Здравоохранение

Остеопороз: современные подходы к диагностике и лечению

  • 15 марта 2012
  • 67

Остеопороз в России, как и во всем мире, является одной из важнейших проблем здравоохранения. Социальная значимость заболевания обусловлена высокой ин- валидизацией и смертностью от осложнений, а также немалыми затратами на лечение и реабилитацию больных, в т. ч. в группе населения трудоспособного возраста. Так, например, затраты на год лечения перелома проксимального от­дела бедра у одного пациента составляют около 490 долл. США (без применения хирургических методов лечения).

Таким образом, правильная диагностика (особенно на ранних этапах), адекват­ный выбор препаратов и методик профилактики и лечения остеопороза дают возможность избежать осложнений заболевания, обеспечить максимальное снижение инвалидизации и уровня смертности пациентов, восстановление трудоспособности и повышение качества жизни.

Больше статей в журнале «Заместитель главного врача» Активировать доступ

Остеопороз: современные подходы к диагностике и лечению

Н.А. Дурасова,

врач акушер-гинеколог I категории, Городская клиническая больница № 29 им. Н.Э. Баумана, г. Москва

При обследовании лиц старше 50 лет в соответствии с критериями Все­мирной организации здравоохранения в 1994-1996 гг. было выявлено, что одна из трех женщин и один из пяти мужчин в России, Северной Америке и ряде стран Западной Европы больны остеопорозом,. По данным эпиде­миологических исследований, средняя ежегодная частота переломов дис­тального отдела предплечья у лиц в возрасте 50 лет и старше в России со­ставляет 426,2 случая на 100 тыс. населения того же возраста (201,1 у мужчин и 563,8 у женщин), а частота переломов проксимального отдела бедренной кости - 105,9 (78,8 у мужчин и 122,5 у женщин). К сожалению, исследования частоты переломов позвонков в России немногочисленны (соответствую­щий показатель составляет 7,2 случая (12%) у мужчин, 7 (16%) у женщин).

Среди городского населения России у 24% женщин и у 13% мужчин в воз­расте 50 лет и старше отмечается, по крайней мере, один клинически выра­женный перелом.

Костная ткань - это динамическая система, в которой в течение жизни человека происходят два противоположных, но взаимосвязанных процесса, составляющих цикл ремоделирования. С одной стороны, это резорбция (разрушение) старой кости, а с другой - формирование новой. В результате ремоделирования происходит обновление от 2 до 10% всей костной ткани в год. С 45 лет у женщин (и 50 лет у мужчин) начинается физиологическая потеря костной ткани. Но риск развития остеопороза существенно увеличи­вается после 65 лет. Само заболевание протекает бессимптомно и часто диа­гностируется после переломов, что дало основание называть его "безмолв­ной эпидемией".

Различают первичный и вторичный остеопороз. В свою очередь, первич­ный остеопороз подразделяется:

•       на постменопаузальный (I типа);

•       сенильный (II типа);

•       ювенильный;

•       идиопатический.

Вторичный остеопороз может возникнуть вследствие:

•       заболеваний эндокринной системы;

•       ревматических заболеваний;

•       заболеваний органов пищеварения;

•       заболеваний почек;

•       заболеваний крови;

•       генетических нарушений;

•       приема медикаментов;

•       других заболеваний и состояний (в т. ч. нарушения питания, алкоголизма, нервной анорексии, иммобилизации, хронической обструктивной бо­лезни легких, хирургической кастрации).

В данной статье речь пойдет о первичном остеопорозе. Наиболее рас­пространенными формами первичного остеопороза, составляющими свыше 80% всех вариантов этого заболевания, являются сенильный и постменопау­зальный. Для первого более характерны переломы шейки бедренной кости, тел позвонков, проксимальных отделов плечевой и большеберцовой кости, более позднее начало (в возрасте старше 70 лет) и сравнительно меньшая заболеваемость среди женщин. При постменопаузальном остеопорозе пре­обладают переломы позвонков и дистального отдела лучевой кости, возраст начала заболевания составляет обычно 50-70 лет.

