Оценка качества медпомощи пациентам с острым коронарным синдромом

137

С целью создания единого подхода к применению штрафных санкций в отношении учреждений здравоохранения при оказании помощи больным с острым коронарным синдромом, оценке качества медицинской помощи предлагаются критерии ненад­лежащего качества при оказании медицинской помощи больным с острым коро­нарным синдромом, используемые в экспертной практике страховой медицинской компании ООО "Росгосстрах-Медицина" в системе обязательного медицинского страхования в течение последних двух лет и разработанные на их основе индика­торы качества медицинской помощи, позволяющие принять управленческие реше­ния на уровне исполнительной власти субъекта РФ с целью снижения уровня смертности населения от острого коронарного синдрома.

Оценка качества медицинской помощи пациентам с острым коронарным синдромом

А.А. Старченко,

д-р мед. наук, проф., директор дирекции экспертизы качества медицинской помощи ООО "Росгосстрах-Медицина", член Общественного совета по защите прав пациентов при Росздравнадзоре, президент НП "Национальное агент­ство по безопасности пациентов и независимой медицинской экспертизе", сопредседатель комитета экспертизы НП "Национальная медицинская палата", профессор ГУ МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского,

Д.А. Зинланд,

канд. экон. наук, зав. кафедрой страхования ГОУ ВПО "Санкт-Петербургский государственный инженерно-экономический университет", вице-президент ООО "Росгосстрах", генеральный директор ООО "Росгосстрах-Медицина", г. Москва,

Е.Н. Третьякова,

канд. мед. наук, директор дирекции технологий обязательного медицинского страхования ООО "Росгосстрах-Медицина",

О.В. Тарасова,

канд. мед. наук, зам. директора дирекции защиты прав застрахованных лиц и экспертизы качества медицинской помощи ООО "Росгосстрах-Медицина",

М.Д. Гуженко,

врач-эксперт ООО "Росгосстрах-Медицина",

Е.Ю. Гончарова,

канд. мед. наук, врач-эксперт отделения управления качеством медицинской помощи ГУ МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского,

Л.А. Сергеева,

зав. отделением управления качеством медицинской помощи ГУ МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского

Указом Президента РФ от 28.06.2007 № 825 "Об оценке эффективности деятельности органов исполнительной власти субъектов Российской Феде­рации" утвержден Перечень показателей для оценки эффективности дея­тельности органов исполнительной власти субъектов РФ. В число этих пока­зателей включены:

•      смертность населения: младенческая, в возрасте от 1 до 4 лет, от 5 до 9 лет, от 10 до 14 лет, от 15 до 19 лет, материнская, в трудоспособном воз­расте - всего, в т. ч. по трем основным причинам, в результате дорожно­транспортных происшествий;

•      удовлетворенность населения медицинской помощью (процент от чис­ла опрошенных);

•      доля государственных (муниципальных) медицинских учреждений:

-       применяющих медико-экономические стандарты оказания медицин­ской помощи;

-       переведенных на оплату медицинской помощи по результатам дея­тельности.

Постановлением Правительства РФ от 15.04.2009 № 322 «О мерах по реа­лизации Указа Президента Российской Федерации от 28 июня 2007 г. № 825 "Об оценке эффективности деятельности органов исполнительной власти субъектов Российской Федерации"» утвержден Перечень дополнительных показателей для оценки эффективности деятельности органов исполнитель­ной власти субъектов Российской Федерации, которым в т. ч. были детализи­рованы показатели, утвержденные вышеназванным Указом Президента РФ. Так, перечень дополнительных показателей включает "смертность населе­ния трудоспособного возраста от болезней системы кровообращения (число умерших на 100 тыс. чел. соответствующего возраста)".

Таким образом, с целью улучшения показателей эффективности деятель­ности органов исполнительной власти субъектов РФ должны быть разрабо­таны конкретные критерии качества медицинской помощи (далее - КМП).

Для создания единого подхода к применению штрафных санкций в отно­шении учреждений здравоохранения и оценки КМП в системе обязательно­го медицинского страхования (далее - ОМС) в экспертной практике страхо­вой медицинской компании ООО "Росгосстрах-Медицина" в течение последних двух лет применяются критерии ненадлежащего качества при оказании медицинской помощи больным с острым коронарным синдромом (далее - ОКС) и разработанные на их основе индикаторы КМП.

Экспертиза качества амбулаторно­поликлинической помощи больным с острым коронарным синдромом

Задачей экспертизы на данном этапе является оценка качества первич­ной профилактики сердечно-сосудистых заболеваний, направленной на раннее выявление лиц из групп высокого риска по развитию инфаркта мио­карда (далее - ИМ), проведение превентивного лечения и вторичной профи­лактики.

