Здравоохранение

Особенности состояния здоровья детей с задержкой нервно-психического развития

  • 15 марта 2012
  • 67

Увеличение числа детей раннего возраста с задержкой нервно-психического раз­вития в последнее время представляет собой серьезную медико-социальную проблему. Одной из основных причин формирования задержки нервно-психиче­ского развития у детей в этот возрастной период являются перинатальные поражения центральной нервной системы, имеющие в 65-80% случаев гипоксически-ишемический генез’.

Авторами статьи проведены исследования детей с гипоксически-ишемическими перинатальными поражениями центральной нервной системы, в результа­те которых были установлены особенности заболеваемости, физического и эмоционального развития детей с разным уровнем нервно-психического разви­тия и обоснован комплекс реабилитационных мероприятий.

Больше статей в журнале «Заместитель главного врача» Активировать доступ

Особенности состояния здоровья детей с задержкой нервно-психического развития

О.М. Филькина,

д-р мед. наук, проф., заслуженный врач РФ, зав. отделом,

Л.А. Пыхтина,

канд. мед. наук, ст. науч. сотр.,

Т.Г. Шанина,

д-р мед. наук, ведущ. науч. сотр.,

Е.А. Воробьева,

д-р мед. наук, ст. науч. сотр.,

О.Ю. Кочерова,

д-р мед. наук, ведущ. науч. сотр.,

Н.В. Долотова,

канд. мед. наук, науч. сотр.

Отдел охраны здоровья детей и медико-социальных исследований ФГУ "Ивановский научно-исследовательский институт материнства и детства им. В.Н. Городкова"Минздравсоцразвития России, г. Иваново

Даже в условиях своевременной патогенетической терапии 69% детей, перенесших хроническую внутриутробную гипоксию, к 7 годам не достигают возрастного уровня нервно-психического развития (далее - НПР),. Особое место среди таких детей занимают воспитанники домов ребенка. Воспитание в условиях дефицита общения приводит к тому, что 98% из них отстают в нервно-психическом развитии, причем у большинства детей (74,1%) наблю­дается комплексное отставание. Задержка НПР у детей раннего возраста, перенесших перинатальные поражения центральной нервной системы (да­лее - ЦНС), в свою очередь, сопровождается формированием негативных свойств личности, является причиной социальной дезадаптации, может при­водить к возникновению соматических заболеваний или становиться осно­вой для их формирования. Недостаточная эффективность предлагаемых в настоящее время мероприятий обусловливает необходимость их совер­шенствования. Актуальной является разработка системы слежения за со­стоянием здоровья детей раннего возраста с задержкой НПР, включающей прогностический, диагностический и реабилитационный этапы.

Целью нашего исследования явилось установление особенностей за­болеваемости, физического и эмоционального развития, вегетативной ре­гуляции, отдельных биохимических показателей у детей раннего возраста с разным уровнем НПР для обоснования комплекса реабилитационных ме­роприятий и разработки технологии прогнозирования и коррекции задерж­ки НПР.

Для достижения поставленной цели проведено комплексное обследова­ние 880 детей раннего возраста, перенесших гипоксически-ишемические пе­ринатальные поражения ЦНС легкой и средней степени тяжести.

Оценка показателей состояния здоровья детей

В зависимости от уровня НПР дети раннего возраста были распределены на следующие группы:

•       дети с нормальным НПР;

•       дети с задержкой НПР: с отставанием на два эпикризных срока - умерен­ная задержка НПР, с отставанием на три и более эпикризных срока - вы­раженная задержка НПР.

Для оценки состояния здоровья детей применялся комплексный подход с использованием клинических, функциональных, биохимических и стати­стических методов.

Резистентность организма

Нельзя отрицать тот факт, что проблема соматической патологии остает­ся весьма актуальной для детей с задержкой НПР. Одним из важных показате­лей соматического здоровья детей является состояние резистентности орга­низма, которое оценивается по числу острых респираторных заболеваний за год. Большое число острых респираторных заболеваний за год свидетель­ствует о низкой резистентности организма. К часто болеющим относят детей первого года жизни с кратностью острых заболеваний 4 и более в год, второ­го и третьего года жизни - 6 и более заболеваний в год.

