Здравоохранение

Медицинское применения наркотических анальгетиков и практика их использования

  • 15 февраля 2012
  • 179

Одной из важнейших задач в работе врача является улучшение качества жизни пациента путем купирования интенсивного болевого синдрома. Наиболее эф­фективными обезболивающими препаратами на сегодняшний день остаются наркотические анальгетики: алкалоиды опия и их синтетические аналоги. Силь­ные опиоиды, как относящиеся к наркотическим средствам, с одной стороны, должны подлежать строгому учету, с другой - быть доступными для всех ну­ждающихся в них пациентов. В данной статье рассмотрены основные организа­ционные мероприятия для врачей и пациентов, обязательные для выполнения при назначении сильных опиоидов, а также проблемы, связанные с их осущест­влением, и возможные пути решения, в т. ч. на примере зарубежного опыта.

Влияние административного регулирования медицинского применения наркотических анальгетиков на практику их использования

Больше статей в журнале «Заместитель главного врача» Активировать доступ

М.В. Пчелинцев,

канд. мед. наук, доцент Санкт-Петербургского государственного медицинского университета им. акад. И.П. Павлова, кафедра фармакологии с курсом клинической фармакологии

М.И. Баранова,

специалист филиала ФГБУ "Консультативно-методический центр" Росздравнадзора по Санкт-Петербургу и Ленинградской области, эксперт Росздравнадзора по вопросам государственного контроля за оборотом наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров и культивированием наркосодержащих растений

Э.Э. Звартау,

д-р мед. наук, профессор Санкт-Петербургского государственного медицинского университета им. акад. И.П. Павлова, кафедра фармакологии с курсом клинической фармакологии

Рациональное применение наркотических анальгетиков (опиоидов), достаточное в качественном и количественном аспектах, является важным фактором эффективной борьбы с интенсивной болью. Всемирная организа­ция здравоохранения (ВОЗ) и Международный комитет по контролю над наркотиками (International Narcotics Control Board) активно занимаются мо­ниторингом потребления опиоидов в различных странах мира. Целью дея­тельности комитета является достижение равновесия контроля за исполь­зованием опиоидов в национальной политике стран. Равновесие подразумевает, с одной стороны, создание эффективного режима контроля медицинского использования наркотических анальгетиков с целью недопу­щения их утечки в нелегальный оборот, с другой стороны - обеспечение не­обходимой доступности препаратов для пациентов как в экономическом, так и законодательном плане. Именно адекватная доступность сильных опиоидов (далее - СО) обеспечивает необходимое противоболевое посо­бие всем нуждающимся пациентам, страдающим сильной острой и хрониче­ской болью различного генеза.

Рассмотрим, каким образом реализуется приведенная выше концепция равновесия в использовании СО в России. В частных беседах врачи говорят о своем нежелании и нежелании администрации лечебно-профилактическо­го учреждения (ЛПУ) инициировать процесс назначения СО пациенту, осо­бенно амбулаторному, нуждающемуся в них, объясняя это чрезвычайно сложной системой контроля и отчетности. Одновременно отмечается, что су­ществует очень жесткий контроль со стороны надзорных органов, в т. ч. пра­воохранительных. Даже за незначительное нарушение инструкций по обо­роту наркотических средств (далее - НС) и психотропных веществ (далее - ПВ) предусмотрена серьезная административная, а иногда уголовная ответ­ственность.

Естественно, чем сложнее регламент назначения НС, тем выше риск не­умышленного его нарушения.

Ниже приводится разъяснение основных проблем, которые приходится практически постоянно решать врачам, чья практика напрямую связана с на­значением СО, и проблем пациентов, нуждающихся в таких препаратах.

Порядок допуска к работе с сильными опиоидами персонала лечебно-профилактических учреждений

В соответствии с постановлением Правительства РФ от 06.08.1998 № 892 "Об утверждении правил допуска к работе с наркотическими средствами и психотропными веществами" руководитель любого ЛПУ, независимо от ор­ганизационно-правовой формы организации, должен осуществлять допуск врача к работе с НС и ПВ.

