Здравоохранение

Объективная медицинская документация

  • 15 апреля 2012
  • 86

Медицинская документация является основным источником информации при рассмотрении судебных исков пациентов к медицинскому учреждению в связи с ненадлежащим качеством оказания медицинской помощи. Но, к сожалению, многие медицинские работники до сих пор не придают должного значения вопро­су ведения медицинской документации, а между тем ее ненадлежащее заполне­ние не только осложняет проведение экспертных исследований, но и не позволя­ет объективно решить вопросы, поставленные на разрешение экспертной комиссии. В результате суд не получает объективной экспертной оценки слу­чая и может трактовать имеющиеся данные не в пользу медицинского учрежде­ния и конкретного врача.

Объективная медицинская документация как залог обоснованности заключения судебно-медицинской экспертизы в гражданском судопроизводстве

Больше статей в журнале «Заместитель главного врача» Активировать доступ

Е.Х. Баринов,

канд. мед. наук, проф. Российской академии естествознания,

доцент кафедры,

Н.А. Михеева,

канд. мед. наук, ассистент кафедры,

П.О. Ромодановский,

д-р мед. наук, проф., зав. кафедрой,

Кафедра судебной медицины и медицинского права

Московского государственного медико-стоматологического университета

Судебно-медицинская экспертиза по гражданским делам назначается в связи с умалением личных неимущественных прав гражданина или для установления состояния здоровья.

Судебная процедура строится в правовом поле. При этом если суд фор­мирует свои выводы на основании правовой оценки, то выводы судебно­медицинской экспертизы основываются на фактической оценке обстоя­тельств дела (в рамках процессуальных требований). Предметом правовой оценки являются не выводы судебно-медицинской экспертизы, а фактиче­ские обстоятельства дела. Поэтому правильная правовая оценка фактиче­ских обстоятельств на основе выводов судебно-медицинской экспертизы возможна тогда, когда такие выводы правильно отражают эти обстоятель­ства. Иными словами, суд должен иметь возможность убедиться в том, что фактические обстоятельства дела не изменены оценкой судебно-медицин­ской экспертизы.

Следует отметить, что относительно малоизвестным фактом является правовая оценка судом экспертного заключения о невозможности ответить на поставленные вопросы из-за дефектов ведения медицинской документа­ции, которая находит отражение в ст. 79 "Назначение экспертизы" Граждан­ского процессуального кодекса РФ (далее - ГПК РФ).

При отсутствии необходимого для производства комиссионной судебно­медицинской экспертизы материала председатель экспертной комиссии го­сударственного судебно-экспертного учреждения (далее - ГСЭУ) обязан за­просить недостающие медицинские документы у лица, назначившего экспертизу, в данном случае у суда. Если в распоряжение экспертной комис­сии запрошенные материалы не представляются, ГСЭУ вправе вернуть в суд присланные материалы без исполнения комиссионной судебно-медицин­ской экспертизы. В ряде случаев, несмотря на недостающие материалы, экс­пертная комиссия ГСЭУ формулирует ответы на те вопросы определения или постановления суда, на которые возможно дать научно обоснованный ответ. В свою очередь, не должны быть проигнорированы вопросы, на которые не­возможно ответить в силу отсутствия необходимого материала. Ответы на такие вопросы формулируются в выводах о том, по какой причине не пред­ставляется возможным решить соответствующий вопрос. При этом качество комиссионной судебно-медицинской экспертизы оставляет желать лучшего. Однако суд в подобном случае вправе принять решение не в пользу меди­цинского учреждения.

К сожалению, многим медицинским работникам ст. 79 ГПК РФ не извест­на. Поэтому они и не осознают последствий, которые могут возникнуть в слу­чае непредставления или неполного представления медицинской докумен­тации в судебные инстанции. Данный факт касается и ненадлежащего ведения медицинской документации, которая, как известно, является юри­дическим документом и, соответственно, объектом судебно-медицинской экспертизы.