В анализ включаются случаи внесения в счета-реестры с установленны­ми диагнозами артериальная гипертензия, ишемическая болезнь сердца, атеросклероз, пороки сердца и крупных сосудов, хроническая аневризма сердца, нарушения ритма, состояние после ИМ, состояние после импланта­ции водителя ритма (коды МКБ-10 - I11, I20-25, I26-28, I45, I48, I50, I70, I71).

Критерии ненадлежащего качества и индикаторы качества амбулаторно-поликлинической помощи больным с ОКС

Невыполнение требований проведения диспансерного наблюдения тру­доспособного населения при риске развития ИМ по поводу следующих нозо­логий и состояний:

•      артериальная гипертензия;

•      хроническая сердечная недостаточность I-III функционального класса;

•      хроническая аневризма сердца;

•      стенокардия напряжения I-II функционального класса;

•      первичная легочная гипертензия;

•      жизнеугрожающие нарушения ритма;

•      пороки сердца и крупных сосудов;

•      состояние после перенесенного ИМ более 12 месяцев назад;

•      пациенты с имплантированным водителем ритма.

Индикатор качества: доля пациентов трудоспособного возраста c рис­ком возникновения ИМ, не вызванных активно в течение года участковым терапевтом для диспансерного наблюдения, среди всех пациентов с болез­нями системы кровообращения, состоящих на диспансерном учете по пово­ду указанных нозологий и состояний.

Невыполнение мероприятий, предусмотренных нормативными доку­ментами по профилактике, диагностике и лечению больных с риском возник­новения ИМ:

•      сбор анамнеза, описание характера, частоты, длительности, локализа­ции болевого синдрома;

•      проведение электрокардиографии (ЭКГ);

•      проведение общего анализа крови, мочи;

•      исследование содержания мочевины, креатинина крови;

•      исследование уровня триглицеридов и липидного спектра крови;

•      проведение рентгенографии грудной клетки.

Индикатор качества: доля пациентов с риском возникновения ИМ, у ко­торых не проведены перечисленные исследования в течение последнего года, среди всех пациентов, находящихся на диспансерном учете с болезня­ми системы кровообращения.

Отсутствие мер профилактики и лечения состояний с риском развития ИМ путем назначения необходимых лекарственных препаратов:

•      ацетилсалициловая кислота;

•      нитраты;

•      антиагреганты (клопидогрел, тиклопидин);

•      вазодилататоры.

Индикатор качества: доля пациентов с риском возникновения ИМ среди всех пациентов, которым не проводилась профилактика возникно­вения ИМ.

Обязательные медицинские услуги по реабилитации больного, перенес­шего острый ИМ:

•      диспансерное наблюдение (осмотр, консультация);

•      школа больных артериальной гипертензией;

•      школа больных с сердечной недостаточностью;

•      услуги по реабилитации больного, перенесшего острый ИМ.

Индикатор качества: доля пациентов, не получивших комплекс обяза­тельных медицинских услуг в течение 6 месяцев после перенесенного остро­го ИМ, или отсутствие об этом записей в амбулаторной карте, среди всех больных.

Экспертиза качества скорой медицинской помощи больным с острым коронарным синдромом

Задачей экспертизы является оценка качества организации работы ско­рой медицинской помощи и ведения больных с подозрением на ИМ на до­госпитальном этапе (таблица). Источники данных для экспертизы:

•      сопроводительный лист станции (отделения) скорой медицинской помо­щи, вклеиваемый в медицинскую карту стационарного больного (учет­ная форма № 114/у);

•      карта вызова скорой медицинской помощи (учетная форма № 110/у). При переходе на одноканальное финансирование и включение скорой

медицинской помощи в территориальную программу ОМС запрос и провер­ку карт могут осуществлять врачи-эксперты, привлекаемые к экспертизе страховой медицинской организацией.

В анализ включаются случаи внесения в счета-реестры стационарной по­мощи с установленными диагнозами заболеваний системы кровообращения (коды МКБ-10 - I20-I21).

Критерии ненадлежащего качества и индикаторы качества скорой медицинской помощи больным с острым коронарным синдромом

п/п

Наименование критерия ненадлежащего качества медицинской помощи

Индикатор качества

1

2

3

1

Несвоевременное оказание медицинской помощи (время от вызова бригады скорой медицинской помощи до контакта с пациентом, мин*)

Доля пациентов, не осмотренных врачом бригады скорой помощи в течение 20 мин после вызова, среди пациентов, вызвавших скорую помощь

2

Несвоевременная доставка пациентов в стационар (превышение пределов "терапевтического окна" 40-60 мин)

Доля пациентов, не доставленных в стационар в пределах "терапевтического окна", среди всех пациентов, доставленных в стационар бригадой скорой медицинской помощи

3

Дефекты сбора анамнеза и невыполнение обязатель­ных мероприятий первичной диагностики:

