Медицинское применения наркотических анальгетиков и практика их использования

129

Одной из важнейших задач в работе врача является улучшение качества жизни пациента путем купирования интенсивного болевого синдрома. Наиболее эф­фективными обезболивающими препаратами на сегодняшний день остаются наркотические анальгетики: алкалоиды опия и их синтетические аналоги. Силь­ные опиоиды, как относящиеся к наркотическим средствам, с одной стороны, должны подлежать строгому учету, с другой - быть доступными для всех ну­ждающихся в них пациентов. В данной статье рассмотрены основные организа­ционные мероприятия для врачей и пациентов, обязательные для выполнения при назначении сильных опиоидов, а также проблемы, связанные с их осущест­влением, и возможные пути решения, в т. ч. на примере зарубежного опыта.

Влияние административного регулирования медицинского применения наркотических анальгетиков на практику их использования

М.В. Пчелинцев,

канд. мед. наук, доцент Санкт-Петербургского государственного медицинского университета им. акад. И.П. Павлова, кафедра фармакологии с курсом клинической фармакологии

М.И. Баранова,

специалист филиала ФГБУ "Консультативно-методический центр" Росздравнадзора по Санкт-Петербургу и Ленинградской области, эксперт Росздравнадзора по вопросам государственного контроля за оборотом наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров и культивированием наркосодержащих растений

Э.Э. Звартау,

д-р мед. наук, профессор Санкт-Петербургского государственного медицинского университета им. акад. И.П. Павлова, кафедра фармакологии с курсом клинической фармакологии

Рациональное применение наркотических анальгетиков (опиоидов), достаточное в качественном и количественном аспектах, является важным фактором эффективной борьбы с интенсивной болью. Всемирная организа­ция здравоохранения (ВОЗ) и Международный комитет по контролю над наркотиками (International Narcotics Control Board) активно занимаются мо­ниторингом потребления опиоидов в различных странах мира. Целью дея­тельности комитета является достижение равновесия контроля за исполь­зованием опиоидов в национальной политике стран. Равновесие подразумевает, с одной стороны, создание эффективного режима контроля медицинского использования наркотических анальгетиков с целью недопу­щения их утечки в нелегальный оборот, с другой стороны - обеспечение не­обходимой доступности препаратов для пациентов как в экономическом, так и законодательном плане. Именно адекватная доступность сильных опиоидов (далее - СО) обеспечивает необходимое противоболевое посо­бие всем нуждающимся пациентам, страдающим сильной острой и хрониче­ской болью различного генеза.

Рассмотрим, каким образом реализуется приведенная выше концепция равновесия в использовании СО в России. В частных беседах врачи говорят о своем нежелании и нежелании администрации лечебно-профилактическо­го учреждения (ЛПУ) инициировать процесс назначения СО пациенту, осо­бенно амбулаторному, нуждающемуся в них, объясняя это чрезвычайно сложной системой контроля и отчетности. Одновременно отмечается, что су­ществует очень жесткий контроль со стороны надзорных органов, в т. ч. пра­воохранительных. Даже за незначительное нарушение инструкций по обо­роту наркотических средств (далее - НС) и психотропных веществ (далее - ПВ) предусмотрена серьезная административная, а иногда уголовная ответ­ственность.

Естественно, чем сложнее регламент назначения НС, тем выше риск не­умышленного его нарушения.

Ниже приводится разъяснение основных проблем, которые приходится практически постоянно решать врачам, чья практика напрямую связана с на­значением СО, и проблем пациентов, нуждающихся в таких препаратах.

Порядок допуска к работе с сильными опиоидами персонала лечебно-профилактических учреждений

В соответствии с постановлением Правительства РФ от 06.08.1998 № 892 "Об утверждении правил допуска к работе с наркотическими средствами и психотропными веществами" руководитель любого ЛПУ, независимо от ор­ганизационно-правовой формы организации, должен осуществлять допуск врача к работе с НС и ПВ.