Анализ дефектов оформления медицинской документации на примере клиник пластической хирургии

В последнее время отмечается рост числа уголовных и гражданских дел, связанных с дефектами оказания медицинской помощи. Следовательно, рас­тет и число комиссионных судебно-медицинских экспертиз, выполненных в экспертных учреждениях по указанному поводу.

По данным статистической отчетности, которая ведется в ГБУЗ "Бюро су­дебно-медицинской экспертизы Департамента здравоохранения Москвы", с 2000 по 2010 г. отмечается значительный рост комиссионных судебно-ме­дицинских экспертиз, выполненных по материалам гражданских дел. Так, в указанный период было проведено 1025 судебно-медицинских экспертиз по гражданским делам, из них 508 - по "врачебным делам". Анализ комисси­онных судебно-медицинских экспертиз, связанных с врачебной ответствен­ностью, показывает, что наиболее часто данному виду экспертизы подлежит деятельность врачей-стоматологов (30,5%). Доля комиссионных судебно-ме­дицинских экспертиз, проведенных в отношении врачей акушеров-гинеко- логов, составила 13,0%, специалистов хирургических специальностей - 9,3%, в т. ч. пластических хирургов, травматологов-ортопедов - 7,1%. Далее по убы­вающей следуют комиссионные судебно-медицинские экспертизы, прове­денные в отношении специалистов в области офтальмологии, терапии, не­врологи, неонатологии и пр..

На основании этих данных можно сделать вывод о том, что иски к пласти­ческим хирургам в связи с ненадлежащим оказанием медицинской помощи (услуги) занимают одно из ведущих мест.

В ходе изучения заключений комиссионных судебно-медицинских экс­пертиз, выполненных по гражданским делам в ГБУЗ "Бюро судебно-медицин­ской экспертизы Департамента здравоохранения Москвы", методом случай­ной выборки для исследования отобрано 45 экспертиз, связанных с исками к клиникам пластической хирургии г. Москвы.

Половозрастные и прочие характеристики истцов не имели значения для целей настоящего исследования.

Сложность данного вида экспертиз всегда определяется объемом иссле­дований. При проведении экспертиз в области пластической хирургии во всех случаях необходимо исследовать не только состояние пациента после хирургического вмешательства, но и оценивать особенности его статуса до получения помощи (услуги).

Среди исков о ненадлежащем оказании медицинской помощи врачами - пластическими хирургами преобладают жалобы на неудовлетворенность па­циентов исходом оперативного вмешательства в области лица и молочных желез. Но следует отметить, что не всегда эти жалобы носят конкретизиро­ванный характер. Подчас проблема заключается в недостаточной информи­рованности пациентов, а также их завышенных требованиях к красоте своего тела.

Поэтому большое значение имеет первый этап оказания медицинской услуги - консультация пациентов, когда следует достаточно широко и в пол­ном объеме предоставлять информацию о показаниях и методах проведе­ния хирургического вмешательства, а также о возможных осложнениях и не­благоприятных исходах. В дальнейшем оказание медицинской услуги должно осуществляться с учетом состояния организма пациента, его возраста, пере­несенных заболеваний и (или) оперативных вмешательств.

Для детального исследования с целью выявления допущенных при оформлении медицинской документации недочетов со стороны медицин­ского персонала, в частности врачей - пластических хирургов, нами проана­лизировано 620 медицинских карт, из которых 120 медицинских карт стацио­нарного больного и 500 медицинских карт амбулаторного больного, суммарно более 8500 записей.

При анализе медицинской документации нас интересовали следующие вопросы:

  • Во всех ли медицинских учреждениях здравоохранения, независимо от формы собственности, медицинская документация ведется в строгом со­ответствии с утвержденными формами?
  • Соответствует ли имеющаяся медицинская документация современным требованиям?
  • Насколько информативны медицинские карты стационарного больного и амбулаторного больного с точки зрения оценки объема лечебно-диа­гностической, научно-практической деятельности?
  • Имеются ли в медицинской документации сведения о получении у паци­ентов информированного согласия на выбранную тактику лечения или хирургическое вмешательство с учетом возможных осложнений?
  • Какие ошибки допускаются врачами - пластическими хирургами при оформлении медицинской документации?
  • Указывают ли врачи - пластические хирурги в медицинских документах на совершенные ими ошибки и возможные неблагоприятные послед­ствия?

И т. д.

В результате исследования было установлено, что во всех косметологи­ческих (пластической хирургии) учреждениях здравоохранения, независимо от формы собственности, медицинская документация ведется. Однако следу­ет отметить, что не выявлено ни одной медицинской карты, о которой можно было бы с уверенностью сказать, что она заполнена с соблюдением всех тре­бований, предъявляемых к медицинской документации.

Среди недочетов в ведении медицинской документации можно отме­тить следующие:

  • сокращения в записях (90%);
  • отсутствие полной информации о локализации и глубине патологиче­ского процесса (40%);
  • краткое описание объективного статуса, предоперационной подготов­ки, протокола операции (50%).

Также необходимо отметить, что ни в одной из исследованных карт не было записей о совершенных врачебных ошибках.

Во всех проверенных медицинских картах были заполнены графы с ука­занием фамилии, имени, отчества, пола и телефона пациента. Однако в 30% случаев не был указан домашний адрес, а в 15% случаев отсутствовала пол­ная дата рождения пациента.

В медицинских картах в 60% случаев отсутствовали данные о перенесен­ных и сопутствующих заболеваниях пациента. Многие врачи считают, что эти данные им для назначения лечения не нужны. Однако, как показывает клини­ческая и экспертная практика, именно эти сведения нередко позволяют определить тактику ведения пациента, эффективно использовать конкрет­ные медицинские препараты и предвидеть возможные осложнения (напри­мер, наличие или отсутствие аллергической реакции, сердечно-сосудистой патологии, заболеваний эндокринной системы и т. д.).

В 6% случаев в медицинских картах не был указан диагноз, либо указан не полностью, хотя от того, насколько полно и точно он сформулирован, за­висит правильность выбранного лечения и в целом здоровье пациента.

Важным является также описание клинической картины заболевания и обоснование диагноза. Нами установлено, что в 7% случаев он не соответ­ствовал описанию клинической картины и результатам лабораторных иссле­дований. На наш взгляд, это является серьезной ошибкой, поскольку ведет к неправильному выбору тактики ведения пациента.

В 55% случаев встречались нечитабельные (порой практически непонят­ные) записи в медицинских картах, что уже само по себе является нарушени­ем ведения медицинской документации и в случаях возникновения кон­фликтных ситуаций затрудняет работу судебно-медицинских экспертных комиссий. В 40% медицинских карт имелись вклеенные компьютерные вари­анты дневниковых записей с шаблонным повторяющимся текстом.

Анализ результатов наших исследований ведения медицинской доку­ментации свидетельствует о том, что одни и те же ошибки повторяются из года в год.

Примером некачественного ведения медицинской документации, при анализе которой невозможно установить точную причину неблагоприятного исхода лечения, является следующий случай из экспертной практики:

Пример

Гр-ка И. обратилась в суд с иском к медицинскому учреждению в связи с некачественно выполненной операцией по устранению избытков кожи лица, шеи и верхних век, в результа­те которой пациентке был причинен травматический парез лицевого нерва справа. Среди вопросов, содержащихся в постановлении суда, были следующие: возможно ли предусмо­треть наступление данных последствий в виде пареза лицевого нерва при проведении опе­рации по устранению избытков кожи лица, шеи и верхних век и предотвратить их насту­пление? В какой срок после причинения операционной травмы гр-ке И. должны были проявиться клинические признаки пареза лицевого нерва, позволяющие врачу диагности­ровать эту болезнь?

При проведении судебно-медицинской экспертизы были изучены следующие записи, со­держащиеся в представленной медицинской документации.

Медицинская карта стационарного больного И.: «Поступила 25.07.2000. Выписана 28.07.2000. Название операции: "Устранение избытков кожи лица, шеи и верхних век". Жало­бы на избытки кожи лица, шеи и верхних век. Заболевания - детские инфекции. Общее со­стояние удовлетворительное. Кожные покровы и видимые слизистые обычной окраски. При выслушивании над областью легких и сердца без патологических изменений. Пульс удовлетворительных качеств. АД - 130/80 мм рт. ст. Живот мягкий, безболезненный. Фи­зиологические отправления в норме. Описание области дефекта: кожа лица, шеи и верхних век дряблые. Тургор тканей снижен. Овал лица изменен за счет избытков кожи век, щек и шеи. Жировые грыжи верхних век. Выраженные носогубные складки. 25.07.2000 - осмотрена анестезиологом. Описан статус. Указаны препараты для премедикации и внутривенного

наркоза. 25.07.2000 - операции № 2292, 2293. Под местной анестезией р-ра тримекаина и р-ра адреналина произведено устранение избытков кожи и грыж верхних век. Иссечены ве­ретенообразные участки кожи верхних век с жировыми грыжами из внутренних и средних отделов. Гемостаз. Рана ушита синтетической нитью. Асептическая повязка. Устране­ние избытков кожи лица и шеи. Двусторонний разрез кожи в височной области, вокруг уха и под углом на шее. Кожа лица и шеи широко мобилизована. Шелковыми швами укреплена подкожно-жировая клетчатка шеи. Гемостаз по ходу операции. Избытки кожи после ее на­тяжения иссечены. Рана ушита синтетической нитью. Дренажи. Асептическая давящая повязка. Назначения: 1. Холод местно. 2. Постельный режим. 3. Анальгин. 4. Глюконат каль­ция 5. Элениум 1 табл. н/ночь. Температура 25.07 вечером - 36,6 оС. Температура 26.07 утром - 36,6 оС, вечером - 36,8 оС. Жалоб нет. Состояние удовлетворительное. Отек верх­них век, лица и шеи умеренный справа. Кожа нормальной окраски. Швы чистые, сухие. Туа­лет. Полуспиртовая повязка. Назначения те же. 27.07.2000 - жалоб нет. Состояние удов­летворительное. Повязка чистая, сухая. Швы на верхних веках сухие. Назначения: 1. Анальгин. 2. Глюконат кальция. 3. Элениум 1 табл. н/ночь. 28.07.2000 - жалоб нет. Состоя­ние удовлетворительное. Отек умеренный. Швы сухие. Сняты швы на верхних веках. Отеки мягких тканей лица справа больше. Туалет швов. Смена повязки. Выписана. Явка 31.07.2000.»

Индивидуальная карта пациентки И.: «Диагноз: "Избытки кожи лица, шеи и верхних век. Птоз бровей". Приведены жалобы, объективные данные при первичном осмотре. 25.07.2000 - осмотр анестезиолога и его заключение. Операция возможна. 31.07.2000 - жа­лобы на снижение чувствительности справа. Отек умеренный. Швы сухие. Смена повязки. Рекомендовано: УВЧ на область правой щеки. 04.08.2000 - отечность умеренная, сохраня­ются участки прокрашивания кожи гемосидерином. Сняты швы. Рекомендован послеопе­рационный массаж. 22.08.2001 - жалобы на боли в области виска справа. Затруднение за­крывания глаза (верхнее веко). Проведено: 8 сеансов УВЧ на область щек, 11 сеансов лимфодренажей. Получен витамин В1 (11 инъекций). 22.08.2000. Комиссия - травматиче­ский парез лицевого нерва справа. 1. Массаж. 2. Иглотерапия. 3. Прозерин № 20. 4. Вита­мин В (1,6, 12)...»

Заключение экспертной комиссии: "В настоящее время у истицы имеется повреждение лицевого нерва, которое, вероятнее всего, обусловлено травматизацией его во время опера­ции в клинике ответчика. Судя по данным мировой литературы, такие осложнения возника­ют в 6% случаев после выполнения подобных операций... Для предотвращения подобного осложнения операцию гр-ке И. следовало проводить при мониторинге (динамическом наблю­дении) за нервом. Это, как правило, возможно при условиях применения оптического увеличе­ния операционного поля со строго послойным (по анатомическим образованиям) выполнени­ем самой операции без грубого манипулирования инструментом и руками оперирующего хирурга. Существует девять основных причин повреждения лицевого нерва: локальная ане­стезия, коагуляция, пересечение хирургическим инструментом, перетяжка нерва, сосборива- ние нерва, интраоперационная стимуляция нерва, сдавление гематомой, сдавление отечными тканями, возникновением гематомы псевдобульбарной области при проведении общего наркоза. Комиссия экспертов не может достоверно установить, какая именно из ука­занных причин послужила развитию послеоперационных осложнений ввиду недостаточной полноты дневниковых записей в медицинских документах клиники ответчика (отсутству­ют подробный статус, подробные жалобы пациентки, диагноз). По этой же причине невоз­можно определить, когда именно развились осложнения у гр-ки И."

Следует отметить, что подобный случай является не единственным в экс­пертной практике.

Выводы

Проведенный анализ медицинских карт пациентов клиник пластической хирургии показал, что подавляющее большинство исследованных медицин-

ских документов имели серьезные дефекты и содержали неполные сведения о результатах объективного исследования, лабораторных анализах, перене­сенных и сопутствующих заболеваниях, диагнозе, назначенном лечении, ос­ложнении и побочных явлениях после приема препаратов и т. д.

В связи с этим медицинским работникам необходимо иметь в виду, что ненадлежащее заполнение медицинской документации не только осложня­ет проведение экспертных исследований, но и не позволяет объективно ре­шить вопросы, поставленные на разрешение экспертной комиссии. В резуль­тате вышеизложенного суд не получает объективной экспертной оценки случая при рассмотрении иска пациента о ненадлежащем оказании меди­цинской помощи и может трактовать полученные данные не в пользу меди­цинского учреждения и конкретного врача.

Одним из решений данной проблемы может быть внедрение в клиниче­скую практику четкого алгоритма ведения медицинской документации.

Рекомендации по теме

Мероприятия

Мероприятия

Повышаем квалификацию

Посмотреть

Самое выгодное предложение

Самое выгодное предложение

Воспользуйтесь самым выгодным предложением на подписку и станьте читателем уже сейчас

Мы в соцсетях
А еще:
Сайт предназначен для медицинских работников!


Материалы для zdrav.ru готовят лучшие эксперты в сфере здравоохранения. Чтобы защитить их авторские права, многие статьи на нашем сайте закрыты

Подтвердите ваш статус медработника - регистрация займет одну минуту:)

Пакет готовых инструкций, чтобы пройти проверку Росздравнадзора в подарок!

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
Я тут впервые
ИЛИ ВОЙТИ ЧЕРЕЗ СОЦИАЛЬНЫЕ СЕТИ
Зарегистрироваться
Сайт предназначен для медицинских работников!


Материалы для zdrav.ru готовят лучшие эксперты в сфере здравоохранения. Чтобы защитить их авторские права, многие статьи на нашем сайте закрыты

Подтвердите ваш статус медработника - регистрация займет одну минуту.

Пакет готовых инструкций, чтобы пройти проверку Росздравнадзора в подарок!!

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
Я тут впервые
ИЛИ ВОЙТИ ЧЕРЕЗ СОЦИАЛЬНЫЕ СЕТИ
Зарегистрироваться
×

Гость,
заберите Ваш подарок!

Активировать

Доступ к журналу «Заместитель главного врача»

Сайт использует файлы cookie. Они позволяют узнавать вас и получать информацию о вашем пользовательском опыте. Это нужно, чтобы улучшать сайт. Посещая страницы сайта и предоставляя свои данные, вы позволяете нам предоставлять их сторонним партнерам. Если согласны, продолжайте пользоваться сайтом. Если нет – установите специальные настройки в браузере или обратитесь в техподдержку.