•  сбор анамнеза, жалоб, описание болевого синдро­ма (характер, локализация, частота, длительность);

•  ЭКГ (расшифровка, описание, интерпретация)

Доля пациентов, у которых не был собран анамнез по данному алгоритму, среди всех пациентов, осмотренных врачом бригады скорой помощи на догоспитальном этапе; не выполнены обязательные диагностические мероприятия

4

Ненадлежащее оказание экстренной помощи линей­ной бригадой - невыполнение обязательных лечеб­ных мер**:

•  ингаляционное введение лекарственных средств и кислорода;

•  введение по показаниям следующих лекарственных средств: ацетилсалициловая кислота, анальгетики, нестероидные противовоспалительные препараты, морфин, алтеплаза, надропарин кальций, эноксапа- рин натрий, гепарин натрия, нитроглицерин, пропранолол

Доля пациентов, не получивших обязательное лечение на догоспитальном этапе, среди пациентов с данной патологией, доставленных в стационар бригадой скорой помощи

5

Неправильное установление диагноза бригадой скорой помощи

Доля пациентов приемного отделения, которым подтвержден диагноз инфаркта миокарда, среди всех пациентов, доставленных в стационар бригадой скорой помощи с данным диагнозом

Экспертиза качества стационарной помощи больным с острым коронарным синдромом

Задачей экспертизы является оценка качества диагностики и лечения больных ИМ в стационаре. Источники данных для экспертизы:

•    медицинская карта стационарного больного (форма № 003/у);

•    журнал отказов от госпитализации;

•    журналы лабораторных исследований;

•    требования на получение лекарственных препаратов из аптеки;

•    журнал учета приема лекарственных средств в аптеке и др.

В анализ включаются случаи внесения в счета-реестры стационарной по­мощи с установленными диагнозами заболеваний системы кровообращения (коды МКБ-10 - I20-I21).

Критерии ненадлежащего качества и укрупненные индикаторы качества стационарной помощи больным с ОКС

Несвоевременное поступление пациента в блок интенсивной терапии - время от поступления в стационар до перевода в блок интенсивной терапии превышает 20 мин.

Индикатор качества: доля пациентов с диагнозом скорой помощи "по­дозрение на инфаркт миокарда", которые были помещены в блок интенсив­ной терапии более чем через 20 мин с момента поступления в стационар, среди всех пациентов с этим диагнозом.

Невыполнение обязательных лабораторных и инструментальных иссле­дований (кратность) при обследовании пациентов подозрением на ИМ из расчета пребывания в стационаре в течение 12 дней:

•    эхокардиография -1 раз;

•    электрокардиография - 6 раз;

•    холтеровское мониторирование ЭКГ - 1 раз;

•    коронарография - 1 раз;

•    общий анализ крови - 4 раза;

•    биохимический анализ крови - 2 раза;

•    определение уровня тропонина в крови - 2 раза;

•    определение уровня миоглобина в крови - 2 раза;

•    активированное частичное тромбопластиновое время (АЧТВ) - 8 раз;

•    исследование продуктов паракоагуляции в крови - 2 раза;

•    исследование крови на уровни липидов и триглицеридов - 1 раз;

•    определение уровней электролитов в крови - 4 раза;

•    микроскопия осадка мочи - 3 раза.

Индикатор качества: доля пациентов с признаками ИМ, которым не были проведены перечисленные исследования, среди всех пациентов с этим диа­гнозом.

Несвоевременное начало инфузионной терапии (время от поступления в блок интенсивной терапии до начала инфузионной терапии (системного внутривенного тромболизиса) у пациентов с ИМ с подъемом сегмента ST (ИМСП ST) - 20 мин).

Индикатор качества: доля пациентов с признаками ИМ, которым в тече­ние 20 мин с момента поступления в отделение реанимации и интенсивной терапии не был начат системный внутривенный тромболизис, среди всех па­циентов, поступивших в отделение реанимации и интенсивной терапии с ОКС.

Невыполнение программы мультидисциплинарной реабилитации и вто­ричной профилактики ИМ (с первых суток заболевания).

Индикатор качества: доля пациентов, которым не начата / не проведена мультидисциплинарная реабилитация и вторичная профилактика повтор­ных ИМ с первых суток заболевания, среди всех пациентов данной группы.

Невыполнение программы обучения мероприятиям по контролю факто­ров риска: артериального давления, аритмии; отсутствие рекомендаций по соблюдению диеты, прекращению курения, приему антиагрегантов; инструк­таж родственников больного.

Индикатор качества: доля пациентов, которым не выполнена програм­ма обучения, среди всех пациентов данной группы.

Развернутые индикаторы качества при оказании стационарной помощи больным с острым коронарным синдромом

Кроме укрупненных индикаторов качества, на стационарном этапе ме­дицинской помощи авторы считают целесообразным выделить и разверну­тые индикаторы КМП.