Согласно ст. 10 Федерального закона от 08.01.1998 № 3-ФЗ "О наркотиче­ских средствах и психотропных веществах" подразделения Федеральной службы по контролю за оборотом наркотических средств и психотропных веществ (ФСКН) дают заключение об отсутствии у работников, которые в силу своих служебных обязанностей получат доступ непосредственно к НС и ПВ, непогашенной или неснятой судимости за преступление средней тяжести, тяжкое преступление или преступление, связанное с незаконным оборотом НС и ПВ, в т. ч. совершенное вне пределов РФ, а равно о том, что указанным работникам не предъявлено обвинение в совершении преступлений, свя­занных с незаконным оборотом НС и ПВ. Другим требованием является нали­чие справок, выданных государственными или муниципальными учрежде­ниями, об отсутствии у работников, которые должны иметь допуск к работе с НС и ПВ, заболеваний наркоманией, токсикоманией, хроническим алкого­лизмом. Только при выполнении данных условий руководитель ЛПУ имеет право допустить сотрудников к работе с НС. Если по каким-либо причинам врач не имеет допуска к работе с НС, администрация ЛПУ привлекает для выписки СО другого врача, имеющего такой допуск, что может быть достаточ­но неудобным для врача и пациента.

Порядок принятия решения о назначении сильных опиоидов амбулаторному пациенту

В отличие от врачей многих стран мира, решение о назначении СО амбу­латорному пациенту российский врач в большинстве случаев не может при­нять единолично. Одним из основных документов, регламентирующих на­значение НС в настоящее время, является приказ Минздравсоцразвития России от 12.02.2007 № 110 "О порядке назначения и выписывания лекар­ственных средств, изделий медицинского назначения и специализирован­ных продуктов лечебного питания" (далее - Приказ № 110). Согласно Приказу № 110 в амбулаторных условиях решение о назначении пациенту СО прини­мает лечащий врач больного (участковый врач или врач общей практики) совместно с врачебной комиссией.

Для назначения СО онкологическим больным обычно требуется реко­мендация врача-онколога поликлиники или районного онкологического диспансера. Если должность онколога не предусмотрена в ЛПУ, то решения врачебной комиссии достаточно.

Положение о составе и деятельности врачебной комиссии отражено в приказе Минздравсоцразвития России от 24.09.2008 № 513н "Об организа­ции деятельности врачебной комиссии медицинской организации". Решение врачебной комиссии обязательно вносится как в журнал заседаний врачеб­ной комиссии, так и в амбулаторную карту больного. При изменении дозы СО или назначении другого опиоидного анальгетика необходимо вновь прове­сти заседание врачебной комиссии, новое решение которой заносится в про­токол и амбулаторную карту пациента.

Вопреки распространенному мнению врачей Приказ № 110 разрешает применение СО не только у онкологических больных, но и у больных с выра­женным болевым синдромом неопухолевого генеза и пациентов с выражен­ным кашлевым синдромом (препараты кодеина). Фактически опыт назначе­ния СО неонкологическим больным в России отсутствует, что отличает ее в этом вопросе от других стран.

СО в нашей стране не используют у пациентов с хронической неонколо­гической болью по двум основным причинам:

•          опиоидофобия, боязнь вызвать у пациента патологическое пристрастие к препарату. Действительно, применение препаратов этой группы требует тщательного отбора больных и тесного контакта с ними в период лечения;

•          отсутствие организационного опыта применения СО у врачей-невроло- гов и ревматологов, которые наиболее часто курируют пациентов с ин­тенсивной хронической болью неонкологического генеза. Отсюда бо­язнь и избегание сложной процедуры назначения этих препаратов.

В отличие от врачей большинства стран мира (США, Великобритании, Из­раиля и др.), врачи частной практики в России не имеют права выписывать НС, в т. ч. СО.

Порядок принятия решения о назначении сильных опиоидов пациенту в стационаре

Решение о назначении СО принимается лечащим врачом, согласовыва­ется с заведующим отделением и отражается в медицинских документах больного (истории болезни, листе назначения, записи консультационного осмотра и пр.). При назначении СО на срок более суток в истории болезни обязательно должно быть приведено обоснование назначения, указаны дли­тельность, кратность и способ введения препарата, подписанные заведую­щим отделением.