Согласно ст. 10 Федерального закона от 08.01.1998 № 3-ФЗ "О наркотиче­ских средствах и психотропных веществах" подразделения Федеральной службы по контролю за оборотом наркотических средств и психотропных веществ (ФСКН) дают заключение об отсутствии у работников, которые в силу своих служебных обязанностей получат доступ непосредственно к НС и ПВ, непогашенной или неснятой судимости за преступление средней тяжести, тяжкое преступление или преступление, связанное с незаконным оборотом НС и ПВ, в т. ч. совершенное вне пределов РФ, а равно о том, что указанным работникам не предъявлено обвинение в совершении преступлений, свя­занных с незаконным оборотом НС и ПВ. Другим требованием является нали­чие справок, выданных государственными или муниципальными учрежде­ниями, об отсутствии у работников, которые должны иметь допуск к работе с НС и ПВ, заболеваний наркоманией, токсикоманией, хроническим алкого­лизмом. Только при выполнении данных условий руководитель ЛПУ имеет право допустить сотрудников к работе с НС. Если по каким-либо причинам врач не имеет допуска к работе с НС, администрация ЛПУ привлекает для выписки СО другого врача, имеющего такой допуск, что может быть достаточ­но неудобным для врача и пациента.

Порядок принятия решения о назначении сильных опиоидов амбулаторному пациенту

В отличие от врачей многих стран мира, решение о назначении СО амбу­латорному пациенту российский врач в большинстве случаев не может при­нять единолично. Одним из основных документов, регламентирующих на­значение НС в настоящее время, является приказ Минздравсоцразвития России от 12.02.2007 № 110 "О порядке назначения и выписывания лекар­ственных средств, изделий медицинского назначения и специализирован­ных продуктов лечебного питания" (далее - Приказ № 110). Согласно Приказу № 110 в амбулаторных условиях решение о назначении пациенту СО прини­мает лечащий врач больного (участковый врач или врач общей практики) совместно с врачебной комиссией.

Для назначения СО онкологическим больным обычно требуется реко­мендация врача-онколога поликлиники или районного онкологического диспансера. Если должность онколога не предусмотрена в ЛПУ, то решения врачебной комиссии достаточно.

Положение о составе и деятельности врачебной комиссии отражено в приказе Минздравсоцразвития России от 24.09.2008 № 513н "Об организа­ции деятельности врачебной комиссии медицинской организации". Решение врачебной комиссии обязательно вносится как в журнал заседаний врачеб­ной комиссии, так и в амбулаторную карту больного. При изменении дозы СО или назначении другого опиоидного анальгетика необходимо вновь прове­сти заседание врачебной комиссии, новое решение которой заносится в про­токол и амбулаторную карту пациента.

Вопреки распространенному мнению врачей Приказ № 110 разрешает применение СО не только у онкологических больных, но и у больных с выра­женным болевым синдромом неопухолевого генеза и пациентов с выражен­ным кашлевым синдромом (препараты кодеина). Фактически опыт назначе­ния СО неонкологическим больным в России отсутствует, что отличает ее в этом вопросе от других стран.

СО в нашей стране не используют у пациентов с хронической неонколо­гической болью по двум основным причинам:

•          опиоидофобия, боязнь вызвать у пациента патологическое пристрастие к препарату. Действительно, применение препаратов этой группы требует тщательного отбора больных и тесного контакта с ними в период лечения;

•          отсутствие организационного опыта применения СО у врачей-невроло- гов и ревматологов, которые наиболее часто курируют пациентов с ин­тенсивной хронической болью неонкологического генеза. Отсюда бо­язнь и избегание сложной процедуры назначения этих препаратов.

В отличие от врачей большинства стран мира (США, Великобритании, Из­раиля и др.), врачи частной практики в России не имеют права выписывать НС, в т. ч. СО.

Порядок принятия решения о назначении сильных опиоидов пациенту в стационаре

Решение о назначении СО принимается лечащим врачом, согласовыва­ется с заведующим отделением и отражается в медицинских документах больного (истории болезни, листе назначения, записи консультационного осмотра и пр.). При назначении СО на срок более суток в истории болезни обязательно должно быть приведено обоснование назначения, указаны дли­тельность, кратность и способ введения препарата, подписанные заведую­щим отделением.

В стационарных учреждениях основными показаниями для терапии СО являются сильный болевой синдром после обширных операций на органах грудной и брюшной полостей, при тяжелых травматических повреждениях, боли при почечной и печеночной колике, некупируемая боль при инфаркте миокарда. В экстренных случаях согласование назначения СО осуществляет­ся с ответственным дежурным врачом или другим лицом, уполномоченным приказом главного врача ЛПУ.

Длительное, неограниченное по времени лечение сильной хрониче­ской боли показано инкурабельным онкологическим больным для облегче­ния их страданий. В медицинских организациях, в которых работает только один врач (участковая больница, родильный дом, расположенные в сель­ской местности, и пр.), назначение лекарственных препаратов лечащим вра­чом производится единолично и фиксируется в медицинских документах больного. При этом текущий и плановый контроль обоснованности и пра­вильности назначения лекарственных препаратов проводится в установ­ленном порядке Федеральной службой по надзору в сфере здравоохране­ния и социального развития.

В случае если сельская участковая больница и (или) родильный дом не предусматривают в штате врача, по решению органа управления здраво­охранением субъекта РФ фельдшеру или акушерке таких больничных учре­ждений предоставляется право назначения НС и ПВ:

•          онкологическим больным с выраженным болевым синдромом согласно рекомендациям специалиста-онколога, участкового врача-терапевта, врача общей практики (семейного врача);

•          при оказании экстренной медицинской помощи находящимся в этих уч­реждениях больным (пациенткам родильных домов) в случаях возник­новения болевого шока при травмах, инфарктах, осложнениях в родах и иных острых заболеваниях и состояниях.

Перечень таких больничных учреждений и порядок назначения НС в этих случаях должен быть определен органом управления здравоохране­нием субъекта РФ.

Инкурабельным онкологическим больным, находящимся в хосписе или больнице сестринского ухода, изменение дозы и (или) назначение иного на­именования СО может производиться медицинской сестрой, руководящей этим учреждением, по согласованию с врачом-онкологом. Все изменения фиксируются в медицинской документации больного и заверяются подпи­сью врача-онколога в срок не позднее 5 дней с момента внесения изменений в назначения лекарства.

Правила хранения и оформления рецептов на сильные опиоиды в амбулаторных условиях, получение сильных опиоидов амбулаторным пациентом, его родственником или представителем

Порядок хранения, получения, учета "Специальных рецептурных блан­ков" регламентирован Приказом № 110 (приложение 15). После принятия ре­шения о необходимости назначения больному СО оформляется "Специаль­ный рецептурный бланк на наркотическое средство и психотропное вещество". Правила его заполнения также утверждены Приказом № 110 (при­ложение 2). Рецептурные бланки на НС хранятся только в сейфе. Учет рецеп­турных бланков на НС ведется в специальных журналах, листы которых про­нумерованы, прошнурованы и скреплены подписью руководителя и печатью ЛПУ. Постоянно действующая комиссия, создаваемая в ЛПУ, проверяет усло­вия хранения, порядок учета, фактическое наличие и расход рецептурных бланков на НС 1 раз в месяц. В случае несовпадения должного остатка этих бланков по журналу с фактическим наличием лицо, ответственное за получе­ние, хранение, учет и выдачу рецептурных бланков на НС, несет ответствен­ность, предусмотренную законодательством РФ.

Запас рецептурных бланков на НС в ЛПУ не должен превышать ме­сячной потребности. Лечащему врачу разрешается выдавать единовре­менно не более десяти рецептурных бланков на НС. На одном "Специ­альном рецептурном бланке" выписывается только одно наименование НС, количество выписываемого в рецепте препарата указывается про­писью. Рецепт подписывается лечащим врачом, главным врачом ЛПУ или его заместителем и заверяется круглой печатью ЛПУ. Исправления в рецептурном бланке не допускаются. В случае ошибки при заполнении рецептурного бланка на НС он хранится в поликлинике, а затем уничто­жается по решению комиссии путем сжигания с последующим составле­нием акта. По каждому подобному случаю проводится служебное рас­следование.

Срок действия заполненного рецептурного бланка на НС составляет 5 дней, считая день выписки. Если пациент или лица, его представляющие, не смогли получить по какой-либо причине выписанный препарат в пяти­дневный срок, то они должны получить новый бланк рецепта.

Достаточно часто пациенты проживают не по месту своей регистра­ции. В этом случае, для того чтобы получить рецепт на НС, пациент или лицо, его представляющее, должен написать заявление в страховую ком­панию, выдавшую ему полис ОМС, с просьбой прикрепить его для обслу­живания к поликлинике по месту фактического проживания. На основа­нии заявления страховой компанией оформляется новый полис для пациента, с которым он обращается в поликлинику по месту фактического проживания. В связи с этим пациент, страдающий хроническими болями, длительное время не может получить рецепт на СО вообще или должен обращаться за ним в поликлинику по месту юридической регистрации его проживания.

Если НС выписывается для амбулаторного лечения граждан, имеющих право на получение лекарственных средств бесплатно или со скидкой, то на-

ряду со "Специальным рецептурным бланком" выписывается рецепт по фор­мам № 148-1/у-04 (л) и № 148-1/у-06 (л).

Предельно допустимое количество СО, которое врач может выписать на "Специальном рецептурном бланке", указано в приложении 1 к Приказу № 110. При этом инкурабельным онкологическим и гематологическим боль­ным количество СО в рецепте может быть увеличено в 2 раза по сравнению с указанным в приложении 1 количеством.

Отпуск НС, выписанных пациенту в поликлинике, осуществляют аптеки, лицензированные в установленном порядке. Каждая поликлиника закреп­лена за конкретной аптекой по территориальному принципу. В случае если выписанный пациенту препарат отсутствует в аптеке (дефектура), для заме­ны препарата и оформления нового рецепта нужно вновь проводить в по­ликлинике все описанные выше административно-организационные меро­приятия. Это является отличием порядка отпуска НС и ПВ от других лекарственных препаратов, для которых возможно отсроченное обслужи­вание.

В реальности далеко не всегда уполномоченная аптека находится близко от места проживания пациента; бывают случаи, когда у аптеки истекает срок лицензии на хранение и отпуск НС, а процесс получения такой лицензии жестко регламентирован и может занимать до 45 суток. В этом случае паци­енты или лица, их представляющие, иногда вынуждены долгое время ездить за СО в аптеку, находящуюся достаточно далеко от их дома. В случае с тяже­лым одиноким онкологическим пациентом это приводит к дополнительным проблемам в получении и использовании НС. Обычно таким пациентам ле­карственные препараты получают и приносят обслуживающие их социаль­ные работники.

Правила хранения и оформление получения сильных опиоидов в стационаре

В ЛПУ наркотические и психотропные лекарственные средства должны храниться только в виде готовых лекарственных форм, изготовленных орга- низациями-производителями лекарственных средств или аптечным учре­ждением. В аптеке и отделениях НС и ПВ должны храниться в опломбирован­ном сейфе в помещениях и на рабочих местах, имеющих разрешение (заключение) органов ФСКН и включенных в лицензию ЛПУ на право работы с НС и ПВ. Ключи от сейфа должны храниться только у лиц, являющихся ответ­ственными за хранение и выдачу НС и ПВ, входящих в списки II и III Перечня наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, подлежа­щих контролю в Российской Федерации. Днем ключи от сейфа хранятся у старшей медицинской сестры отделения, в вечернее и ночное время - у ответственного дежурного врача. Передача ключа от сейфа должна осуще­ствляться под роспись в журнале. Лица, ответственные за передачу ключей и пломбиров от сейфа, а также за ведение журналов, назначаются отдель­ным приказом по учреждению.

ЛПУ или их подразделения получают лекарственные средства из ап­течного учреждения по требованиям-накладным формы № 0315006. Тре­бование-накладная на получение из аптечных учреждений лекарственных средств должна иметь штамп, круглую печать ЛПУ, подпись руководителя или его заместителя по лечебной части. В требованиях-накладных указы­ваются номер, дата составления документа, отправитель и получатель ле­карственного средства, наименование лекарственного средства с указа­нием дозировки, формы выпуска (таблетки, ампулы, мази, суппозитории и т. п.). Указываются также вид упаковки (коробки, флаконы, тубы и т. п.), способ применения (для инъекций, наружного применения, приема внутрь, глазные капли и т. п.), количество затребованных лекарственных средств, стоимость отпущенных лекарственных средств. Наименования лекарственных средств пишутся на латинском языке. Требования-наклад­ные в ЛПУ на получение из аптеки НС и ПВ списка II, в т. ч. СО, хранятся в те­чение 10 лет. По истечении срока хранения требования-накладные подле­жат уничтожению в присутствии членов создаваемой в ЛПУ комиссии, о чем составляются акты, формы которых предусмотрены приложениями 3 и 4 Приказа № 110.

Запас СО в отделениях не должен превышать трехсуточной потребно­сти - в помещениях хранения и суточной потребности - на рабочем месте. Основанием для расчета нормативов потребности в НС на одну койку в год для конкретного подразделения является приказ Минздрава России от 12.11.1997 № 330 "О мерах по улучшению учета, хранения, выписывания и использования наркотических средств и психотропных веществ" (далее - Приказ № 330).

Порядок введения сильного опиоида амбулаторным пациентам

Плановое парентеральное введение НС больному, находящемуся дома, осуществляет медицинский работник из районной поликлиники, хотя дан­ное положение не регламентировано нормативными актами. В вечернее и ноч­ное время для введения парентеральных СО пациенту или его родственни­кам приходится вызывать медицинских работников выездных хосписных бригад или бригад неотложной помощи ЛПУ.

Порядок введения сильного опиоида пациентам в стационаре

Введение СО в стационаре производит процедурная или палатная меди­цинская сестра, допущенная к работе с НС и ПВ в присутствии врача, отмечая при этом в истории болезни и листе назначения дату, наименование, способ, дозу и время введения препарата.

Разовые, суточные и курсовые дозы при назначении лекарственных препаратов в стационаре определяются лечащим врачом исходя из возра­ста больного, тяжести и характера заболевания. Рекомендации по приме­нению СО сформулированы в указаниях Минздрава России от 19.07.2001 № 2001/129 "Порядок и сроки назначения наркотических анальгетиков (методические указания)", где приведены показания к назначению СО при острых и хронических болевых синдромах, принципы рационального под­хода и сроки терапии конкретными препаратами группы. Кроме того, при­менение СО регламентировано стандартами по лечению различных забо­леваний.

Порядок учета и уничтожения неиспользованных сильных опиоидов, а также ампул, облаток и трансдермальных терапевтических систем от использованных препаратов

В случае смерти амбулаторного больного, получавшего НС, неисполь­зованные остатки препаратов вне зависимости от того, получил пациент их бесплатно или купил, должны быть сданы в ЛПУ. Неиспользованные и ис­пользованные ампулы, облатки и трансдермальные терапевтические си­стемы от СО в поликлинику сдают родственники больного. Прием неис­пользованных остатков НС, а также неиспользованных рецептов на НС приказом по ЛПУ возлагается на работника, ответственного за оформление справки о смерти. Данный сотрудник должен провести сверку расхода пре­парата с момента получения очередного рецепта, записанного в амбула­торную карту.

Остатки НС и ПВ, не использованные при введении больным в отделени­ях стационаров, сдаются в аптеку ЛПУ.

Количество сданных рецептов, лекарственных препаратов, их наиме­нования и лекарственные формы регистрируются в специальном журнале, пронумерованном, прошнурованном, подписанном руководителем учре­ждения и скрепленном круглой печатью. Форма журнала утверждена при­ложением 6 к Приказу № 330. Сданные рецепты и неиспользованные пре­параты подлежат хранению в сейфе до их уничтожения согласно п. 4 постановления Правительства РФ от 31.12.2009 № 1148 "О порядке хране­ния наркотических средств и психотропных веществ". Списание и уничто­жение неиспользованных НС происходит 1 раз в месяц в присутствии ко­миссии, в состав которой входят представители ЛПУ, органов внутренних дел, управления здравоохранением и охраны окружающей среды. В журна­ле учета делается отметка о количестве уничтоженных НС. По факту уничто­жения составляется акт в количестве по числу сторон, принимающих уча­стие в уничтожении НС. Порядок уничтожения утвержден приказом Минздрава России от 28.03.2003 № 127 "Об утверждении инструкции по уничтожению наркотических средств и психотропных веществ, входящих в списки II и III перечня наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, подлежащих контролю в Российской Федерации, дальней­шее использование которых в медицинской практике признано нецелесо­образным".

В стационаре лечащие и дежурные врачи обязаны сдавать использован­ные ампулы, облатки от таблеток, трансдермальные терапевтические систе­мы от СО непосредственно в день использования (за исключением празд­ничных и выходных дней) заместителю главного врача по лечебной части, а в учреждениях, где такового нет, - руководителю. Один раз в 10 дней посто­янно действующая комиссия, создаваемая в ЛПУ, уничтожает пустые ампулы, облатки от таблеток и использованные трансдермальные терапевтические системы от СО. Порядок уничтожения определен п. 2.5 Приказа № 330. По факту уничтожения составляется акт по форме, утвержденной приложе­нием 10 к Приказу № 330.

Анализ количественных показателей потребления сильных опиоидов в России, Санкт-Петербурге и за рубежом, а также причин, влияющих на уровень их доступности

Сложные административные правила медицинского применения СО не­избежно сказываются на количественных показателях использования препа­ратов данной группы в России. По мнению экспертов ВОЗ и Международного комитета по контролю за использованием наркотиков, уровень потребления СО в той или иной стране является индикатором эффективного лечения ин­тенсивной боли. Для оценки потребления опиоидов в фармакоэпидемиоло­гических исследованиях используется метод расчета "установленной суточ­ной дозы" (defined daily dose - DDD), рекомендованный ВОЗ. На основе DDD производятся расчеты стандартизованных показателей потребления препа­ратов в стране, городе, больнице. К этим показателям относятся"DDD на 1 тыс. жителей", "DDD на 1 тыс. жителей в сутки", "DDD на 1 млн жителей в сутки" ("S-DDD").

По данным Международного комитета по контролю за использованием наркотиков, по среднему значению показателя "S-DDD"для СО Россия в 2003­2005 гг. занимала 85-е место среди 190 стран, а в 2005-2007 гг. - 98-е место среди 175 стран, представивших данные. Отмечается низкий уровень ис­пользования СО в России по сравнению с США и странами Западной Европы. Количество зарегистрированных и применяемых для обезболивания СО в России меньше, чем в других странах мира. Некоторые препараты (мета­дон, гидрокодон) запрещены к применению в России. Следует отметить, что в Европе и США метадон применяется не только как анальгетик, но и как средство заместительной терапии героиновых наркоманий. Это отражается на количественных показателях его потребления. В нашей стране замести­тельная терапия героиновых наркоманий любым СО запрещена.

В опубликованных ранее работах авторами статьи были представлены фармакоэпидемиологические показатели потребления СО в России и Санкт- Петербурге. Уровень потребления СО в Санкт-Петербурге несколько пре­вышает показатели по России (таблица). Между тем при проведении сопо­ставления показателей потребления СО в Санкт-Петербурге с показателями аналогичных по численности населения стран Скандинавии оказалось, что значение "DDD на 1 тыс. жителей в сутки" для морфина в Санкт-Петер­бурге в 10 раз ниже аналогичного показателя для Финляндии. Показатель "DDD на 1 тыс. жителей в сутки" для фентанила в Санкт-Петербурге был в 3,8 раза ниже значения этого же показателя для Норвегии. Аналогичные

Средний уровень потребления сильных опиоидов в России и ряде стран мира за период 2003-2005 годов в S-DDD (DDD на 1 млн жителей в день)

Страна

Коде­

ин

Фен­

танил

Гидро­

кодон

Гидро­

мор-

фон

Мета­

дон

Мор­

фин

Окси

кодон

Пети-

дин

Тили-

дин

Про­

чие

Всего

США

1

6996

15 992

396

4494

1400

4099

134

0

20

33 532

Бельгия

39

12058

139

38

2499

342

4

22

2481

1076

18 698

Канада

193

4428

223

1864

2445

1866

2871

172

0

71

14 133

Дания

0

5277

1

44

4594

1677

1222

102

0

774

13 691

Герма­

ния

2

6293

14

193

1440

539

492

15

3736

248

12 972

Россия

66

39

0

0

0

13

0

0

0

28

146

Санкт-

Петер­

бург

Нет

дан­

ных

50

0

0

0

14

0

0

0

36

Невозможно рассчитать сумму, т. к. нет данных по кодеину

данные получены при сопоставлении потребления СО в Санкт-Петербурге и Израиле.

Административный регламент применения СО в Израиле у амбулатор­ных пациентов значительно проще, чем в России, что во многом объясняет более активное применение препаратов этой группы у пациентов. Регламент применения СО в Израиле аналогичен таковому для стран Европы и США:

•          оформления допуска врача к выписыванию лекарственных средств не требуется. Наличие медицинского диплома является достаточным ос­нованием для назначения врачом любого препарата, в т. ч. наркотиче­ского лекарственного средства;

•          лечащий врач пациента, в т. ч. врач частной практики, единолично прини­мает решение о назначении СО при наличии имеющихся медицинских показаний. Об этом делается отметка в медицинской карте пациента и вы­писывается рецепт. Никаких дополнительных документов не ведется;

•          не существует специального рецепта на наркотический анальгетик. Ре­цепты хранятся в кабинете у врача. Врач выписывает рецепт на СО, под­писывает его и ставит личную печать; на рецепте указываются номер разрешения на работу врачом, адрес клиники или частного кабинета;

•          врач сам ведет учет выписанных рецептов на СО;

•          никаких проверочных комиссий не организуется;

•          пациент может получить НС в любой аптеке Израиля, вне зависимости от места проживания в стране, т. к. все аптеки имеют лицензии на работу с нар­котическими веществами. Работник аптеки сверяет имя пациента с дан­ными удостоверения личности и выдает препарат, он же регистрирует рецепты на СО и ведет их учет;

•          аптеки лицензируются 1 раз в 5 лет. В период получения лицензии про­водятся проверки журнала учета рецептов и расхода наркотических анальгетиков;

•          пациенты используют препараты самостоятельно, или им их вводят пат­ронажные медицинские сестры, а также родственники;

•          пустые ампулы, облатки и израсходованные трансдермальные терапев­тические системы от наркотических препаратов не сдаются, а просто вы­брасываются;

•          неиспользованные наркотические препараты сдаются в аптеку род­ственниками пациента, и работник аптеки, принявший их, передает эти остатки (как и просроченные препараты) окружному фармацевту для уничтожения.

Выводы

Процедура выписки НС, в т. ч. СО, и контроль над этим процессом в Рос­сии являются чрезвычайно громоздкими, сложными и многоступенчатыми. В своем нынешнем виде они порождают у врачей и руководителей ЛПУ не­желание назначать и выписывать СО пациентам с интенсивной болью - "ад­министративную опиоидофобию".

Вовлечение в процедуру большого количества медицинских работников с целью реализации принципа "коллективной ответственности" и большое количество проверяющих структур свидетельствуют о низком уровне дове­рия к врачу со стороны государства и правоохранительных органов.

Хотя описанная система практически исключает возможность утечки в России СО из легального в нелегальный оборот, одновременно она значи­тельно ограничивает адекватную доступность СО нуждающимся пациентам. Следствием этого является неадекватный контроль боли у больных (прежде всего амбулаторных), о чем свидетельствуют низкие фармакоэпидемиологи­ческие показатели потребления препаратов группы, которые во много раз меньше, чем в странах Европы, Канаде и США.

В сложившейся ситуации целесообразно:

•          на государственном и отраслевом уровне упростить и либерализовать инструкции и правила по использованию СО у пациентов, проанализи­ровав опыт подобной регламентации в других странах;

•          продолжать поиск и разработки новых анальгетиков с мощным обезболи­вающим действием и высоким уровнем наркологической безопасности;

•          на уровне ЛПУ в рамках существующего регламента назначать амбула­торным пациентам СО пролонгированного действия (трансдермальную терапевтическую систему с фентанилом, энтеральный пролонгирован­ный морфина сульфат), т. к. применение этих лекарственных форм не тре­бует участия медицинского персонала и обеспечивает эффективное обезболивание в течение суток.

Рекомендации по теме

Мероприятия

Мероприятия

Повышаем квалификацию

Посмотреть

Самое выгодное предложение

Самое выгодное предложение

Воспользуйтесь самым выгодным предложением на подписку и станьте читателем уже сейчас

Мы в соцсетях
А еще:
Сайт предназначен для медицинских работников!


Материалы для zdrav.ru готовят лучшие эксперты в сфере здравоохранения. Чтобы защитить их авторские права, многие статьи на нашем сайте закрыты

Подтвердите ваш статус медработника - регистрация займет одну минуту:)

Пакет готовых инструкций, чтобы пройти проверку Росздравнадзора в подарок!

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
Я тут впервые
ИЛИ ВОЙТИ ЧЕРЕЗ СОЦИАЛЬНЫЕ СЕТИ
Зарегистрироваться
Сайт предназначен для медицинских работников!


Материалы для zdrav.ru готовят лучшие эксперты в сфере здравоохранения. Чтобы защитить их авторские права, многие статьи на нашем сайте закрыты

Подтвердите ваш статус медработника - регистрация займет одну минуту.

Пакет готовых инструкций, чтобы пройти проверку Росздравнадзора в подарок!!

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
Я тут впервые
ИЛИ ВОЙТИ ЧЕРЕЗ СОЦИАЛЬНЫЕ СЕТИ
Зарегистрироваться
×

Гость,
заберите Ваш подарок!

Активировать

Доступ к журналу «Заместитель главного врача»

Сайт использует файлы cookie. Они позволяют узнавать вас и получать информацию о вашем пользовательском опыте. Это нужно, чтобы улучшать сайт. Посещая страницы сайта и предоставляя свои данные, вы позволяете нам предоставлять их сторонним партнерам. Если согласны, продолжайте пользоваться сайтом. Если нет – установите специальные настройки в браузере или обратитесь в техподдержку.