Отказ в госпитализации пациентам с диагнозом направления ОКС: ИМСП ST, ИМБП ST (ИМ без подъема сегмента ST), стенокардия.

Несвоевременность направления в блок интенсивной терапии (более 15 мин с момента прибытия в приемное отделение) пациентов с диагнозом направления: ОКС (ИМСП ST, ИМБП ST, стенокардия).

Игнорирование наличия необходимых и достаточных признаков для на­правления в блок интенсивной терапии:

•    интенсивного, длительно не купирующегося болевого синдрома;

•    изменений ЭКГ, указывающих на появление ишемии миокарда;

•    повышение уровня сердечных тропонинов;

•    появления признаков потери жизнедеятельности миокарда;

•    дополнительные соматические расстройства.

Индикатор качества: доля пациентов, в отношении которых были нару­шены требования к госпитализации, среди всех пациентов, направленных в стационар с данными диагнозами и с аналогичной симптоматикой.

Дефекты диагностики пациентов с ИМ

Несвоевременное (более 1 ч с момента госпитализации) выполнение первоочередных инструментальных и лабораторных исследований: ЭКГ, уровня тромбоцитов, тропонина, миоглобина, креатинфосфокиназы (КФК), АЧТВ, глюкозы периферической крови.

Несвоевременное начало проведения холтеровского мониторирования ЭКГ (не с момента поступления в блок интенсивной терапии).

Невыполнение эхокардиографии (ЭхоКГ).

Индикатор качества: доля пациентов с нарушениями требований к диа­гностике, среди всех пациентов, госпитализированных с подозрением на ИМ.

Не проведена консультация кардиохирурга.

Индикатор качества: доля пациентов, которым на основании ЭКГ, ЭхоКГ, результатов анализов установлен диагноз ИМ и которым не проведена кон­сультации кардиохирурга, среди всех пациентов с подтвержденным ИМ.

Дефекты формулировки диагноза, оценки риска и прогноза у пациентов с ИМ

Отсутствие в диагнозе формулировки о подтипе (неверная рубрификация, отсутствие даты предполагаемого ИМ, стадии хронической сердечной недо­статочности, ее функциональный класс, отсутствие в диагнозе фоновых и со­путствующих заболеваний, осложнений основного заболевания).

Отсутствие оценки риска дальнейших осложнений и выделения пациен­та в группу с высоким непосредственным риском смерти или развития ИМ по результатам начального наблюдения (8-12 ч).

Отсутствие оценки прогноза пациента с ИМ в ранние сроки.

Индикатор качества: доля пациентов с выявленными нарушениями среди всех пациентов с ИМ.

Отсутствие в истории болезни информации о суточном наблюдении врача-кардиолога.

Отсутствие осмотров не менее 4-6 раз в сутки при прогрессирующем те­чении, нарастании кардиологических расстройств, утяжелении общего со­стояния.

Отсутствие в истории болезни информации о непрерывном мониторировании ЭКГ (основные физиологические параметры должны фиксировать­ся в истории болезни каждые 90 мин, до стабилизации состояния, и каждые 4-6 ч после стабилизации).

Отсутствие повторной регистрации стандартной ЭКГ: в первые сутки - 3-4 раза, на вторые и третьи - не менее 1 раза в сутки.

Отсутствие в истории болезни информации о динамике состояния боль­ного и мониторинг ЭКГ в зависимости от проводимой терапии (ЭКГ необхо­димо регистрировать при всех существенных изменениях в состоянии боль­ного, например, при повторении ангинозного приступа).

Отсутствие в истории болезни информации об эластичной компрессии нижних конечностей.

Индикатор качества: доля пациентов с выявленными нарушениями среди всех пациентов рассматриваемой группы с данной патологией.

Несоблюдение сроков пребывания в блоке интенсивной терапии по сле­дующим правилам:

•      если диагноз ИМ не подтверждается, в частности, если через 12 ч после начала приступа содержание сердечных тропонинов в крови нормаль­ное, приступы ишемии не повторяются, или диагноз ОКС отвергается во­обще, больной может быть переведен из блока интенсивной терапии;

•      больные, у которых на протяжении последних 12 ч ситуация стабильна, нет осложнений (отсутствуют рецидивы ишемии миокарда, признаки сердечной недостаточности, аритмий, сопровождающихся нарушением гемодинамики), особенно после успешной реваскуляризации, могут быть переведены в зону контроля промежуточной интенсивности, а че­рез сутки - в обычную палату отделения (средние сроки пребывания в блоке интенсивной терапии больных ИМ - 2-3 суток).

Индикатор качества: доля пациентов, сроки пребывания которых в бло­ке интенсивной терапии не были соблюдены, среди всех пациентов с данной патологией, проходивших лечение в блоке интенсивной терапии.

Несоблюдение алгоритма оказания медицинской помощи в диагностике и лечении ОКС без стойкого подъема ST у больных в блоке интенсивной терапии

Несоблюдение правила, предусматривающего, что больные, поступив­шие с подозрением на ИМ (за исключением тех, у кого изменения на ЭКГ об­наружены при случайном осмотре или через значительный промежуток вре­мени после ангинозного приступа), должны не задерживаться в приемном покое, а направляться непосредственно в отделение реанимации и интен­сивной терапии.

Отсутствие назначения ацетилсалициловой кислоты, если она не была дана раньше.

Отсутствие ЭКГ, исследования КФК, сердечного тропонина.

Отсутствие проведения антитромботической терапии или несоблюде­ние режима дозирования при депрессии интервала ST, отрицательных зуб­цах Т или нормальной ЭКГ (при отсутствии противопоказаний) низкомолеку­лярных препаратов гепарина, которые включены в Перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных средств:

•      эноксапарин натрий - подкожно 100 МЕ/кг (1 мг/кг) каждые 12 ч, в тече­ние 2-8 суток; первой инъекции может предшествовать внутривенное струйное введение (болюс) 30 мг препарата;

•      дальтепарин натрий - подкожно 120 МЕ/кг (максимально 10 000 МЕ) каж­дые 12 ч в течение 5-8 суток;

•      надропарин кальций - внутривенно струйно (болюс) 86 МЕ/кг, далее подкожно 86 МЕ/кг каждые 12 ч в течение 2-8 суток.

Отсутствие данных о непрерывном мониторировании ЭКГ в период на­хождения больного в блоке интенсивной терапии.

Отсутствие назначения или несоблюдение режимов введения и доз ан­тиишемической терапии:

•      внутривенная инфузия нитроглицерина;

•      бета-блокаторы (применяются практически у всех больных при отсут­ствии противопоказаний):

•      пропранолол - начальная доза внутривенно 0,5-1,0 мг; уже через час можно начать прием внутрь в дозе 40-80 мг каждые 4 ч, при необходи­мости доза может быть увеличена до 360-400 мг/сутки;

•      метопролол - начальная доза внутривенно 5 мг за 1-2 мин с повторени­ем каждые 5 мин до общей дозы 15 мг;

•      атенолол - начальная доза 5 мг внутривенно, через 5 мин еще 5 мг через 1-2 ч после последнего внутривенного введения - 550-100 мг 1-2 раза в день. При необходимости возможно увеличение дозы до 400 мг в сутки и более.

Отсутствие мониторирования сатурации кислорода в артериальной крови и подачи кислорода при сатурации ниже 92%.

Отсутствие назначения морфина внутривенно при боли, возбуждении или застойных явлениях в легких.

Отсутствие назначения ингибиторов АПФ для устранения гипертонии или дисфункции левого желудочка после инфаркта миокарда.

Отсутствие должного лабораторного контроля лечения:

•      при поступлении определяются гемоглобин, гематокрит, АЧТВ, число тромбоцитов, креатинин;

•      ежедневно - гемоглобин, гематокрит, АЧТВ (при лечении гепарином), число тромбоцитов;

•      при ухудшении состояния (понижении артериального давления, крово­течении, болях в грудной клетке, понижение сегмента ST на ЭКГ) прово­дится экспресс-исследование гемоглобина, гематокрита, АЧТВ (при лече­нии гепарином).

Невыполнение у больных ИМ следующих мероприятий стратегии лечения:

•      подкожное введение низкомолекулярных гепаринов до 8 суток;

•      отсутствие в документации у больных с серьезными нарушениями ритма, гемодинамической нестабильностью, ранней постинфарктной стенокар­дией, аортокоронарным шунтированием в анамнезе записи о возможно­сти выполнить коронарографию и направления на коронарографию.

При невозможности выполнить реваскуляризацию больных рекоменду­ется лечить низкомолекулярными гепаринами до второй недели заболева­ния в сочетании с максимальной антиишемической терапией, аспирином, тиклопидином, клопидогрелем. После стабилизации состояния больного следует рассмотреть вопрос о переводе его в другое лечебное учреждение, располагающее возможностями для инвазивного лечения.

Несоблюдение правил перехода с антикоагулянтов прямого действия на антикоагулянты непрямого действия (начинать прием антикоагулянтов не­прямого действия, предпочтительно варфарина, необходимо, не отменяя ан­тикоагулянт прямого действия).

Отсутствие терапии статинами у пациентов, не имеющих противопоказа­ний, при уровне холестерина липопротеидов низкой плотности (ХС ЛПНП) выше 2,5 ммоль/л.

