Здравоохранение

Отбор и направление больных на санаторно-курортное лечение

  • 15 апреля 2012
  • 56

Наличие показаний и противопоказаний для санаторно-курортного лечения обусловлено влиянием природных факторов, периодом адаптации (если курорт, куда направляют больного, находится в другом регионе), а также стадией забо­левания, степенью тяжести патологического процесса, сопутствующими за­болеваниями, общим состоянием организма, возрастом больного. Все эти мо­менты необходимо знать лечащему врачу и учитывать при направлении пациента на санаторно-курортное лечение.

К сожалению, практика отбора и направления пациентов, складывавшаяся в на­шей стране годами, за последние десятилетия претерпела серьезные измене­ния. Отменен ряд документов, регламентирующих порядок отбора пациентов на лечение в санаторных условиях, а также изменился порядок предоставления путевок. Обзору сложившейся ситуации и посвящена настоящая статья.

Больше статей в журнале «Заместитель главного врача» Активировать доступ

Порядок отбора и направления больных на санаторно-курортное лечение: современные проблемы

А.Г. Додонов,

канд. мед. наук, главный специалист филиала № 7

ГУ "Самарское региональное отделение ФСС РФ"

Все чаще имеют место случаи направления в санатории и на курорты больных, которым лечение физическими факторами противопоказано либо противопоказан климат данного курорта. Основными недостатками проце­дуры направления пациентов и, как следствие, причинами того, что прове­денное санаторно-курортное лечение не оказывает необходимого терапев­тического эффекта, являются следующие:

  • недостаточное обследование больных врачами непосредственно перед направлением в санаторий;
  • ошибки диагностики, недооценка стадии, степени тяжести патологиче­ского процесса, сопутствующих заболеваний, общего состояния, возрас­та больного и др.;
  • недостаточное знание врачами, направляющими больных на лечение, правил санаторно-курортного отбора, показаний и противопоказаний к направлению больных на санаторно-курортное лечение, недостаточ­ный учет климатических и сезонных условий, лечебных факторов и меха­низма их действия;
  • исключение лечащего врача из процесса выбора и назначения санатор­но-курортного лечения в случае, когда пациенту изначально выделяют путевку по месту работы или за счет средств бюджета. В этой ситуации от врача требуется лишь оформление справки для получения путевки, а единственной его задачей становится выяснение, нет ли противопока­заний для санаторно-курортного лечения.

Порядок отбора и направления больных на санаторно-курортное лечение

Порядок направления в санатории или на курорт отражен в приказе Минздравсоцразвития России от 22.11.2004 № 256 "О порядке медицинско­го отбора и направления больных на санаторно-курортное лечение" (с изм. и доп.) (далее - Приказ № 256). В соответствии с данным приказом медицинский отбор и направление больных на санаторно-курортное лече­ние осуществляют лечащий врач и заведующий профильным отделением, а там, где нет заведующего отделением, - главный врач (заместитель глав­ного врача) лечебно-профилактического учреждения (амбулаторно-поли­клинического учреждения) (по месту жительства) или медико-санитарной части (по месту работы, учебы).

Понимание того, что санаторно-курортное лечение является лишь од­ним из этапов лечебно-профилактических мероприятий у конкретного боль­ного, определяет необходимость четко представлять цели такого вида меди­цинской реабилитации, т. к. в противном случае эффект от лечения может быть прямо противоположным ожидаемому.

В соответствии со ст. 40 Федерального закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" санаторно­курортное лечение направлено:

  • на активацию защитно-приспособительных реакций организма в целях профилактики заболеваний и оздоровления;
  • восстановление и (или) компенсацию функций организма, нарушенных вследствие операций и хронических заболеваний, уменьшение количе­ства обострений, удлинение периода ремиссии, замедление развития заболеваний и предупреждение инвалидности в качестве одного из эта­пов медицинской реабилитации.

Лечащий врач обязан определить медицинские показания и отсутствие противопоказаний к санаторно-курортному лечению с учетом имеющихся у пациента резервных возможностей, стадии заболевания, а также выражен­ности функциональных нарушений организма, сопутствующих заболеваний и осложнений, которые могут влиять на течение основного заболевания в пе­риод санаторно-курортного лечения.

Кроме того, необходимо учитывать, что санаторно-курортное лечение противопоказано при острых и инфекционных заболеваниях, а также иных тяжелых состояниях больного.

К общим противопоказаниям, исключающим направление боль­ных на курорты и в местные санатории, относятся:

  • все заболевания в острой стадии, хронические заболевания в стадии обострения и осложненные острогнойным процессом;
  • острые инфекционные заболевания до окончания срока изоляции;
  • все венерические заболевания в острой и заразной форме;
  • все болезни крови в острой стадии и стадии обострения;
  • кахексия любого происхождения;
  • злокачественные новообразования;
  • все заболевания и состояния, требующие стационарного лечения;
  • эхинококк любой локализации;
  • часто повторяющиеся или обильные кровотечения;
  • беременность во все сроки при направлении на бальнеологические ку­рорты, а на климатические - начиная с 26-й недели;
  • все формы туберкулеза в активной стадии - для любых курортов и сана­ториев нетуберкулезного профиля.

Кроме перечисленных заболеваний, санаторно-курортное лечение про­тивопоказано, если оно влечет ухудшение состояния здоровья больного.

Противопоказания для применения природных и климатических факто­ров выявляются на основании объективных данных и дополнительных мето­дов исследования.

Для принятия положительного решения о направлении в санаторий или на курорт больной должен быть полностью обследован. В соответствии с Прика­зом № 256 лечащий врач должен руководствоваться следующим перечнем диагностических исследований и консультаций специалистов, результа­ты которых необходимо отразить в санаторно-курортной карте пациента:

  • клинический анализ крови и анализ мочи;
  • электрокардиографическое обследование;
  • рентгенологическое исследование органов грудной клетки (флюорогра­фия);
  • при заболеваниях органов пищеварения - их рентгеноскопическое ис­следование (если с момента последнего рентгенологического обследо­вания прошло более 6 мес.) либо УЗИ, эндоскопия;
  • в необходимых случаях проводятся дополнительные исследования: определение остаточного азота крови, исследование глазного дна, желу­дочного сока, печеночные, аллергологические пробы и др.;
  • заключение акушера-гинеколога (обязательно) - при направлении на са­наторно-курортное лечение женщин по поводу любого заболевания, а для беременных - дополнительно обменная карта;
  • справка-заключение психоневрологического диспансера при наличии в анамнезе больного нервно-психических расстройств;
  • при основном или сопутствующих заболеваниях (урологических, кожи, крови, глаз и др.) заключение соответствующих специалистов.

При наличии медицинских показаний и отсутствии противопоказаний больному выдается справка для получения путевки (форма № 070/у-04, ут­вержденная Приказом № 256).

Если больной направляется на санаторно-курортное лечение за счет средств бюджета (местного, федерального и т. д.), то решение должна при­нимать врачебная комиссия лечебно-профилактического учреждения,

а в справке для получения путевки, кроме подписи лечащего врача, должны стоять подпись председателя врачебной комиссии и круглая печать меди­цинской организации. Данные о том, что больному рекомендовано санатор­но-курортное лечение, должны быть занесены в медицинскую карту, а в слу­чае принятия решения врачебной комиссией - еще и в журнал учета клинико-экспертной работы (форма 035/у-02).

Также врачебная комиссия должна принимать решение во всех сложных и конфликтных случаях, учитывая показания и противопоказания к действию целебных природных факторов и состояние пациента.

Проблемы нормативного регулирования санаторно-курортного лечения

В идеальной ситуации лечащий врач должен направлять пациента на са­наторно-курортное лечение (в соответствии с Приказом № 256), руковод­ствуясь знанием действий природных факторов курортной зоны и оптималь­ного сезона, с учетом выявленных нарушений органов и систем и общего состояния организма. При этом больной получал бы путевку в санаторий или на курорт, рекомендованный ему лечащим врачом. В таком случае можно ожидать высокого эффекта от лечения, и средства на путевку не были бы по­трачены впустую.

Однако на практике все складывается иначе. Чаще всего больному пред­лагают путевку по месту работы или в различных государственных структу­рах (федеральным льготникам), и он обращается к лечащему врачу с прось­бой выдать справку для получения путевки. В данной ситуации вести разговор о целесообразности санаторно-курортного лечения не приходит­ся, т. к. зачастую при выдаче путевки не учитываются ни благоприятный се­зон, ни показанный больному курорт, и врач вынужден в первую очередь об­ращать внимание на отсутствие противопоказаний.

Таким образом, в настоящее время как больной, так и его лечащий врач исключены из процесса выбора наиболее благоприятного сезона и необхо­димого курорта, как это было до отмены постановления Правительства РФ от 21.04.2001 № 309 "Об утверждении Положения о приобретении, распреде­лении, выдаче путевок на санаторно-курортное лечение и оздоровление ра­ботников и членов их семей" (далее - Постановление № 309). Сегодня, если пациент желает поехать в нужный ему санаторий, он вынужден приобретать путевку за счет собственных средств.

Отмена Постановления № 309 явилась следствием изменения государ­ственной политики в области финансирования санаторно-курортного лече­ния. Обеспечение граждан данным видом медицинской реабилитации реко­мендовано осуществлять за счет средств региональных бюджетов, которые реально могут финансировать только долечивание после стационарного лечения больных трудоспособного возраста, перенесших серьезные заболе­вания или оперативные вмешательства, например инфаркт миокарда, неста­бильную стенокардию, операции на сердце и сосудах, инсульт и т. д.

За счет федерального бюджета обеспечиваются бесплатным санаторно­курортным лечением в основном инвалиды. Получается, чтобы бесплатно попасть в санаторий или на курорт, нужно, например, перенести инфаркт миокарда или стать инвалидом! Ситуация абсурдная: санаторно-курортное лечение показано в первую очередь лицам с высокими адаптивными воз­можностями и незначительно или умеренно нарушенными функциями орга­низма, а направляются на такое лечение за счет средств бюджета больные, имеющие серьезные проблемы со здоровьем.

Вслед за Постановлением № 309 утратил силу и приказ Минздравсоцраз­вития России от 27.01.2006 № 44 "О долечивании (реабилитации) больных в условиях санатория" и, наконец, были отменены методические указания Минздрава России от 22.12.1999 № 99/227 "Медицинские показания и проти­вопоказания для санаторно-курортного лечения взрослых и подростков (кроме больных туберкулезом)", которые содержали показания и противопо­казания для санаторно-курортного лечения различных категорий больных.

Все это способствовало окончательной нормативной дезорганизации санаторно-курортного лечения. С одной стороны, показания и противопо­казания к санаторно-курортному лечению должен определять лечащий врач, а опереться в своей работе ему не на что! С другой стороны, получается, что он теперь может направлять на курорты кого угодно, и претензии в случае ухудшения состояния больного предъявлять не к кому.

Также лечащий врач оказывается в сложной ситуации, когда больной спрашивает его совета по поводу поездки в заграничные курортные зоны по так называемым горящим путевкам. Иногда довольно сложно объяснить больному, что акклиматизация может занять весь период кратковременного отдыха, а реакклиматизация может закончиться прогрессированием заболе­вания и госпитализацией в стационар. Хорошо, если поездка планируется на курорты, где есть высококвалифицированный медицинский персонал, кото­рый в случае необходимости окажет своевременную помощь сложному больному. Если такой возможности нет, то отдых может закончиться плачев­но, т. к. нередки случаи возникновения нестабильного течения заболеваний, вплоть до серьезных осложнений, например инфаркта миокарда, который может возникнуть спустя некоторое время после возвращения с отдыха. По­этому лечащий врач обязан предупредить пациента об имеющихся противо­показаниях для санаторно-курортного лечения.

Выводы и рекомендации

Учитывая сложившийся нормативный вакуум в вопросе показаний и противопоказаний для санаторно-курортного лечения, можно рекомендо­вать использовать в работе отмененные методические указания Минздрава России от 22.12.1999 № 99/227 "Медицинские показания и противопоказания для санаторно-курортного лечения взрослых и подростков (кроме больных туберкулезом)" в качестве рекомендаций до издания новых нормативных до­кументов.

Очевидно, что возможность получить бесплатное санаторно-курортное лечение должна быть не только у инвалидов и больных, перенесших тяже­лые заболевания, например инфаркт миокарда или нестабильную стенокар­дию (при долечивании после стационарного лечения), но и у лиц с высокими резервными возможностями и незначительно нарушенными функциями ор­ганизма, если такое лечение им рекомендовано лечащим врачом. До приня­тия законодательного решения по этому вопросу необходимо более широко информировать больных и лечащих врачей о возможности возмещения за­трат (за счет федерального бюджета) на санаторно-курортное лечение в со­ответствии со ст. 219 Налогового кодекса РФ "Социальные налоговые выпла­ты", в случае когда пациент приобретает путевку за счет собственных средств.

Рекомендации по теме

Мероприятия

Мероприятия

Повышаем квалификацию

Посмотреть

Самое выгодное предложение

Самое выгодное предложение

Воспользуйтесь самым выгодным предложением на подписку и станьте читателем уже сейчас

Мы в соцсетях
А еще:
Сайт предназначен для медицинских работников!


Материалы для zdrav.ru готовят лучшие эксперты в сфере здравоохранения. Чтобы защитить их авторские права, многие статьи на нашем сайте закрыты

Подтвердите ваш статус медработника - регистрация займет одну минуту:)

Пакет готовых инструкций, чтобы пройти проверку Росздравнадзора в подарок!

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
Я тут впервые
И получить доступ на сайт Займет минуту!
Зарегистрироваться
Сайт предназначен для медицинских работников!


Материалы для zdrav.ru готовят лучшие эксперты в сфере здравоохранения. Чтобы защитить их авторские права, многие статьи на нашем сайте закрыты

Подтвердите ваш статус медработника - регистрация займет одну минуту.

Пакет готовых инструкций, чтобы пройти проверку Росздравнадзора в подарок!!

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
Я тут впервые
И получить доступ на сайт Займет минуту!
Зарегистрироваться
×
Сайт использует файлы cookie. Они позволяют узнавать вас и получать информацию о вашем пользовательском опыте. Это нужно, чтобы улучшать сайт. Посещая страницы сайта и предоставляя свои данные, вы позволяете нам предоставлять их сторонним партнерам. Если согласны, продолжайте пользоваться сайтом. Если нет – установите специальные настройки в браузере или обратитесь в техподдержку.