Организация парагоспитальной службы в сельской местности

31

В Кемеровской области, как и в России в целом, действует двухуровневая систе­ма оказания медицинской помощи, включающая амбулаторно-поликлиническую и стационарную (госпитальную) структуры. На основе анализа сложившейся системы авторы пришли к выводу, что она не может в полной мере удовле­творять потребности сельского населения в доступной и качественной ме­дицинской помощи. Предлагаем ознакомиться с опытом создания и функциони­рования трехуровневой системы оказания медицинской помощи в МУЗ “ЦРБ Тисульского района" Кемеровской области, которая позволила существенно улучшить качество и повысить экономическую эффективность организации медицинской помощи в учреждении.

Организация парагоспитальной службы в сельской местности на базе центральной районной больницы

Опыт Кемеровской области

А.П. Петренко,

главный врач,

Н.С. Добрыгина,

заместитель главного врача по амбулаторно-поликлинической службе

МУЗ "ЦРБ Тисульского района", Кемеровская область

Задача организации медицинской помощи населению на современном этапе заключается в том, чтобы эффективно и экономично использовать имеющиеся ресурсы здравоохранения, увеличить доступность и повысить качество медицинских услуг.

Совершенствование организации медицинской помощи на догоспиталь­ном и госпитальном этапах в течение последних лет привело к значительным изменениям в структуре амбулаторно-поликлинического и стационарного этапов оказания медицинской помощи населению. В свою очередь, реформа управления и финансирования здравоохранения, внедрение медицинского страхования граждан предъявили новые требования к врачам и среднему медицинскому персоналу, оказывающим первичную медицинскую помощь на догоспитальном этапе лечения.

Проблемы организации оказания медицинской помощи сельскому населению

В рамках модернизации здравоохранения Минздравсоцразвития Рос­сии рекомендовало организовывать в ЛПУ мощностью более 500 коек отде­ления экстренной помощи. В МУЗ "ЦРБ Тисульского района" (далее - ЦРБ) 156 коек в районе, из них 133 койки - непосредственно в ЦРБ, но организация медицинской помощи в сельской местности имеет ряд особенностей, среди которых можно выделить следующие:

•       малое количество обслуживаемого населения, проживающего на доста­точно большой территории;

•       преобладание среди сельских жителей неработающих граждан и пен­сионеров;

•       отсутствие у населения сельского района возможности выбора меди­цинского учреждения;

•       отсутствие участковой больницы, врачебной амбулатории и даже фельд­шерско-акушерских пунктов в некоторых населенных пунктах района.

В Кемеровской области, как и в России в целом, система оказания меди­цинской помощи является двухуровневой, включающей в себя амбулаторно-­поликлиническую и стационарную (госпитальную) структуры.

Авторы провели анализ организации оказания медицинской помощи в районе и получили следующие результаты:

•       при анализе причин вызова врача на дом выяснилось, что 30% вызовов мог­ла бы обслуживать медицинская сестра, т. к. врач во время осмотра больно­го на дому не изменял назначенное ранее лечение, не вносил коррективы в план реабилитационных мероприятий, а только обследовал больного в динамике и фиксировал изменения его состояния или их отсутствие;

•       анализ работы скорой медицинской помощи в районе за 2010 г. показал, что около 20% больных, которым была оказана скорая медицинская по­мощь на дому, госпитализируются в последующие дни в круглосуточный стационар по направлению врача поликлиники, т. к. специалисты скорой помощи оказывают только экстренную помощь, направленную на устра­нение острой симптоматики, а пациент нуждается в комплексном обсле­довании и лечении;

•       стационарная медицинская помощь выступает в качестве основного эта­па, и она необходима при заболеваниях, требующих комплексного под­хода, применения сложных методов диагностики и лечения, круглосу­точного врачебного наблюдения и интенсивного ухода; однако на практике пациенты, проживающие в сельской местности, часто госпита­лизируются для того, чтобы пройти обследование, а лечатся впослед­ствии дома самостоятельно.