Индикатор качества: доля пациентов с выявленными нарушениями среди всех пациентов рассматриваемой группы, находящихся в стационаре.

Невыполнение алгоритма диагностики и лечения больных с ИМ и стойким подъемом ST на ЭКГ у пациентов в блоке интенсивной терапии

Несвоевременное помещение пациента в блок (палату) интенсивного контроля.

Отсутствие какого-либо из элементов обязательного лабораторного об­следования:

•      клинический анализ крови с подсчетом количества тромбоцитов при по­ступлении и как минимум на вторые сутки;

•      на фоне лечения гепарином определение гемоглобина, гематокрита и подсчет числа тромбоцитов проводится ежедневно; при изменении со­стояния больного, подозрении на кровотечение клинический анализ крови или отдельные его компоненты контролируются повторно, как правило, в режиме cito;

•      биохимический анализ крови с определением электролитов (калий, нат­рий, магний), креатинина, глюкозы, белка, клиренса креатинина или ско­рости клубочковой фильтрации;

•      биохимические маркеры некроза миокарда исследуются повторно: МВ-фракция КФК (предпочтительно масса, а не активность) или общая КФК - при поступлении, а затем с интервалом 4-6 ч в первые сутки;

•      сердечные тропонины (I или T) - при поступлении, а если их уровень не повышен - через 10-12 ч после начала приступа;

•      наличие в первые часы после госпитализации УЗИ сердца, рентгеновско­го исследования органов грудной клетки, общего анализа мочи;

•      контроль водного баланса: поступления жидкости в организм и величи­ны диуреза.

Несоблюдение режимов введения и дозировки бета-блокаторов в пер­вые сутки заболевания:

•      метопролол - внутривенно по 5 мг 2-3 раза с интервалом как минимум 2 мин; обычная поддерживающая доза до 200 мг в сутки за 4 приема перорально; первый пероральный прием - через 15 мин после внутри­венного введения;

•      пропранолол - внутривенно 0,1 мг/кг массы тела за 2-3 приема с интер­валами как минимум 2-3 мин; обычная поддерживающая доза до 160 мг/ сутки за 4 приема перорально; первый пероральный прием - через 4 ч после внутривенного введения;

•      эсмолол - внутривенная инфузия в начальной дозе 0,05-0,1 мг/кг/мин с последующим постепенным увеличением дозы на 0,05 мг/кг/мин каж­дые 10-15 мин до достижения эффекта или дозы 0,3 мг/кг/мин. Для более быстрого появления эффекта возможно первоначальное введение 0,5 мг/кг препарата в течение 2-5 мин. При хорошей переносимости в дальнейшем следует перейти на пероральный прием других бета-бло­каторов, и через 1 ч после их первого приема необходимо снизить дозу эсмолола на 50%.

В более отдаленные сроки заболевания могут использоваться другие препараты в надлежащих дозах, не обладающие внутренней симпатомиме­тической активностью:

•      при снижении сократительной функции левого желудочка - бисопролол в целевой дозе 10 мг 1 раз в сутки, карведилол в целевой дозе 25 мг 2 раза в сутки, метопролола сукцинат пролонгированного действия в це­левой дозе 200 мг 1 раз в сутки;

•      карведилол - при снижении функции левого желудочка (фракция выбро­са менее 40%) начальная доза при приеме внутрь - 12,5 мг за 2 приема, при хорошей переносимости может быть увеличена вдвое;

•      метопролол - обычная поддерживающая доза до 200 мг за 2-3 пер­оральных приема или та же доза однократно при использовании про­лонгированных лекарственных форм;

•      пропранолол - обычная поддерживающая доза до 160 мг в сутки за 4 приема, при хорошей переносимости может быть увеличена. Несоблюдение режимов введения и дозировки ингибиторов АПФ в пер­вые сутки заболевания:

•      каптоприл - начальная доза при приеме внутрь 6,25 мг, через 2 ч - 12,5 мг, через 10-12 ч - 25 мг; целевая доза - 50 мг 2-3 раза в сутки;

•      лизиноприл - начальная доза при приеме внутрь 5 мг, через 24 ч - 5 мг; целевая доза - 10 мг 1 раз в сутки;

•      зофеноприл - начальная доза 7,5 мг, через 12 ч - 7,5 мг, затем удвоение дозы каждые 12 ч; целевая доза - 30 мг 2 раза в сутки.