В стационарных учреждениях основными показаниями для терапии СО являются сильный болевой синдром после обширных операций на органах грудной и брюшной полостей, при тяжелых травматических повреждениях, боли при почечной и печеночной колике, некупируемая боль при инфаркте миокарда. В экстренных случаях согласование назначения СО осуществляет­ся с ответственным дежурным врачом или другим лицом, уполномоченным приказом главного врача ЛПУ.

Длительное, неограниченное по времени лечение сильной хрониче­ской боли показано инкурабельным онкологическим больным для облегче­ния их страданий. В медицинских организациях, в которых работает только один врач (участковая больница, родильный дом, расположенные в сель­ской местности, и пр.), назначение лекарственных препаратов лечащим вра­чом производится единолично и фиксируется в медицинских документах больного. При этом текущий и плановый контроль обоснованности и пра­вильности назначения лекарственных препаратов проводится в установ­ленном порядке Федеральной службой по надзору в сфере здравоохране­ния и социального развития.

В случае если сельская участковая больница и (или) родильный дом не предусматривают в штате врача, по решению органа управления здраво­охранением субъекта РФ фельдшеру или акушерке таких больничных учре­ждений предоставляется право назначения НС и ПВ:

•          онкологическим больным с выраженным болевым синдромом согласно рекомендациям специалиста-онколога, участкового врача-терапевта, врача общей практики (семейного врача);

•          при оказании экстренной медицинской помощи находящимся в этих уч­реждениях больным (пациенткам родильных домов) в случаях возник­новения болевого шока при травмах, инфарктах, осложнениях в родах и иных острых заболеваниях и состояниях.

Перечень таких больничных учреждений и порядок назначения НС в этих случаях должен быть определен органом управления здравоохране­нием субъекта РФ.

Инкурабельным онкологическим больным, находящимся в хосписе или больнице сестринского ухода, изменение дозы и (или) назначение иного на­именования СО может производиться медицинской сестрой, руководящей этим учреждением, по согласованию с врачом-онкологом. Все изменения фиксируются в медицинской документации больного и заверяются подпи­сью врача-онколога в срок не позднее 5 дней с момента внесения изменений в назначения лекарства.

Правила хранения и оформления рецептов на сильные опиоиды в амбулаторных условиях, получение сильных опиоидов амбулаторным пациентом, его родственником или представителем

Порядок хранения, получения, учета "Специальных рецептурных блан­ков" регламентирован Приказом № 110 (приложение 15). После принятия ре­шения о необходимости назначения больному СО оформляется "Специаль­ный рецептурный бланк на наркотическое средство и психотропное вещество". Правила его заполнения также утверждены Приказом № 110 (при­ложение 2). Рецептурные бланки на НС хранятся только в сейфе. Учет рецеп­турных бланков на НС ведется в специальных журналах, листы которых про­нумерованы, прошнурованы и скреплены подписью руководителя и печатью ЛПУ. Постоянно действующая комиссия, создаваемая в ЛПУ, проверяет усло­вия хранения, порядок учета, фактическое наличие и расход рецептурных бланков на НС 1 раз в месяц. В случае несовпадения должного остатка этих бланков по журналу с фактическим наличием лицо, ответственное за получе­ние, хранение, учет и выдачу рецептурных бланков на НС, несет ответствен­ность, предусмотренную законодательством РФ.

Запас рецептурных бланков на НС в ЛПУ не должен превышать ме­сячной потребности. Лечащему врачу разрешается выдавать единовре­менно не более десяти рецептурных бланков на НС. На одном "Специ­альном рецептурном бланке" выписывается только одно наименование НС, количество выписываемого в рецепте препарата указывается про­писью. Рецепт подписывается лечащим врачом, главным врачом ЛПУ или его заместителем и заверяется круглой печатью ЛПУ. Исправления в рецептурном бланке не допускаются. В случае ошибки при заполнении рецептурного бланка на НС он хранится в поликлинике, а затем уничто­жается по решению комиссии путем сжигания с последующим составле­нием акта. По каждому подобному случаю проводится служебное рас­следование.

Срок действия заполненного рецептурного бланка на НС составляет 5 дней, считая день выписки. Если пациент или лица, его представляющие, не смогли получить по какой-либо причине выписанный препарат в пяти­дневный срок, то они должны получить новый бланк рецепта.

Достаточно часто пациенты проживают не по месту своей регистра­ции. В этом случае, для того чтобы получить рецепт на НС, пациент или лицо, его представляющее, должен написать заявление в страховую ком­панию, выдавшую ему полис ОМС, с просьбой прикрепить его для обслу­живания к поликлинике по месту фактического проживания. На основа­нии заявления страховой компанией оформляется новый полис для пациента, с которым он обращается в поликлинику по месту фактического проживания. В связи с этим пациент, страдающий хроническими болями, длительное время не может получить рецепт на СО вообще или должен обращаться за ним в поликлинику по месту юридической регистрации его проживания.

Если НС выписывается для амбулаторного лечения граждан, имеющих право на получение лекарственных средств бесплатно или со скидкой, то на-

ряду со "Специальным рецептурным бланком" выписывается рецепт по фор­мам № 148-1/у-04 (л) и № 148-1/у-06 (л).

Предельно допустимое количество СО, которое врач может выписать на "Специальном рецептурном бланке", указано в приложении 1 к Приказу № 110. При этом инкурабельным онкологическим и гематологическим боль­ным количество СО в рецепте может быть увеличено в 2 раза по сравнению с указанным в приложении 1 количеством.

Отпуск НС, выписанных пациенту в поликлинике, осуществляют аптеки, лицензированные в установленном порядке. Каждая поликлиника закреп­лена за конкретной аптекой по территориальному принципу. В случае если выписанный пациенту препарат отсутствует в аптеке (дефектура), для заме­ны препарата и оформления нового рецепта нужно вновь проводить в по­ликлинике все описанные выше административно-организационные меро­приятия. Это является отличием порядка отпуска НС и ПВ от других лекарственных препаратов, для которых возможно отсроченное обслужи­вание.

В реальности далеко не всегда уполномоченная аптека находится близко от места проживания пациента; бывают случаи, когда у аптеки истекает срок лицензии на хранение и отпуск НС, а процесс получения такой лицензии жестко регламентирован и может занимать до 45 суток. В этом случае паци­енты или лица, их представляющие, иногда вынуждены долгое время ездить за СО в аптеку, находящуюся достаточно далеко от их дома. В случае с тяже­лым одиноким онкологическим пациентом это приводит к дополнительным проблемам в получении и использовании НС. Обычно таким пациентам ле­карственные препараты получают и приносят обслуживающие их социаль­ные работники.

Правила хранения и оформление получения сильных опиоидов в стационаре

В ЛПУ наркотические и психотропные лекарственные средства должны храниться только в виде готовых лекарственных форм, изготовленных орга- низациями-производителями лекарственных средств или аптечным учре­ждением. В аптеке и отделениях НС и ПВ должны храниться в опломбирован­ном сейфе в помещениях и на рабочих местах, имеющих разрешение (заключение) органов ФСКН и включенных в лицензию ЛПУ на право работы с НС и ПВ. Ключи от сейфа должны храниться только у лиц, являющихся ответ­ственными за хранение и выдачу НС и ПВ, входящих в списки II и III Перечня наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, подлежа­щих контролю в Российской Федерации. Днем ключи от сейфа хранятся у старшей медицинской сестры отделения, в вечернее и ночное время - у ответственного дежурного врача. Передача ключа от сейфа должна осуще­ствляться под роспись в журнале. Лица, ответственные за передачу ключей и пломбиров от сейфа, а также за ведение журналов, назначаются отдель­ным приказом по учреждению.

ЛПУ или их подразделения получают лекарственные средства из ап­течного учреждения по требованиям-накладным формы № 0315006. Тре­бование-накладная на получение из аптечных учреждений лекарственных средств должна иметь штамп, круглую печать ЛПУ, подпись руководителя или его заместителя по лечебной части. В требованиях-накладных указы­ваются номер, дата составления документа, отправитель и получатель ле­карственного средства, наименование лекарственного средства с указа­нием дозировки, формы выпуска (таблетки, ампулы, мази, суппозитории и т. п.). Указываются также вид упаковки (коробки, флаконы, тубы и т. п.), способ применения (для инъекций, наружного применения, приема внутрь, глазные капли и т. п.), количество затребованных лекарственных средств, стоимость отпущенных лекарственных средств. Наименования лекарственных средств пишутся на латинском языке. Требования-наклад­ные в ЛПУ на получение из аптеки НС и ПВ списка II, в т. ч. СО, хранятся в те­чение 10 лет. По истечении срока хранения требования-накладные подле­жат уничтожению в присутствии членов создаваемой в ЛПУ комиссии, о чем составляются акты, формы которых предусмотрены приложениями 3 и 4 Приказа № 110.

Запас СО в отделениях не должен превышать трехсуточной потребно­сти - в помещениях хранения и суточной потребности - на рабочем месте. Основанием для расчета нормативов потребности в НС на одну койку в год для конкретного подразделения является приказ Минздрава России от 12.11.1997 № 330 "О мерах по улучшению учета, хранения, выписывания и использования наркотических средств и психотропных веществ" (далее - Приказ № 330).

Порядок введения сильного опиоида амбулаторным пациентам

Плановое парентеральное введение НС больному, находящемуся дома, осуществляет медицинский работник из районной поликлиники, хотя дан­ное положение не регламентировано нормативными актами. В вечернее и ноч­ное время для введения парентеральных СО пациенту или его родственни­кам приходится вызывать медицинских работников выездных хосписных бригад или бригад неотложной помощи ЛПУ.

Порядок введения сильного опиоида пациентам в стационаре

Введение СО в стационаре производит процедурная или палатная меди­цинская сестра, допущенная к работе с НС и ПВ в присутствии врача, отмечая при этом в истории болезни и листе назначения дату, наименование, способ, дозу и время введения препарата.

Разовые, суточные и курсовые дозы при назначении лекарственных препаратов в стационаре определяются лечащим врачом исходя из возра­ста больного, тяжести и характера заболевания. Рекомендации по приме­нению СО сформулированы в указаниях Минздрава России от 19.07.2001 № 2001/129 "Порядок и сроки назначения наркотических анальгетиков (методические указания)", где приведены показания к назначению СО при острых и хронических болевых синдромах, принципы рационального под­хода и сроки терапии конкретными препаратами группы. Кроме того, при­менение СО регламентировано стандартами по лечению различных забо­леваний.

Порядок учета и уничтожения неиспользованных сильных опиоидов, а также ампул, облаток и трансдермальных терапевтических систем от использованных препаратов

В случае смерти амбулаторного больного, получавшего НС, неисполь­зованные остатки препаратов вне зависимости от того, получил пациент их бесплатно или купил, должны быть сданы в ЛПУ. Неиспользованные и ис­пользованные ампулы, облатки и трансдермальные терапевтические си­стемы от СО в поликлинику сдают родственники больного. Прием неис­пользованных остатков НС, а также неиспользованных рецептов на НС приказом по ЛПУ возлагается на работника, ответственного за оформление справки о смерти. Данный сотрудник должен провести сверку расхода пре­парата с момента получения очередного рецепта, записанного в амбула­торную карту.

Остатки НС и ПВ, не использованные при введении больным в отделени­ях стационаров, сдаются в аптеку ЛПУ.

