Здравоохранение

Организация экспертизы временной нетрудоспособности

  • 15 апреля 2012
  • 42

Автор подробно рассматривает статьи нового Федерального закона "Об осно­вах охраны здоровья граждан в Российской Федерации", которые определяют ос­новные направления экспертной деятельности медицинских организаций, тре­буют пересмотра некоторых устаревших форм деятельности, внедрения новых организационных принципов работы и экспертных нормативов.

Организация экспертизы временной нетрудоспособности с позиции Федерального закона "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации"

Больше статей в журнале «Заместитель главного врача» Активировать доступ

И.М. Старовойтова,

канд. мед. наук, доцент кафедры медицинской экспертизы

Российской медицинской академии последипломного образования

Почти 20 лет Основы законодательства Российской Федерации об охра­не здоровья граждан, утвержденные ВС РФ 22.07.1993 № 5487-1, закрепляя приоритет прав и свобод граждан в области охраны здоровья, устанавлива­ли правовые, организационные и экономические принципы здравоохране­ния в Российской Федерации. Однако в течение последних 5 лет граждане нашей страны ожидали принятия нового федерального закона, регулирую­щего отношения в сфере охраны здоровья граждан, проект которого широко обсуждался в средствах массовой информации. И наконец, в конце прошло­го года Президентом РФ такой закон был подписан.

Федеральный закон от 21.11.2011 № 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" (далее - Закон) не только определяет право­вые, организационные и экономические основы охраны здоровья граждан, но и устанавливает права и обязанности человека и гражданина, отдельных групп населения в сфере охраны здоровья, а также гарантии реализации этих прав. В Законе прописаны полномочия и ответственность органов государ­ственной власти РФ, органов государственной власти субъектов РФ и органов местного самоуправления в области охраны здоровья, права и обязанности ме­дицинских организаций, иных организаций, индивидуальных предпринимате­лей при осуществлении деятельности в сфере здравоохранения, а также права и обязанности медицинских и фармацевтических работников.

Медицинская экспертиза: определение понятия, виды

В соответствии с темой настоящей статьи наибольший интерес представ­ляет гл. 7 "Медицинская экспертиза и медицинское освидетельствова­ние", состоящая из 7 статей (ст. 58-65).

Основополагающей является ст. 58 "Медицинская экспертиза", в которой не только дается определение понятия "медицинская экспертиза", но и устанав­ливаются виды медицинской экспертизы, осуществляемые на территории РФ.

Закон, унифицируя и развивая понятийный аппарат, используемый в экс­пертной практике, следующим образом определяет понятие "медицинская экспертиза": "Медицинской экспертизой является проводимое в установлен­ном порядке исследование, направленное на установление состояния здо­ровья гражданина, в целях определения его способности осуществлять тру­довую или иную деятельность, а также установления причинно-следственной связи между воздействием каких-либо событий, факторов и состоянием здо­ровья гражданина".

Из подобного определения понятия медицинской экспертизы логически следует ее детализация и подразделение на следующие виды:

  • экспертиза временной нетрудоспособности (далее - ЭВН);
  • медико-социальная экспертиза (далее - МСЭ);
  • военно-врачебная экспертиза (далее - ВВЭ);
  • судебно-медицинская и судебно-психиатрическая экспертизы;
  • экспертиза профессиональной пригодности и экспертиза связи заболе­вания с профессией;
  • экспертиза качества медицинской помощи.

Первые три вида медицинской экспертизы (ЭВН, МСЭ и ВВЭ) взаимосвя­заны и устанавливают в первую очередь возможность гражданина по состо­янию здоровья выполнять определенную трудовую деятельность или год­ность к военной службе, которую применительно к определенным категориям граждан можно рассматривать как род трудовой деятельности.

Экспертиза временной нетрудоспособности

Организация деятельности по одному из важнейших направлений рабо­ты ЛПУ - ЭВН определяется ст. 59 "Экспертиза временной нетрудоспособ­ности". Данная статья Закона устанавливает следующие основания для ЭВН:

  • заболевания, травмы, отравления и иные состояния, связанные с вре­менной потерей трудоспособности;
  • долечивание в санаторно-курортных организациях;
  • уход за больным членом семьи;
  • карантин;
  • протезирование в стационарных условиях;
  • беременность и роды;
  • усыновление ребенка.

ЭВН проводится в следующих целях:

  • определение способности работника осуществлять трудовую деятель­ность;
  • определение необходимости и сроков временного или постоянного пе­ревода работника по состоянию здоровья на другую работу;
  • принятие решения о направлении гражданина на МСЭ.

В данной статье устанавливается порядок проведения ЭВН в медицин­ском учреждении. Закон предусматривает двухуровневую организационную структуру экспертного процесса. Первым уровнем является лечащий врач, который единолично выдает гражданам листок нетрудоспособности сроком до 15 календарных дней включительно, вторым уровнем - врачебная комис­сия, назначаемая руководителем медицинского учреждения из числа вра­чей, прошедших обучение по вопросам проведения ЭВН, по решению кото­рой осуществляется продление листка нетрудоспособности на срок свыше 15 дней (но не более чем на 15 календарных дней единовременно).

Следует обратить внимание, что подобная редакция ст. 59 внесла суще­ственные изменения в привычный, установленный ранее действовавшим за­коном, порядок проведения ЭВН. Прежде всего следует отметить, что не про­сто изменился, а значительно сократился срок единоличной выдачи листка нетрудоспособности лечащим врачом. Это существенно увеличит объем ра­боты врачебной комиссии по продлению листков нетрудоспособности сверх вышеуказанного срока. И не только врачебной комиссии, но также лечащих врачей и заведующих отделениями, поскольку им придется с этой целью в два раза чаще представлять больных на врачебную комиссию и, соответ­ственно, в медицинских картах амбулаторных (стационарных) больных в два раза чаще, чем прежде, оформлять эпикризы на врачебной комиссии.

В связи с изменением срока единоличной выдачи листка нетрудоспособ­ности лечащим врачом и кратностью его продления врачебной комиссией, не­ожиданно возникла еще одна проблема по порядку проведения ЭВН. Как ока­залось, врачам медицинских учреждений, в т. ч. заместителям руководителя по ЭВН, пришлось выбирать, каким документом руководствоваться, выдавая и продляя листок нетрудоспособности: ст. 59 нового Закона или действующим приказом Минздравсоцразвития России от 29.06.2011 № 624н "Об утвержде­нии Порядка выдачи листков нетрудоспособности", в котором прописан иной порядок выдачи листка нетрудоспособности - единолично лечащим врачом на срок до 30 дней, врачебной комиссией кратностью 30 дней. О затруднениях, с которыми столкнулись врачи при применении документов, сотрудники ка­федры узнали сразу после опубликования Закона: с просьбой разъяснить си­туацию нам начали звонить бывшие слушатели, а курсанты стали задавать со­ответствующие вопросы на циклах в период обучения. Поэтому еще раз напомним порядок выбора нормативного правового акта для использования, регулируемый ст. 15 Конституции РФ и ст. 3 настоящего Закона.

В соответствии со ст. 15 Конституции РФ основным нормативным право­вым актом, обладающим высшей юридической силой на территории РФ, яв­ляется Конституция РФ. Законы и иные нормативные акты не должны проти­воречить Конституции РФ.

Согласно п. 3 ст. 3 Закона, которая называется "Законодательство в сфере охраны здоровья", "в случае несоответствия норм об охране здоровья, содер­жащихся в других федеральных законах, иных нормативных правовых ак­тах РФ, законах и иных нормативных правовых актах субъектов РФ, нормам настоящего Федерального закона применяются нормы настоящего Феде­рального закона".

Поэтому с 1 января 2012 г. вступили в силу определенные статьи настоя­щего Закона, в т. ч. ст. 59, в соответствии с которой с указанной даты следует использовать новые экспертные нормативы. В ближайшее время соответ­ствующие Закону корректировки будут внесены в подзаконные норматив­ные правовые акты.

Одновременно необходимо отметить, что подобная редакция данного пункта ст. 59 Закона требует от руководителей медицинских учреждений пе­ресмотра состава врачебной комиссии и исключения из нее тех специали­стов, которые не имеют специальной подготовки по ЭВН в объеме, предусмо­тренном действующим законодательством (не мене 72 ч), или срочного обу­чения указанных членов врачебной комиссии на циклах тематического усовершенствования по вопросам ЭВН.

Сроки направления на медико-социальную экспертизу

Следует также обратить внимание на п. 4 ст. 59, который определяет сро­ки направления пациентов на МСЭ в зависимости от оценки клинического и трудового прогноза: "При очевидном неблагоприятном клиническом и тру­довом прогнозе не позднее четырех месяцев с даты начала временной нетру­доспособности пациент направляется для прохождения МСЭ в целях оценки ограничения жизнедеятельности, а в случае отказа от прохождения МСЭ ли­сток нетрудоспособности закрывается. При благоприятном клиническом и трудовом прогнозе не позднее десяти месяцев с даты начала временной нетрудоспособности при состоянии после травм и реконструктивных опера­ций и не позднее двенадцати месяцев при лечении туберкулеза пациент либо выписывается к занятию трудовой деятельностью, либо направляется на МСЭ". В предыдущем Законе подобного экспертного норматива не было.

Указанная редакция п. 4 весьма актуальна как для лечащих врачей, так и для врачебной комиссии, поскольку четко определяет тактику принятия экспертно­го решения в отношении проблемных больных с сомнительным или неблаго­приятным прогнозом, которые отказываются от прохождения освидетельство­вания в бюро МСЭ, но при этом требуют продления листка нетрудоспособности на неопределенно продолжительный срок, создавая конфликтные ситуации в ЛПУ. До принятия этой нормы подобные случаи всегда создавали определен­ные сложности в проведении ЭВН у данного контингента больных.

Оформление листка нетрудоспособности

Требует комментария и п. 5 ст. 59. в соответствии с которым "При оформ­лении листка нетрудоспособности в целях соблюдения врачебной тайны ука­зывается только причина временной нетрудоспособности (заболевание, трав­ма или иная причина). По письменному заявлению гражданина в листок нетрудоспособности могут вноситься сведения о диагнозе заболевания". Подобная его редакция заостряет внимание на противоречии между Законом и подзаконным документом - приказом Минздравсоцразвития России от 26.04.2011 № 347н "Об утверждении формы бланка листка нетрудоспособ­ности". Бланк листка нетрудоспособности не содержит графы "диагноз" уже на протяжении ряда лет (с 16 марта 2007 г.), что противоречило в то время Осно­вам законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан (ст. 49) и продолжает противоречить настоящему Закону (ст. 59). Следователь­но, если гражданин пожелает, чтобы лечащий врач указал в листке нетрудоспо­собности диагноз его заболевания, вносить диагноз будет некуда ввиду отсут­ствия подобной графы. Если, выполняя законное требование пациента, врач все-таки найдет свободное место для диагноза, работодатель может не принять такой бланк к оплате, поскольку он оформлен с нарушением правил (непреду­смотренная запись), хотя и в соответствии с Законом. Урегулирование этой про­блемы вызовет дополнительные затруднения как для пациента, так и для меди­цинского учреждения, которым придется доказывать работодателю правомерность внесенных записей. Поэтому необходимо при разработке новой формы бланка листка нетрудоспособности (или корректировке действующего бланка) учесть формулировки настоящей статьи и ввести в нее графу "диагноз".

Большое значение, прежде всего для руководителей ЛПУ, имеет п. 7 ст. 59, являющийся, по сути, правовой базой вневедомственного контроля, в соот­ветствии с которым "Фонд социального страхования РФ в целях оценки обо­снованности расходования средств обязательного социального страхования на выплату пособий по временной нетрудоспособности ... вправе осущест­влять проверку соблюдения порядка выдачи, продления и оформления листков нетрудоспособности".

Однако применительно к организации работы по проведению ЭВН в ме­дицинском учреждении принципиальное значение имеет не только ст. 59 За­кона, но и некоторые другие статьи. Например, ст. 27 "Обязанности граж­дан в сфере охраны здоровья". Согласно п. 3 данной статьи "Граждане, находящиеся на лечении, обязаны соблюдать режим лечения, в т. ч. опреде­ленный на период их временной нетрудоспособности, и правила поведения пациента в медицинских организациях". Подобное положение Закона вновь возвращает нас к ныне действующему бланку листка нетрудоспособности, в котором отсутствует графа "режим". Данный недостаток должен быть откор­ректирован, по крайней мере, обязательным указанием предписанного ле­чебно-охранительного режима в первичной медицинской документации, а также в форме информированного согласия на оказание медицинской по­мощи, с подробными рекомендациями о тех ограничительных мерах, кото­рые должен соблюдать пациент в период лечения. Предполагаем, что этот дефект действующего бланка листка нетрудоспособности будет устранен в новой форме документа.

Организация работы врачебной комиссии и консилиума врачей

Наконец, в обзоре статей Закона, имеющих непосредственное отноше­ние к организации ЭВН в медицинском учреждении, невозможно не упомя­нуть ст. 48 "Врачебная комиссия и консилиум врачей", в которой пред­ставлены требования к организации работы таких коллегиальных структур медицинского учреждения, как врачебная комиссия и консилиум. Эти требо­вания Закона необходимо учитывать при разработке таких локальных нор­мативных правовых актов, как Положение о врачебной комиссии медицин­ской организации и Положение об организации работы консилиума, утверждаемых приказом руководителя соответствующего ЛПУ.

Выводы

Таким образом, новый Федеральный закон "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации", большинство статей которого уже всту­пило в силу, вводит в практическую работу медицинских учреждений новые экспертные нормативы и предъявляет несколько изменившиеся требования к организации и проведению ЭВН. Эти обстоятельства диктуют необходи­мость пересмотра приказов руководителя, регламентирующих экспертную деятельность медицинского учреждения, введения новых форм работы, на­правленных на совершенствование организации ЭВН в соответствии с тре­бованиями Закона, а также повышения квалификации специалистов, входя­щих в состав врачебной комиссии, по вопросам ЭВН.

Рекомендации по теме

Мероприятия

Мероприятия

Повышаем квалификацию

Посмотреть

Самое выгодное предложение

Самое выгодное предложение

Воспользуйтесь самым выгодным предложением на подписку и станьте читателем уже сейчас

Мы в соцсетях
А еще:
Сайт предназначен для медицинских работников!


Материалы для zdrav.ru готовят лучшие эксперты в сфере здравоохранения. Чтобы защитить их авторские права, многие статьи на нашем сайте закрыты

Подтвердите ваш статус медработника - регистрация займет одну минуту:)

Пакет готовых инструкций, чтобы пройти проверку Росздравнадзора в подарок!

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
Я тут впервые
И получить доступ на сайт Займет минуту!
Зарегистрироваться
Сайт предназначен для медицинских работников!


Материалы для zdrav.ru готовят лучшие эксперты в сфере здравоохранения. Чтобы защитить их авторские права, многие статьи на нашем сайте закрыты

Подтвердите ваш статус медработника - регистрация займет одну минуту.

Пакет готовых инструкций, чтобы пройти проверку Росздравнадзора в подарок!!

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
Я тут впервые
И получить доступ на сайт Займет минуту!
Зарегистрироваться
×
Сайт использует файлы cookie. Они позволяют узнавать вас и получать информацию о вашем пользовательском опыте. Это нужно, чтобы улучшать сайт. Посещая страницы сайта и предоставляя свои данные, вы позволяете нам предоставлять их сторонним партнерам. Если согласны, продолжайте пользоваться сайтом. Если нет – установите специальные настройки в браузере или обратитесь в техподдержку.