Лечение ингибиторами АПФ в более отдаленные сроки заболевания:

•      каптоприл (доказательства пользы получены у больных с существенной со­кратительной дисфункцией левого желудочка (сердечная недостаточность и (или) фракция выброса менее 40%) - целевая доза - 50 мг 3 раза в сутки;

•      рамиприл (доказательства пользы получены у больных с существенной сократительной дисфункцией левого желудочка (сердечная недостаточ­ность и (или) фракция выброса менее 40%) - начальная доза при приеме внутрь 1,25-2,5 мг; целевая доза - 5 мг 2 раза в сутки;

•      трандолаприл (доказательства пользы получены у больных с существен­ной сократительной дисфункцией левого желудочка (сердечная недо­статочность и (или) фракция выброса менее 40%) - начальная доза 0,5 мг; целевая доза - 4 мг 1 раз в сутки;

•      эналаприл (доказательства пользы получены у больных с существенной сократительной дисфункцией левого желудочка (сердечная недостаточ­ность и (или) фракция выброса менее 40%) - начальная доза 2,5 мг; целе­вая доза - 10 мг 2 раза в сутки;

•      периндоприл (доказательства пользы получены у больных без выражен­ного снижения сократительной способности левого желудочка) - целе­вая доза 8 мг 1 раз в сутки.

Лечение антитромботическими препаратами:

•      аспирин - начальная доза 250 мг (первую таблетку, не покрытую кишеч­норастворимой оболочкой, следует разжевать). Поддерживающая доза 75-160 мг 1 раз в сутки;

•      клопидогрел - нагрузочная доза 300 мг (если больному планируется первичная транслюминальная баллонная ангиопластика, то доза может быть увеличена до 600 мг). Применяется в комбинации с аспирином либо в качестве монотерапии при невозможности использовать аспи­рин;

•      эноксапарин - у мужчин с уровнем креатинина в крови менее 220 мкмоль/л и женщин с уровнем креатинина в крови менее 175 мкмоль/л - внутри­венно болюс 30 мг, через 15 мин - под кожу живота в дозе 1 мг/кг 2 раза в сутки до восьмого дня болезни или выписки из стационара, если она произошла раньше. Первые 2 дозы для подкожного введения не должны превышать 100 мг. У лиц 75 лет и старше первоначальная внутривенная доза препарата не вводится, а поддерживающая уменьшается до 0,75 мг/кг (первые 2 дозы не должны превышать 75 мг). При сниженной функции по­чек (клиренс креатинина менее 30 мл/мин) препарат вводится подкожно в дозе 1 мг/кг 1 раз в сутки;

•      для профилактики венозного тромбоза и тромбоэмболии легочной арте­рии могут использоваться подкожно эноксапарин по 40 мг 1 раз в сутки, дальтепарин 5000 МЕ 1 раз в сутки или надропарин 2850 МЕ (0,3 мл) 1 раз в сутки.

Несоблюдение правил перехода с антикоагулянтов прямого действия на антикоагулянты непрямого действия (прием антикоагулянтов непрямого действия, предпочтительно варфарина, необходимо начинать, не отменяя антикоагулянт прямого действия).

Отсутствие терапии статинами у пациентов, не имеющих противопоказа­ний, при уровне холестерина липопротеидов низкой плотности (ХС ЛПНП) выше 2,5 ммоль/л.

Отменять антикоагулянт прямого действия можно не ранее чем через 4-5 суток совместного применения с антикоагулянтом непрямого действия (варфарином) и когда значения международного нормализированного отно­шения будут стойко находиться в границах терапевтического диапазона (при двух последовательных определениях с интервалом в сутки).

Индикактор качества: доля пациентов с выявленными нарушениями среди всех пациентов рассматриваемой группы, находящихся в стациона­ре.

Несоблюдение стандарта "Лабораторный контроль терапии прямыми антикоагулянтами"

Непроведение исследования уровня продуктов паракоагуляции в крови.

Отсутствие определения протромбинового (тромбопластинового) вре­мени в крови или в плазме.

Непроведение исследования времени свертывания нестабилизирован­ной крови или исследования времени свертывания нестабилизированной крови или рекальцификации плазмы неактивированного.

Индикатор качества: доля пациентов с выявленными нарушениями среди всех пациентов рассматриваемой группы, получавших терапию пря­мыми антикоагулянтами.

Несоблюдение стандарта "Лабораторный контроль терапии непрямыми антикоагулянтами"

Непроведение исследования времени свертывания нестабилизирован­ной крови или рекальцификации плазмы неактивированного.

Отсутствие определения протромбинового (тромбопластинового) вре­мени в крови или в плазме.

Непроведение исследования уровня фибриногена в крови.

Непроведение исследования уровня продуктов паракоагуляции в крови.

Индикатор качества: доля пациентов с выявленными нарушениями среди всех пациентов рассматриваемой группы, получавших терапию непря­мыми антикоагулянтами.

Нерациональное назначение при ИМ лекарственных препаратов

При инфаркте миокарда следует обращать внимание на рациональность назначения больному витаминов, антиоксидантов, женских половых гормо­нов, рибоксина, АТФ, кокарбоксилазы, панангина, аспаркама, баралгина, спазмалгина, спазгана, трамадола.