Среди детей с задержкой НПР число часто болеющих было больше, чем среди их сверстников с нормальным НПР (р < 0,001). Наибольшее число ча­сто болеющих детей определялось в группе обследованных с выраженной задержкой НПР. Более низкая резистентность организма у детей раннего возраста с задержкой НПР указывает на замедление становления у них им­мунной системы. Полученные результаты согласуются с данными М.Э. Бели­ковой и Е.А. Матвеевой, доказавшими, что у детей с перинатальными пора­жениями ЦНС отмечаются изменения иммунологических показателей, связанные как с нарушением иммуногенеза, так и с непосредственным влия­нием гипоксии на состояние иммунной системы.

У детей с задержкой НПР, по сравнению со сверстниками с нормальным НПР, чаще диагностировались хронические болезни органов дыхания (р < 0,01), а у детей с выраженной задержкой - еще и болезни эндокринной системы, расстройства питания и нарушения обмена веществ (гипотрофия, рахит) (р < 0,001), болезни крови и кроветворных органов (дефицитные анемии) (р <0,01), врожденные аномалии и деформации (малые аномалии развития сердца, дисплазии тазобедренных суставов) (р < 0,05).

Отклонения физического развития

Наши исследования показали, что у детей с задержкой НПР на протяже­нии всего раннего возраста регистрировалась преимущественно III группа здоровья. Высокая частота III группы здоровья у детей с умеренной задерж­кой НПР была обусловлена наличием хронических заболеваний органов дыхания, атопического дерматита, вальгусной деформации стоп, а у обсле­дованных с выраженной задержкой НПР - еще и фоновой патологией сред­ней степени тяжести, врожденными аномалиями и деформациями, более тяжелыми последствиями перинатальных поражений ЦНС (сочетанные формы задержки). Среднее число нарушений здоровья, приходящихся на одного ребенка, у детей с задержкой НПР в течение всего периода раннего возраста было достоверно больше (р < 0,001), чем у детей с нормальным НПР, что свидетельствовало о формировании у них комплекса патологии (рис. 1).

Дети с задержкой НПР характеризовались высокой частотой отклонений физического развития, проявляющихся в большинстве случаев дефицитом массы тела, а при выраженной задержке - еще и его сочетанием с низким ростом (рис. 2).

Для уточнения механизмов формирования задержки НПР у детей ранне­го возраста нами был проведен анализ эмоционально-поведенческих реак­ций и вегетативной регуляции, а также отдельных биохимических показате­лей.

Эмоционально-поведенческие реакции

Эмоциональный статус у детей с выраженной задержкой НПР на протя­жении всего периода раннего возраста был ниже, чем у детей с нормальным НПР (2,47 ± 2,21 и 24,81 ± 0,84 балла соответственно, р < 0,001), за счет отри­цательных эмоций, проявлений гнева и страха, низкого уровня познава­тельной деятельности, нарушений сна и аппетита и, кроме того, менее выра­женных положительных эмоций на первом году жизни, низкой двигательной активности на втором году, низкой двигательной и социальной активности, меньшей выраженности положительных эмоций на третьем году. Также он был ниже, чем у сверстников с умеренной задержкой НПР (2,47 ± 2,21 и 11,57 ± 1,67 балла соответственно, р < 0,001), за счет нарушений сна на втором году, менее выраженных положительных эмоций, низкого уровня познавательной деятельности, двигательной и социальной активности на третьем году (рис. 3). Уменьшение выраженности положительных эмоций, снижение двигательной активности и социальных контактов рассматрива­ется как проявление астенических эмоционально-поведенческих реакций и, по мнению ряда авторов, способствует углублению задержки НПР. Низкие балльные оценки эмоционального статуса у детей с задержкой НПР на про­тяжении всего периода раннего возраста свидетельствуют об эмоциональ­ном напряжении, более значительном у обследованных детей с выражен­ной задержкой НПР.

