Здравоохранение

Организация парагоспитальной службы в сельской местности

  • 15 марта 2012
  • 45

В Кемеровской области, как и в России в целом, действует двухуровневая систе­ма оказания медицинской помощи, включающая амбулаторно-поликлиническую и стационарную (госпитальную) структуры. На основе анализа сложившейся системы авторы пришли к выводу, что она не может в полной мере удовле­творять потребности сельского населения в доступной и качественной ме­дицинской помощи. Предлагаем ознакомиться с опытом создания и функциони­рования трехуровневой системы оказания медицинской помощи в МУЗ “ЦРБ Тисульского района" Кемеровской области, которая позволила существенно улучшить качество и повысить экономическую эффективность организации медицинской помощи в учреждении.

Организация парагоспитальной службы в сельской местности на базе центральной районной больницы

Больше статей в журнале «Заместитель главного врача» Активировать доступ

Опыт Кемеровской области

А.П. Петренко,

главный врач,

Н.С. Добрыгина,

заместитель главного врача по амбулаторно-поликлинической службе

МУЗ "ЦРБ Тисульского района", Кемеровская область

Задача организации медицинской помощи населению на современном этапе заключается в том, чтобы эффективно и экономично использовать имеющиеся ресурсы здравоохранения, увеличить доступность и повысить качество медицинских услуг.

Совершенствование организации медицинской помощи на догоспиталь­ном и госпитальном этапах в течение последних лет привело к значительным изменениям в структуре амбулаторно-поликлинического и стационарного этапов оказания медицинской помощи населению. В свою очередь, реформа управления и финансирования здравоохранения, внедрение медицинского страхования граждан предъявили новые требования к врачам и среднему медицинскому персоналу, оказывающим первичную медицинскую помощь на догоспитальном этапе лечения.

Проблемы организации оказания медицинской помощи сельскому населению

В рамках модернизации здравоохранения Минздравсоцразвития Рос­сии рекомендовало организовывать в ЛПУ мощностью более 500 коек отде­ления экстренной помощи. В МУЗ "ЦРБ Тисульского района" (далее - ЦРБ) 156 коек в районе, из них 133 койки - непосредственно в ЦРБ, но организация медицинской помощи в сельской местности имеет ряд особенностей, среди которых можно выделить следующие:

•       малое количество обслуживаемого населения, проживающего на доста­точно большой территории;

•       преобладание среди сельских жителей неработающих граждан и пен­сионеров;

•       отсутствие у населения сельского района возможности выбора меди­цинского учреждения;

•       отсутствие участковой больницы, врачебной амбулатории и даже фельд­шерско-акушерских пунктов в некоторых населенных пунктах района.

В Кемеровской области, как и в России в целом, система оказания меди­цинской помощи является двухуровневой, включающей в себя амбулаторно-­поликлиническую и стационарную (госпитальную) структуры.

Авторы провели анализ организации оказания медицинской помощи в районе и получили следующие результаты:

•       при анализе причин вызова врача на дом выяснилось, что 30% вызовов мог­ла бы обслуживать медицинская сестра, т. к. врач во время осмотра больно­го на дому не изменял назначенное ранее лечение, не вносил коррективы в план реабилитационных мероприятий, а только обследовал больного в динамике и фиксировал изменения его состояния или их отсутствие;

•       анализ работы скорой медицинской помощи в районе за 2010 г. показал, что около 20% больных, которым была оказана скорая медицинская по­мощь на дому, госпитализируются в последующие дни в круглосуточный стационар по направлению врача поликлиники, т. к. специалисты скорой помощи оказывают только экстренную помощь, направленную на устра­нение острой симптоматики, а пациент нуждается в комплексном обсле­довании и лечении;

•       стационарная медицинская помощь выступает в качестве основного эта­па, и она необходима при заболеваниях, требующих комплексного под­хода, применения сложных методов диагностики и лечения, круглосу­точного врачебного наблюдения и интенсивного ухода; однако на практике пациенты, проживающие в сельской местности, часто госпита­лизируются для того, чтобы пройти обследование, а лечатся впослед­ствии дома самостоятельно.

Удаленность различных населенных пунктов от ЦРБ в районе составляет от 4 до 140 км, и зависимость от расписания движения общественного транс­порта не позволяет пациентам часто посещать поликлинику, в то время как прием у врача, лабораторное обследование, ультразвуковое и прочие необхо­димые исследования не всегда возможно провести за один день. Нередко дли­тельное ожидание приема у врача, очереди на обследование и необходимость повторных посещений врача в ходе лечения служат причиной неудовлетво­ренности больных организацией оказания медицинской помощи в учрежде­нии. В ряде случаев все вышесказанное может служить причиной отсутствия положительной динамики в лечении, ухудшения состояния больного.

Очевидно, что существующая система организации оказания медицин­ской помощи не может удовлетворять в полной мере потребности населения в доступной и качественной медицинской помощи, т. к. зачастую в стационар больные госпитализируются только для обследования, при этом не нуждаясь в дорогостоящей стационарной койке.

В связи с потребностью в оптимизации оказания медицинской помощи в Кемеровской области, была создана трехуровневая система оказания ме­дицинской помощи населению (авторы-разработчики - Царик Г.Н., Седачева Л.А., Кирилкина Г.В., Дружинина Т.В.) и разработана Концепция модели пара­госпитальной службы. Издан приказ Департамента охраны здоровья населе­ния Кемеровской области от 25.03.2011 № 327 "Об оптимизации оказания медицинской помощи населению", который разрешает внедрение парагос­питальной службы в "пилотных" ЛПУ (в качестве одного из таких объектов утверждено МУЗ "ЦРБ Тисульского района").

Трехуровневая система оказания медицинской помощи

Новая система оказания медицинской помощи включает следующие уровни:

•       I уровень - амбулаторная медицинская помощь: постоянное профилак­тическое обслуживание здоровых лиц и лиц с хроническими заболева­ниями вне стадии обострения;

•       II уровень - парагоспитальная медицинская помощь: временное меди­цинское обслуживание впервые заболевших и лиц, имеющих хрониче­ское заболевание в стадии обострения;

•       III уровень - госпитальная медицинская помощь: временное медицин­ское обслуживание впервые заболевших и лиц, имеющих хроническое заболевание в стадии обострения. Используется в тех случаях, когда на­рушения здоровья не могут быть преодолены на втором уровне.

Второй уровень оказания медицинской помощи заслуживает наиболь­шего внимания организаторов здравоохранения, особенно на селе. Парагос­питальная служба предназначена для лечения больных, степень тяжести за­болевания которых требует лечения в условиях стационара, однако необходимости в круглосуточном наблюдении при этом нет. Тем не менее, состояние здоровья не позволяет таким больным часто посещать поликли­нику, особенно в случае ее удаленного расположения от места жительства, что особенно актуально для сельских районов, пожилых пациентов.

Функции парагоспитальной службы

В функции парагоспитальной службы входят:

•       активный разовый патронаж и оказание экстренной медицинской помощи;

•       краткосрочная госпитализация пациентов, нуждающихся в медицинской помощи, с целью коррекции неотложного состояния, дополнительного обследования и консультирования в условиях отделения коррекции не­отложных состояний;

•       регулярный активный и пассивный патронаж с целью оказания оздоро­вительной или реабилитационной помощи;

•       восстановительная и реабилитационная помощь.

Структурные подразделения парагоспитальной службы

Отделение коррекции неотложных состояний решает следующие за­дачи:

•       оказание экстренной помощи;

•       восстановление нарушенных функций жизненно важных органов вслед­ствие заболеваний;

•       обследование;

•       постановка диагноза;

•       определение дальнейшего маршрута пациента: при необходимости круглосуточного наблюдения пациент переводится в стационарное от­деление на интенсивный этап лечения, в стационар на дому (если паци­ент нуждается в лечении, но не может посещать поликлинику) или на амбулаторное лечение.

Служба маршрутизации определяет индивидуальный маршрут выпи­санных пациентов:

•       из отделения коррекции неотложных состояний;

•       из стационарных отделений на следующий этап медицинской помощи. Патронажная служба с мобильными патронажными бригадами

выполняет следующие функции:

•       временное оказание медицинской помощи на дому больным с острыми заболеваниями или хроническими заболеваниями в стадии обострения средней степени тяжести;

•       долечивание больных при ранней выписке из стационара.

Организация парагоспитальной службы Тисульской ЦРБ

В больнице развернуто круглосуточное отделение коррекции неот­ложных состояний (далее - ОКНС) - 3 койки на базе отделения реанимации и 3 койки на базе приемного отделения стационара, которым руководит врач-реаниматолог. Пути поступления больных, нуждающихся в оказании экстренной помощи, в ОКНС:

•       доставлены бригадой скорой медицинской помощи - 46% (568 чел.);

•       по направлению врачей поликлиники - 24% (295 чел.);

•       направлены врачами амбулаторий, участковых больниц, фельдшерами фельдшерско-акушерских пунктов (далее - ФАП) - 9% (110 чел.);

•       обратились самостоятельно - 21% (259 чел.).

Продолжительность пребывания больных в ОКНС составляет от 2 до

48 ч. За это время пациентам выполняются все необходимые обследования (общеклинические анализы крови и мочи, биохимический анализ крови, электрокардиография, ультразвуковое исследование, фиброгастроскопия, все виды рентгенологического исследования), проводятся консультации всех специалистов в любое время суток, ставится диагноз, назначается и проводится лечение для восстановления нарушенных функций организ­ма. После проведения вышеперечисленных мероприятий врач ОКНС оце­нивает состояние больного, определяет его дальнейший маршрут и переда­ет в службу маршрутизации.

Служба маршрутизации, возглавляемая фельдшером, распределяет пациентов, прошедших через ОКНС, на дальнейшие этапы лечения:

•       перевод в стационар на интенсивный этап лечения при отсутствии улуч­шения состояния больного - 215 чел. из всех обратившихся в ОКНС (18%);

•       перевод в дневной стационар поликлиники (стационар на дому) через службу маршрутизации и передача патронажной службе для продолже­ния лечения при улучшении состояния больного - 420 чел. (34%);

•       перевод на амбулаторный этап лечения пациентов, способных посещать поликлинику, - 596 чел. (48%).

Для улучшения преемственности в работе стационара и поликлиники в ЦРБ внедрена передача в поликлинику участковому врачу (врачу общей практики) через службу маршрутизации пациентов, выписанных из стацио­нара, для дальнейшего динамического наблюдения. Данная функция входит в обязанности фельдшера, руководящего службой маршрутизации. Он же ежедневно передает пациентов, выписанных из ОКНС и стационара, в патро­нажную мобильную бригаду для лечения в стационаре на дому, в поликлини­ку на амбулаторное лечение, диспансерное наблюдение у врача с рекомен­дациями врача стационара и ОКНС.

Патронажной службой с мобильной бригадой руководит тот же фельд­шер, что и службой маршрутизации, ввиду небольшой нагрузки и, вследствие этого, возможности совмещения обязанностей. В патронажной службе рабо­тают также две медицинские сестры и врачи-консультанты (участковый врач и узкие специалисты: окулист, ЛОР, кардиолог, невролог, эндокринолог). Вра­чи поликлиники и стационара, помимо основной работы, могут быть совме­стителями в мобильной бригаде, и наоборот. Отбор больных для лечения мо­бильной бригадой проводят врач ОКНС, участковые врачи и врачи общей практики, врачи стационара при ранней выписке пациентов. При передаче пациента в патронажную службу для учета количества пролеченных пациен­тов и осуществления контроля за назначенным и проведенным лечением на него заполняется "Карта пациента мобильной бригады".

Мобильная бригада функционирует в ЦРБ с февраля 2011 г. Бригада обеспечена санитарным транспортом поликлиники. Специалисты бригады проводят все лечебные процедуры (инъекции, внутривенные инфузии и ка­пельные вливания, забор биологического материала для лабораторного ис­следования, запись электрокардиограммы, ультразвуковое исследование) в дневное время (с 8.00 до 17.00). Радиус района обслуживания мобильной бригады - около 30 км; в течение одного рабочего дня получают лечение от 15 до 24 чел.

Поскольку пациент, переданный в патронажную службу из ОКНС, выпи­сывается обследованным, с установленным диагнозом, назначенным лече­нием, ему не требуется вызов врача на дом. Медицинская сестра мобильной бригады приступит к выполнению врачебных назначений в тот же день, а врач может посетить больного на вторые-третьи сутки. Это особенно удоб­но для жителей тех населенных пунктов, где нет даже ФАПа, а для продолже­ния лечения нет возможности посещать поликлинику ЦРБ каждый день, учи­тывая удаленность места жительства. Также это важно для одиноких и пожилых пациентов.

После окончания лечения пациента направляют в поликлинику, где ле­чащий врач определяет дальнейший план лечебно-профилактических меро­приятий.

Для организации работы парагоспитальной службы разработана сле­дующая нормативная и учетно-отчетная документация:

•       карта учета лечения на этапах;

•       журнал службы маршрутизации;

•       карта наблюдения пациента на этапе парагоспитальной службы;

•       временное положение об отделении коррекции неотложных состояний;

•       временное положение о службе маршрутизации;

•       временное положение о патронажной службе;

•       анкета учета мнения пациента о работе мобильной бригады;

•       приказ об организации парагоспитальной службы.

Контроль работы мобильной бригады осуществляется с помощью "Кар­ты наблюдения пациента мобильной бригадой", разделы которой заполняет медсестра по факту выполненной работы.

Результаты внедрения парагоспитальной службы в центральной районной больнице

За отработанный период времени мобильной бригадой выполнены сле­дующие мероприятия:

•       обслужено 326 чел., которым не пришлось ждать очереди на обследова­ние, т. к. обследования были проведены специалистами парагоспиталь­ной службы;

•       осуществлено 3458 посещений больных;

•       выполнено 5133 лечебно-диагностических манипуляции (в среднем 22,7 манипуляции в день);

•       через ОКНС прошли 1232 пациента.

Наличие патронажной службы позволяет обеспечить каждую койку ин­тенсивного стационара пятью койками стационара на дому.

Для учета мнений пациентов о работе мобильной бригады авторами раз­работана анкета с пятибалльной системой оценки, включающая следующие вопросы:

•       Как вы оцениваете порядок оказания медицинской помощи на дому (ре­жим работы, работу медицинской сестры)?

•       Время ожидания медицинской сестры;

•       Время ожидания диагностических процедур;

•       Квалификация медицинской сестры (оценивается техника владения ма­нипуляциями, доступность разъяснений медицинской сестры по поводу проведения процедур, советов по лечению, здоровому образу жизни);

•       Наличие у бригады медикаментов на весь курс лечения;

•       Вежливость и внимательность медицинской сестры.

Результаты анализа анкет (всего было обработано 103 анкеты) показыва­ют, что большинство пациентов высоко оценили организацию работы пара­госпитальной службы:

•       на 5 баллов - 72%;

•       4 балла - 20%;

•       3 балла - 8%.

Среди пациентов, проходивших лечение в патронажной службе:

•       были направлены на лечение врачом поликлиники - 45%;

•       врачами стационара при ранней выписке -13%;

•       переданы с этапа ОКНС - 42%.

Ответы на вопрос о времени ожидания медицинской сестры мобильной бригады для начала лечения показали, что:

•       лечение начато в день выписки из ОКНС, стационара или в день назначе­ния лечения врачом поликлиники - 72% пациентов;

•       лечение начато на следующий день - 25%;

•       лечение начато через два дня (пациенты хирургического профиля, не ну­ждающиеся в ежедневных перевязках) - 3%.

Участники опроса указали, что посещение врача имело место:

•       в первый день - 28% (29 пациентов);

•       на второй день - 66% (68 пациентов);

•       на третий день - 6% (6 пациентов).

Почти 78% пациентов оценили квалификацию медицинской сестры на 5 баллов (по 5-балльной шкале).

Все лекарственные средства и необходимые расходные материалы для оказания медицинской помощи в ЦРБ имеются в достаточном количестве, лечение пациенты получают бесплатно.

В целях учета данных о пролеченных пациентах и последующей их анали­тической обработки вся информация о пациентах регистрируется в компью­терной программе. Врач определяет маршрут пациента, назначает лечение, а диспетчер службы маршрутизации вносит сведения в базу данных и переда­ет в поликлинику. Фельдшер патронажной службы имеет возможность отсле­дить факт выезда врача или медицинской сестры к пациенту и на основании полученных от них данных запланировать выезд к пациенту на определенную дату, сообщить в поликлинику информацию об окончании лечения.

При подведении итогов за отработанный период была выявлена эконо­мия в ЦРБ денежных средств (2,4 млн руб.) как результат:

•       более строгого учета лекарственных средств, перевязочного материала;

•       использования санитарного транспорта по удобному, более короткому маршруту, а следовательно, снижения амортизационных расходов и рас­ходов на горюче-смазочные материалы;

•       использования дорогостоящей стационарной койки по назначению - для лечения, а не для обследования больных;

•       возможности для участкового врача больше заниматься профилактиче­ской работой благодаря экономии рабочего времени за счет сокраще­ния числа посещений больных на дому;

•       снижения количества вызовов скорой медицинской помощи в часы ра­боты поликлиники на 36%;

•       снижения госпитализации в стационар на 3,2%;

•       ранней выписки больных из стационара на долечивание на дому;

•       снижения среднего времени пребывания на койке на 2,4%.

МУЗ "ЦРБ Тисульского района" является первым учреждением здраво­охранения Кемеровской области, где внедрена парагоспитальная служба. Исходя из вышеизложенного, авторы рекомендуют другим медицинским уч­реждениям, особенно в сельских районах, внедрение подобной модели ор­ганизации оказания медицинской помощи.

Рекомендации по теме

Мероприятия

Мероприятия

Повышаем квалификацию

Посмотреть

Самое выгодное предложение

Самое выгодное предложение

Воспользуйтесь самым выгодным предложением на подписку и станьте читателем уже сейчас

Мы в соцсетях
А еще:

Гость,
заберите Ваш подарок!

Активировать

Доступ к журналу «Заместитель главного врача»

Сайт использует файлы cookie. Они позволяют узнавать вас и получать информацию о вашем пользовательском опыте. Это нужно, чтобы улучшать сайт. Посещая страницы сайта и предоставляя свои данные, вы позволяете нам предоставлять их сторонним партнерам. Если согласны, продолжайте пользоваться сайтом. Если нет – установите специальные настройки в браузере или обратитесь в техподдержку.