Индикатор качества: доля пациентов с выявленными нарушениями среди всех пациентов рассматриваемой группы с данной патологией.

Наличие противопоказаний к назначению препаратов

Антикоагулянтов непрямого действия:

•      геморрагические осложнения, диатезы, склонность к кровотечениям;

•      заболевания печени (гепатит, цирроз);

•      почечная недостаточность, гематурия;

•      язвенная болезнь;

•      перикардит и острая аневризма сердца;

•      высокая артериальная гипертензия;

•      подострый септический эндокардит;

•      авитаминозы А и С.

Ацетилсалициловой кислоты:

•      эрозивно-язвенные поражения желудочно-кишечного тракта в стадии обострения;

•      желудочно-кишечные кровотечения в анамнезе;

•      анемии;

•      аспириновая триада (бронхиальная астма, полипоз носа, непереноси­мость аспирина);

•      повышенная чувствительность к аспирину.

Нитратов:

•      среднее артериальное давление ниже 90 мм рт. ст.;

•      наличие стеноза аорты и гипертрофической кардиомиопатии с обструк­цией выносного тракта, тампонада сердца, констриктивный перикардит;

•      внутричерепная гипертензия, острая церебральная дисциркуляторная энцефалопатия;

•      возможность провокации синдрома малого выброса вследствие пора­жения правого желудочка при ИМ;

•      повышенное внутриглазное давление;

•      непереносимость нитратов.

Индикатор качества: доля пациентов, получавших перечисленные ле­карственные средства при наличии противопоказаний, среди всех пациен­тов рассматриваемой группы с данной патологией.

По мнению авторов, введение системы мониторинга качества оказания медицинской помощи больным с ОКС по предлагаемым индикаторам позво­лит принять управленческие решения на уровне исполнительной власти субъекта РФ с целью снижения уровня смертности. О результатах монито­ринга КМП будет сообщено после завершения начатой работы.



Подписка на статьи

Чтобы не пропустить ни одной важной или интересной статьи, подпишитесь на рассылку. Это бесплатно.

Мероприятия

Мероприятия

Повышаем квалификацию

Посмотреть

Самое выгодное предложение

Самое выгодное предложение

Воспользуйтесь самым выгодным предложением на подписку и станьте читателем уже сейчас

Живое общение с редакцией

А еще...

Критерии качества 2017: готовимся к оценке по-новому

Интервью

ФФОМС Наталья Стадченко

Председатель ФФОМС Наталья Стадченко в интервью журналу «Здравоохранение»:

Для медработника страховой представитель – это и контролер, и юридический консультант, и помощник одновременно





Наши продукты




















© МЦФЭР, 2006 – 2017. Все права защищены.

Портал zdrav.ru - медицинский портал для медицинских работников. Новости и статьи для главных врачей, медицинских сестер, заместителей главного врача, специалистов по качеству медицинской помощи, заведующих КДЛ, медицинских юристов, экономистов ЛПУ, провизоров и руководителей аптек.

Информация на данном сайте предназначена только для медицинских работников. Ознакомьтесь с соглашением об использовании.
Свидетельство о регистрации средства массовой информации Эл № ФС77-38302 от 30.11.2009


  • Мы в соцсетях
Сайт предназначен для медицинских работников!

Чтобы продолжить чтение статей на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

— 9400 статей
— 4000 ответов на вопросы
— 80 видеосеминаров
— множество форм и образцов документов
— бесплатная правовая база
— полезные калькуляторы

Вы также получите подарок — журнал в формате pdf

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Я тут впервые
И получить доступ на сайт
Займет минуту!
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
Сайт предназначен для медицинских работников!

Чтобы продолжить чтение статей на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

— 9400 статей
— 4000 ответов на вопросы
— 80 видеосеминаров
— множество форм и образцов документов
— бесплатная правовая база
— полезные калькуляторы

Вы также получите подарок — pdf- журнал «Здравоохранение»

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Я тут впервые
И получить доступ на сайт
Займет минуту!
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
×
Сайт предназначен для медицинских работников!

Чтобы скачать файл на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

— 9400 статей
— 4000 ответов на вопросы
— 80 видеосеминаров
— множество форм и образцов документов
— бесплатная правовая база
— полезные калькуляторы

Вы также получите подарок — pdf- журнал «Здравоохранение»

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Я тут впервые
И получить доступ на сайт
Займет минуту!
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
×
Сайт предназначен для медицинских работников!

Чтобы скачать файл на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

— 9400 статей
— 4000 ответов на вопросы
— 80 видеосеминаров
— множество форм и образцов документов
— бесплатная правовая база
— полезные калькуляторы

Вы также получите подарок — pdf- журнал «Здравоохранение»

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Я тут впервые
И получить доступ на сайт
Займет минуту!
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль