 0,1 Вт/см.

Предельно допустимые уровни контактного ультразвука для работаю­щего с ним персонала приведены в табл. 2.

Таблица 2

Предельно допустимые уровни контактного ультразвука

Среднегеометрические частоты октавных полос, кГц

Пиковые значения виброскорости, м/с

Уровни виброскорости, дБ

16,0-63,0

5 X 10-

100

125,0-500,0

8,9 X 10-

105

1 10-31,5 X 10

1,6 X 10-

110

Подвергаться неблагоприятному воздействию ультразвука в производ­ственных условиях могут врачи и медицинские сестры, обслуживающие диа­гностическую, терапевтическую и хирургическую аппаратуру, а также уста­новки для ультразвуковой стерилизации инструментов.

Наиболее типичным проявлением патологического воздействия ультра­звука является развитие периферических вегетативно-сосудистых рас­стройств, чувствительных нарушений - ангиодистонического синдрома и ве­гетативно-сенсорной полинейропатии. Через несколько лет от начала работы (3-5 лет) больные предъявляют жалобы на онемение пальцев рук, па­рестезии в них, повышенную чувствительность рук к холоду. При осмотре обращают на себя внимание мраморность, цианоз, иногда бледность кистей, они холодные и влажные на ощупь. При капилляроскопии обнаруживается спастическое или спастико-атоническое состояние капилляров; методом электротермометрии выявляется снижение температуры кожи кистей. При обследовании с применением реографии обычно определяются снижение показателя пульсового кровенаполнения, незначительный гипертонус арте­риальных сосудов.

При продолжении работы с ультразвуком развиваются более выражен­ные изменения. Формируется синдром вегетативно-чувствительного поли­неврита, иногда и вегетомиофасцита предплечий, отмечается снижение бо­левой чувствительности на руках по полиневритическому типу в виде "коротких перчаток", позднее - "высоких перчаток", пастозность кистей, а так­же ломкость ногтей, сглаженность кожного рисунка. В мышцах-разгибателях предплечий могут обнаруживаться болезненные мышечные тяжи. Повыша­ются пороги вибрационной чувствительности.

При многолетнем контакте с ультразвуком у медицинских работников могут развиваться сенсомоторные полинейропатии (снижение мышечной силы и гипотрофия мышц кистей), остеопороз, остеосклероз дистальных от­делов фаланг кистей рук,,. Считается, что в развитии моторных и трофиче­ских изменений у работников с большим стажем имеет значение сочетанное воздействие контактного ультразвука и статического мышечного напряже­ния. Описанные изменения нередко сопровождаются неврастеническим синдромом.

Пример

Больная С., 1951 г. р., врач кабинета ультразвуковой диагностики, работает с ультра­звуковой аппаратурой с 1985 г. - вначале на аппаратах "Эхотомоскоп ЭТС-Р-01", "Эхокар­диограф ЭЗКАР-3", аппаратах фирмы Toshiba - СЛЛ-35 и САЛ-38-В, последние 5 лет на аппа­рате Sono-ISE-1500. В течение всего рабочего дня работает на ультразвуковой диагностической аппаратуре сидя, с наклоном туловища вперед, датчик аппарата все время держит в правой руке. В начальный период работы (несколько лет) средствами ин­дивидуальной защиты (хлопчатобумажные перчатки) пользовалась непостоянно. Только в последние годы стали применяться экранирующие перчатки.

Во время обследования предъявляла жалобы на периодически появляющиеся боли тупо­го, ноющего характера в правой руке, ограничивающие ее подвижность, онемение в руке, впервые возникшие около шести лет назад. Медикаментозное лечение приносило лишь временное улучшение. Больная ежегодно проходила лечение в профилактории. Последнее ухудшение состояния имело место год назад.

При неврологическом обследовании обнаружены анизокория слева, ослабление конвер­генции. Активные движения в верхних конечностях в полном объеме, в позе Ромберга устой­чива. Пальценосовую пробу выполняет уверенно. Сухожильные рефлексы живые, равномер­ные. Кисти, особенно правая, прохладные на ощупь, имеются легкий цианоз и гипергидроз. Определяется незначительная гипостезия обеих рук в виде "коротких перчаток". Показа­тели альгезиметрии, паллестезиометрии, электротермометрии в пределах нормы. При капилляроскопии - спастическое состояние капилляров. Реография кистей: пульсовое кро­венаполнение слева значительно повышено, справа умеренно повышено; тонус магист­ральных артерий слева в норме, справа умеренно снижен; тонус мелких артерий и артери- ол значительно повышен; сопротивление в посткапиллярах и венулахумеренно повышено; венозный отток затруднен; асимметрия пульсового кровенаполнения 29,0%.

Заключение врачебной комиссии: вегетативно-сенсорная полинейропатия рук, перифе­рический ангиодистонический синдром профессиональной этиологии. Даны рекомендации по смене места работы, медицинской и санаторной реабилитации.

Кроме общепринятых мер профилактики неблагоприятного воздей­ствия ультразвука на организм работающих (профессиональный отбор, пе­риодические медицинские осмотры), важная роль принадлежит индивиду­альным средствам защиты (специальные перчатки, экраны и пр.), которыми медицинские работники довольно часто пренебрегают.

Профессиональные заболевания, вызываемые шумом и вибрацией

Профессиональная нейросенсорная тугоухость - заболевание слухово­го анализатора, клинически проявляющееся снижением слуха и субъектив­но - шумом в ушах. Частота нарушений слуха, вызывающих дискомфорт той или иной степени выраженности, в производственных условиях достигает 27 случаев на 1 тыс.

Профессиональная нейросенсорная тугоухость - полиэтиологическое заболевание, одной из основных причин которого является шумовибраци­онный фактор. При решении вопроса о профессиональном генезе заболева­ния необходимо исключить инфекционную (грипп, эпидемический паротит, корь, краснуха, менингит, сифилис, скарлатина - 30% всех причин тугоухо­сти), сосудисто-реологическую, возрастную природу патологии, болезнь Педжета и другие причины. Также в этиологии нейросенсорной тугоухости значительное место занимает интоксикация вследствие длительного приема ототоксических лекарственных препаратов (аминогликозидов, цитостати- ков, ненаркотических анальгетиков, антиаритмических препаратов, трицик­лических антидепрессантов, петлевых диуретиков).

При всем многообразии причин нейросенсорной тугоухости заболева­ние имеет единый патогенез - ишемия и расстройства питания чувствитель­ных клеток и других нервных элементов вплоть до дегенерации в результате нарушений микроциркуляции и капиллярного стаза.

При хронической нейросенсорной тугоухости выделяют три степени за­болевания:

•      I степень - потеря слуха на тоны 500, 1000, 2000, 4000 Гц не превышает 50 дБ, разговорная речь воспринимается с расстояния от 6 до 4 м;

•      II степень - средняя потеря слуха от 50 до 70 дБ, разговорная речь вос­принимается с расстояния от 4 до 1 м;

•      III степень - средняя потеря слуха превышает 70 дБ, разговорная речь воспринимается с расстояния от 1 до 0,25 м.

Если средняя потеря слуха больше 80 дБ, а разговорная речь восприни­мается с расстояния менее чем 0,25 м, то это глухота.

Среди медицинских работников наиболее подвержены неблагоприят­ному воздействию шума и вибрации стоматологи - в результате суммарного влияния таких неблагоприятных факторов в их деятельности, как шум и ви­брация при работе стоматологической установки и аспирационной системы.

Профилактика нейросенсорной тугоухости, ее прогрессирования и раз­вития глухоты складывается из следующих направлений:

•      уменьшение (I степень тугоухости) или устранение (II-III степень) влия­ния производственного шума, вибрации, ототоксических химических ве­ществ;

•      применение массовых и индивидуальных средств защиты - изоляция ис­точников шума, ушные шлемы, антифоны, беруши;

•      трудоустройство с компенсацией процента утраты профессиональной трудоспособности.

При направлении на медико-социальную экспертизу уточняются допол­нительные виды помощи: лечение у сурдолога, слухопротезирование, обще­укрепляющее санаторно-курортное лечение. Больные предупреждаются о том, что при возникновении у них каких-либо заболеваний, требующих ме­дикаментозного лечения, из арсенала лекарственных средств должны быть исключены ототоксические препараты (возможно их применение по особым показаниям с одновременным назначением бета-адреноблокаторов, напри­мер пропранолола, а также дезинтоксикационных средств - гемодеза, анти- гистаминных препаратов, витаминов).

При осуществлении профотбора к работам, связанным с шумом, не допу­скаются лица, имеющие врожденную или приобретенную неполноценность слухового анализатора (отосклероз, болезнь Меньера, хронические воспа­лительные заболевания среднего уха и др.). Необходимо также учитывать факторы риска развития нейросенсорной тугоухости при проведении проф­осмотров и информировать о них своих коллег: избыточная масса тела, по­вышенное содержание холестерина в крови, артериальная гипертензия, ототоксическое действие лекарственных препаратов, работа с которыми или применение которых для лечения может служить провоцирующим фоном для патологического действия шума.

Выводы

Труд большинства медицинских работников, непосредственно или опо­средованно занятых лечебно-диагностическим процессом, осуществляется в условиях воздействия комплекса неблагоприятных производственных факторов различной природы, в т. ч. факторов физической природы (ионизи­рующего излучения, лазерного излучения, шума, ультразвука). Основой про­филактики воздействия вредных факторов физической природы на орга­низм медицинских работников является применение индивидуальных и коллективных средств защиты (экранирование), совершенствование меди­цинского оборудования (снижение генерации вредных факторов), качест­венное проведение предварительных и периодических медицинских осмо­тров.

При этом следует отметить, что в здравоохранении количество выявлен­ных профессиональных заболеваний еще далеко от фактического, что связа­но не только с низким качеством проводимых медицинских осмотров, незна­нием работниками здравоохранения своих прав в области охраны труда и здоровья, но и с пренебрежением этими правами. Большую роль играет и элементарное незнание большинством медицинских работников основ ги­гиены труда и профессиональной патологии.

Кроме того, существует недостаточный уровень профилактики заболевае­мости, в т. ч. и профессиональной в медицинских учреждениях. Это связано:

•      с отсутствием в медицинских учреждениях специально подготовленного персонала по охране труда. По нашему мнению, это могли бы быть вы­пускники факультетов высшего сестринского образования - менеджеры, имеющие соответствующую подготовку в области гигиены труда;

•      формальным, некачественным проведением декретированных меди­цинских осмотров, которые иногда превращаются просто в оформление или самооформление соответствующей документации. Это приводит к допуску на работу лиц, имеющих медицинские противопоказания (на­пример, к хирургической деятельности допускаются лица с патологией венозной системы нижних конечностей), а при проведении периодиче­ских медосмотров - к хронизации и необратимости заболеваний;

•      необъективной оценкой медицинскими работниками (в т. ч. руководителями) потенциальной опасности той или иной медицинской профессии, например, при переводах и трудоустройстве по медицинским показани­ям (диагностические, физиотерапевтические кабинеты и т. д.);

•      пренебрежением, боязнью специфических профилактических меро­приятий.

Только совместные усилия руководителей учреждений здравоохране­ния и самих медицинских работников позволят максимально снизить вред­ное воздействие неблагоприятных производственных факторов на здоро­вье, повысить качество жизни и работоспособность персонала.

Читайте в ближайших номерах журнала «Заместитель главного врача»
    Читать >>


    Ваша персональная подборка

      Подписка на статьи

      Чтобы не пропустить ни одной важной или интересной статьи, подпишитесь на рассылку. Это бесплатно.

      Рекомендации по теме

      Мероприятия

      Мероприятия

      Повышаем квалификацию

      Посмотреть

      Самое выгодное предложение

      Самое выгодное предложение

      Воспользуйтесь самым выгодным предложением на подписку и станьте читателем уже сейчас

      Живое общение с редакцией

      А еще...








      Наши продукты






















      © МЦФЭР, 2006 – 2017. Все права защищены.

      Портал zdrav.ru - медицинский портал для медицинских работников. Новости и статьи для главных врачей, медицинских сестер, заместителей главного врача, специалистов по качеству медицинской помощи, заведующих КДЛ, медицинских юристов, экономистов ЛПУ, провизоров и руководителей аптек.

      Информация на данном сайте предназначена только для медицинских работников. Ознакомьтесь с соглашением об использовании.
      Свидетельство о регистрации средства массовой информации ПИ № ФС77-64203 от 31.12.2015.

      Политика обработки персональных данных

      
      • Мы в соцсетях
      Сайт использует файлы cookie. Они позволяют узнавать вас и получать информацию о вашем пользовательском опыте. Это нужно, чтобы улучшать сайт. Если согласны, продолжайте пользоваться сайтом. Если нет – установите специальные настройки в браузере или обратитесь в техподдержку.
      Сайт предназначен для медицинских работников!

      Чтобы продолжить чтение статей на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
      Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

      — 9400 статей
      — 4000 ответов на вопросы
      — 80 видеосеминаров
      — множество форм и образцов документов
      — бесплатная правовая база
      — полезные калькуляторы

      Вы также получите подарок — журнал в формате pdf

      У меня есть пароль
      напомнить
      Пароль отправлен на почту
      Ввести
      Я тут впервые
      И получить доступ на сайт Займет минуту!
      Введите эл. почту или логин
      Неверный логин или пароль
      Неверный пароль
      Введите пароль
      Сайт предназначен для медицинских работников!

      Чтобы продолжить чтение статей на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
      Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

      — 9400 статей
      — 4000 ответов на вопросы
      — 80 видеосеминаров
      — множество форм и образцов документов
      — бесплатная правовая база
      — полезные калькуляторы

      Вы также получите подарок — pdf- журнал «Здравоохранение»

      У меня есть пароль
      напомнить
      Пароль отправлен на почту
      Ввести
      Я тут впервые
      И получить доступ на сайт Займет минуту!
      Введите эл. почту или логин
      Неверный логин или пароль
      Неверный пароль
      Введите пароль
      ×
      Сайт предназначен для медицинских работников!

      Чтобы скачать файл на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
      Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

      — 9400 статей
      — 4000 ответов на вопросы
      — 80 видеосеминаров
      — множество форм и образцов документов
      — бесплатная правовая база
      — полезные калькуляторы

      Вы также получите подарок — pdf- журнал «Здравоохранение»

      У меня есть пароль
      напомнить
      Пароль отправлен на почту
      Ввести
      Я тут впервые
      И получить доступ на сайт Займет минуту!
      Введите эл. почту или логин
      Неверный логин или пароль
      Неверный пароль
      Введите пароль
      ×
      Сайт предназначен для медицинских работников!

      Чтобы скачать файл на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
      Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

      — 9400 статей
      — 4000 ответов на вопросы
      — 80 видеосеминаров
      — множество форм и образцов документов
      — бесплатная правовая база
      — полезные калькуляторы

      Вы также получите подарок — pdf- журнал «Здравоохранение»

      У меня есть пароль
      напомнить
      Пароль отправлен на почту
      Ввести
      Я тут впервые
      И получить доступ на сайт Займет минуту!
      Введите эл. почту или логин
      Неверный логин или пароль
      Неверный пароль
      Введите пароль
      ×