Вегетативная регуляция

Выявлены особенности вегетативной регуляции у детей с задержкой НПР, по сравнению с детьми с нормальным НПР. Так, у них определялись бо­лее высокие показатели индекса напряжения на протяжении всего периода раннего возраста, что свидетельствовало о напряжении регуляторных меха­низмов. Дети с выраженной задержкой НПР характеризовались более низ­кой суммарной активностью нейрогуморальных и гуморально-метаболиче­ских влияний на сердечный ритм, что указывало на более низкие функциональные и энергетические возможности организма. По мнению А.Н. Флейшмана, низкий уровень гуморально-метаболических влияний на сердечный ритм свидетельствует о нарушении метаболических процессов и низких энергетических возможностях организма. Кроме того, низкая актив­ность парасимпатического отдела вегетативной нервной системы (далее - ВНС) и высокая - симпатического отдела у этих детей на втором и третьем годах жизни указывала на замедление становления у них вагусной регуля­ции к 3 годам.

Биохимические показатели

Показатели перекисного окисления липидов, антиоксидантной активно­сти, гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой и гипофизарно-тиреоидной систем у детей раннего возраста различались в зависимости от уровня их НПР. У детей с выраженной задержкой НПР, по сравнению с детьми с нор­мальным НПР, на протяжении всего раннего возраста отмечалось снижение интенсивности процессов перекисного окисления липидов и повышение ан­тиоксидантной активности (по данным хемилюминесценции). Кроме того, у детей раннего возраста с выраженной задержкой НПР была выявлена бо­лее низкая концентрация церулоплазмина в сыворотке крови по сравнению со сверстниками с нормальным НПР (30,39 ± 1,69 и 42,13 ± 3,16 мг/дл соответ­ственно, р < 0,02), что свидетельствует о снижении этого звена антиоксидант­ной защиты. Нами установлена прямая корреляционная связь уровня НПР и концентрации церулоплазмина в сыворотке крови у детей раннего возра­ста (г = +0,54, р < 0,05), что подтверждает значимость этого белка в формиро­вании выраженной задержки НПР.

В раннем возрасте у детей с выраженной задержкой НПР, в отличие от обследованных с нормальным НПР, наблюдалось напряжение функциональ­ной активности гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой системы - так,уровень кортизола у них был достоверно более высоким (19,38 ± 1,02 и 13,53 ± 0,95 мг/дл соответственно, р < 0,001), а концентрация кортикотропи- на и адренокортикотропного гормона гипофиза - более низкой (0,64 ± 0,08 и 0,86 ± 0,07 нмоль/л соответственно, р < 0,05; 15,76 ± 2,24 и 27,75 ± 4,09 пг/мл соответственно, р < 0,01). Известно, что кортизол является стрессреализую- щим гормоном, высокий его уровень оказывает нейротоксическое действие и уменьшает выработку нейротрофического фактора головного мозга - ве­щества, которое обеспечивает "починку" мелких повреждений нейронов. Это может приводить к углублению задержки НПР. Такие симптомы, как снижен­ная психомоторная активность, изменения в структуре сна, когнитивный де­фицит, частично могут быть связаны с низким уровнем кортикотропина и адренокортикотропного гормона гипофиза.

Нами установлено, что у детей с выраженной задержкой НПР концентра­ция норадреналина была значительно ниже, чем у сверстников с нормаль­ным НПР (231,85 ± 19,92и 323,75 ± 19,99 пг/мл соответственно, р < 0,01). В ли­тературе есть указания на то, что при длительно сохраняющемся хроническом стрессе в условиях высокой активности симпатического отдела ВНС проис­ходит замедление синтеза катехоламинов и ускоренная их активация. По-ви­димому, более низкая концентрация норадреналина в сыворотке крови у де­тей с выраженной задержкой НПР была обусловлена быстрым его использованием для активации симпатического отдела ВНС, что и способствовало истощению симпатико-адреналовой системы.

Уровень стресслимитирующих гормонов

При хроническом стрессе большое значение придается стресслимитирующим гормонам, снижение уровня которых способствует уменьшению функциональных возможностей организма. Нами были изучены следующие стресслимитирующие гормоны: соматотропный гормон гипофиза (СТГ) и в-эндорфины.

Установлено, что у детей с выраженной задержкой НПР на первом году жизни уровень СТГ был достоверно ниже, чем у сверстников с нормальным НПР (1,68 ± 0,15и 2,58 ± 0,31 нг/мл соответственно, р < 0,01), а по сравнению с детьми с умеренной задержкой НПР - значительно ниже в течение всего раннего возраста (р < 0,001; р < 0,05). У 20,5% этих детей снижение уровня СТГ сочеталось с повышенной концентрацией кортизола. Между тем извест­но, что глюкокортикоиды блокируют эффекты соматомедина и соматотропи- на на клеточном уровне, а также способствуют снижению секреции СТГ эози­нофильными клетками гипофиза. Кроме того, снижение продукции СТГ гипофизом может быть связано с первичным поражением гипоталамуса вследствие гипоксии или с нарушением нейроэндокринной регуляции со снижением выделения гипоталамического рилизинг-фактора в результате психоэмоционального стресса.

Нами выявлено, что у детей с выраженной задержкой НПР уровень в-эн- дорфинов был значительно ниже, чем у сверстников с нормальным НПР (0,16 ± 0,05и 0,25 ± 0,03 нг/дл соответственно, р < 0,001) и умеренной его за­держкой (0,16 ± 0,05и 0,29 ± 0,04 нг/дл соответственно, р < 0,05).

Концентрация трийодтиронина (Т3) и тироксина (Т4), являющихся необ­ходимым условием для нормального роста и дифференцировки клеток нерв­ной системы, созревания мозга, формирования коры больших полушарий, у детей с выраженной задержкой НПР на протяжении всего раннего возраста была достоверно ниже, чем у сверстников как с нормальным НПР (в 1 год р < 0,001; в 3 года р < 0,01), так и с умеренной его задержкой (в 1 год р < 0,01; р < 0,002 соответственно; в 3 года - только Т4 -р < 0,05); уровень ТТГ досто­верно не различался. Полученные результаты свидетельствуют о более низ­кой функциональной активности щитовидной железы у детей с выраженной задержкой НПР.

Рекомендации по разработке комплекса реабилитационных мероприятий

На основании выявленных особенностей развития и полученных взаи­мосвязей нами дополнены механизмы формирования задержки НПР у детей раннего возраста, перенесших гипоксически-ишемические перинатальные поражения ЦНС легкой и средней степени тяжести (рис. 4).

Полученные в ходе исследования результаты явились обоснованием для разработки системы мероприятий по оптимизации состояния здоровья де­тей раннего возраста с задержкой НПР на трех этапах: прогностическом, диа­гностическом и управляющего воздействия.

Прогностический этап подробно изложен в медицинской технологии "Прогнозирование задержки нервно-психического развития у детей раннего возраста с перинатальными поражениями центральной нервной системы" (разрешение на применение медицинской технологии ФС № 2010/149 от 06.05.2010). Технология предусматривает двухэтапное прогнозирование выраженной задержки нервно-психического развития: на 1-м этапе - по специально разработанным формализованным таблицам (по данным био­логического и социального анамнеза, психологическим характеристикам родителей), на 2-м этапе - по критическим значениям концентрации церу­лоплазмина в сыворотке крови.

При выявлении выраженной задержки НПР у детей раннего возраста ре­комендуем проводить оценку НПР в эпикризные сроки в соответствии с воз­растом, соответствующим фактическому НПР ребенка; включать этих детей в группы риска формирования частой острой заболеваемости, дефицитных анемий, рахита, гипотрофии, хронических заболеваний органов дыхания, тяжелых последствий перинатальных поражений ЦНС.

Составной частью системы является патогенетически обоснованный и разработанный комплекс медико-психолого-педагогических реабилитаци­онных мероприятий, направленный на повышение уровня нервно-психиче­ского развития, уменьшение тяжести последствий перинатальных пораже­ний ЦНС, снижение частоты фоновой патологии (рахита, дефицитных анемий, гипотрофии), острых и хронических заболеваний органов дыхания.

Базой для организации медико-психолого-педагогической реабилита­ции детей раннего возраста с выраженной задержкой НПР могут являться дома ребенка, детские поликлиники, дошкольные образовательные учре­ждения общего и коррекционного типа, центры и отделения восстановительного лечения, центры психологической помощи.

В реабилитационном процессе принимают участие: педиатр, невролог, психиатр, физиотерапевт, психолог, педагог, логопед-дефектолог, музыкаль­ный работник, инструктор ЛФК, родители. По показаниям приглашаются дру­гие специалисты. Проведение комплекса реабилитационных мероприятий рассчитано на 6 месяцев. Комплекс предусматривает одновременное воз­действие на все звенья патогенеза имеющихся нарушений здоровья и на­правлен на нормализацию показателей эмоционального статуса (ароматера- пия, музыкотерапия, изотерапия, сказкотерапия, арт-терапия, игротерапия, эстетотерапия, лекотерапия, кондуктивная терапия); повышение функцио­нальных, энергетических и адаптивных возможностей организма и снижение напряжения гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой системы (энерго­метаболическая терапия, адаптогенотерапия, витаминотерапия, фитотера­пия, бальнеотерапия, лечебная физкультура, кинезотерапия, физиотерапия); повышение функциональной активности щитовидной железы (ежедневный прием препаратов йода в возрастной дозировке); повышение уровня стресс- лимитирующих гормонов; снижение напряжения антиоксидантной системы (препараты ноотропного, нейромодуляторного, нейротрофического и ней­ротрансмиттерного действия, нейропептиды, вазоактивные препараты и т. д.). Профилактика и лечение фоновой патологии (рахит, анемия, гипотро­фия), острых и хронических болезней органов дыхания проводится в соот­ветствии с имеющимися рекомендациями и приказами.

Эффективность медико-психолого-педагогического комплекса заключа­лась в повышении показателей эмоционального статуса за счет увеличения выраженности положительных эмоций, активизации познавательной дея­тельности, улучшения сна, уменьшения выраженности отрицательных эмо­ций, проявлений гнева и страха; проявлялась в увеличении функциональных и адаптивных возможностей организма, уровня стресслимитирующих гор­монов и функциональной активности щитовидной железы, снижении часто­ты фоновой патологии на 25%, отклонений физического развития - на 17%, выраженности задержки НПР - на 37%.

Выводы

В результате проведенного исследования установлены особенности за­болеваемости, физического развития, эмоционального состояния, вегета­тивной и нейроэндокринной регуляции, перекисного окисления липидов, показателей антиоксидантной защиты у детей раннего возраста c задерж­кой НПР. Выявленные особенности состояния здоровья и взаимосвязи меж­ду изучаемыми показателями позволили уточнить патогенетические звенья формирования задержки НПР у детей раннего возраста, перенесших гипо- ксически-ишемические перинатальные поражения ЦНС легкой и средней степени тяжести, патогенетически обосновать и разработать комплекс ме­дико-психолого-педагогических реабилитационных мероприятий, направ­ленных на повышение уровня НПР, уменьшение тяжести последствий пери­натальных поражений ЦНС, снижение частоты фоновой патологии, острых и хронических заболеваний органов дыхания.

Рекомендации по теме

Мероприятия

Мероприятия

Повышаем квалификацию

Посмотреть

Самое выгодное предложение

Самое выгодное предложение

Воспользуйтесь самым выгодным предложением на подписку и станьте читателем уже сейчас

Мы в соцсетях
А еще:
Сайт предназначен для медицинских работников!


Материалы для zdrav.ru готовят лучшие эксперты в сфере здравоохранения. Чтобы защитить их авторские права, многие статьи на нашем сайте закрыты

Подтвердите ваш статус медработника - регистрация займет одну минуту:)

Пакет готовых инструкций, чтобы пройти проверку Росздравнадзора в подарок!

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
Я тут впервые
И получить доступ на сайт Займет минуту!
Зарегистрироваться
Сайт предназначен для медицинских работников!


Материалы для zdrav.ru готовят лучшие эксперты в сфере здравоохранения. Чтобы защитить их авторские права, многие статьи на нашем сайте закрыты

Подтвердите ваш статус медработника - регистрация займет одну минуту.

Пакет готовых инструкций, чтобы пройти проверку Росздравнадзора в подарок!!

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
Я тут впервые
И получить доступ на сайт Займет минуту!
Зарегистрироваться
×
Сайт использует файлы cookie. Они позволяют узнавать вас и получать информацию о вашем пользовательском опыте. Это нужно, чтобы улучшать сайт. Посещая страницы сайта и предоставляя свои данные, вы позволяете нам предоставлять их сторонним партнерам. Если согласны, продолжайте пользоваться сайтом. Если нет – установите специальные настройки в браузере или обратитесь в техподдержку.