Факторы риска

В диагностике и профилактике остеопороза особое значение приобре­тают знание и учет факторов риска развития в связи с простотой, дешевиз­ной и доступностью получения данных. Все факторы риска подразделяются на немодифицируемые (неуправляемые) и модифицируемые (управляемые). К первой группе факторов относятся:

•       раса - риск развития остеопороза у женщин европеоидной и азиатской расы более чем в 2 раза выше по сравнению с женщинами афро-кариб- ского региона, что связано с различной минеральной плотностью ко­стей;

•       пол - женщины имеют более высокий риск развития остеопороза по сравнению с мужчинами, что связано с особенностями гормонального статуса, строением костей и более низкой костной массой, а также боль­шей продолжительностью жизни;

•       возраст - риск развития остеопороза значимо увеличивается после 65 лет, что учитывается как предиктор переломов костей, в связи с чем низкая минеральная плотность костей у 55-летнего человека с большей вероятностью приведет к развитию остеопороза, чем у 75-летнего с та­кой же минеральной плотностью;

•       наследственность - наличие остеопороза, кифоза и перелома при мини­мальной травме в анамнезе у ближайших родственников в возрасте старше 50 лет;

•       предшествующие переломы - произошедшие спонтанно или связанные с минимальной травмой (кашель, чихание (для позвонков), резкое дви­жение, падение с высоты не больше собственного роста) повышают риск последующего перелома более чем в 2 раза;

•       дефицит половых гормонов - как у мужчин, так и у женщин, что связано с влиянием половых гормонов на ремоделирование костей; у женщин с ранней менопаузой (до 45 лет) и у женщин репродуктивного возраста по­сле овариэктомии имеется более высокий риск развития остеопороза;

•       низкая минеральная плотность кости - наиболее значимый фактор раз­вития остеопороза у каждого конкретного пациента, т. к. минеральная плотность костей определяет их прочность и устойчивость к переломам. Ко второй группе факторов риска развития остеопороза относятся:

•       масса тела - низкая масса тела (менее 57 кг) и низкий индекс массы тела (менее 20 кг/м) являются показателями низкой минеральной плотности костей, а также большое значение имеет снижение массы тела более чем на 10% в возрасте старше 25 лет;

•       физическая активность - отсутствие постоянной физической нагрузки может приводить к потере костной ткани;

•       курение - минеральная плотность костей у курильщиков в 1,5-2 раза ниже, чем у некурящих (механизм до конца не ясен);

•       злоупотребление алкоголем (алкоголизм) - на образование костей отри­цательное влияние оказывает употребление даже невысоких доз алкого­ля (до 30 мл крепких напитков в день), что связано, по-видимому, с нару­шением всасывания кальция и витамина D;

•       иммобилизация - при длительной прикованности к постели (более 2 ме­сяцев), а также в невесомости, происходит потеря до 0,5% костной массы ежемесячно;

•       склонность к падениям - влияние различных факторов и заболеваний (миопия, вестибулярные нарушения, расстройства слуха), увеличивает риск переломов;

•       недостаточное потребление кальция - кальций замедляет зависящую от возраста потерю костной ткани и может снизить риск переломов;

•       дефицит витамина D - витамин необходим для обеспечения всасывания кальция и обменных процессов в костях;

•       прием глюкокортикоидов - системный прием данных препаратов более 3 месяцев выступает в качестве одного из ключевых факторов риска ос­теопороза.

Методы диагностики остеопороза

Для оценки состояния костной ткани в настоящее время используются двухэнергетическая абсорбциометрия (DXA, или денситометрия), ультрасо- нометрия и рентгенография. Для оценки состояния костного обмена приме­няются лабораторные методы исследования.

Денситометрия в настоящее время признана лучшим методом диагно­стики остеопороза и оценки риска переломов. При денситометрической оценке рекомендуется проводить исследование поясничного отдела позво­ночника и одной или двух бедренных костей. Показаниями к костной денси­тометрии являются: женский пол, возраст старше 65 лет, постменопауза, на­личие факторов риска, возраст мужчин старше 70 лет, наличие переломов при минимальной травме (особенно у женщин старше 45 лет и у мужчин старше 60 лет), прием препаратов, снижающих костную массу (глюкокорти­коидные препараты, тиреоидные гормоны, антациды, содержащие алюми­ний и т. д.). DXA, кроме того, позволяет оценить эффективность фармакотера­пии путем оценки скорости потери минеральной плотности костей: рекомендовано оценивать минеральную плотность костей 1 раз в год по средним показателям и худшему показателю.

Основная область применения костной ультрасонометрии - скрининг вероятной костной патологии с последующим подтверждением при помощи DXA. Назначение лечения остеопороза и оценка его эффективности по ре­зультатам ультрасонометрии не производятся.

Рентгенография используется для диагностики переломов костей и по­звонков (в частности морфометрическое исследование деформации тел по­звонков). При наличии характерных остеопоротических переломов позвон­ков денситометрию проводить необязательно. При выявлении на рентгенограммах "выраженного остеопороза" или остеопенического синд­рома необходимо провести денситометрическое исследование.

Лабораторная диагностика костного обмена (в частности определе­ние маркеров резорбции и образования костной ткани в крови и моче, таких как окси- и дезоксипиридинолины, оксипролин и кальций, а также остео­кальцин, пропептиды проколлагена I, общая щелочная фосфатаза и ее кост­ный изофермент) может служить для оценки скорости костного обмена у женщин в постменопаузе. Для дифференциальной диагностики первично­го остеопороза и перед назначением антирезорбтивной терапии считается целесообразным исследование уровня кальция и фосфора в сыворотке кро­ви, а также определение кальция в суточной моче или соотношения кальция к креатинину в утренней моче.

Поскольку основным клиническим проявлением остеопороза являются переломы (в т. ч. и микро-) костей периферического скелета или позвонков

и связанные с ними боли, для правильного и адекватного выбора метода ле­чения следует проводить дифференциальную диагностику различных видов остеопороза между собой. При исключении вторичного остеопороза, свя­занного с различными заболеваниями и состояниями, правильном учете факторов риска, использовании современных методов исследований, диа­гностика остеопороза не должна представлять сложностей.

Методы профилактики и лечения остеопороза

Профилактика и лечение остеопороза являются единым процессом. Це­лями в данном случае являются: замедление или прекращение резорбции (потери костной массы) и, как результат, предотвращение переломов костей, снижение степени выраженности болевого синдрома и расширение двига­тельной активности, что ведет к улучшению общего состояния и, в конечном итоге, максимальному восстановлению трудоспособности и улучшению ка­чества жизни.

Существенную помощь в выборе метода, объема и длительности лече­ния оказывает знание факторов риска конкретного пациента. Кроме того, образовательные программы для пациентов стимулируют их к проведению профилактических и лечебных мероприятий и повышают приверженность к лечению.

Методы профилактики и лечения остеопороза подразделяют на медика­ментозные и немедикаментозные.

К немедикаментозным методам профилактики и лечения относят фи­зическую нагрузку и физические упражнения, разрабатываемые для каждо­го конкретного пациента с учетом анамнеза, денситометрических и лабора­торных показателей, отказ от вредных привычек (курения и алкоголя). Целесообразность этих методов основывается на устранении или уменьше­нии воздействия управляемых факторов риска. К этой же группе методов от­носится профилактика падений, включающая лечение провоцирующих со­стояний и заболеваний, а также отмену (по возможности) препаратов и разработку системы упражнений для тренировки равновесия. Для пожи­лых людей с высоким риском перелома шейки бедренной кости, проживаю­щих в домах престарелых, разработаны протекторы бедра, абсорбирующие или отклоняющие удар при падении. По данным различных авторов, эффек­тивность данных устройств колеблется от 50 до 60%.

Медикаменты, влияющие на костное ремоделирование и минеральный обмен, подразделяются на 3 группы.

1)    препараты с преимущественным угнетением костной резорбции;

2)    препараты с преимущественным стимулирующим действием на кост­ную ткань;

3)    препараты с многоплановым действием на оба процесса костного ре­моделирования.

К первой группе препаратов относятся:

•       бисфосфонаты - подавляют патологическую резорбцию кости при ос­теопорозе;

•       кальцитонин - угнетает функцию клеток, разрушающих костную ткань (кальцитонин лосося - назальный спрей и раствор для инъекций - обла­дает биологической активностью, превосходящей человеческий в 20-40 раз), является препаратом второй линии при лечении постмено­паузального остеопороза у женщин.

Ко второй группе препаратов относятся:

•       соли фтора - стимулируют процесс костеобразования за счет активации клеток, отвечающих за формирование кости. Для более эффективного лечения постменопаузального остеопороза рекомендовано сочетание низких доз солей фтора с заместительной гормональной терапией. Од­нако не рекомендуется применение данных препаратов у женщин в пре­менопаузе;

•       паратиреоидный гормон (терипаратид) - препарат первой линии для ле­чения тяжелых форм постменопаузального остеопороза, а также при не­эффективности или плохой переносимости бисфосфонатов и других ле­карственных средств для лечения остеопороза;

•       простагландин Е2;

•       гормон роста.

К третьей группе препаратов относятся:

•       препараты витамина D и соли кальция - должны быть обязательным компонентом любой схемы лечения остеопороза, однако в качестве мо­нотерапии могут применяться только при риске авитаминоза D у паци­ентов старше 65 лет. Следует напомнить, что суточная потребность в элементарном кальции (потребляемом с пищей или в виде препаратов) для людей старше 65 лет, с остеопорозом и принимающих глюкокортикои­ды, - 1500 мг. При назначении солей кальция рекомендуется отдавать предпочтение карбонатам, тифосфатам и цитратам, а также витамин D3 предпочтительнее витамина D2. Активные метаболиты витамина D (аль- факальцидол, кальцитриол) могут применяться как альтернатива натив­ному витамину D, в т. ч. в составе комбинированной терапии;

•       оссеин-гидроксиапатитный комплекс может быть альтернативой моно­терапии солями кальция в постменопаузе. Он отличается хорошей пере­носимостью, однако не является моносредством лечения остеопороза;

•       тиазидовые диуретики;

•       анаболические стероиды.

Таким образом, препаратами первой линии являются бисфосфонаты, па­ратиреоидный гормон (особенно при лечении тяжелых форм остеопороза), препараты витамина D (в составе многокомпонентной терапии). Препараты второй линии - кальцитонин (особенно при лечении постменопаузального остеопороза), соли фтора.

Хотелось бы отдельно остановиться на заместительной гормональной терапии, поскольку женщины в пост- и менопаузе являются основной груп­пой риска развития остеопороза и его осложнений. Препараты заместитель­ной гормональной терапии действуют с преимущественным угнетением костной резорбции.

Заместительная гормональная терапия не только предотвращает поте­рю костной массы у женщин в постменопаузе, но и увеличивает минераль­ную плотность костей у 95% женщин в постменопаузе, что связано с положи­тельным влиянием эстрогенов на процесс формирования и отрицательным влиянием на процесс резорбции кости. Доказана эффективность замести­тельной гормональной терапии для снижения частоты переломов позвон­ков и шейки бедра (уровень доказательности А), при этом форма примене­ния эстрогенов и тип прогестерона принципиального значения не имеют. Наибольшая эффективность достигается при начале применения в пери- и менопаузе. Обычно безопасным сроком применения препаратов замести­тельной гормональной терапии считается 3-5 лет. Эффективность лечения повышается при комбинировании с препаратами кальция и витамина D.

Монотерапия эстрогенами рекомендуется пациенткам с удаленной мат­кой, при этом препараты могут вводиться как перорально (эстрадиол, эстра­диол валерат, конъюгированные эстрогены), так и чрескожно (эстрадиол­гель) при артериальной гипертонии, заболеваниях печени и желчного пузыря, высоком риске венозного тромбоза, для снижения инсулинорези­стентности и улучшения толерантности к глюкозе и т. д.

Терапия двух- или трехфазными комбинированными эстроген-гестаген- ными препаратами в циклическом или непрерывном режиме показана паци­енткам в перименопаузе с сохраненной маткой. При этом комбинация эстро­генового и прогесторонового компонентов выстраивается таким образом, чтобы меняться на протяжении цикла, имитируя естественные колебания со­отношения гормонов. Например, внутрь: эстрадиола валерат первые 9 сут, после чего - эстрадиола валерат/левоноргестрел следующие 12 сут (двух­фазные препараты в циклическом режиме); внутрь: эстрадиол в течение первых 12 сут, после чего - эстрадиол/норэтистерон 10 сут, после чего - эстради­ол 6 сут (трехфазные препараты в непрерывном режиме).

Комбинированная терапия монофазными эстроген-гестагенными препа­ратами в непрерывном режиме показана пациенткам в постменопаузе с со­храненной маткой, а также пациенткам, перенесшим гистерэктомию по по­воду аденомиоза или злокачественных опухолей матки, шейки матки или яичников (не ранее чем через год после операции, по согласованию с онко­логом). Например, эстрадиол/дидрогестрон внутрь постоянно, или эстра­диола валерат/медроксипрогестерон внутрь постоянно, или эстрадиола ва- лерат/диеногест внутрь постоянно.

Однако ограничение применения препаратов заместительной гормо­нальной терапии связано с их побочными эффектами, а именно негативным влиянием эстрогенного компонента на сердечно-сосудистую систему (повы­шение риска развития тромбозов и тромбоэмболий при применении более 3 лет, по данным исследований HERS, WEST) и риском развития гормонозави­симых опухолей репродуктивной системы (исследование WHI). К тому же отмечен лучший эффект в профилактике, чем в лечении остеопороза. Таким образом, вопрос о назначении заместительной гормональной терапии каж­дой конкретной пациентке решается индивидуально, с учетом данных кли­нических исследований минеральной плотности ткани и оценки риска раз­вития побочных явлений.

Некоторой альтернативой назначению заместительной гормональной терапии может служить тиболон - тканеселективный регулятор эстрогенной активности, предотвращающий потерю костной массы и не оказывающий эстрогенного действия на эндо- и миометрий, а также на ткань молочных желез.

Селективные модуляторы эстрогенных рецепторов - препараты первой линии для профилактики и второй линии для лечения постменопаузального остеопороза - оказывают эстрогеноподобное действие на костную ткань и антиэстрогенное действие на эндометрий и эпителий молочных желез (ралоксифен), что снижает риск развития рака эндометрия и молочной железы в постменопаузе.

Выводы

Таким образом, возможности диагностики (а особенно ранняя диагно­стика), широкий спектр препаратов и методик для профилактики и лечения остеопороза, а также раннее начало адекватной терапии дают возможность избежать осложнений, связанных с остеопорозом, обеспечить максимальное снижение инвалидизации и уровня смертности пациентов, восстановле­ние трудоспособности и повышение качества жизни.

Нельзя забывать, что одну из ведущих ролей в успешности профилакти­ки и лечения остеопороза играет информированность пациента о своем за­болевании, понимание им происходящих в его организме процессов и, как результат, готовность к проведению адекватных лечебных мероприятий.

Рекомендации по теме

Мероприятия

Мероприятия

Повышаем квалификацию

Посмотреть

Самое выгодное предложение

Самое выгодное предложение

Воспользуйтесь самым выгодным предложением на подписку и станьте читателем уже сейчас

Мы в соцсетях
А еще:
Сайт предназначен для медицинских работников!


Материалы для zdrav.ru готовят лучшие эксперты в сфере здравоохранения. Чтобы защитить их авторские права, многие статьи на нашем сайте закрыты

Подтвердите ваш статус медработника - регистрация займет одну минуту:)

Пакет готовых инструкций, чтобы пройти проверку Росздравнадзора в подарок!

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
Я тут впервые
ИЛИ ВОЙТИ ЧЕРЕЗ СОЦИАЛЬНЫЕ СЕТИ
Зарегистрироваться
Сайт предназначен для медицинских работников!


Материалы для zdrav.ru готовят лучшие эксперты в сфере здравоохранения. Чтобы защитить их авторские права, многие статьи на нашем сайте закрыты

Подтвердите ваш статус медработника - регистрация займет одну минуту.

Пакет готовых инструкций, чтобы пройти проверку Росздравнадзора в подарок!!

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
Я тут впервые
ИЛИ ВОЙТИ ЧЕРЕЗ СОЦИАЛЬНЫЕ СЕТИ
Зарегистрироваться
×

Гость,
заберите Ваш подарок!

Активировать

Доступ к журналу «Заместитель главного врача»

Сайт использует файлы cookie. Они позволяют узнавать вас и получать информацию о вашем пользовательском опыте. Это нужно, чтобы улучшать сайт. Посещая страницы сайта и предоставляя свои данные, вы позволяете нам предоставлять их сторонним партнерам. Если согласны, продолжайте пользоваться сайтом. Если нет – установите специальные настройки в браузере или обратитесь в техподдержку.