Удаленность различных населенных пунктов от ЦРБ в районе составляет от 4 до 140 км, и зависимость от расписания движения общественного транс­порта не позволяет пациентам часто посещать поликлинику, в то время как прием у врача, лабораторное обследование, ультразвуковое и прочие необхо­димые исследования не всегда возможно провести за один день. Нередко дли­тельное ожидание приема у врача, очереди на обследование и необходимость повторных посещений врача в ходе лечения служат причиной неудовлетво­ренности больных организацией оказания медицинской помощи в учрежде­нии. В ряде случаев все вышесказанное может служить причиной отсутствия положительной динамики в лечении, ухудшения состояния больного.

Очевидно, что существующая система организации оказания медицин­ской помощи не может удовлетворять в полной мере потребности населения в доступной и качественной медицинской помощи, т. к. зачастую в стационар больные госпитализируются только для обследования, при этом не нуждаясь в дорогостоящей стационарной койке.

В связи с потребностью в оптимизации оказания медицинской помощи в Кемеровской области, была создана трехуровневая система оказания ме­дицинской помощи населению (авторы-разработчики - Царик Г.Н., Седачева Л.А., Кирилкина Г.В., Дружинина Т.В.) и разработана Концепция модели пара­госпитальной службы. Издан приказ Департамента охраны здоровья населе­ния Кемеровской области от 25.03.2011 № 327 "Об оптимизации оказания медицинской помощи населению", который разрешает внедрение парагос­питальной службы в "пилотных" ЛПУ (в качестве одного из таких объектов утверждено МУЗ "ЦРБ Тисульского района").

Трехуровневая система оказания медицинской помощи

Новая система оказания медицинской помощи включает следующие уровни:

•       I уровень - амбулаторная медицинская помощь: постоянное профилак­тическое обслуживание здоровых лиц и лиц с хроническими заболева­ниями вне стадии обострения;

•       II уровень - парагоспитальная медицинская помощь: временное меди­цинское обслуживание впервые заболевших и лиц, имеющих хрониче­ское заболевание в стадии обострения;

•       III уровень - госпитальная медицинская помощь: временное медицин­ское обслуживание впервые заболевших и лиц, имеющих хроническое заболевание в стадии обострения. Используется в тех случаях, когда на­рушения здоровья не могут быть преодолены на втором уровне.

Второй уровень оказания медицинской помощи заслуживает наиболь­шего внимания организаторов здравоохранения, особенно на селе. Парагос­питальная служба предназначена для лечения больных, степень тяжести за­болевания которых требует лечения в условиях стационара, однако необходимости в круглосуточном наблюдении при этом нет. Тем не менее, состояние здоровья не позволяет таким больным часто посещать поликли­нику, особенно в случае ее удаленного расположения от места жительства, что особенно актуально для сельских районов, пожилых пациентов.

Функции парагоспитальной службы

В функции парагоспитальной службы входят:

•       активный разовый патронаж и оказание экстренной медицинской помощи;

•       краткосрочная госпитализация пациентов, нуждающихся в медицинской помощи, с целью коррекции неотложного состояния, дополнительного обследования и консультирования в условиях отделения коррекции не­отложных состояний;

•       регулярный активный и пассивный патронаж с целью оказания оздоро­вительной или реабилитационной помощи;

•       восстановительная и реабилитационная помощь.

Структурные подразделения парагоспитальной службы

Отделение коррекции неотложных состояний решает следующие за­дачи:

•       оказание экстренной помощи;

•       восстановление нарушенных функций жизненно важных органов вслед­ствие заболеваний;

•       обследование;

•       постановка диагноза;

•       определение дальнейшего маршрута пациента: при необходимости круглосуточного наблюдения пациент переводится в стационарное от­деление на интенсивный этап лечения, в стационар на дому (если паци­ент нуждается в лечении, но не может посещать поликлинику) или на амбулаторное лечение.

Служба маршрутизации определяет индивидуальный маршрут выпи­санных пациентов:

•       из отделения коррекции неотложных состояний;

•       из стационарных отделений на следующий этап медицинской помощи. Патронажная служба с мобильными патронажными бригадами

выполняет следующие функции:

•       временное оказание медицинской помощи на дому больным с острыми заболеваниями или хроническими заболеваниями в стадии обострения средней степени тяжести;

•       долечивание больных при ранней выписке из стационара.

Организация парагоспитальной службы Тисульской ЦРБ

В больнице развернуто круглосуточное отделение коррекции неот­ложных состояний (далее - ОКНС) - 3 койки на базе отделения реанимации и 3 койки на базе приемного отделения стационара, которым руководит врач-реаниматолог. Пути поступления больных, нуждающихся в оказании экстренной помощи, в ОКНС:

•       доставлены бригадой скорой медицинской помощи - 46% (568 чел.);

•       по направлению врачей поликлиники - 24% (295 чел.);

•       направлены врачами амбулаторий, участковых больниц, фельдшерами фельдшерско-акушерских пунктов (далее - ФАП) - 9% (110 чел.);

•       обратились самостоятельно - 21% (259 чел.).

Продолжительность пребывания больных в ОКНС составляет от 2 до

48 ч. За это время пациентам выполняются все необходимые обследования (общеклинические анализы крови и мочи, биохимический анализ крови, электрокардиография, ультразвуковое исследование, фиброгастроскопия, все виды рентгенологического исследования), проводятся консультации всех специалистов в любое время суток, ставится диагноз, назначается и проводится лечение для восстановления нарушенных функций организ­ма. После проведения вышеперечисленных мероприятий врач ОКНС оце­нивает состояние больного, определяет его дальнейший маршрут и переда­ет в службу маршрутизации.

Служба маршрутизации, возглавляемая фельдшером, распределяет пациентов, прошедших через ОКНС, на дальнейшие этапы лечения:

•       перевод в стационар на интенсивный этап лечения при отсутствии улуч­шения состояния больного - 215 чел. из всех обратившихся в ОКНС (18%);

•       перевод в дневной стационар поликлиники (стационар на дому) через службу маршрутизации и передача патронажной службе для продолже­ния лечения при улучшении состояния больного - 420 чел. (34%);

•       перевод на амбулаторный этап лечения пациентов, способных посещать поликлинику, - 596 чел. (48%).

Для улучшения преемственности в работе стационара и поликлиники в ЦРБ внедрена передача в поликлинику участковому врачу (врачу общей практики) через службу маршрутизации пациентов, выписанных из стацио­нара, для дальнейшего динамического наблюдения. Данная функция входит в обязанности фельдшера, руководящего службой маршрутизации. Он же ежедневно передает пациентов, выписанных из ОКНС и стационара, в патро­нажную мобильную бригаду для лечения в стационаре на дому, в поликлини­ку на амбулаторное лечение, диспансерное наблюдение у врача с рекомен­дациями врача стационара и ОКНС.

Патронажной службой с мобильной бригадой руководит тот же фельд­шер, что и службой маршрутизации, ввиду небольшой нагрузки и, вследствие этого, возможности совмещения обязанностей. В патронажной службе рабо­тают также две медицинские сестры и врачи-консультанты (участковый врач и узкие специалисты: окулист, ЛОР, кардиолог, невролог, эндокринолог). Вра­чи поликлиники и стационара, помимо основной работы, могут быть совме­стителями в мобильной бригаде, и наоборот. Отбор больных для лечения мо­бильной бригадой проводят врач ОКНС, участковые врачи и врачи общей практики, врачи стационара при ранней выписке пациентов. При передаче пациента в патронажную службу для учета количества пролеченных пациен­тов и осуществления контроля за назначенным и проведенным лечением на него заполняется "Карта пациента мобильной бригады".

Мобильная бригада функционирует в ЦРБ с февраля 2011 г. Бригада обеспечена санитарным транспортом поликлиники. Специалисты бригады проводят все лечебные процедуры (инъекции, внутривенные инфузии и ка­пельные вливания, забор биологического материала для лабораторного ис­следования, запись электрокардиограммы, ультразвуковое исследование) в дневное время (с 8.00 до 17.00). Радиус района обслуживания мобильной бригады - около 30 км; в течение одного рабочего дня получают лечение от 15 до 24 чел.

Поскольку пациент, переданный в патронажную службу из ОКНС, выпи­сывается обследованным, с установленным диагнозом, назначенным лече­нием, ему не требуется вызов врача на дом. Медицинская сестра мобильной бригады приступит к выполнению врачебных назначений в тот же день, а врач может посетить больного на вторые-третьи сутки. Это особенно удоб­но для жителей тех населенных пунктов, где нет даже ФАПа, а для продолже­ния лечения нет возможности посещать поликлинику ЦРБ каждый день, учи­тывая удаленность места жительства. Также это важно для одиноких и пожилых пациентов.