Количество сданных рецептов, лекарственных препаратов, их наиме­нования и лекарственные формы регистрируются в специальном журнале, пронумерованном, прошнурованном, подписанном руководителем учре­ждения и скрепленном круглой печатью. Форма журнала утверждена при­ложением 6 к Приказу № 330. Сданные рецепты и неиспользованные пре­параты подлежат хранению в сейфе до их уничтожения согласно п. 4 постановления Правительства РФ от 31.12.2009 № 1148 "О порядке хране­ния наркотических средств и психотропных веществ". Списание и уничто­жение неиспользованных НС происходит 1 раз в месяц в присутствии ко­миссии, в состав которой входят представители ЛПУ, органов внутренних дел, управления здравоохранением и охраны окружающей среды. В журна­ле учета делается отметка о количестве уничтоженных НС. По факту уничто­жения составляется акт в количестве по числу сторон, принимающих уча­стие в уничтожении НС. Порядок уничтожения утвержден приказом Минздрава России от 28.03.2003 № 127 "Об утверждении инструкции по уничтожению наркотических средств и психотропных веществ, входящих в списки II и III перечня наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, подлежащих контролю в Российской Федерации, дальней­шее использование которых в медицинской практике признано нецелесо­образным".

В стационаре лечащие и дежурные врачи обязаны сдавать использован­ные ампулы, облатки от таблеток, трансдермальные терапевтические систе­мы от СО непосредственно в день использования (за исключением празд­ничных и выходных дней) заместителю главного врача по лечебной части, а в учреждениях, где такового нет, - руководителю. Один раз в 10 дней посто­янно действующая комиссия, создаваемая в ЛПУ, уничтожает пустые ампулы, облатки от таблеток и использованные трансдермальные терапевтические системы от СО. Порядок уничтожения определен п. 2.5 Приказа № 330. По факту уничтожения составляется акт по форме, утвержденной приложе­нием 10 к Приказу № 330.

Анализ количественных показателей потребления сильных опиоидов в России, Санкт-Петербурге и за рубежом, а также причин, влияющих на уровень их доступности

Сложные административные правила медицинского применения СО не­избежно сказываются на количественных показателях использования препа­ратов данной группы в России. По мнению экспертов ВОЗ и Международного комитета по контролю за использованием наркотиков, уровень потребления СО в той или иной стране является индикатором эффективного лечения ин­тенсивной боли. Для оценки потребления опиоидов в фармакоэпидемиоло­гических исследованиях используется метод расчета "установленной суточ­ной дозы" (defined daily dose - DDD), рекомендованный ВОЗ. На основе DDD производятся расчеты стандартизованных показателей потребления препа­ратов в стране, городе, больнице. К этим показателям относятся"DDD на 1 тыс. жителей", "DDD на 1 тыс. жителей в сутки", "DDD на 1 млн жителей в сутки" ("S-DDD").

По данным Международного комитета по контролю за использованием наркотиков, по среднему значению показателя "S-DDD"для СО Россия в 2003­2005 гг. занимала 85-е место среди 190 стран, а в 2005-2007 гг. - 98-е место среди 175 стран, представивших данные. Отмечается низкий уровень ис­пользования СО в России по сравнению с США и странами Западной Европы. Количество зарегистрированных и применяемых для обезболивания СО в России меньше, чем в других странах мира. Некоторые препараты (мета­дон, гидрокодон) запрещены к применению в России. Следует отметить, что в Европе и США метадон применяется не только как анальгетик, но и как средство заместительной терапии героиновых наркоманий. Это отражается на количественных показателях его потребления. В нашей стране замести­тельная терапия героиновых наркоманий любым СО запрещена.

В опубликованных ранее работах авторами статьи были представлены фармакоэпидемиологические показатели потребления СО в России и Санкт- Петербурге. Уровень потребления СО в Санкт-Петербурге несколько пре­вышает показатели по России (таблица). Между тем при проведении сопо­ставления показателей потребления СО в Санкт-Петербурге с показателями аналогичных по численности населения стран Скандинавии оказалось, что значение "DDD на 1 тыс. жителей в сутки" для морфина в Санкт-Петер­бурге в 10 раз ниже аналогичного показателя для Финляндии. Показатель "DDD на 1 тыс. жителей в сутки" для фентанила в Санкт-Петербурге был в 3,8 раза ниже значения этого же показателя для Норвегии. Аналогичные

Средний уровень потребления сильных опиоидов в России и ряде стран мира за период 2003-2005 годов в S-DDD (DDD на 1 млн жителей в день)

Страна

Коде­

ин

Фен­

танил

Гидро­

кодон

Гидро­

мор-

фон

Мета­

дон

Мор­

фин

Окси

кодон

Пети-

дин

Тили-

дин

Про­

чие

Всего

США

1

6996

15 992

396

4494

1400

4099

134

0

20

33 532

Бельгия

39

12058

139

38

2499

342

4

22

2481

1076

18 698

Канада

193

4428

223

1864

2445

1866

2871

172

0

71

14 133

Дания

0

5277

1

44

4594

1677

1222

102

0

774

13 691

Герма­

ния

2

6293

14

193

1440

539

492

15

3736

248

12 972

Россия

66

39

0

0

0

13

0

0

0

28

146

Санкт-

Петер­

бург

Нет

дан­

ных

50

0

0

0

14

0

0

0

36

Невозможно рассчитать сумму, т. к. нет данных по кодеину

данные получены при сопоставлении потребления СО в Санкт-Петербурге и Израиле.

Административный регламент применения СО в Израиле у амбулатор­ных пациентов значительно проще, чем в России, что во многом объясняет более активное применение препаратов этой группы у пациентов. Регламент применения СО в Израиле аналогичен таковому для стран Европы и США:

•          оформления допуска врача к выписыванию лекарственных средств не требуется. Наличие медицинского диплома является достаточным ос­нованием для назначения врачом любого препарата, в т. ч. наркотиче­ского лекарственного средства;

•          лечащий врач пациента, в т. ч. врач частной практики, единолично прини­мает решение о назначении СО при наличии имеющихся медицинских показаний. Об этом делается отметка в медицинской карте пациента и вы­писывается рецепт. Никаких дополнительных документов не ведется;

•          не существует специального рецепта на наркотический анальгетик. Ре­цепты хранятся в кабинете у врача. Врач выписывает рецепт на СО, под­писывает его и ставит личную печать; на рецепте указываются номер разрешения на работу врачом, адрес клиники или частного кабинета;

•          врач сам ведет учет выписанных рецептов на СО;

•          никаких проверочных комиссий не организуется;

•          пациент может получить НС в любой аптеке Израиля, вне зависимости от места проживания в стране, т. к. все аптеки имеют лицензии на работу с нар­котическими веществами. Работник аптеки сверяет имя пациента с дан­ными удостоверения личности и выдает препарат, он же регистрирует рецепты на СО и ведет их учет;

•          аптеки лицензируются 1 раз в 5 лет. В период получения лицензии про­водятся проверки журнала учета рецептов и расхода наркотических анальгетиков;

•          пациенты используют препараты самостоятельно, или им их вводят пат­ронажные медицинские сестры, а также родственники;

•          пустые ампулы, облатки и израсходованные трансдермальные терапев­тические системы от наркотических препаратов не сдаются, а просто вы­брасываются;

•          неиспользованные наркотические препараты сдаются в аптеку род­ственниками пациента, и работник аптеки, принявший их, передает эти остатки (как и просроченные препараты) окружному фармацевту для уничтожения.

Выводы

Процедура выписки НС, в т. ч. СО, и контроль над этим процессом в Рос­сии являются чрезвычайно громоздкими, сложными и многоступенчатыми. В своем нынешнем виде они порождают у врачей и руководителей ЛПУ не­желание назначать и выписывать СО пациентам с интенсивной болью - "ад­министративную опиоидофобию".

Вовлечение в процедуру большого количества медицинских работников с целью реализации принципа "коллективной ответственности" и большое количество проверяющих структур свидетельствуют о низком уровне дове­рия к врачу со стороны государства и правоохранительных органов.

Хотя описанная система практически исключает возможность утечки в России СО из легального в нелегальный оборот, одновременно она значи­тельно ограничивает адекватную доступность СО нуждающимся пациентам. Следствием этого является неадекватный контроль боли у больных (прежде всего амбулаторных), о чем свидетельствуют низкие фармакоэпидемиологи­ческие показатели потребления препаратов группы, которые во много раз меньше, чем в странах Европы, Канаде и США.

В сложившейся ситуации целесообразно:

•          на государственном и отраслевом уровне упростить и либерализовать инструкции и правила по использованию СО у пациентов, проанализи­ровав опыт подобной регламентации в других странах;

•          продолжать поиск и разработки новых анальгетиков с мощным обезболи­вающим действием и высоким уровнем наркологической безопасности;

•          на уровне ЛПУ в рамках существующего регламента назначать амбула­торным пациентам СО пролонгированного действия (трансдермальную терапевтическую систему с фентанилом, энтеральный пролонгирован­ный морфина сульфат), т. к. применение этих лекарственных форм не тре­бует участия медицинского персонала и обеспечивает эффективное обезболивание в течение суток.



Подписка на статьи

Чтобы не пропустить ни одной важной или интересной статьи, подпишитесь на рассылку. Это бесплатно.

Мероприятия

Мероприятия

Повышаем квалификацию

Посмотреть

Самое выгодное предложение

Самое выгодное предложение

Воспользуйтесь самым выгодным предложением на подписку и станьте читателем уже сейчас

Живое общение с редакцией

А еще...

Критерии качества 2017: готовимся к оценке по-новому

Интервью

ФФОМС Наталья Стадченко

Председатель ФФОМС Наталья Стадченко в интервью журналу «Здравоохранение»:

Для медработника страховой представитель – это и контролер, и юридический консультант, и помощник одновременно





Наши продукты




















© МЦФЭР, 2006 – 2017. Все права защищены.

Портал zdrav.ru - медицинский портал для медицинских работников. Новости и статьи для главных врачей, медицинских сестер, заместителей главного врача, специалистов по качеству медицинской помощи, заведующих КДЛ, медицинских юристов, экономистов ЛПУ, провизоров и руководителей аптек.

Информация на данном сайте предназначена только для медицинских работников. Ознакомьтесь с соглашением об использовании.
Свидетельство о регистрации средства массовой информации Эл № ФС77-38302 от 30.11.2009


  • Мы в соцсетях
Сайт предназначен для медицинских работников!

Чтобы продолжить чтение статей на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

— 9400 статей
— 4000 ответов на вопросы
— 80 видеосеминаров
— множество форм и образцов документов
— бесплатная правовая база
— полезные калькуляторы

Вы также получите подарок — журнал в формате pdf

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Я тут впервые
И получить доступ на сайт
Займет минуту!
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
Сайт предназначен для медицинских работников!

Чтобы продолжить чтение статей на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

— 9400 статей
— 4000 ответов на вопросы
— 80 видеосеминаров
— множество форм и образцов документов
— бесплатная правовая база
— полезные калькуляторы

Вы также получите подарок — pdf- журнал «Здравоохранение»

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Я тут впервые
И получить доступ на сайт
Займет минуту!
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
×
Сайт предназначен для медицинских работников!

Чтобы скачать файл на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

— 9400 статей
— 4000 ответов на вопросы
— 80 видеосеминаров
— множество форм и образцов документов
— бесплатная правовая база
— полезные калькуляторы

Вы также получите подарок — pdf- журнал «Здравоохранение»

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Я тут впервые
И получить доступ на сайт
Займет минуту!
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
×
Сайт предназначен для медицинских работников!

Чтобы скачать файл на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

— 9400 статей
— 4000 ответов на вопросы
— 80 видеосеминаров
— множество форм и образцов документов
— бесплатная правовая база
— полезные калькуляторы

Вы также получите подарок — pdf- журнал «Здравоохранение»

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Я тут впервые
И получить доступ на сайт
Займет минуту!
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль