Особенности состояния здоровья детей с задержкой нервно-психического развития

62

Увеличение числа детей раннего возраста с задержкой нервно-психического раз­вития в последнее время представляет собой серьезную медико-социальную проблему. Одной из основных причин формирования задержки нервно-психиче­ского развития у детей в этот возрастной период являются перинатальные поражения центральной нервной системы, имеющие в 65-80% случаев гипоксически-ишемический генез’.

Авторами статьи проведены исследования детей с гипоксически-ишемическими перинатальными поражениями центральной нервной системы, в результа­те которых были установлены особенности заболеваемости, физического и эмоционального развития детей с разным уровнем нервно-психического разви­тия и обоснован комплекс реабилитационных мероприятий.

Особенности состояния здоровья детей с задержкой нервно-психического развития

О.М. Филькина,

д-р мед. наук, проф., заслуженный врач РФ, зав. отделом,

Л.А. Пыхтина,

канд. мед. наук, ст. науч. сотр.,

Т.Г. Шанина,

д-р мед. наук, ведущ. науч. сотр.,

Е.А. Воробьева,

д-р мед. наук, ст. науч. сотр.,

О.Ю. Кочерова,

д-р мед. наук, ведущ. науч. сотр.,

Н.В. Долотова,

канд. мед. наук, науч. сотр.

Отдел охраны здоровья детей и медико-социальных исследований ФГУ "Ивановский научно-исследовательский институт материнства и детства им. В.Н. Городкова"Минздравсоцразвития России, г. Иваново

Даже в условиях своевременной патогенетической терапии 69% детей, перенесших хроническую внутриутробную гипоксию, к 7 годам не достигают возрастного уровня нервно-психического развития (далее - НПР),. Особое место среди таких детей занимают воспитанники домов ребенка. Воспитание в условиях дефицита общения приводит к тому, что 98% из них отстают в нервно-психическом развитии, причем у большинства детей (74,1%) наблю­дается комплексное отставание. Задержка НПР у детей раннего возраста, перенесших перинатальные поражения центральной нервной системы (да­лее - ЦНС), в свою очередь, сопровождается формированием негативных свойств личности, является причиной социальной дезадаптации, может при­водить к возникновению соматических заболеваний или становиться осно­вой для их формирования. Недостаточная эффективность предлагаемых в настоящее время мероприятий обусловливает необходимость их совер­шенствования. Актуальной является разработка системы слежения за со­стоянием здоровья детей раннего возраста с задержкой НПР, включающей прогностический, диагностический и реабилитационный этапы.

Целью нашего исследования явилось установление особенностей за­болеваемости, физического и эмоционального развития, вегетативной ре­гуляции, отдельных биохимических показателей у детей раннего возраста с разным уровнем НПР для обоснования комплекса реабилитационных ме­роприятий и разработки технологии прогнозирования и коррекции задерж­ки НПР.

Для достижения поставленной цели проведено комплексное обследова­ние 880 детей раннего возраста, перенесших гипоксически-ишемические пе­ринатальные поражения ЦНС легкой и средней степени тяжести.

Оценка показателей состояния здоровья детей

В зависимости от уровня НПР дети раннего возраста были распределены на следующие группы:

•       дети с нормальным НПР;

•       дети с задержкой НПР: с отставанием на два эпикризных срока - умерен­ная задержка НПР, с отставанием на три и более эпикризных срока - вы­раженная задержка НПР.

Для оценки состояния здоровья детей применялся комплексный подход с использованием клинических, функциональных, биохимических и стати­стических методов.

Резистентность организма

Нельзя отрицать тот факт, что проблема соматической патологии остает­ся весьма актуальной для детей с задержкой НПР. Одним из важных показате­лей соматического здоровья детей является состояние резистентности орга­низма, которое оценивается по числу острых респираторных заболеваний за год. Большое число острых респираторных заболеваний за год свидетель­ствует о низкой резистентности организма. К часто болеющим относят детей первого года жизни с кратностью острых заболеваний 4 и более в год, второ­го и третьего года жизни - 6 и более заболеваний в год.

Среди детей с задержкой НПР число часто болеющих было больше, чем среди их сверстников с нормальным НПР (р < 0,001). Наибольшее число ча­сто болеющих детей определялось в группе обследованных с выраженной задержкой НПР. Более низкая резистентность организма у детей раннего возраста с задержкой НПР указывает на замедление становления у них им­мунной системы. Полученные результаты согласуются с данными М.Э. Бели­ковой и Е.А. Матвеевой, доказавшими, что у детей с перинатальными пора­жениями ЦНС отмечаются изменения иммунологических показателей, связанные как с нарушением иммуногенеза, так и с непосредственным влия­нием гипоксии на состояние иммунной системы.

У детей с задержкой НПР, по сравнению со сверстниками с нормальным НПР, чаще диагностировались хронические болезни органов дыхания (р < 0,01), а у детей с выраженной задержкой - еще и болезни эндокринной системы, расстройства питания и нарушения обмена веществ (гипотрофия, рахит) (р < 0,001), болезни крови и кроветворных органов (дефицитные анемии) (р <0,01), врожденные аномалии и деформации (малые аномалии развития сердца, дисплазии тазобедренных суставов) (р < 0,05).

Отклонения физического развития

Наши исследования показали, что у детей с задержкой НПР на протяже­нии всего раннего возраста регистрировалась преимущественно III группа здоровья. Высокая частота III группы здоровья у детей с умеренной задерж­кой НПР была обусловлена наличием хронических заболеваний органов дыхания, атопического дерматита, вальгусной деформации стоп, а у обсле­дованных с выраженной задержкой НПР - еще и фоновой патологией сред­ней степени тяжести, врожденными аномалиями и деформациями, более тяжелыми последствиями перинатальных поражений ЦНС (сочетанные формы задержки). Среднее число нарушений здоровья, приходящихся на одного ребенка, у детей с задержкой НПР в течение всего периода раннего возраста было достоверно больше (р < 0,001), чем у детей с нормальным НПР, что свидетельствовало о формировании у них комплекса патологии (рис. 1).

Дети с задержкой НПР характеризовались высокой частотой отклонений физического развития, проявляющихся в большинстве случаев дефицитом массы тела, а при выраженной задержке - еще и его сочетанием с низким ростом (рис. 2).

Для уточнения механизмов формирования задержки НПР у детей ранне­го возраста нами был проведен анализ эмоционально-поведенческих реак­ций и вегетативной регуляции, а также отдельных биохимических показате­лей.

Эмоционально-поведенческие реакции

Эмоциональный статус у детей с выраженной задержкой НПР на протя­жении всего периода раннего возраста был ниже, чем у детей с нормальным НПР (2,47 ± 2,21 и 24,81 ± 0,84 балла соответственно, р < 0,001), за счет отри­цательных эмоций, проявлений гнева и страха, низкого уровня познава­тельной деятельности, нарушений сна и аппетита и, кроме того, менее выра­женных положительных эмоций на первом году жизни, низкой двигательной активности на втором году, низкой двигательной и социальной активности, меньшей выраженности положительных эмоций на третьем году. Также он был ниже, чем у сверстников с умеренной задержкой НПР (2,47 ± 2,21 и 11,57 ± 1,67 балла соответственно, р < 0,001), за счет нарушений сна на втором году, менее выраженных положительных эмоций, низкого уровня познавательной деятельности, двигательной и социальной активности на третьем году (рис. 3). Уменьшение выраженности положительных эмоций, снижение двигательной активности и социальных контактов рассматрива­ется как проявление астенических эмоционально-поведенческих реакций и, по мнению ряда авторов, способствует углублению задержки НПР. Низкие балльные оценки эмоционального статуса у детей с задержкой НПР на про­тяжении всего периода раннего возраста свидетельствуют об эмоциональ­ном напряжении, более значительном у обследованных детей с выражен­ной задержкой НПР.

Вегетативная регуляция

Выявлены особенности вегетативной регуляции у детей с задержкой НПР, по сравнению с детьми с нормальным НПР. Так, у них определялись бо­лее высокие показатели индекса напряжения на протяжении всего периода раннего возраста, что свидетельствовало о напряжении регуляторных меха­низмов. Дети с выраженной задержкой НПР характеризовались более низ­кой суммарной активностью нейрогуморальных и гуморально-метаболиче­ских влияний на сердечный ритм, что указывало на более низкие функциональные и энергетические возможности организма. По мнению А.Н. Флейшмана, низкий уровень гуморально-метаболических влияний на сердечный ритм свидетельствует о нарушении метаболических процессов и низких энергетических возможностях организма. Кроме того, низкая актив­ность парасимпатического отдела вегетативной нервной системы (далее - ВНС) и высокая - симпатического отдела у этих детей на втором и третьем годах жизни указывала на замедление становления у них вагусной регуля­ции к 3 годам.

Биохимические показатели

Показатели перекисного окисления липидов, антиоксидантной активно­сти, гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой и гипофизарно-тиреоидной систем у детей раннего возраста различались в зависимости от уровня их НПР. У детей с выраженной задержкой НПР, по сравнению с детьми с нор­мальным НПР, на протяжении всего раннего возраста отмечалось снижение интенсивности процессов перекисного окисления липидов и повышение ан­тиоксидантной активности (по данным хемилюминесценции). Кроме того, у детей раннего возраста с выраженной задержкой НПР была выявлена бо­лее низкая концентрация церулоплазмина в сыворотке крови по сравнению со сверстниками с нормальным НПР (30,39 ± 1,69 и 42,13 ± 3,16 мг/дл соответ­ственно, р < 0,02), что свидетельствует о снижении этого звена антиоксидант­ной защиты. Нами установлена прямая корреляционная связь уровня НПР и концентрации церулоплазмина в сыворотке крови у детей раннего возра­ста (г = +0,54, р < 0,05), что подтверждает значимость этого белка в формиро­вании выраженной задержки НПР.

В раннем возрасте у детей с выраженной задержкой НПР, в отличие от обследованных с нормальным НПР, наблюдалось напряжение функциональ­ной активности гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой системы - так,уровень кортизола у них был достоверно более высоким (19,38 ± 1,02 и 13,53 ± 0,95 мг/дл соответственно, р < 0,001), а концентрация кортикотропи- на и адренокортикотропного гормона гипофиза - более низкой (0,64 ± 0,08 и 0,86 ± 0,07 нмоль/л соответственно, р < 0,05; 15,76 ± 2,24 и 27,75 ± 4,09 пг/мл соответственно, р < 0,01). Известно, что кортизол является стрессреализую- щим гормоном, высокий его уровень оказывает нейротоксическое действие и уменьшает выработку нейротрофического фактора головного мозга - ве­щества, которое обеспечивает "починку" мелких повреждений нейронов. Это может приводить к углублению задержки НПР. Такие симптомы, как снижен­ная психомоторная активность, изменения в структуре сна, когнитивный де­фицит, частично могут быть связаны с низким уровнем кортикотропина и адренокортикотропного гормона гипофиза.

Нами установлено, что у детей с выраженной задержкой НПР концентра­ция норадреналина была значительно ниже, чем у сверстников с нормаль­ным НПР (231,85 ± 19,92и 323,75 ± 19,99 пг/мл соответственно, р < 0,01). В ли­тературе есть указания на то, что при длительно сохраняющемся хроническом стрессе в условиях высокой активности симпатического отдела ВНС проис­ходит замедление синтеза катехоламинов и ускоренная их активация. По-ви­димому, более низкая концентрация норадреналина в сыворотке крови у де­тей с выраженной задержкой НПР была обусловлена быстрым его использованием для активации симпатического отдела ВНС, что и способствовало истощению симпатико-адреналовой системы.

Уровень стресслимитирующих гормонов

При хроническом стрессе большое значение придается стресслимитирующим гормонам, снижение уровня которых способствует уменьшению функциональных возможностей организма. Нами были изучены следующие стресслимитирующие гормоны: соматотропный гормон гипофиза (СТГ) и в-эндорфины.

Установлено, что у детей с выраженной задержкой НПР на первом году жизни уровень СТГ был достоверно ниже, чем у сверстников с нормальным НПР (1,68 ± 0,15и 2,58 ± 0,31 нг/мл соответственно, р < 0,01), а по сравнению с детьми с умеренной задержкой НПР - значительно ниже в течение всего раннего возраста (р < 0,001; р < 0,05). У 20,5% этих детей снижение уровня СТГ сочеталось с повышенной концентрацией кортизола. Между тем извест­но, что глюкокортикоиды блокируют эффекты соматомедина и соматотропи- на на клеточном уровне, а также способствуют снижению секреции СТГ эози­нофильными клетками гипофиза. Кроме того, снижение продукции СТГ гипофизом может быть связано с первичным поражением гипоталамуса вследствие гипоксии или с нарушением нейроэндокринной регуляции со снижением выделения гипоталамического рилизинг-фактора в результате психоэмоционального стресса.

Нами выявлено, что у детей с выраженной задержкой НПР уровень в-эн- дорфинов был значительно ниже, чем у сверстников с нормальным НПР (0,16 ± 0,05и 0,25 ± 0,03 нг/дл соответственно, р < 0,001) и умеренной его за­держкой (0,16 ± 0,05и 0,29 ± 0,04 нг/дл соответственно, р < 0,05).

Концентрация трийодтиронина (Т3) и тироксина (Т4), являющихся необ­ходимым условием для нормального роста и дифференцировки клеток нерв­ной системы, созревания мозга, формирования коры больших полушарий, у детей с выраженной задержкой НПР на протяжении всего раннего возраста была достоверно ниже, чем у сверстников как с нормальным НПР (в 1 год р < 0,001; в 3 года р < 0,01), так и с умеренной его задержкой (в 1 год р < 0,01; р < 0,002 соответственно; в 3 года - только Т4 -р < 0,05); уровень ТТГ досто­верно не различался. Полученные результаты свидетельствуют о более низ­кой функциональной активности щитовидной железы у детей с выраженной задержкой НПР.

Рекомендации по разработке комплекса реабилитационных мероприятий

На основании выявленных особенностей развития и полученных взаи­мосвязей нами дополнены механизмы формирования задержки НПР у детей раннего возраста, перенесших гипоксически-ишемические перинатальные поражения ЦНС легкой и средней степени тяжести (рис. 4).

Полученные в ходе исследования результаты явились обоснованием для разработки системы мероприятий по оптимизации состояния здоровья де­тей раннего возраста с задержкой НПР на трех этапах: прогностическом, диа­гностическом и управляющего воздействия.

Прогностический этап подробно изложен в медицинской технологии "Прогнозирование задержки нервно-психического развития у детей раннего возраста с перинатальными поражениями центральной нервной системы" (разрешение на применение медицинской технологии ФС № 2010/149 от 06.05.2010). Технология предусматривает двухэтапное прогнозирование выраженной задержки нервно-психического развития: на 1-м этапе - по специально разработанным формализованным таблицам (по данным био­логического и социального анамнеза, психологическим характеристикам родителей), на 2-м этапе - по критическим значениям концентрации церу­лоплазмина в сыворотке крови.

При выявлении выраженной задержки НПР у детей раннего возраста ре­комендуем проводить оценку НПР в эпикризные сроки в соответствии с воз­растом, соответствующим фактическому НПР ребенка; включать этих детей в группы риска формирования частой острой заболеваемости, дефицитных анемий, рахита, гипотрофии, хронических заболеваний органов дыхания, тяжелых последствий перинатальных поражений ЦНС.

Составной частью системы является патогенетически обоснованный и разработанный комплекс медико-психолого-педагогических реабилитаци­онных мероприятий, направленный на повышение уровня нервно-психиче­ского развития, уменьшение тяжести последствий перинатальных пораже­ний ЦНС, снижение частоты фоновой патологии (рахита, дефицитных анемий, гипотрофии), острых и хронических заболеваний органов дыхания.

Базой для организации медико-психолого-педагогической реабилита­ции детей раннего возраста с выраженной задержкой НПР могут являться дома ребенка, детские поликлиники, дошкольные образовательные учре­ждения общего и коррекционного типа, центры и отделения восстановительного лечения, центры психологической помощи.

В реабилитационном процессе принимают участие: педиатр, невролог, психиатр, физиотерапевт, психолог, педагог, логопед-дефектолог, музыкаль­ный работник, инструктор ЛФК, родители. По показаниям приглашаются дру­гие специалисты. Проведение комплекса реабилитационных мероприятий рассчитано на 6 месяцев. Комплекс предусматривает одновременное воз­действие на все звенья патогенеза имеющихся нарушений здоровья и на­правлен на нормализацию показателей эмоционального статуса (ароматера- пия, музыкотерапия, изотерапия, сказкотерапия, арт-терапия, игротерапия, эстетотерапия, лекотерапия, кондуктивная терапия); повышение функцио­нальных, энергетических и адаптивных возможностей организма и снижение напряжения гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой системы (энерго­метаболическая терапия, адаптогенотерапия, витаминотерапия, фитотера­пия, бальнеотерапия, лечебная физкультура, кинезотерапия, физиотерапия); повышение функциональной активности щитовидной железы (ежедневный прием препаратов йода в возрастной дозировке); повышение уровня стресс- лимитирующих гормонов; снижение напряжения антиоксидантной системы (препараты ноотропного, нейромодуляторного, нейротрофического и ней­ротрансмиттерного действия, нейропептиды, вазоактивные препараты и т. д.). Профилактика и лечение фоновой патологии (рахит, анемия, гипотро­фия), острых и хронических болезней органов дыхания проводится в соот­ветствии с имеющимися рекомендациями и приказами.

Эффективность медико-психолого-педагогического комплекса заключа­лась в повышении показателей эмоционального статуса за счет увеличения выраженности положительных эмоций, активизации познавательной дея­тельности, улучшения сна, уменьшения выраженности отрицательных эмо­ций, проявлений гнева и страха; проявлялась в увеличении функциональных и адаптивных возможностей организма, уровня стресслимитирующих гор­монов и функциональной активности щитовидной железы, снижении часто­ты фоновой патологии на 25%, отклонений физического развития - на 17%, выраженности задержки НПР - на 37%.

Выводы

В результате проведенного исследования установлены особенности за­болеваемости, физического развития, эмоционального состояния, вегета­тивной и нейроэндокринной регуляции, перекисного окисления липидов, показателей антиоксидантной защиты у детей раннего возраста c задерж­кой НПР. Выявленные особенности состояния здоровья и взаимосвязи меж­ду изучаемыми показателями позволили уточнить патогенетические звенья формирования задержки НПР у детей раннего возраста, перенесших гипо- ксически-ишемические перинатальные поражения ЦНС легкой и средней степени тяжести, патогенетически обосновать и разработать комплекс ме­дико-психолого-педагогических реабилитационных мероприятий, направ­ленных на повышение уровня НПР, уменьшение тяжести последствий пери­натальных поражений ЦНС, снижение частоты фоновой патологии, острых и хронических заболеваний органов дыхания.

Читайте в ближайших номерах журнала «Заместитель главного врача»
    Читать >>


    Ваша персональная подборка

      Подписка на статьи

      Чтобы не пропустить ни одной важной или интересной статьи, подпишитесь на рассылку. Это бесплатно.

      Рекомендации по теме

      Мероприятия

      Мероприятия

      Повышаем квалификацию

      Посмотреть

      Самое выгодное предложение

      Самое выгодное предложение

      Воспользуйтесь самым выгодным предложением на подписку и станьте читателем уже сейчас

      Живое общение с редакцией

      А еще...








      Наши продукты






















      © МЦФЭР, 2006 – 2017. Все права защищены.

      Портал zdrav.ru - медицинский портал для медицинских работников. Новости и статьи для главных врачей, медицинских сестер, заместителей главного врача, специалистов по качеству медицинской помощи, заведующих КДЛ, медицинских юристов, экономистов ЛПУ, провизоров и руководителей аптек.

      Информация на данном сайте предназначена только для медицинских работников. Ознакомьтесь с соглашением об использовании.
      Свидетельство о регистрации средства массовой информации ПИ № ФС77-64203 от 31.12.2015.

      Политика обработки персональных данных

      
      • Мы в соцсетях
      Сайт использует файлы cookie. Они позволяют узнавать вас и получать информацию о вашем пользовательском опыте. Это нужно, чтобы улучшать сайт. Если согласны, продолжайте пользоваться сайтом. Если нет – установите специальные настройки в браузере или обратитесь в техподдержку.
      Сайт предназначен для медицинских работников!

      Чтобы продолжить чтение статей на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
      Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

      — 9400 статей
      — 4000 ответов на вопросы
      — 80 видеосеминаров
      — множество форм и образцов документов
      — бесплатная правовая база
      — полезные калькуляторы

      Вы также получите подарок — журнал в формате pdf

      У меня есть пароль
      напомнить
      Пароль отправлен на почту
      Ввести
      Я тут впервые
      И получить доступ на сайт Займет минуту!
      Введите эл. почту или логин
      Неверный логин или пароль
      Неверный пароль
      Введите пароль
      Сайт предназначен для медицинских работников!

      Чтобы продолжить чтение статей на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
      Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

      — 9400 статей
      — 4000 ответов на вопросы
      — 80 видеосеминаров
      — множество форм и образцов документов
      — бесплатная правовая база
      — полезные калькуляторы

      Вы также получите подарок — pdf- журнал «Здравоохранение»

      У меня есть пароль
      напомнить
      Пароль отправлен на почту
      Ввести
      Я тут впервые
      И получить доступ на сайт Займет минуту!
      Введите эл. почту или логин
      Неверный логин или пароль
      Неверный пароль
      Введите пароль
      ×
      Сайт предназначен для медицинских работников!

      Чтобы скачать файл на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
      Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

      — 9400 статей
      — 4000 ответов на вопросы
      — 80 видеосеминаров
      — множество форм и образцов документов
      — бесплатная правовая база
      — полезные калькуляторы

      Вы также получите подарок — pdf- журнал «Здравоохранение»

      У меня есть пароль
      напомнить
      Пароль отправлен на почту
      Ввести
      Я тут впервые
      И получить доступ на сайт Займет минуту!
      Введите эл. почту или логин
      Неверный логин или пароль
      Неверный пароль
      Введите пароль
      ×
      Сайт предназначен для медицинских работников!

      Чтобы скачать файл на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
      Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

      — 9400 статей
      — 4000 ответов на вопросы
      — 80 видеосеминаров
      — множество форм и образцов документов
      — бесплатная правовая база
      — полезные калькуляторы

      Вы также получите подарок — pdf- журнал «Здравоохранение»

      У меня есть пароль
      напомнить
      Пароль отправлен на почту
      Ввести
      Я тут впервые
      И получить доступ на сайт Займет минуту!
      Введите эл. почту или логин
      Неверный логин или пароль
      Неверный пароль
      Введите пароль
      ×