После окончания лечения пациента направляют в поликлинику, где ле­чащий врач определяет дальнейший план лечебно-профилактических меро­приятий.

Для организации работы парагоспитальной службы разработана сле­дующая нормативная и учетно-отчетная документация:

•       карта учета лечения на этапах;

•       журнал службы маршрутизации;

•       карта наблюдения пациента на этапе парагоспитальной службы;

•       временное положение об отделении коррекции неотложных состояний;

•       временное положение о службе маршрутизации;

•       временное положение о патронажной службе;

•       анкета учета мнения пациента о работе мобильной бригады;

•       приказ об организации парагоспитальной службы.

Контроль работы мобильной бригады осуществляется с помощью "Кар­ты наблюдения пациента мобильной бригадой", разделы которой заполняет медсестра по факту выполненной работы.

Результаты внедрения парагоспитальной службы в центральной районной больнице

За отработанный период времени мобильной бригадой выполнены сле­дующие мероприятия:

•       обслужено 326 чел., которым не пришлось ждать очереди на обследова­ние, т. к. обследования были проведены специалистами парагоспиталь­ной службы;

•       осуществлено 3458 посещений больных;

•       выполнено 5133 лечебно-диагностических манипуляции (в среднем 22,7 манипуляции в день);

•       через ОКНС прошли 1232 пациента.

Наличие патронажной службы позволяет обеспечить каждую койку ин­тенсивного стационара пятью койками стационара на дому.

Для учета мнений пациентов о работе мобильной бригады авторами раз­работана анкета с пятибалльной системой оценки, включающая следующие вопросы:

•       Как вы оцениваете порядок оказания медицинской помощи на дому (ре­жим работы, работу медицинской сестры)?

•       Время ожидания медицинской сестры;

•       Время ожидания диагностических процедур;

•       Квалификация медицинской сестры (оценивается техника владения ма­нипуляциями, доступность разъяснений медицинской сестры по поводу проведения процедур, советов по лечению, здоровому образу жизни);

•       Наличие у бригады медикаментов на весь курс лечения;

•       Вежливость и внимательность медицинской сестры.

Результаты анализа анкет (всего было обработано 103 анкеты) показыва­ют, что большинство пациентов высоко оценили организацию работы пара­госпитальной службы:

•       на 5 баллов - 72%;

•       4 балла - 20%;

•       3 балла - 8%.

Среди пациентов, проходивших лечение в патронажной службе:

•       были направлены на лечение врачом поликлиники - 45%;

•       врачами стационара при ранней выписке -13%;

•       переданы с этапа ОКНС - 42%.

Ответы на вопрос о времени ожидания медицинской сестры мобильной бригады для начала лечения показали, что:

•       лечение начато в день выписки из ОКНС, стационара или в день назначе­ния лечения врачом поликлиники - 72% пациентов;

•       лечение начато на следующий день - 25%;

•       лечение начато через два дня (пациенты хирургического профиля, не ну­ждающиеся в ежедневных перевязках) - 3%.

Участники опроса указали, что посещение врача имело место:

•       в первый день - 28% (29 пациентов);

•       на второй день - 66% (68 пациентов);

•       на третий день - 6% (6 пациентов).

Почти 78% пациентов оценили квалификацию медицинской сестры на 5 баллов (по 5-балльной шкале).

Все лекарственные средства и необходимые расходные материалы для оказания медицинской помощи в ЦРБ имеются в достаточном количестве, лечение пациенты получают бесплатно.

В целях учета данных о пролеченных пациентах и последующей их анали­тической обработки вся информация о пациентах регистрируется в компью­терной программе. Врач определяет маршрут пациента, назначает лечение, а диспетчер службы маршрутизации вносит сведения в базу данных и переда­ет в поликлинику. Фельдшер патронажной службы имеет возможность отсле­дить факт выезда врача или медицинской сестры к пациенту и на основании полученных от них данных запланировать выезд к пациенту на определенную дату, сообщить в поликлинику информацию об окончании лечения.

При подведении итогов за отработанный период была выявлена эконо­мия в ЦРБ денежных средств (2,4 млн руб.) как результат:

•       более строгого учета лекарственных средств, перевязочного материала;

•       использования санитарного транспорта по удобному, более короткому маршруту, а следовательно, снижения амортизационных расходов и рас­ходов на горюче-смазочные материалы;

•       использования дорогостоящей стационарной койки по назначению - для лечения, а не для обследования больных;

•       возможности для участкового врача больше заниматься профилактиче­ской работой благодаря экономии рабочего времени за счет сокраще­ния числа посещений больных на дому;

•       снижения количества вызовов скорой медицинской помощи в часы ра­боты поликлиники на 36%;

•       снижения госпитализации в стационар на 3,2%;

•       ранней выписки больных из стационара на долечивание на дому;

•       снижения среднего времени пребывания на койке на 2,4%.

МУЗ "ЦРБ Тисульского района" является первым учреждением здраво­охранения Кемеровской области, где внедрена парагоспитальная служба. Исходя из вышеизложенного, авторы рекомендуют другим медицинским уч­реждениям, особенно в сельских районах, внедрение подобной модели ор­ганизации оказания медицинской помощи.



Подписка на статьи

Чтобы не пропустить ни одной важной или интересной статьи, подпишитесь на рассылку. Это бесплатно.

Мероприятия

Мероприятия

Повышаем квалификацию

Посмотреть

Самое выгодное предложение

Самое выгодное предложение

Воспользуйтесь самым выгодным предложением на подписку и станьте читателем уже сейчас

Живое общение с редакцией

А еще...

Критерии качества 2017: готовимся к оценке по-новому

Интервью

ФФОМС Наталья Стадченко

Председатель ФФОМС Наталья Стадченко в интервью журналу «Здравоохранение»:

Для медработника страховой представитель – это и контролер, и юридический консультант, и помощник одновременно





Наши продукты




















© МЦФЭР, 2006 – 2017. Все права защищены.

Портал zdrav.ru - медицинский портал для медицинских работников. Новости и статьи для главных врачей, медицинских сестер, заместителей главного врача, специалистов по качеству медицинской помощи, заведующих КДЛ, медицинских юристов, экономистов ЛПУ, провизоров и руководителей аптек.

Информация на данном сайте предназначена только для медицинских работников. Ознакомьтесь с соглашением об использовании.
Свидетельство о регистрации средства массовой информации Эл № ФС77-38302 от 30.11.2009


  • Мы в соцсетях
Сайт предназначен для медицинских работников!

Чтобы продолжить чтение статей на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

— 9400 статей
— 4000 ответов на вопросы
— 80 видеосеминаров
— множество форм и образцов документов
— бесплатная правовая база
— полезные калькуляторы

Вы также получите подарок — журнал в формате pdf

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Я тут впервые
И получить доступ на сайт
Займет минуту!
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
Сайт предназначен для медицинских работников!

Чтобы продолжить чтение статей на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

— 9400 статей
— 4000 ответов на вопросы
— 80 видеосеминаров
— множество форм и образцов документов
— бесплатная правовая база
— полезные калькуляторы

Вы также получите подарок — pdf- журнал «Здравоохранение»

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Я тут впервые
И получить доступ на сайт
Займет минуту!
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
×
Сайт предназначен для медицинских работников!

Чтобы скачать файл на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

— 9400 статей
— 4000 ответов на вопросы
— 80 видеосеминаров
— множество форм и образцов документов
— бесплатная правовая база
— полезные калькуляторы

Вы также получите подарок — pdf- журнал «Здравоохранение»

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Я тут впервые
И получить доступ на сайт
Займет минуту!
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
×
Сайт предназначен для медицинских работников!

Чтобы скачать файл на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

— 9400 статей
— 4000 ответов на вопросы
— 80 видеосеминаров
— множество форм и образцов документов
— бесплатная правовая база
— полезные калькуляторы

Вы также получите подарок — pdf- журнал «Здравоохранение»

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Я тут впервые
И получить доступ на сайт
Займет минуту!
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль